Tài liệu Khảo sát sự thay đổi lớp sợi thần kinh theo các giai đoạn bệnh glôcôm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  PHẠM ĐĂNG LỘC KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI LỚP SỢI THẦN KINH THEO CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH GLÔCÔM Ngành: Nhãn khoa Mã số: 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THẦY HƢỚNG DẪN: PGS.TS.BS. NGUYỄN CÔNG KIỆT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Đăng Lộc, học viên cao học khóa 2016 - 2018 – Đại học Y Dược TPHCM, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.BS Nguyễn Công Kiệt. 2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào. Tác giả Phạm Đăng Lộc . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 4 1.1. Giải phẫu gai thị và ớp sợi th n kinh quanh gai .................................... 4 1.1.1. Tế bào hạch và lớp sợi th n kinh ...................................................... 4 1.1.2. Đ u dây th n kinh thị giác ................................................................ 5 1.2. Sinh bệnh học của tổn hại đĩa thị giác trong bệnh glôcôm ..................... 6 1.3. Tổn thương th n kinh thị giác trong bệnh glôcôm ................................. 8 1.3.1. Hình ảnh đ u thị th n kinh trên mắt bình thường ............................. 8 1.3.2. Đ nh gi đ u thị th n kinh trong bệnh g c m............................... 10 1.4. Một số yếu tố iên quan đến bệnh và sự tổn hại đ u thị th n kinh ....... 14 1.4.1. Nhãn áp ........................................................................................... 14 1.4.2. Tuổi ................................................................................................. 15 1.4.3. iai đoạn bệnh ................................................................................ 15 1.4.4. Thị lực ............................................................................................. 16 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 17 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 17 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 17 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 17 . 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 17 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 17 2.2.2. Công thức t nh c mẫu .................................................................... 17 2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu .......................................................................... 18 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 18 2.2.5. Quy tr nh nghiên cứu ...................................................................... 18 2.2.6. Cách thức tiến hành nghiên cứu...................................................... 19 2.2.7. Các biến số nghiên cứu và phương ph p đ nh gi ......................... 21 2.2.8. Xử lý số liệu .................................................................................... 27 2.2.9. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu .............................................. 28 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 29 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................ 29 3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 29 3.1.2. Thị lực ............................................................................................. 29 3.1.3. Nhãn áp ........................................................................................... 30 3.1.4. Lõm đĩa ........................................................................................... 31 3.1.5. iai đoạn bệnh phân oại theo tổn thương thị trường ..................... 31 3.2. Đ nh gi ớp sợi th n kinh và sự tương quan với thị trường ở các giai đoạn bệnh .............................................................................................. 32 3.2.1. Chiều dày lớp sợi th n kinh trung bình ở c c giai đoạn bệnh ........ 32 3.2.2. Chiều dày lớp sợi th n kinh theo các góc ph n tư ở c c giai đoạn bệnh ................................................................................................. 34 3.2.3. Chiều dày lớp sợi th n kinh theo 12 cung giờ ở c c giai đoạn bệnh35 3.2.4. Tình trạng õm đĩa qua c c giai đoạn bệnh ..................................... 36 3.2.5. Tình trạng viền th n kinh và thể t ch õm đĩa ở c c giai đoạn bệnh37 3.2.6. Tương quan giữa MD với RNFL .................................................... 37 3.2.7. Tương quan giữa PSD với RNFL ................................................... 42 . CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 47 4.1. Nhận xét về đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................ 47 4.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 47 4.1.2. Thị ực ............................................................................................. 48 4.1.3. Nhãn p ........................................................................................... 48 4.1.4. T ệ õm đĩa và độ dày ớp sợi th n kinh quanh gai ................... 48 4.1.5. iai đoạn bệnh và tổn thương thị trường ........................................ 49 4.2. Các phương ph p đ nh gi tổn thương đ u dây th n kinh thị giác ...... 50 4.2.1. Soi đ y mắt...................................................................................... 50 4.2.2. Chụp ảnh đ y mắt ập thể ............................................................... 51 4.2.3. M y phân t ch đ u dây th n kinh thị gi c tự động ......................... 51 4.2.4. Laser qu t đồng tiêu ........................................................................ 51 4.2.5. M y phân t ch lớp sợi th n kinh ..................................................... 52 4.2.6. M y chụp cắt ớp võng mạc Heide berg ......................................... 52 4.3. ng dụng của OCT trong việc đ nh gi tiến triển g c m................... 52 4.3.1. Nguyên lý hoạt động của máy OCT ............................................... 53 4.3.2. Các thế hệ máy OCT ....................................................................... 57 4.3.3. C c th ng số đ nh gi trên OCT ..................................................... 57 4.3.4. ng dụng SD-OCT trong chẩn đo n và theo dõi tiến triển bệnh ... 60 4.4. Đ nh gi ớp sợi th n kinh trên OCT theo c c giai đoạn bệnh ............. 64 4.4.1. T nh trạng ớp sợi th n kinh quanh gai ........................................... 64 4.4.2. T nh trạng õm gai ở c c giai đoạn bệnh ........................................ 67 4.4.3. Diện t ch viền th n kinh và thể t ch õm đĩa ở c c giai đoạn bệnh . 68 4.4.4. Tương quan giữa độ dày RNFL và các chỉ số thị trường ............... 68 4.4.5. Đ nh gi độ dày RNFL ở c c giai đoạn bệnh sau khi khử một số yếu tố nhiễu ..................................................................................... 69 . ẾT LUẬN .................................................................................................... 70 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . DANH MỤC VIẾT TẮT ALNN p ực nội nhãn Nghiên cứu can thiệp trong g c m giai đoạn nặng AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) C/D Lõm Đĩa Cup Disc CIGTS Nghiên cứu điều trị phối hợp g c m ban đ u (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) EMGT Thử nghiệm về g c m giai đoạn sớm (Early Manifest Glaucoma Trial) Phân t ch tế bào hạch GCA (Ganglion Cell Analysis) Phân t ch tiến triển GPA (Guided Progression Analysis) MD Độ lệch trung bình (Mean Deviation) OCT Chụp cắt ớp quang học (Optical Coherence Tomography) ONH Đ u thị th n kinh Optic Nerve Head PSD Độ lệch chuẩn mẫu (Pattern Standard Deviation) RNFL Lớp sợi th n kinh võng mạc (Retinal Nerve Fiber Layer) TSNIT Th i dương Tempora – Trên Superior – Mũi Nasa , Dưới – Inferior, Th i dương Tempora Chỉ số thị trường (Visual Field index) VFI . DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố về tuổi và giới ................................................................... 29 Bảng 3.2. Đặc điểm thị lực.............................................................................. 30 Bảng 3.3. Phân bố các mức nhãn áp ............................................................... 30 Bảng 3.4. Đặc điểm õm đĩa ............................................................................ 31 Bảng 3.5. Chiều dày ớp sợi th n kinh theo giai đoạn bệnh ........................... 33 Bảng 3.6. Tình trạng õm đĩa ở c c giai đoạn bệnh ........................................ 36 Bảng 3.7. Đặc điểm viền th n kinh và thể t ch õm đĩa ở c c giai đoạn bệnh 37 Bảng 4.1. Độ dày RNFL trung bình ở c c giai đoạn bệnh.............................. 65 Bảng 4.2. Hệ số tương quan giữa RNFL và MD ............................................ 69 . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. iai đoạn g c m........................................................................ 31 Biểu đồ 3.2. Phân bố chiều dày ớp sợi th n kinh theo giai đoạn bệnh .......... 32 Biểu đồ 3.3. Chiều dày ớp sợi th n kinh trung b nh ở các góc ph n tư quanh gai theo c c giai đoạn bệnh ................................................................... 34 Biểu đồ 3.4. Chiều dày ớp sợi th n kinh trung b nh ở các cung giờ quanh gai theo c c giai đoạn bệnh ......................................................................... 35 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa MD với độ dày RNFL trung bình .................. 37 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa MD với độ dày RNFL góc trên ...................... 38 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa MD với độ dày RNFL góc dưới .................... 39 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa MD với độ dày RNFL góc mũi ...................... 40 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa MD với độ dày RNFL góc thái dương........... 41 Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa PSD với độ dày RNFL trung bình ............... 42 Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa PSD với độ dày RNFL góc trên ................... 43 Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa PSD với độ dày RNFL góc dưới.................. 44 Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa PSD với độ dày RNFL góc mũi ................... 45 Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa PSD với độ dày RNFL góc thái dương........ 46 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .............................................................. 32 . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Khuyết viền th n kinh ..................................................................... 11 H nh 1.2. Lõm đĩa qua c c gai đoạn ............................................................... 11 Hình 1.3. Lộ lỗ lá sàng .................................................................................... 11 Hình 1.4. Loại mạch máu khỏi õm đĩa gai đoạn ............................................ 12 Hình 1.5. Mạch máu gấp khúc h nh ư i lê..................................................... 12 H nh 1.6. Teo quanh đĩa .................................................................................. 13 Hình 1.7. Teo quanh gai .................................................................................. 13 H nh 1.8. H nh ảnh OCT ớp sợi th n kinh ..................................................... 59 H nh 1.9. ản đồ TSNIT Th i dương Tempora – Trên Superior – Mũi Nasa , Dưới – Inferior, Th i dương Tempora ............................................... 61 Hình 1.10. Bất đối xứng 2 mắt trên OCT........................................................ 62 Hình 1.11. Bản đồ độ lệch độ dày lớp RNFL ................................................. 63 . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, Glôcôm là nguyên nhân gây mù lòa thứ hai trên thế giới. Theo thống kê năm 2016, có 4,5 triệu người bị mù do bệnh Glôcôm, chiếm 12% trong các nguyên nhân gây mất thị lực. Ước tính tới năm 2020, thế giới sẽ có khoảng 80 triệu người mắc bệnh c m, trong đó có 11,2 triệu người bị mù, chiếm t lệ 2,86% ở những người hơn 40 tuổi [1]. Theo số liệu điều tra năm 2015 tại Việt Nam cho thấy, Glôcôm là nguyên nhân thứ 3 gây mù sau đục thể thủy tinh và các bệnh đ y mắt với tỉ lệ là 4%. Tỉ lệ người mắc bệnh Glôcôm là 2,1% dân số trên 40 tuổi [2]. Tổn hại đặc trưng của glôcôm là sự chết d n các tế bào hạch võng mạc dẫn đến mất thị trường và mù lòa. Những tổn hại do bệnh gây ra không có khả năng hồi phục mà có xu hướng tiến triển nặng hơn ngay cả khi nhãn p đã được đưa về trị số b nh thường. Hiện nay, việc chẩn đo n c m chủ yếu dựa vào đo nhãn p, đ nh gi gai thị và đo thị trường, trong đó thị trường được xem à “tiêu chuẩn vàng”. Tuy nhiên, một khi tổn thương thị trường xảy ra thì lớp sợi th n kinh chịu trách nhiệm cho ph n thị trường đó có thể đã bị mất 40 - 50%. Tổn hại tế bào hạch và lớp sợi th n kinh võng mạc tiến triển rất âm th m nên c n có những phương tiện có độ nhạy và độ chính xác cao mới có thể phát hiện ra được. Từ thập niên 90, nhiều kỹ thuật được lựa chọn trong nhằm khảo sát sự thay đổi ớp sợi th n kinh võng mạc để chẩn đo n bệnh c m như: m y phân t ch ớp sợi th n kinh (GDx Nerve Fiber Analyzer), máy chụp cắt lớp võng mạc (HRT Heidelberg retina tomograph) và m y chụp cắt ớp kết cố kết quang học (OCT Optical coherence tomography) nhưng cho đến nay phương ph p OCT khảo sát gai thị và ớp sợi th n kinh quanh gai vẫn à một phương ph p được p dụng phổ biến nhất bởi độ tin cậy và gi thành phù hợp. Nhiều nghiên cứu về ứng dụng của OCT trong việc đ nh gi gai thị và lớp sợi . 2 th n kinh quanh gai đã được công bố. Những nghiên cứu này đã chứng minh rằng OCT là một thước đo nhạy cảm để chẩn đo n và theo dõi tiến triển bệnh glôcôm. Hệ thống máy SD-OCT (spectral domain optical coherence tomography) tiên tiến với độ phân giải cao và khả năng chụp ba chiều giúp ph t hiện những thay đổi rất sớm của ớp sợi th n kinh và đ u dây th n kinh thị gi c. Ở Việt Nam, cũng có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát lớp sợi th n kinh qua c c giai đoạn bệnh glôcôm trên OCT. Vì vậy, với mong muốn ph t hiện sớm tiến triển xấu đi của bệnh, từ đó có những điều chỉnh hợp lý trong quá trình điều trị, bảo tồn chức năng thị gi c cho bệnh nhân glôcôm tôi tiến hành đề tài “Khảo sát sự thay đổi của lớp sợi thần kinh theo các giai đoạn bệnh Glôcôm”. . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát: Khảo sát sự thay đổi chiều dày lớp sợi th n kinh quanh gai theo c c giai đoạn bệnh Glôcôm trên OCT của những bệnh nhân Glôcôm góc mở đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt TPHCM. 2. Mục tiêu cụ thể: 2.1. Đánh giá lớp sợi th n kinh qua c c giai đoạn bệnh Glôcôm trên OCT. 2.2. Tìm hiểu mối liên quan giữa lớp sợi th n kinh trên OCT và các chỉ số trên thị trường. . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu gai thị v ớp sợi thần kinh quanh gai 1.1.1. Tế bào hạch và lớp sợi thần kinh Tế bào hạch đóng vai trò sống còn đối với cơ quan thị giác của của con người, nó à nơ-ron dẫn truyền trong cung phản xạ th n kinh. [6] Mỗi mắt của con người có khoảng hơn một triệu tế bào hạch, chúng xếp thành 6 đến 8 lớp ở quanh trung tâm hoàng điểm và giảm d n chỉ còn một lớp ở chu biên võng mạc. [7] Tế bào hạch tiếp nối với sợi trục của tế bào hai cực bởi những đu i gai, các sợi trục của nó được các sợi Muller bao bọc tạo thành bó sợi, các bó sợi tập trung ở đĩa thị tạo nên dây th n kinh thị giác. Sự phân bố sợi trục của các tế bào hạch ở võng mạc như sau: - Những sợi xuất phát từ vùng hoàng điểm, xung quanh hố trung tâm hoàng điểm tạo nên bó gai thị-hoàng điểm chạy thẳng về ph a th i dương của đĩa thị. Thị trường tương ứng của bó gai thị - hoàng điểm là 10° xung quanh điểm định thị. - Các sợi từ vùng võng mạc phía mũi tiến thẳng về ph a mũi của đĩa thị, gồm hai bó: bó mũi trên và bó mũi dưới được chia ra theo đường kinh tuyến ngang. Vùng cảm nhận của bó này tương ứng với thị trường ph a th i dương. - Các sợi ph a th i dương tạo thành các bó chạy theo hình vòng cung quanh bó gai thị-hoàng điểm để đi vào cực trên và cực dưới của đĩa thị. Các bó này tương ứng với vùng thị trường ph a mũi và cạnh trung tâm. Độ dày lớp sợi th n kinh RNFL tăng d n khi đến g n đĩa thị. Độ dày RNFL quanh đĩa kh ng đều nhau, ở phía trên và phía dưới dày hơn, k ch . 5 thước độ dày có thể lên tới 300 µm. Ph a mũi và ph a th i dương của đĩa thị độ dày lớp sợi mỏng hơn, chỗ mỏng nhất chỉ bằng ¼ độ dày RNFL ở phía th i dương trên và dưới. Sự phân bố các sợi trục trong bó sợi không giống nhau, phía trên và dưới một bó sợi chứa vài sợi trục, ph a mũi và th i dương h u hết mỗi bó chỉ chứa một sợi trục. Trong mỗi bó sợi các sợi trục được bao bọc, bảo vệ bằng tổ chức th n k nh đệm. Những bó sợi chứa nhiều sợi trục, ít tổ chức th n kinh đệm hơn dễ bị tổn thương hơn dưới tác động của nhãn p. Do đó c c sợi trục ở cực trên và dưới của đĩa thị bị tổn thương trước và nhiều hơn trong bệnh glôcôm. 1.1.2. Đầu dây thần kinh thị giác Sau khi ra khỏi võng mạc các sợi trục tập trung lại tạo thành dây th n kinh thị gi c. Đĩa thị gi c đ u dây th n kinh thị gi c thường có hình b u dục, đường kính từ 1,5 đến 2,5 mm. Tại đ u dây th n kinh thị giác, sợi trục chiếm vị trí ngoài của đĩa thị, nó được gọi là viền th n kinh. Viền th n kinh có màu hồng nhạt, trong bệnh glôcôm viền th n kinh giảm do đó khi soi đ y mắt thấy đĩa thị bạc màu. Động mạch, tĩnh mạch trung tâm võng mạc nằm cạnh trung tâm. Ở trung tâm đĩa thị không có tổ chức nên lõm xuống, đường kính hố lõm này ≤ 0,3 đường k nh đĩa thị, gọi à õm đĩa sinh ý. Đ u dây th n kinh thị giác có mô th n kinh, mô th n kinh đệm, mô collagen nâng đ và mạch m u. Đ u thị th n kinh được chia thành bốn lớp: - Lớp sợi th n kinh (RNFL): nằm ở nông nhất, RNFL được các tế bào hình sao của th n kinh đệm nâng đ , bảo vệ và được cấp máu bởi động mạch trung tâm võng mạc. Các tế bào h nh sao đan xen với nhau tạo thành những đường h m nối thông với những lỗ của sàng để bảo vệ cho bó sợi th n kinh khi đổi hướng đi từ võng mạc vào đĩa thị giác. Tế bào hình sao có một cực dính vào mao mạch, chúng bao quanh sợi trục và đảm nhiệm việc dinh dư ng . 6 cho sợi trục. Vì vậy khi tế bào th n kinh đệm bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng sợi trục. Ngoài ra các tế bào hình sao còn kết dính với các khoang th n kinh và kết dính với các cấu trúc dịch kính tại bề mặt đĩa thị, màng bồ đào xung quanh và củng mạc, mô collagen của lá sàng và mạch m u. Do đó, khi lớp tế bào hình sao và lá sàng bị ép xuống do áp lực nội nhãn tăng, có thể gây biến dạng, phá v , chuyển hướng các mạch máu. - Lớp trước lá sàng: Lớp này nhận các sợi trục của thị th n kinh khi chúng quặt ra phía sau, từ bình diện võng mạc tới bình diện hắc mạc. Cấp máu cho lớp này à động mạch mi ngắn sau. Trên lâm sàng chỉ thấy được ở vùng õm đĩa trung tâm. - Lớp sàng: Đây à một ph n của củng mạc và cũng à chỗ yếu nhất của vỏ nhãn c u. Lá sàng là một mô liên kết gồm khoảng mười tấm sàng thủng lỗ xếp chồng ên nhau để cho các bó sợi th n kinh đi ra khỏi nhãn c u, ở v ch ngăn chứa những mạch máu nhỏ. Khi soi đ y mắt có thể quan s t được những lỗ trên mặt lá sàng có màu xám ở đ y của õm đĩa. Cấp máu cho lá sàng à động mạch mi ngắn sau. - Lớp sau sàng: Đi từ lá sàng ra phía sau, ph n này nằm sau nhãn c u. Kể từ lớp này sợi trục được bao bọc bởi myelin. Lớp này được cấp máu bởi động mạch màng não và c c nh nh của động mạch trung tâm võng mạc. 1.2. Sinh bệnh học của tổn hại đĩa thị giác trong bệnh glôcôm Hiện nay cơ chế bệnh sinh của tổn hại đĩa thị giác vẫn đang được nghiên cứu và bàn luận mặc dù nó đã được đề cập c ch đây đã âu. C c nhà nhãn khoa đã đưa ra nhiều giả thuyết kh c nhau để giải th ch cơ chế gây tổn thương đ u dây th n kinh thị giác.  Thuyết cơ học: . 7 Thuyết này được Muller khởi xướng (1858). Nhãn c u là một cấu trúc kín, áp lực nội nhãn ALNN t c động lên thành nhãn c u với một lực như nhau làm cho lớp vỏ này căng ra, giữ cho nhãn c u có hình dạng nhất định và đảm bảo cho mọi hoạt động chức năng của nó. Khi ALNN tăng, ph n yếu nhất của vỏ nhãn c u là lá sàng sẽ bị t c động nhiều nhất, các tấm mô liên kết của lá sàng bị ép dẹt xuống và bị đẩy ra sau. Sự biến đổi của lá sàng dẫn đến tổn thương th n kinh đệm, mạch máu và bó sợi th n kinh, tạo nên õm đĩa thị giác, một tổn thương đặc trưng trong bệnh glôcôm. Giả thuyết này được khẳng định trên lâm sàng, những tổn thương thị trường sớm trong bệnh g c m thường bắt đ u từ ph a mũi, cạnh trung tâm tương ứng với vùng võng mạc cảm nhận ph a th i dương, nơi c c sợi trục chạy về đĩa thị giác ở cực trên và cực dưới- à nơi m th n kinh đệm có mật độ thưa nhất, các sợi trục tập trung nhiều trong các bó sợi.  Thuyết thiếu máu cục bộ: Năm 1858, Von Jaeger cho rằng những bất thường huyết động làm giảm tưới máu thị th n kinh và võng mạc dẫn tới rối loạn dinh dư ng tế bào th n kinh dẫn tới chết các tế bào này. Năm 1942 Reese và Mc. avic x c định được những biến đổi của thị trường trong bệnh glôcôm có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố mạch máu và mối tương quan giữa áp lực nội nhãn với áp lực tưới máu võng mạc có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh glôcôm. Ở người b nh thường, áp lực động mạch trung tâm võng mạc khoảng 35 mmHg trong khi ALNN dưới 21 mmHg, do đó kh ng có sức cản bên ngoài thành mạch, ưu ượng máu mắt không bị giảm. Khi ALNN tăng th trở ưu dòng m u tăng àm giảm ưu ượng máu mắt. Ngoài ra, chính sự biến dạng, đổi hướng, gấp khúc của mạch máu tại đĩa thị gi c cũng àm giảm ưu ượng . 8 máu mắt. Lưu ượng máu mắt giảm làm thiếu nu i dư ng võng mạc và đ u dây th n kinh thị giác, gây tổn thương đ u dây th n kinh thị giác.  Các giả thuyết khác Kể từ năm 1968, c c t c giả đã đi sâu nghiên cứu nguyên nhân gây chết tế bào hạch, họ nhận thấy rằng có sự rối loạn luồng bào tương sợi trục ở lá sàng trên mắt bị g c m, do đó àm rối loạn dinh dư ng giữa sợi trục và thân tế bào hạch. Sự rối loạn luồng bào tương sợi trục cũng àm tắc nghẽn sự dẫn truyền qua sợi trục. Nó làm cho tế bào hạch chết từ từ gọi là hiện tượng chết theo chương tr nh apoptosis . Nitơ oxit cũng được coi là chất trung gian quan trọng gây chết tế bào hạch. Neufed A.H và cộng sự (1997) thấy rằng ượng Nitơ oxit tăng d n ở đ u dây th n kinh thị giác trên bệnh nhân glôcôm góc mở, các tác giả cho rằng Nitơ oxit có thể gây hủy hoại tế bào th n kinh ở đĩa thị. [8] Trong vòng ba thập k g n đây, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng cả hai t c nhân cơ học do t c động của nhãn áp cao) và thiếu máu cục bộ thị th n kinh, võng mạc đều àm tăng g utamate và một số acid amin, những chất có tác dụng gây độc lên hệ th n kinh trung ương. Trong khi đó tế bào hạch cũng là một ph n của hệ th n kinh trung ương nên nó cũng bị glutamate gây tổn hại. Bằng thực nghiệm trên chuột nhiều tác giả đã chứng minh được số ượng tế bào hạch giảm nhiều sau một thời gian tiêm glutamate vào buồng dịch kính. 1.3. Tổn thƣơng thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm 1.3.1. Hình ảnh đầu thị thần kinh trên mắt bình thường Đĩa thị b nh thường có hình tròn hoặc hình ova đứng, có một lõm ở trung tâm. Đường kính dọc thay đổi từ 0,95-2,9 mm (trung bình 1,85-1,95 mm . Đường k nh ngang thay đổi từ 0,9-2,6 mm (trung bình 1,7-1,8 mm) . 9 Lõm đĩa ở trung tâm b nh thường õm đĩa sinh ý có h nh tròn hoặc trái xoan theo chiều ngang của đĩa và đồng đều ở 2 mắt. T lệ õm đĩa nhỏ hơn 4 10. Nhưng cũng có khi t lệ này thay đổi lên tới 7/10 tùy thuộc vào k ch thước của đĩa thị. Theo hình dạng õm đĩa sinh ý được chia làm 2 loại điển hình và kh ng điển hình. Lõm đĩa sinh ý điển hình có hình tròn hoặc hơi ova ngang. K ch thước õm đĩa sinh ý và vị trí mặt trong đĩa thị so với võng mạc phụ thuộc vào thể tích tổ chức chống đ và k ch thước ống củng mạc. T lệ õm đĩa thay đổi từ 0,2 – 0,7 (chiếm 95% dân số b nh thường), phụ thuộc kích thước của đĩa thị (số ượng sợi trục kh ng thay đổi, khi diện tích của đĩa thị thay đổi sẽ dẫn đến diện tích của õm đĩa thay đổi . Tuy nhiên õm đĩa thường rất tương xứng giữa 2 mắt. Chỉ có 1% dân số b nh thường có bất tương xứng õm đĩa giữa 2 mắt ≥ 0,2, 7% có bất tương xứng ≥ 0,1. Khoảng 1% dạng kh ng điển hình gặp ở trường hợp đĩa thị nghiêng. K ch thước õm đĩa sinh ý thay đổi theo tuổi do tổ chức chống đ teo đi và số ượng sợi trục giảm d n. Trung b nh hàng năm người b nh thường mất khoảng 5500 sợi trục. Lõm đĩa trung b nh ở độ tuổi 20-30 là 0,179  0,02 tương ứng với õm đĩa trung b nh ở độ tuổi 70 là 0,238  0,02. M u sắc của đĩa thị vì thế cũng thay đổi, bạc m u d n. Cạnh đĩa thị có thể có vùng thoái hoá biểu mô sắc tố, đặc biệt những mắt cận thị, được chia làm 2 vùng: o Vùng : teo một ph n biểu mô sắc tố o Vùng : teo toàn bộ biểu mô sắc tố. Lộ củng mạc tr n ph a dưới . 10 Vùng teo quanh gai hay gặp ở ph a th i dương. Nếu ở các vị trí khác rất có thể đó à tổn hại thiếu m u đ u thị th n kinh mãn tính trong bệnh glôcôm. Vòng củng mạc: mờ nhẹ do các bó sợi trục che ở trên. Khi mất các sợi trục do quá trình bệnh lý viền củng mạc sẽ lộ rõ hơn. Viền th n kinh: nh thường có m u hồng-vàng, độ d y thay đổi tuỳ từng vùng. D y nhất ở ph a dưới, sau đó à ph a trên, ph a mũi và mỏng nhất à ph a th i dương uật I-S-N-T: Inferior-Superior-Nasal-Temporal). Độ dốc của õm đĩa: b nh thường õm đĩa dốc từ ngoại vi vào trung tâm. Trong bệnh g c m õm đĩa kho t sâu vào viền th n kinh tạo ra hình ảnh mạch máu gập góc h nh ư i lê 1.3.2. Đ nh gi đầu thị thần inh tr ng b nh g c 1.3.2.1. Tổn hại của viền thần kinh – lõm đĩa Khuyết viền th n kinh: là các tổn hại khu trú của viền th n kinh tạo thành một khuyết hình chêm. Khuyết hình chêm ở giai đoạn mới có thể đi kèm với xuất huyết đĩa thị tương ứng và tổn hại bó sợi th n kinh tương ứng. Lõm gai rộng ra đồng tâm: là biểu hiện tổn hại toả lan của sợi trục và các tế bào hạch. Lõm gai theo chiều dọc b nh thường lõm gai có hình oval ngang sau đó rộng d n đồng tâm. Tuỳ theo độ rộng của lõm gai và các tổn hại của thị trường tương ứng mà người ta có thể gọi tổn hại của bệnh lý ở giai đoạn sớm, giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn cuối. [15] Lộ các lỗ của lá sàng: Tổn hại của đ u thị th n kinh trong bệnh glôcôm bao giờ cũng bao gồm 2 thành tố là sự mỏng đi của lớp sợi th n kinh tương ứng với quá trình chết của các tế bào hạch) và tổn hại của mô liên kết ở đ u thị th n kinh dẫn đến quá trình võng sâu ra sau của lá sàng dẫn .