Tài liệu Khảo sát mức độ phù gai thị trên oct ở bệnh nhân có khối choán chỗ nội sọ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------- TRƯƠNG NGUYỄN BẢO CHÂU KHẢO SÁT MỨC ĐỘ PHÙ GAI THỊ TRÊN OCT Ở BỆNH NHÂN CÓ KHỐI CHOÁN CHỖ NỘI SỌ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------- TRƯƠNG NGUYỄN BẢO CHÂU KHẢO SÁT MỨC ĐỘ PHÙ GAI THỊ TRÊN OCT Ở BỆNH NHÂN CÓ KHỐI CHOÁN CHỖ NỘI SỌ CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. LÊ MINH TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Trương Nguyễn Bảo Châu . . MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH............................................................ i DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... iii DANH MỤC HÌNH................................................................................................. iv DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................................v ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................4 1.1 Giải phẫu và sinh lý đầu thần kinh thị ..................................................................4 1.1.1 Cấu trúc giải phẫu ..........................................................................................4 1.1.2 Giải phẫu lớp sợi thần kinh võng mạc ...........................................................5 1.1.3 Mạch máu nuôi đầu thần kinh thị ..................................................................6 1.1.4 Chức năng sinh lý và bệnh lý thần kinh thị ...................................................8 1.2 Cơ chế và sinh lý bệnh phù gai thị ........................................................................9 1.2.1 Cơ chế phù gai ...............................................................................................9 1.2.2 Triệu chứng tăng áp lực sọ não ...................................................................12 1.2.3 Chẩn đoán nguyên nhân tăng áp lực nội sọ gây phù gai .............................20 1.3 Tổng quan về máy OCT (Optical Coherence Tomography) ..............................21 1.3.1 Nguyên tắc hoạt động ..................................................................................21 1.3.2 Các thế hệ máy OCT ...................................................................................24 1.3.3 Thông số đánh giá trên OCT: Chiều dày lớp sợi võng mạc ........................24 1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ................................................26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29 2.1 Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................29 2.1.1 Dân số mục tiêu ...........................................................................................29 2.1.2 Dân số lấy mẫu ............................................................................................29 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu...................................................................................29 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................29 . . 2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................30 2.2.2 Cỡ mẫu ........................................................................................................30 2.2.3 Quy trình nghiên cứu ...................................................................................30 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu ...............................................................................33 2.2.5 Các biến số nghiên cứu ................................................................................34 2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu ............................................................................40 2.2.7 Y đức trong nghiên cứu ...............................................................................41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.........................................................................................42 3.1 Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu............................................................................42 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................................42 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .............................................................43 3.1.3 Thị lực tại thời điểm thăm khám .................................................................44 3.1.4 Triệu chứng vào viện ...................................................................................45 3.1.5 Triệu chứng liên quan đến nhãn cầu và phần phụ .......................................46 3.2 Đặc điểm liên quan đến khối choán chỗ nội sọ ..................................................47 3.2.1 Kích thước khối u ........................................................................................47 3.2.2 Vị trí khối u .................................................................................................47 3.2.3 Bản chất khối u ............................................................................................48 3.3 Tương quan kết quả OCT và lâm sàng ...............................................................49 3.3.1 Độ dày lớp sợi thần kinh trên OCT và kết quả MFS ...................................49 3.3.2 Chẩn đoán phù gai thị ..................................................................................50 3.3.3 Nhóm tuổi ....................................................................................................51 3.3.4 Thị lực điều chỉnh tối đa và triệu chứng liên quan đến nhãn cầu và phần phụ ..............................................................................................................................52 3.3.5 Triệu chứng vào viện ...................................................................................53 3.3.6 Kích thước khối u ........................................................................................54 3.3.7 Vị trí khối u .................................................................................................54 3.3.8 Bản chất khối u ............................................................................................55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................57 4.1 Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu............................................................................57 . . 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................................57 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .............................................................58 4.1.3 Thị lực tại thời điểm thăm khám .................................................................58 4.1.4 Triệu chứng vào viện ...................................................................................59 4.1.5 Triệu chứng liên quan đến nhãn cầu và phần phụ .......................................60 4.2 Đặc điểm liên quan đến khối choán chỗ nội sọ ..................................................61 4.2.1 Kích thước khối u ........................................................................................61 4.2.2 Vị trí khối u .................................................................................................62 4.2.3 Bản chất khối u ............................................................................................62 4.3 Tương quan kết quả OCT và lâm sàng ...............................................................63 4.3.1 Độ dày lớp sợi thần kinh trên OCT và kết quả MFS ...................................63 4.3.2 Chẩn đoán phù gai thị ..................................................................................64 4.3.3 Nhóm tuổi ....................................................................................................66 4.3.4 Thị lực điều chỉnh tối đa và triệu chứng liên quan nhãn cầu và phần phụ ..66 4.3.5 Triệu chứng vào viện ...................................................................................67 4.3.6 Kích thước khối u ........................................................................................68 4.3.7 Vị trí khối u .................................................................................................68 4.3.8 Bản chất khối u ............................................................................................69 4.4 Hạn chế của đề tài ...............................................................................................70 KẾT LUẬN ..............................................................................................................71 KIẾN NGHỊ.............................................................................................................73 ĐỀ XUẤT.................................................................................................................74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH BCVA Best corrected visual acuity Thị lực điều chỉnhtối đa CT–Scan Computed tomography – scan Chụp cắt lớp vi tính CTA Computed tomography angiography Chụp mạch cắt lớp vi tính DSA Digital subtraction angiography Chụp mạch số hoá xoá nền ISNT Inferior superior nasal temporal Kí hiệu 4 góc tư phía dưới, trên, mũi và thái dương MFS Modified Frisen Scale Thang điểm Frisen hiệu chỉnh MRA Magnetic resonance angiography Chụp mạch cộng hưởng từ MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ OCT Optical coherence tomography Chụp cắt lớp cố kết quang học RAPD Relative afferent pupillary defect Khiếm khuyết phản xạ đồng tử hướng tâm tương đối RNFL Retinal nerve fiber layer Lớp sợi thần kinh võng mạc UCVA Uncorrected visual acuity Thị lực chưa điều chỉnh . . ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá phù gai Frisen hiệu chỉnh (MFS)[64]. ...................17 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..........................................................43 Bảng 3.2: Số bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến nhãn cầu và phần phụ ..........46 Bảng 3.3: Tỷ lệ phân bố kích thước khối u ...............................................................47 Bảng 3.4: Phân bố độ dày lớp sợi thần kinh trên OCT .............................................49 Bảng 3.5: Tần suất phát hiện phù gai thị trên OCT và trên lâm sàng .......................50 Bảng 3.6: Tương quan giữa RNFL và các triệu chứng liên quan đến nhãn cầu và phần phụ.............................................................................................................................52 Bảng 3.7: Tương quan RNFL và sự liên quan đường giữa.......................................55 Bảng 3.8: Tương quan RNFL và bản chất khối u .....................................................56 Bảng 4.1: Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu.....................................................58 Bảng 4.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng giữa các nghiên cứu ..............................60 Bảng 4.3: Độ dày RNFL trung bình..........................................................................63 Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ phù gai giữa các nghiên cứu ...............................................64 . . iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................42 Biểu đồ 3.2: Phân bố thị lực tối đa............................................................................44 Biểu đồ 3.3: Thời gian xuất hiện triệu chứng vào viện.............................................45 Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí khối u theo thuỳ não và sự liên quan tới đường giữa ....47 Biểu đồ 3.5: Phân bố khối u theo giải phẫu bệnh .....................................................48 Biểu đồ 3.6: Phân bố độ dày lớp sợi thần kinh theo phân độ MFS ..........................49 Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ phù gai theo nhóm tuổi ...................................................51 Biểu đồ 3.8: Mối tương quan thị lực điều chỉnh tối đa logMAR và RNFL ..............52 Biểu đồ 3.9: Phân bố thời gian xuất hiện triệu chứng vào viện và RNFL ................53 Biểu đồ 3.10: Tương quan sự tăng RNFL và thể tích khối u ....................................54 Biểu đồ 3.11: Phân bố sự tăng RNFL theo thuỳ não ................................................54 Biểu đồ 3.12: Phân bố tăng độ dày RNFL theo giải phẫu bệnh u.............................55 . . iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: A. Hình ảnh gai thị trên soi đáy mắt, B. Cấu tạo lá sàng. ..........................5 Hình 1.2: Giải phẫu phân bố lớp sợi thần kinh ở võng mạc [4].................................6 Hình 1.3: Cấu trúc giải phẫu học và mạch máu đầu thị thần kinh. ............................7 Hình 1.4: Đường đi dây VI cầu não hướng lên nền lỗ lớn xương chẩm [6]. ...........14 Hình 1.5: Dấu hiệu phù gai trên soi đáy mắt [16]. ...................................................16 Hình 1.7: Hình OCT gai thị và độ dày RNFL..........................................................26 Hình 2.1: Hệ thống SD-OCT với dòng máy 3D-OCT-1 Maestro. ..........................34 Hình 2.2: Hình ảnh phù gai theo phân độ tương ứng MFS [64]. .............................37 Hình 2.3: Hình OCT gai thị hai mắt. .......................................................................39 . . v DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 33 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phù gai thị là thuật ngữ thường được sử dụng cho tình trạng phù đĩa thị có liên quan tới tăng áp lực nội sọ [8]. Phù đĩa thị nói chung và phù gai thị nói riêng là một trong những triệu chứng quan trọng trong việc tầm soát và phát hiện các bệnh lý ảnh hưởng tới thị lực và cả những bệnh lý nghiêm trọng liên quan tới tính mạng của bệnh nhân [16],[21]. Sự xuất hiện của phù đĩa thị, nhất là xuất hiện cùng lúc 2 mắt, thường liên quan tới tình trạng tăng áp lực nội sọ, có thể là nguyên phát (vô căn) hay thứ phát do có khối choán chỗ trong sọ não [8],[12],[16]. Hai nguyên nhân hàng đầu của phù gai thị là tăng áp lực nội sọ vô căn (62,5%) và khối u nội sọ (21,9%) [21]. Tỷ lệ phù gai trên bệnh nhân tăng áp lực nội sọ vô căn là 94,3%, ở nhóm có khối u nội sọ là 30,8% [37], [55]. Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán và phân độ phù gai thường dựa theo thang điểm Frisen. Đây là thang điểm đánh giá dựa trên sự thay đổi các đặc tính của gai thị và mạch máu trên bề mặt gai và vùng quanh gai cũng như vùng võng mạc liên quan. Các đặc điểm này có thể được thu thập thông qua soi đáy mắt trực tiếp hay gián tiếp, hoặc ghi nhận lại bằng chụp hình màu đ áy mắt. Tuy nhiên, dù đánh giá theo một thang điểm chung, nhưng việc nhận định sự hiện diện cũng như mức độ nặng của các dấu hiệu trên gai thị lại phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của các bác sĩ nhãn khoa lâm sàng, mang tính chất hết sức chủ quan. Do đó sẽ có thể xuất hiện sự mất đồng thuận giữa các bác sĩ trong nhận định một trường hợp phù gai. Trong khảo sát phân độ phù gai trên 36 bệnh nhân của 3 bác sĩ dựa trên hình ảnh màu đáy mắt theo thang điểm MFS, sự đồng thuận hoàn toàn chỉ đạt 55,5% [64]. Vì vậy, vấn đề đặt ra là cần có một phương pháp đánh giá mang tính khách quan hơn, làm cơ sở nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và phân độ, nhất là trong các trường hợp giai đoạn sớm, chẩn đoán phù gai còn nhiều tranh cãi, hoặc phân độ phù gai còn lấp lửng. Từ khi được mô tả lần đầu tiên năm 1991, OCT là một công cụ cận lâm sàng cho hình ảnh mô học cắt lớp có độ phân giải cao để khảo sát các cấu trúc khác nhau của . . 2 nhãn cầu, đặc biệt hữu ích trong đánh giá bệnh lý hoàng điểm, glaucoma và bệnh lý thần kinh thị như phù đĩa thị [62]. Hoye và cộng sự sử dụng OCT để đo độ dày RNFL ở các bệnh nhân phù đĩa do viêm [73]. Một nghiên cứu khác năm 2005 cũng đánh giá các chỉ số về lớp sợi thần kinh trong phù gai nói chung trên OCT [48]. Năm 2007, một nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá vai trò của OCT trong đo lường độ dày RNFL ở bệnh nhi giả u não [51]. Do đó, OCT có thể được ứng dụng để đánh giá đầu thị thần kinh trong các trường hợp nghi ngờ phù gai hoặc ghi nhận mức độ trầm trọng của phù gai. Đây là một phương pháp mang tính chất định lượng với độ tin cậy cao, có tính khách quan cũng như cung cấp công cụ lưu trữ và so sánh, theo dõi tiến triển phù gai một cách chính xác hơn. Từ vai trò quan trọng của triệu chứng phù gai là dấu hiệu nghi ngờ các bệnh lý nghiêm trọng liên quan tới tính mạng của bệnh nhân, vấn đề đặt ra là cần phải phát hiện, chẩn đoán cũng như phân độ triệu chứng phù gai cũng như ghi nhận mối tương quan giữa đặc điểm khối u nội sọ với mức độ phù gai. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về vấn đề trên, hiện ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào tổng kết hay đánh giá vai trò của OCT trong chẩn đoán phù gai và so sánh với lâm sàng. Do vậy, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu với tên đề tài: “Khảo sát mức độ phù gai thị trên OCT ở bệnh nhân có khối choán chỗ nội sọ”. Từ đó góp phần xác định vai trò của OCT trong đánh giá mức độ phù gai thị dựa vào độ dày RNFL so sánh với thang điểm MFS trên hình chụp màu đáy mắt, nhằm hỗ trợ việc chẩn đoán và định hướng nguyên nhân, theo dõi và điều trị bệnh nguyên gây ra phù gai thị. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát Khảo sát vai trò của OCT trong chẩn đoán và phân độ phù gai thị trên bệnh nhân có khối choán chỗ nội sọ. 2. Mục tiêu chuyên biệt 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân có khối choán chỗ nội sọ 2. Xác định mối tương quan về đặc điểm phù gai trên OCT với hình ảnh phù gai trên lâm sàng bằng MFS và giá trị của OCT trong chẩn đoán phù gai thị. 3. Khảo sát sự tương quan giữa các đặc điểm của khối choán chỗ nội sọ với biểu hiện phù gai trên OCT. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và sinh lý đầu thần kinh thị 1.1.1 Cấu trúc giải phẫu Thần kinh thị giác là phần đầu tiên của đường dẫn truyền thị giác từ võng mạc đến vỏ não chẩm. Dây thần kinh thị giác bắt đầu từ đĩa thị theo giải phẫu, nhưng về mặt sinh lý và chức năng là ở lớp tế bào hạch võng mạc. Thần kinh thị được chia làm 4 đoạn : phần trong nhãn cầu (intraocular), phần trong hốc mắt (intraorbital), phần trong ống thị giác (intracanalicular) và phần trong sọ (intracranial) [61]. Đầu thị thần kinh là phần trong nhãn cầu của thần kinh thị giác, là nơi sợi trục thần kinh mất bao myelin [10],[72]. Phần đầu thị thần kinh mở ra ở võng mạc gọi là đĩa thị. Đĩa thị có hình tròn hoặc bầu dục, đường kính khoảng 1-3 mm theo trục dọc và 0,9-2,6 mm theo chiều ngang với diện tích trung bình 2,7 mm2 (Hình 1.1A)[4]. Trung tâm của đĩa thị cách hoàng điểm 4mm về phía trong và 0.8 – 1 mm về phía trên. Đây là nơi võng mạc thần kinh gắn kết chặt chẽ với lớp biểu mô sắc tố. Đầu thần kinh thị được cấu tạo gồm các mô thần kinh, mô thần kinh đệm, mô collagen nâng đỡ và các mạch máu. Phần đầu của thần kinh thị chứa khoảng 1,0 – 1,2 triệu sợi trục, được chia làm các bó bởi các tế bào thần kinh đệm và tế bào Muller để đi qua lá sàng củng mạc [3],[4]. Phần trung tâm đĩa thị có động mạch và tĩnh mạch trung tâm võng mạc đi qua, là phần không có sợi trục, tạo ra hình ảnh lõm gai sinh lý hay cup. Thần kinh thị đi ra khỏi nhãn cầu qua lỗ ra ở mặt sau củng mạc nhãn cầu. Đường kính lỗ phía ngoài trung bình 3-3,5 mm, phía trong khoảng 1,5 mm [4]. Phía trước lỗ có tổ chức xơ mỏng gọi là lá sàng (lamina cribosa), cấu trúc dạng lưới với các lỗ kích thước thay đổi để sợi trục của tế bào hạch đi qua ra khỏi nhãn cầu. Lá sàng được cấu tạo bởi các sợi xơ và mô liên kết, có vai trò nâng đỡ, bảo vệ sợi trục, gắn kết chúng với nhau và với hai đầu của kênh củng mạc (Hình 1.1B). . . 5 A B Hình 1.1: A. Hình ảnh gai thị trên soi đáy mắt, B. Cấu tạo lá sàng. Ngay sau củng mạc, các sợi trục của thị thần kinh được myelin hoá bởi các tế bào thần kinh đệm ít gai (oligodendrocyte), làm cho kích thước của nó tăng lên từ 1,5 mm ở gai thị lên 3 mm (6 mm nếu tính cả bao thị thần kinh). Thần kinh thị giác lúc này được bao bọc bởi 3 lớp màng tương tự như màng não: màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Sau khi đi qua ống thị giác, đoạn trong sọ chỉ còn lớp màng nuôi. Vì có cấu trúc như vậy nên những thay đổi về dịch não tuỷ như tăng áp lực nội sọ sẽ gây ảnh hưởng trực tiếp đến thần kinh thị, gây ra các biểu hiện như phù gai. 1.1.2 Giải phẫu lớp sợi thần kinh võng mạc Lớp sợi thần kinh võng mạc là sợi trục của các tế bào hạch võng mạc. Mắt người có khoảng hơn 1 triệu tế bào hạch, chúng xếp thành 6-8 lớp vùng hoàng điểm và giảm dần còn 1 lớp khi tới gai thị [4]. Sợi trục của các tế bào này, hay còn gọi là sợi thần kinh tập trung tại đĩa thị thành thần kinh thị giác. Lớp sợi thần kinh gồm 2 bó chính là bó trung tâm: bó gai thị - hoàng điểm và bó ngoại vi: bó thái dương trên/ dưới, bó mũi trên/ dưới. Bó gai thị - hoàng điểm xuất phát từ vùng hoàng điểm và quanh hố trung tâm, chạy thẳng về phía thái dương của gai thị. Các sợi vùng võng mạc phía mũi tiến thẳng về phía mũi của gai thị, được chia làm 2 bó trên dưới bởi đường giữa. . . 6 Các bó sợi thái dương thì chia làm bó chạy hình vòng cung phía trên và dưới bó trung tâm để đi vào cực trên và dưới của gai thị. Độ dày lớp sợi thần kinh tăng dần khi tiến về gai thị, các sợi trục xuất phát từ càng xa gai thì nằm phía trên và đi vào trong bó sợi tạo nên thần kinh thị khi đi qua lá sàng trong thị thần kinh. Số lượng sợi trục giữa các bó cũng không đồng đều, trong đó nhiều nhất là phía dưới, tiếp theo là phía trên và phía mũi, ít nhất là phía thái dương nơi bó gai thị hoàng điểm đi vào gai thị. Số lượng này tỉ lệ thuận với độ rộng của vùng viền thần kinh tại gai thị. Đây là lý do triệu chứng phù gai thường biểu hiện sớm ở bờ phía trên và dưới của gai thị. Hình 1.2: Giải phẫu phân bố lớp sợi thần kinh ở võng mạc [4]. 1.1.3 Mạch máu nuôi đầu thần kinh thị 1.1.3.1 Động mạch Lớp sợi thần kinh và lớp tế bào hạch chủ yếu được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch trung tâm võng mạc. Các nhánh này là nhánh bên của động mạch mắt, xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh trong. Các động mạch này nằm ngay dưới màng ngăn trong, chỉ có các tiểu động mạch đi sâu vào tới tận lớp rối trong để nuôi dưỡng các . . 7 lớp bên dưới [4]. Trong một số trường hợp có động mạch mi – võng mạc thì phần thái dương của lớp sợi thần kinh được nuôi bởi động mạch này. Dựa vào lá sàng, có thể phân chia đầu thị thần kinh thành 3 vùng : vùng trước lá sàng, vùng lá sàng và sau lá sàng cùng với hệ thống mạch máu khác nhau [34],[72]. - Lớp trước lá sàng: nhận những sợi trục khi chúng gập góc ra sau đi từ bình diện võng mạc đến bình diện hắc mạc. Theo Hayreh (2001), sự nuôi dưỡng ở vùng này là do các nhánh của cung động mạch Zinn – Haller từ động mạch mi sau ngắn [70]. Vùng này còn được cấp máu bởi các nhánh tiểu động mạch hướng tâm từ mạng mạch hắc mạc quanh gai. Các nhánh nuôi phân bố dọc theo từng phần của bó sợi thần kinh [69]. - Vùng lá sàng: được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch trực tiếp hay gián tiếp qua cung động mạch Zinn – Haller từ động mạch mi sau ngắn. - Vùng sau lá sàng: nằm ngoài nhãn cầu. Lớp này được cấp máu bởi các nhánh từ động mạch màng não và động mạch mắt. Hình 1.3: Cấu trúc giải phẫu học và mạch máu đầu thị thần kinh. . . 8 1.1.3.2 Tĩnh mạch Hầu hết máu tĩnh mạch vùng đầu thị thần kinh hồi lưu theo tĩnh mạch trung tâm võng mạc, trừ phần trước lá sàng có lưu thông theo hệ tĩnh mạch hắc mạc quanh gai thị. Sau đó máu tĩnh mạch trung tâm võng mạc sẽ đổ vào tĩnh mạch mắt trên rồi đổ vào xoang tĩnh mạch hang hoặc trực tiếp đổ vào xoang này cùng với tĩnh mạch mắt dưới. Ngoài ra chúng có thông thương với hệ tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch mũi. Đây là những tĩnh mạch không có van và phân bố dạng mạng lưới bao quanh cực sau nhãn cầu và hốc mắt. Do sự thông nối phong phú này mà tình trạng viêm nhiễm hay huyết khối diễn ra ở vùng mặt, mũi có thể lan tới hốc mắt, thần kinh thị hoặc thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang. 1.1.3.3 Mao mạch Hệ thống mao mạch ở hai bên lá sàng phân bố theo hai hướng: dọc và ngang. Các mao mạch này chạy dọc song song theo bó sợi thần kinh, trong khi có mạng lưới chạy ngang bao quanh các bó sợi này. Hai hệ thống mao mạch trên tạo nên một mạng lưới mao mạch phức tạp và chằng chịt. Tại lá sàng, các mao mạch chủ yếu phân bố theo hướng ngang. Hệ thống mao mạch đầu thị thần kinh tương tự hệ thống mao mạch não. Các tế bào nội mạc liên kết với nhau bởi các liên kết chặt tạo ra tương tự như hàng rào máu – não, để cản sự khuếch tán của các chất tự do đi qua. Hệ thống mao mạch có khả năng tự điều hoà để duy trì lưu lượng máu ổn định. 1.1.4 Chức năng sinh lý và bệnh lý thần kinh thị Chức năng của thần kinh thị là dẫn truyền các tính hiệu thị giác từ tế bào thụ cảm võng mạc lên não bộ. Sự dẫn truyền này dựa vào sự hoạt động điện thế màng tế bào và có sự tham gia của bao myelin ở đoạn thần kinh thị sau nhãn cầu từ sau vùng lá sàng. Cũng như các dẫn truyền thần kinh khác, myelin góp phần làm tăng tốc độ dẫn truyền sợi trục. Vùng đầu thị thần kinh là nơi chuyển tiếp các sợi trục từ môi trường bên trong nhãn cầu (không có myelin, chịu tác dụng của nhãn áp) ra bên ngoài nhãn cầu nên cấu trúc phức tạp và dễ bị tổn thương. Những sợi trục của thị thần kinh phụ thuộc vào sản phẩm chuyển hoá trong thân tế bào võng mạc. Để duy trì sự tồn tại và . . 9 chức năng, sợi trục cần phải được đảm bảo về sự vận chuyển các chất trên trong bào tương dọc theo sợi trục đến tận trung tâm thị giác tại thuỳ chẩm não hay tập trung thành bó gọi chung là thị thần kinh trước khi đi vào não cũng như các cấu trúc khác trên đường dẫn truyền thị giác [3],[11]. Loại vận chuyển này đòi hỏi nồng độ oxy cao, do vậy rất nhạy cảm với sự thiếu máu, viêm, tiến triển nhãn áp hay chèn ép. Ở nơi có sự gián đoạn của sự vận chuyển sợi trục thì có hiện tượng ứ trệ, xảy ra ở đĩa thị thì gây nên hiện tượng phù của lớp sợi trục thần kinh, ban đầu khu trú sau đó sẽ lan toả ra toàn bộ tế bào thần kinh đó. Khi một tổn thương xảy ra trên sợi trục tế bào thần kinh, sẽ diễn ra hiện tượng thoái hoá sợi trục theo hai hướng: thoái hoá ly tâm và thoái hoá hướng tâm. Thoái hoá ly tâm hay còn gọi là thoái hoá Wallerian, xảy ra khi từ vị trí tổn thương trên sợi trục lan dần ra xa nhân tế bào do sự lan truyền chất hoại tử, chất viêm, protein theo sợi trục. Thoái hoá hướng tâm xảy ra trễ hơn, do sự lan truyền các men phân giải như endosomes, lysosome, xảy ra khi tổn thương lan truyền hướng về thân tế bào. Cụ thể khi xét về thần kinh thị: khi vị trí tổn thương giữa sợi trục thì quá trình sẽ lan theo hai hướng: ly tâm hướng tới đầu xa sợi thần kinh hay vị trí synap và hướng tâm về phía thân tế bào hạch võng mạc. Từ đó dẫn tới hiện tượng teo gai thị (do chết tế bào hạch võng mạc) sau phù gai thị [76].Tuỳ vào nguyên nhân mà thời gian và độ trầm trọng của hiện tượng này có thể thay đổi. Nếu nguyên nhân được giải quyết sớm, tình trạng phù đĩa thị có thể hồi phục. Trong nghiên cứu của Hayreh ghi nhận có một tỷ lệ hết phù gai thị sau khi loại bỏ khối choán chỗ nội sọ [68]. Trong trường hợp sự ứ trệ kéo dài sẽ gây ra chết tế bào hạch hạch và sợi trục. Sự tổn thương tế bào thần kinh là quá trình không hồi phục, và có nguy cơ dẫn tới teo gai sau đó [44]. 1.2 Cơ chế và sinh lý bệnh phù gai thị 1.2.1 Cơ chế phù gai Phù đĩa thị (optic disc oedema) là tình trạng phù đầu thị thần kinh do các nguyên nhân toàn thân hay tại chỗ. Phù gai thị (papilledema) là thuật ngữ sử dụng riêng cho tình trạng phù đĩa thị do tăng áp lực nội sọ truyền dọc theo thần kinh thị bởi dịch não .