Tài liệu Khảo sát mối tương quan giữa độ dày hoàng điểm với thị trường ở bệnh nhân glôcôm và nghi ngờ glôcôm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ***** HOÀNG LIÊN ANH KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ DÀY HOÀNG ĐIỂM VỚI THỊ TRƯỜNG Ở BỆNH NHÂN GLÔCÔM VÀ NGHI NGỜ GLÔCÔM Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 60 72 01 57 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS VÕ THỊ HOÀNG LAN TP. HỒ CHÍ MINH - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào. Tác giả thực hiện Hoàng Liên Anh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1 Giải phẫu học vùng hoàng điểm ................................................................... 3 1.2 Cấu tạo các lớp võng mạc ............................................................................. 5 1.3 Phân bố lớp sợi thần kinh ............................................................................. 8 1.4 Cơ chế tổn thương tế bào hạch và sợi trục thần kinh trong bệnh glôcôm .... 9 1.5 Máy đo thị trường kế tự động Humphrey ................................................... 13 1.6 Máy chụp cắt lớp cố kết quang học (Spectral- Domain OCT)[3] .............. 24 1.7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán ........................................................................... 27 1.8 Các công trình nghiên cứu liên quan .......................................................... 29 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 31 2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 31 2.2 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 31 2.3 Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 34 2.4 Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 41 2.5 Xử lí số liệu ............................................................................................. 42 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 44 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...................................................... 44 3.2 Các thông số đo đạc trong nghiên cứu .................................................... 48 3.3 Sự tương quan các chỉ số tại mắt ............................................................. 54 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 60 4.1 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của nhóm nghiên cứu .............................. 60 4.2 Đặc điểm các chỉ số đo đạc của nhóm nghiên cứu .................................. 64 4.3 Tương quan các chỉ số thực thể tại mắt ................................................... 73 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 83 KIẾN NGHỊ......................................................................................................... 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 86 PHỤ LỤC ............................................................................................................ 95 THUẬT NGỮ ANH VIỆT AUC :Area under receiver operating characteristic curve Diện tích dưới đường cong ROC C/D :Cup/disc ratio Tỉ lệ lõm/ đĩa CPSD :Corrected Pattern Standard Deviation Độ lệch riêng biệt điều chỉnh D :Diop MD :Mean Deviation Độ lệch trung bình OD :Oculus Dextrus Mắt phải OS :Oculus Sinister Mắt trái PSD :Pattern Standard Deviation Độ lệch riêng biệt RNFL :Retinal Nerve Fiber Layer Lớp sợi thần kinh võng mạc SD-OCT :Spectral- Domain Optical Coherence Tomography Máy chụp cắt lớp cố kết quang học SF :Short- Term Fluctuation Độ dao động ngắn hạn TMT :Total macular thickness Chiều dày trung bình toàn bộ hoàng điểm DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng đánh giá tổn thương thị trường dựa vào MD và PSD .................... 21 Bảng 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi ............................................... 45 Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ C/D .................................................................................... 48 Bảng 3.3. Chiều dày trung bình toàn bộ hoàng điểm ............................................. 49 Bảng 3.4. Chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai trung bình toàn bộ ..................... 50 Bảng 3.6. Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc tại cái góc .................................. 51 Bảng 3.7. Đặc điểm về chỉ số thị trường ................................................................. 53 Bảng 3.8. Phân nhóm TMT ..................................................................................... 56 Bảng 3.9 Tương quan giữa sự chênh lệch chỉ số thị trường với chênh lệch TMT giữa hai mắt (phải- trái) trên cùng đối tượng .......................................................... 58 Bảng 4.1 So sánh giới tính qua các nghiên cứu ...................................................... 61 Bảng 4.2 So sánh nhãn áp qua các nghiên cứu ....................................................... 62 Bảng 4.3 So sánh độ khúc xạ trung bình với các tác giả khác ............................... 63 Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ C/D với các tác giả khác .................................................. 63 Bảng 4.5 So sánh độ dày trung bình hoàng điểm với các tác giả ........................... 65 Bảng 4.6 So sánh chiều dày lớp sợi thần kinh với các tác giả ................................ 68 Bảng 4.7 So sánh thông số MD giữa các tác giả ..................................................... 72 Bảng 4.8 So sánh chỉ số PSD với các tác giả khác về chỉ số PSD.......................... 72 Bảng 4.9 So sánh kết quả tương quan với tác giá khác........................................... 76 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu................................................ 44 Biểu đồ 3.2 Sự phân bố tuổi theo nhóm nghiên cứu .............................................. 45 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu ......................................... 46 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ nam và nữ trong từng nhóm nghiên cứu ..................................... 46 Biểu đồ 3.5 Phân bố nhãn áp theo nhóm nghiên cứu .............................................. 47 Biểu đồ 3.6 Phân bố độ khúc xạ theo nhóm nghiên cứu ......................................... 47 Biểu đồ 3.7 Chiều dày trung bình toàn bộ hoàng điểm theo nhóm tuổi ................. 49 Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC độ dày trung bình hoàng điểm ............................... 50 Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC lớp sợi thần kinh trung bình võng mạc ................. 51 Biểu đồ 3.10 Chiều dày lớp sợi thần kinh theo nhóm tuổi...................................... 51 Biểu đồ 3.11 Chiều dày lớp sợi thần kinh tại các góc ............................................. 52 Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC chiều dày lớp sợi thần kinh tại các góc ............... 53 Biểu đồ 3.13 Đặc điềm về chỉ số thị trường ............................................................ 54 Biểu đồ 3.14 Tương quan giữa chiều dày TMT với chiều dày RNFL .................... 54 Biểu đồ 3.15 Tương quan giữa chiều dày nửa trên hoàng điểm và chiều dày RNFL thái dương trên......................................................................................................... 55 Biểu đồ 3.16 Tương quan giữa chiều dày nửa dưới hoàng điểm với chiều dày lớp sợi thần kinh thái dương dưới ................................................................................. 55 Biểu đồ 3.17 Tương quan giữa chiều dày trung bình toàn bộ hoàng điểm và MD. 57 Biểu đồ 3.18 Tương quan giữa chiều dày trung bình toàn bộ hoàng điểm và PSD 57 Biểu đồ 3.19 Tương quan của chênh lệch TMT với chỉ số PSD ............................ 59 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................. 35 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Vùng trung tâm võng mạc..................................................................................... 3 Hình 1.2 Hình ảnh học các lớp võng mạc ở vùng hoàng điểm (a)+(b) và ở vùng quanh gai (c) trên máy SD-OCT ..................................................................................................... 5 Hình 1.3 Cấu tạo các lớp võng mạc ..................................................................................... 6 Hình 1.4 Tế bào hạch và sự sắp xếp của sợi trục thần kinh tương ứng ở võng mạc và thần kinh thị (trái). Thiết diện cắt ngang các bó sợi thần kinh hình vòng cung của võng mạc đi vào phần trước của thần kinh thị kho soi đáy mắt (phải) ..................................................... 8 Hình 1.5 Giải phẫu bó sợi thần kinh .................................................................................... 9 Hình 1.6 Tương quan các vùng của hoàng điểm, RNFL, thị trường 24-2 ........................ 10 Hình 1.7 Cơ chế tổn thương thần kinh thị trong bệnh glôcôm ........................................ 11 Hình 1.8 Chiều dày hoàng điểm ở người bình thường và bệnh glôcôm ........................... 13 Hình 1.10. Độ lệch trung bình ........................................................................................... 15 Hình 1.11. Độ lệch riêng biệt ............................................................................................. 15 Hình 1.12. Sự giao động ngắn hạn ..................................................................................... 16 Hình 1.13 Độ lệch riêng biệt điều chỉnh ............................................................................ 16 Hình 1.14. Xác định ngưỡng bằng phép 4-2 ...................................................................... 18 Hình 1.15.Chế độ khám ngưỡng 24-2................................................................................ 19 Hình 1.16 Các khu vực điểm khảo sát của test ngưỡng 24-2 ứng trên vùng hoàng điểm .................................................................................................................................... 19 Hình 1.17 Các dạng tổn thương glôcôm ........................................................................... 22 Hình 1.18 Kết quả đo được từ thị trường kế Humphrey .................................................... 23 Hình 1.19. Hình ảnh phân tích đối xứng trên máy Spectralis SD-OCT ............................ 26 Hình 2.1 Thị trường kế Humphey (trái) và Spectralis SD- OCT (Heidelber Engineering, Dossenheim, Germany) (phải) ........................................................................................... 34 Hình 2.2 Kết quả đo thị trường Humphrey ........................................................................ 37 Hình 2.3 Hình ảnh phân tích bất đối xứng của độ dày hoàng điểm................................... 38 Hình 2.4 Hình ảnh OCT của RNFL qua vùng gai thị ........................................................ 40 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là bệnh lý thần kinh thị mạn tính đa yếu tố, đặc trưng bởi sự thoái triển tế bào hạch võng mạc và sợi trục của chúng[36],[73] dẫn đến thay đổi đặc hiệu về cấu trúc và chức năng của nhãn cầu như tổn thương tiến triển lớp sợi thần kinh (RNFL) và gai thị không hồi phục, gây tổn hại thị trường, có thể dẫn tới mù lòa [33],[83]. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012, glôcôm là nguyên nhân gây mù thứ hai (12%) chỉ sau đục thủy tinh thể (51%)[49]. Ước tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glôcôm, chiếm 2,86% dân số (độ tuổi lớn hơn 40 tuổi), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này[70]. Vì vậy, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời rất quan trọng[15],[59]. Sự thay đổi cấu trúc xảy ra rất sớm (khoảng 5 năm) trước khi có biểu hiện tổn thương chức năng đặc trưng trên thị trường[28],[71], lúc đó các nghiên cứu mô học cho thấy tế bào hạch chết đến 50% và chiều dày RNFL giảm 35-50%. Như vậy, tổn thương diễn tiến âm thầm, bị che lấp một khoảng thời gian dài khiến cho chẩn đoán glôcôm giai đoạn sớm trở nên khó khăn [12]. Nhờ sự phân tích hình ảnh học các lớp chi tiết ở võng mạc bằng lát cắt ngang mô học với độ phân giải cao[16],[86], SD-OCT có khả năng phát hiện rất sớm sự thay đổi cấu trúc của gai thị, bề dày hoàng điểm và RNFL[79], cũng như định lượng các tế bào hạch [44] thông qua các thuật toán cải tiến, góp phần vào việc chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng glôcôm. Khảo sát chức năng thị giác với thị trường kế tự động Humphrey cho phép xác định ngưỡng nhạy cảm của từng điểm trong thị trường, nên kết quả chính xác và dữ liệu có thể định lượng được, dễ tái lập, thuận lợi cho việc thống kê[9]. Vùng hoàng điểm có mật độ tế bào hạch của võng mạc rất cao (khoảng 50%) và là vùng lí tưởng để phát hiện mất tế bào sớm và những thay đổi qua thời gian. Tế bào hạch gồm 4-6 lớp và chiếm 30-35% bề dày hoàng điểm cho nên mất tế bào hạch ở hoàng điểm sẽ làm mỏng lớp sợi thần kinh, ảnh hưởng đó liên quan đến các thông số của tổn thương thị trường [33],[34]. Mỏng lớp sợi thần kinh có liên quan đến 2 mỏng phức hợp tế bào hạch hoàng điểm, phức hợp này gồm 3 lớp trong cùng của võng mạc: lớp sợi thần kinh võng mạc (gồm sợi trục tế bào hạch), lớp tế bào hạch (gồm thân tế bào hạch) và lớp rối trong (gồm sợi nhánh tế bào hạch). Ở bệnh nhân glôcôm, sự suy giảm bề dày võng mạc là do mất tế bào hạch và sợi trục của chúng, do vậy cả 3 lớp giảm đi đáng kể. Gần đây, trên thế giới, cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về tổn hại cấu trúc vùng hoàng điểm và liên quan của nó với tổn thương chức năng, nhằm dự báo và ngăn chặn những biến đổi thị trường do glôcôm gây ra[17],[21],[45],[63]. Do đó, đây là vùng được các nhà lâm sàng quan tâm với những tiềm năng và lợi lích lớn cho bệnh nhân glôcôm . Theo Mathers K. (2014), có sự liên quan giữa cấu trúc (độ dày hoàng điểm) và chức năng (những thông số thị trường), chứng tỏ độ dày hoàng điểm đo bằng SD-OCT có thể giúp xác định được sự tồn tại và mức độ của khuyết thị trường[57]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Khảo sát mối tương quan giữa độ dày hoàng điểm với thị trường ở bệnh nhân glôcôm và nghi ngờ glôcôm” qua những mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của nhóm glôcôm và nhóm nghi ngờ. - Khảo sát độ dày võng mạc ở vùng hoàng điểm và RNFL bằng SD-OCT, các chỉ số thị trường của hai nhóm glôcôm và nghi ngờ. - Khảo sát mối tương quan giữa độ dày vùng hoàng điểm với thông số thị trường kế Humphrey và với sự thay đổi độ dày RNFL. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học vùng hoàng điểm Vùng võng mạc mà các nhà giải phẫu gọi là vùng trung tâm (area centralis) được các nhà lâm sàng gọi là cực sau của võng mạc. Hình 1.1 Vùng trung tâm võng mạc Nguồn: https://www.wikipedia.org/ Vùng cực sau của võng mạc: có đường kính từ 5,5-6 mm và nằm về phía thái dương, giữa 2 cung mạch máu thái dương trên và dưới[6], tương ứng với 15° thị trường, gọi là vùng hoàng điểm vì sắc tố vàng xantrophille tập trung rất nhiều tại đây. Trên mô học, vùng này khác những vùng võng mạc khác ở chỗ nó có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên[100]. Vùng này chia thành các vùng (từ ngoài vào trong) (hình 1.1):  Quanh trung tâm hoàng điểm (perifovea): rộng 1,5mm, có nhiều lớp tế bào hạch và 6 lớp tế bào lưỡng cực[105], giới hạn ngoài chấm dứt khi lớp tế bào hạch giảm xuống chỉ còn 1 lớp tế bào như tất cả các vùng khác của võng mạc. 4  Cạnh trung tâm hoàng điểm (parafovea): rộng 0,5mm và tính cả vùng hoàng điểm thì có đường kính 2,5mm[100]. Đây là vùng dày nhất của võng mạc do lớp tế bào hạch và lớp nhân trong bị đẩy dạt ra khỏi hoàng điểm. Lớp nhân trong có thể dày đến 12 hàng tế bào và lớp tế bào hạch 10 hàng tế bào. Lớp rối ngoài Henle cũng khá dày và bao gồm sợi trục của tế bào nón và que [89].  Trung tâm hoàng điểm (fovea): nằm ở giữa vùng võng mạc trung tâm, cách vùng trung tâm gai thị 4mm về phía thái dương và nằm dưới kinh tuyến ngang 0,8mm, có đường kính 1,5-1,85 mm (tương đương khoảng 1 đường kính gai), tương ứng 5° thị trường và độ dày trung bình khoảng 250 µm[89],[100]. Hoàng điểm bao gồm một vùng trũng, có bờ, thành, đáy. Đáy là hố trung tâm, trung tâm của đáy là lõm trung tâm.  Hố trung tâm (Foveola): đường kính 350µm, dày 150µm, gồm những tế bào hình nón kéo dài và tiếp nối với màng giới hạn ngoài (hình 1.2, 1.3). Trên lâm sàng, nếu ánh trung tâm thay đổi thì có thể đang xảy ra rối loạn chức năng tế bào vùng này (chết hoặc phù tế bào)[100].  Lõm trung tâm(umbo): ở giữa hoàng điểm, đường kính 150-200 µm, tương ứng với 1° thị trường, dày 130-150µm. Tại đây, võng mạc hơi trũng (hình 1.2) và không có mao mạch võng mạc, được gọi là vùng vô mạch, tập trung tế bào nón với mật độ cao (mỗi tế bào nón tương ứng với một tế bào hạch và một sợi thần kinh) nên nó là vùng võng mạc cho thị lực tốt nhất[100]. 5 Hình 1.2 Hình ảnh học các lớp võng mạc ở vùng hoàng điểm (a)+(b) và ở vùng quanh gai (c) trên máy SD-OCT Nguồn: Stela Vujosevic và cs (2013), Journal of Diabetes Research[98] Tóm lại, vùng hoàng điểm là nơi có mật độ tế bào hạch tập trung nhiều nhất (hình 1.2), có đến 7 lớp tế bào hạch trong khi các vùng khác chỉ có 1 lớp tế bào. Người ta ước tính có khoảng 50% số lượng tế bào hạch của toàn võng mạc tập trung ở hoàng điểm [85] và lớp này chiếm 30-50% bề dày võng mạc vùng hoàng điểm. Đây là vùng chịu trách nhiệm chính cho chức năng thị giác hằng ngày. Theo dõi chiều dày hoàng điểm cũng như theo dõi và lượng giá tế bào hạch giúp xác định tiến trình bệnh glôcôm. Tổn thương tế bào hạch thường xảy ra trước khi có biến đổi lớp sợi thần kinh võng mạc. Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tổn thương glôcôm giai đoạn sớm có thể ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm. Tuy nhiên, những tổn thương sớm tại vùng hoàng điểm gần như không được quan tâm cho đến ngày nay[42]. 1.2 Cấu tạo các lớp võng mạc Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thị, chia thành 10 lớp rõ rệt, đánh số từ 1-10 kể từ ngoài vào trong[6],[7]. 6 Hình 1.3 Cấu tạo các lớp võng mạc Nguồn: Riordan E.P. (2008), Anatomy & embryology of the eye[75]  Lớp biểu mô sắc tố: chỉ gồm 1 lớp tế bào sắc tố, trải dài từ miệng thắt đến vòng củng mạc gần rìa gai thị.  Lớp tế bào nón và que: tế bào que hình trụ thon, phần ngoài chứa quang sắc tố rhodopsine. Tế bào nón thấp hơn, có dạng hình chóp nón với một vài thay đổi trong kích thước và hình dạng tại những nơi khác nhau trong võng mạc.  Màng ngăn trong: đó là cấu trúc tinh tế chứa những lỗ nhỏ cho trụ giác tế bào nón và que xuyên qua.  Lớp nhân ngoài: gồm 2 nhóm nhân, lớp ngồi là nhân tế bào nón, lớp trong là nhân tế bào que. Lớp này dày nhất tại mép vùng hoàng điểm.  Lớp rối ngoài: đó là nơi nối tiếp trụ giác tế bào nón và que với thụ trạng của tế bào lưỡng cực. Lớp này có một sự chọn sẵn cho sự tích tụ của xuất huyết và xuất tiết.  Lớp nhân trong: chứa nhân tế bào lưỡng cực, nhân tế bào ngang, tế bào amacrine, và nhân bầu dục của tế bào Muller. 7  Lớp rối trong: đó là nơi tiếp vận giữa các tế bào lưỡng cực, tế bào amacrine và tế bào hạch.  Lớp tế bào hạch: gồm tế bào hạch và tế bào nâng đỡ thần kinh. Có khoảng 1 triệu tế bào hạch, được chia thành 2 loại chính là: tế bào M và tế bào P. Trong đó, tế bào M chiếm 10%, đường kính lớn, tiếp hợp với tế bào M của thể gối bên, nhạy cảm với sự thay đổi ánh sáng khi cường độ yếu. Tế bào P chiếm 90%, đường kính nhỏ hơn, cường độ dẫn truyền cao hơn, tiếp hợp với tế bào P của thể gối bên, thực hiện thị giác màu, phân biệt các chi tiết nhỏ và hoạt hóa trong cường độ ánh sáng mạnh[12],[85].  Lớp sợi thần kinh: gồm các sợi trục của các tế bào hạch. Các sợi trục này chạy ngang qua lớp trong của võng mạc và hội tụ tại đầu thần kinh thị, có vai trò quan trọng trong sinh lí bệnh glôcôm. Việc sắp xếp các sợi trục của tế bào thần kinh trong võng mạc và đĩa thị theo cấu trúc sau: sợi trục của các tế bào hạch nằm ở võng mạc thái dương càng xa hoàng điểm thì nằm sâu hơn, tức là gần biểu mô sắc tố. Sợi trục của tế bào hạch ở vùng võng mạc trung tâm thì nằm ở nông hơn, gần dịch kính (hình 1.4). Khi sắp xếp như vậy, sợi trục của hơn 1000mm2 võng mạc tập trung tại một vùng khoảng 2-3mm2 quanh đầu thần kinh thị[26],[85]  Màng ngăn trong: màng mỏng thành lập ở mặt trong võng mạc. Các tế bào cấu tạo võng mạc ngoài (1) tế bào tham gia dẫn truyền ( tế bào cảm thụ nón que, tế bào lưỡng cực, tế bào hạch), còn có (2) tế bào liên kết dẫn truyền ( tế bào amacrine và tế bào ngang) và (3) tế bào nâng đỡ Muller. Võng mạc chấm dứt tại vùng miệng thắt. Ở đây 9 lớp trong của võng mạc ( trừ lớp biểu mô sắc tố) biến thành một lớp duy nhất là lớp biểu mô không sắc tố. 8 Hình 1.4 Tế bào hạch và sự sắp xếp của sợi trục thần kinh tương ứng ở võng mạc và thần kinh thị (trái). Thiết diện cắt ngang các bó sợi thần kinh hình vòng cung của võng mạc đi vào phần trước của thần kinh thị kho soi đáy mắt (phải) Nguồn: Atlats of Glaucoma[26] Ghi chú: Vùng Bjerrum của đĩa thị tương ứng với khoảng 30° trung tâm của phía thái dương trên và dưới. Hình tam giác là các tế bào hạch ngoại biên, đi vào phần chu biên của thần kinh thị. Hình chấm tròn chỉ các tế bào hạc ở trung tâm đi vào phần giữa của thần kinh thị và trung tâm của thần kinh thị là sợi trục của các tế bào hạch quanh gai (hình vuông). 1.3 Phân bố lớp sợi thần kinh 1.3.1 Đầu thần kinh thị [12] Về mặt giải phẫu, dựa vào mối liên quan với mô liên kết lá sàng, đầu thần kinh thị được chia làm 4 vùng: - Lớp sợi thần kinh võng mạc. - Thần kinh thị trước vùng lá sàng. - Vùng lá sàng. - Thần kinh thị vùng sau lá sàng. Sự khác nhau giữa những vùng này là do sự thay đổi của sợi trục gồm:  Hiện tượng myelin sau vùng lá sàng.  Nguồn cung cấp máu  Sự giảm đột ngột áp lực giữa áp lực nội nhãn và áp lực dịch não tủy. 9 1.3.2 Lớp sợi thần kinh võng mạc Lớp sợi thần kinh có thân là các tế bào hạch của võng mạc, lớp sợi thần kinh trong võng mạc sắp xếp theo từng bó sợi khi nó uốn cong và chui qua đầu thị thần kinh. Hình 1.5 Giải phẫu bó sợi thần kinh Nguồn: https://www.wikipedia.org/ Những sợi trục xuất phát từ võng mạc phía mũi theo hướng gần như thẳng chạy đến bờ phía mũi của đầu thị thần kinh. Những sợi trục xuất phát từ võng mạc phía thái dương tạo thành những bó sợi hình cung bao quanh bó gai thị- hoàng điểm, chạy theo hình vòng cung cho đến cực trên và cực dưới của đầu thị thần kinh. Đây là bó sợi trục thần kinh dễ tổn hại trong bệnh glôcôm [99]. 1.4 Cơ chế tổn thương tế bào hạch và sợi trục thần kinh trong bệnh glôcôm Có khoảng 1 triệu tế bào hạch, được chia thành hai loại tế bào chính: tế bào M và tế bào P. Tế bào M chiếm khoảng 10% số lượng tế bào hạch võng mạc[12]. Nhiều nghiên cứu đã nhận định tế bào M chịu tác động của bệnh glôcôm sớm nhất vì vậy nó là một trong những tế bào tổn thương đầu tiên trong giai đoạn sớm của bệnh. Sự tổn thương này có khuynh hướng tập trung ở phần nhạy cảm của lá sàng. Các nghiên cứu về sự tổn hại glôcôm giai đoạn sớm của cả tế bào M và tế bào P bằng những kiểm tra thị trường chuyên biệt đều cho kết quả tương tự [52] (hình 1.6). Mật độ tế bào hạch có liên quan đến chức năng thị giác thực tế trên lâm sàng. Mất khoảng 10 25% số lượng tế bào hạch có biểu hiện khiếm khuyết tại gai, mất khoảng 35% số lượng tế bào hạch trước khi phát hiện tổn thương trên thị trường ngưỡng white-onwhite và khi có ảnh hưởng đến thị lực thì đã mất 40% tế bào hạch của người đó. Trong đó, các tế bào ở vùng hoàng điểm nửa dưới dễ bị tổn thương hơn so với nửa trên hoàng điểm. Giải thích cho điều có được giả thuyết rằng sợi thần kinh võng mạc ở phía trên ít bị tổn thương do glôcôm bởi vì chúng đi vào gai thị phía thái dương, trong khi đó những sợi ở phía dưới đi vào vùng gai thị phía thái dương trên, vùng này chật chội, các sợi thần kinh chen chúc nhau mà họ gọi là "vùng dễ bị tổn thương"[41],[42]. Sự phân bố tế bào hạch vùng hoàng điểm được chia làm 4 vùng, khi tổn thương nhiều ở phần nào thì sẽ ảnh hưởng đến RNFL quanh gai và thị trường ở vùng tương ứng (hình 1.6). Vì vậy, các thử nghiệm lâm sàng ưu tiên phát hiện sự tổn hại tế bào hạch về số lượng cũng như chức năng ở giai đoạn sớm đang được nghiên cứu tích cực[85]. Hình 1.6 Tương quan các vùng của hoàng điểm, RNFL, thị trường 24-2 Nguồn: Lê Văn Phúc và cs (2013), Investigative ophthalmology & visual science[52] (A) Vùng hoàng điểm kích thước 6mm chia thành 4 vùng. Màu sắc đại diện cho các vùng liên quan đến giải phẫu. (B) Vùng quanh gai thị chia thành: vùng cạnh trung tâm hoàng điểm trên (140°185°), vùng cạnh trung tâm hoàng điểm dưới (185° -230°), bán vòng cung trên (100°-140°) và dưới (230°-270°). 11 (C) Thị trường kế Humphrey 24-2 chia thành các vùng ấn định phía trên, dưới, và các khu vực vòng cung. Nếu như tế bào hạch được xem là mốc để dự báo trước sự xuất hiện của bệnh glôcôm. Thì thần kinh thị được xem như là dấu hiệu biểu hiện tình trạng hiện tại chính là sự tiến triển của bệnh. Cấu trúc thần kinh thị đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm. Có 2 giả thuyết chính về sự tổn hại thần kinh thị trong glôcôm [85]:  Giả thuyết về cơ chế cơ học: sự gia tăng nhãn áp tác động trực tiếp lên vùng lá sàng, vùng này không được nâng đỡ nên dễ bị tổn thương trước và tạo ra những tổn thương đặc trưng dạng vòng cung (hình 1.7).  Giả thuyết về cơ chế mạch máu: tổn thương thần kinh thị do những thay đổi vi tuần hoàn trong mạch máu gai thị gây nên. Hình 1.7 Cơ chế tổn thương thần kinh thị trong bệnh glôcôm Nguồn: http://www.uspharmacist.com