Tài liệu Khảo sát loạn thị gây ra sau phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể tại khoa mắt bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- DƯƠNG TUẤN ANH KHẢO SÁT LOẠN THỊ GÂY RA SAU PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA THỦY TINH THỂ TẠI KHOA MẮT BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- DƯƠNG TUẤN ANH KHẢO SÁT LOẠN THỊ GÂY RA SAU PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA THỦY TINH THỂ TẠI KHOA MẮT BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Lê Minh Thông Thành phố Hồ Chí Minh – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào. Tác giả Dương Tuấn Anh . . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮC DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC BẢNG Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4 1.1. Giải phẫu giác mạc và đặc điểm quang học giác mạc .........................................4 1.1.1. Giải phẫu giác mạc ........................................................................................4 1.1.2. Đặc điểm quang học của giác mạc ................................................................ 5 1.2. Đại cương loạn thị ................................................................................................ 5 1.2.1. Khái niệm loạn thị .........................................................................................5 1.2.2. Loạn thị giác mạc ..........................................................................................7 1.2.3. Phân loại loạn thị giác mạc ............................................................................7 1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc .............................................9 1.3. Loạn thị giác mạc gây ra do phẫu thuật đục thủy tinh thể..................................12 1.3.1. Định nghĩa ...................................................................................................12 1.3.2. Cơ chế loạn thị giác mạc gây ra do phẫu thuật............................................12 1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ......................13 1.4. Các nghiên cứu liên quan ...................................................................................18 1.4.1. Các nghiên cứu trong nước..........................................................................18 1.4.2. Các nghiên cứu nước ngoài .........................................................................19 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 20 . . 2.1. Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................20 2.1.1. Dân số mục tiêu ........................................................................................... 20 2.1.2. Dân số chọn mẫu .........................................................................................20 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu...................................................................................20 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................20 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................21 2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................................21 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ...............................................................................21 2.2.4. Qui trình nghiên cứu ....................................................................................23 2.2.5. Các biến số nghiên cứu................................................................................27 2.2.6. Phương pháp phân tích số liệu ....................................................................32 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................33 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 34 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...........................................................................35 3.2. Kết quả phẫu thuật .............................................................................................. 39 3.2.1. Kết quả thị lực ............................................................................................. 39 3.2.2. Kết quả loạn thị ........................................................................................... 42 3.2.3. Độ loạn thị gây ra do phẫu thuật .................................................................45 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng độ loạn thị gây ra do phẫu thuật .....................................46 3.3.1. Giới tính .......................................................................................................46 3.3.2. Loại loạn thị trước mổ .................................................................................46 3.3.3. Mắt phẫu thuật ............................................................................................. 47 . . 3.3.4. Phân tích mô hình hồi quy đa biến giữa độ loạn thị gây ra sau mổ 3 tháng và các yếu tố định lượng........................................................................................47 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 49 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...........................................................................49 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ ..........................................................................................49 4.2. Kết quả phẫu thuật .............................................................................................. 53 4.2.1. Thị lực..........................................................................................................53 4.2.2. Kết quả loạn thị giác mạc ............................................................................55 4.2.3. Loạn thị gây ra do phẫu thuật ......................................................................59 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng loạn thị gây ra do phẫu thuật ......................................61 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 64 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 65 ĐỀ XUẤT............................................................................................................ 66 PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT D Diopter IOL Intraocular lenses (kính nội nhãn) LogMAR Logarithm of the Minimum Angle of Resolution TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh TTT Thủy tinh thể RAAB Rapid Assessment of Avoidable Blindnes (điều tra nhanh các bệnh mù lòa có thể phòng tránh) SD Standard Deviation (độ lệch chuẩn) SIA Surgically Induced Astigmatism (loạn thị gây ra do phẫu thuật) . . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Mặt cắt ngang giác mạc......................................................................... 4 Hình 1.2. Chóp sturm ............................................................................................ 6 Hình 1.3. Bản đồ giác mạc của các loại loạn thị đều ............................................ 8 Hình 1.4. Bản đồ công suất trục và bản đồ tiếp tuyến ........................................ 10 Hình 2.1. Bảng đo thị lực xa Snellen, hợp kính thử thị lực chủ quan................. 21 Hình 2.2. Máy phẫu thuật phaco Nidek CV-30000 ............................................ 22 Hình 2.3. Máy đo khúc xạ kế tự động Nidek ARK – 1a..................................... 23 Hình 2.4. Máy đo sinh trắc nhãn cầu Nidek AL – Scan Optical Biometer......... 23 Hình 2.5. Kết quả đo sinh trắc nhãn cầu bằng máy Nidek AL-Scan Optical Biometer .............................................................................................................. 28 Hình 2.6. Kết quả đo khúc xạ giác mạc bằng máy Nidek ARK – 1a ................. 29 Hình 2.7. Phần mềm VECTrak ........................................................................... 32 . . DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1. Qui trình nghiên cứu .......................................................................... 26 Sơ đồ 2.2. Mô tả chi tiết cách phân tích loạn thị theo Alpins ............................. 30 Biểu đồ 3.1. Phân bố số lượng bệnh nhân theo tuổi và giới tính ........................ 36 Biểu đồ 3.2. Phân bố số lượng bệnh nhân theo tuổi và loại loạn thị trước phẫu thuật ..................................................................................................................... 37 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ phân tán và bảng tóm tắt so sánh thị lực trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng chưa chỉnh kính .............................................................. 39 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phân tán và bảng tóm tắt so sánh thị lực trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng có chỉnh kính .................................................................. 40 Biểu đồ 3.5. Diễn biến thị lực LogMAR không chỉnh kính theo thời gian ........ 41 Biểu đồ 3.6. Biểu đồ phân tán và bảng tóm tắt thay đổi độ loạn thị giác mạc trước và sau phẫu thuật 3 tháng .................................................................................... 42 Biểu đồ 3.7. Biểu đồ phân tán và bảng tóm tắt thay đổi trục loạn thị giác mạc trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng .................................................................. 43 Biểu đồ 3.8. Biểu đồ khung hộp và bảng tóm tắt diễn biến độ loạn thị gây ra do phẫu thuật theo thời gian ..................................................................................... 45 . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ................................................ 35 Bảng 3.2. So sánh mức độ loạn thị giữa các loại loạn thị trước phẫu thuật ... 36 Bảng 3.3. Tương quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và độ sâu tiền phòng, đường kính giác mạc, bề dày giác mạc trung tâm, độ loạn thị giác mạc trước mổ ... 37 Bảng 3.4. Tương quan giữa tuổi và chiều dài trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng, độ loạn thi giác mạc trước mổ, bề dày giác mạc trung tâm, đường kính giác mạc .............................................................................................................. 38 Bảng 3.5. So sánh đường kính giác mạc giữa mắt phải và mắt trái .................... 38 Bảng 3.6. Trung bình độ loạn thị giác mạc trước và sau mổ 3 tháng ................. 43 Bảng 3.7. So sánh SIA sau phẫu thuật 3 tháng giữa nam và nữ ......................... 46 Bảng 3.8. So sánh SIA sau phẫu thuật 3 tháng giữa các loại loạn thị giác mạc trước mổ....................................................................................................................................... 46 Bảng 3.9. So sánh SIA sau phẫu thuật 3 tháng giữa mắt phải và mắt trái .......... 47 Bảng 3.10. Ảnh hưởng của các yếu tố tuổi, sinh trắc nhãn cầu với SIA sau phẫu thuật 3 tháng ........................................................................................................ 47 Bảng 3.11. Phân tích yếu tố nhiễu trong mô hình hồi quy đa biến ..................... 48 Bảng 4.1. So sánh đặc điểm giới tính giữa các nghiên cứu ................................ 50 Bảng 4.2. Tương quan chiều dài trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng với tuổi ở các nghiên cứu ........................................................................................................... 51 Bảng 4.3. Đối chiếu thị lực không chỉnh kính sau mổ với các tác giả ............... 54 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thủy tinh thể đã được xác định là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam và toàn thế giới. Ở Việt Nam, theo điều tra (RAAB-2015) thống kê gần đây tại 14 tỉnh thành trong cả nước có gần 330.000 người mù trong đó số người mù do đục TTT chiếm khoảng trên 74% [25]. Phương pháp phẫu thuật nhũ tương hóa TTT phối hợp đặt TTT nhân tạo là kỹ thuật hiện đại trong điều trị bệnh đục TTT. Trong những năm gần đây, phẫu thuật đục TTT không chỉ nhằm mục đích đơn giản là lấy TTT đục mà còn phải mang lại cho bệnh nhân thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ. Để đạt được điều này, chúng ta cần giải quyết yếu tố cầu của tật khúc xạ bằng kính nội nhãn thích hợp, đồng thời xử lý tình trạng loạn thị giác mạc của bệnh nhân bao gồm loạn thị sẵn có của giác mạc và loạn thị gây ra do phẫu thuật (SIA). Tuy nhiên loạn thị gây ra do phẫu thuật vẫn còn là trở ngại để đạt được thị lực không kính sau mổ cao nhất. Độ lớn SIA phụ thuộc vào độ rộng vết mổ và vị trí vết mổ trên giác mạc. Vết mổ ở vị trí thái dương gây ra độ loạn thị giác mạc thấp hơn so với vết mổ ở phía trên và ở phía mũi, vết mổ đường hầm củng mạc hay vùng rìa giác mạc ít gây ra loạn thị giác mạc hơn so với vết mổ giác mạc trong suốt [23],[55]. Nghiên cứu của tác giả Trupti Mahesh Solu (2017) so sánh loạn thị giác mạc ở vết mổ thái dương, phía trên, phía mũi sau phẫu thuật nhũ tương hóa TTT, sau 4 tuần, SIA ở vết mổ thái dương là 0,59D, SIA ở vết mổ phía trên là 0,64D, SIA ở vết mổ phía mũi là 0,66D [60]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Pallavi Patil cho thấy sau mổ 45 ngày SIA ở vết mổ giác mạc trong suốt 5mm là 1,08D, SIA ở vết mổ đường hầm củng mạc 6mm là 0,91D [50]. Wei YH nghiên cứu ảnh hưởng của kích thước vết mổ giác mạc trong suốt ở vị trí thái dương đến SIA sau phẫu thuật nhũ tương hóa TTT, tác giả ghi nhận SIA ở vết mổ 2,5mm là 0,84D và ở vết mổ 3,5mm là 1,19D [63]. Vị trí và độ . . 2 rộng vết mổ là tùy vào sở thích của mỗi phẫu thuật viên và họ ít khi thay đổi vết mổ. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cũng cho thấy các yếu tố như tuổi, độ loạn thị giác mạc, trục loạn thị, chiều dài trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng cũng ảnh hưởng đến SIA [55],[58]. Tác giả Shu-Wen Chang (2015), trong nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng SIA sau phẫu thuật nhũ tương hóa TTT, ghi nhận khi sử dụng vết mổ 2,75mm mỗi diopter loạn thị giác mạc trước mổ làm tăng 0,117D SIA ở nhóm loạn thị thuận, 0,205D SIA ở nhóm loạn thị nghịch, 0,478D SIA ở nhóm loạn thị chéo sau mổ 1 tháng. Khi sử dụng đường mổ 2,2mm, mỗi diopter loạn thị giác mạc trước mổ làm tăng 0,141D SIA ở nhóm loạn thị thuận sau mổ 1 tháng [55]. Một vấn đề đặt ra là độ loạn thị gây ra do phẫu thuật sẽ thay đổi tùy theo kỹ thuật mổ của mỗi phẫu thuật viên và tùy theo từng bệnh nhân có những đặc điểm về sinh trắc khác nhau như tuổi, giới, loạn thị giác mạc, trục loạn thị, chiều dài trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng, đường kính giác mạc, bề dày giác mạc trung tâm. Liệu rằng việc sử dụng SIA trong tính toán công suất kính nội nhãn toric cần được cá nhân hóa trên từng bệnh nhân hay không. Để trả lời câu hỏi này, chúng ta cần xác định độ loạn thị gây ra do phẫu thuật và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến SIA. Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ với phương tiện ngày càng đang được hiện đại hóa và phẫu thuật viên dần có nhiều kinh nghiệm, nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào về sự thay đổi loạn thị sau phẫu thuật nhũ tương hóa TTT. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “khảo sát loạn thị gây ra sau phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể tại khoa Mắt Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát loạn thị gây ra sau phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể. Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định sự thay đổi độ loạn thị và trục loạn thị của giác mạc trước và sau phẫu thuật. 2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng độ loạn thị gây ra do phẫu thuật. . . 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu giác mạc và đặc điểm quang học giác mạc 1.1.1. Giải phẫu giác mạc Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau, chiếm 1/6 phía trước vỏ nhãn cầu, vừa có tác dụng cơ học ngăn giữa mắt với môi trường bên ngoài, vừa có tác dụng thẩm thấu trao đổi chất từ các mạch máu quanh rìa, từ nước mắt và thủy dịch. Giác mạc có hình chỏm cầu, đường kính dọc khoảng 9-11mm, đường kính ngang 11-12mm, bán kính độ cong mặt trước 7,7mm, bán kính độ cong mặt sau 6,6mm. Chiều dày ở trung tâm là 0,5mm, ở vùng rìa là 1mm [3],[9]. Cấu tạo mô học giác mạc gồm 5 lớp: Hình 1.1. Mặt cắt ngang giác mạc Nguồn: Yanoff Myron (2014)[67] - Biểu mô: là biểu mô lát tầng không sừng hóa. - Màng Bowman: có vai trò như màng đáy của lớp biểu mô, không có tế bào, khi bị tổn thương thì không có khả năng phục hồi. . . 5 - Nhu mô: chiếm 90% chiều dày giác mạc, cấu tạo gồm những lá mỏng sợi tạo keo, sợi đàn hồi và các tế bào. - Màng Descemet: có cấu tạo bởi các sợi collagen dạng lưới. - Nội mô: chỉ có một lớp tế bào dẹt hình đa giác. Tế bào nội mô có vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự thẩm thấu nước vào giác mạc, đảm bảo tính trong suốt của giác mạc [3]. 1.1.2. Đặc điểm quang học của giác mạc Giác mạc giữ một vị trí quan trọng trong quang hệ của mắt và quy định phần lớn công suất khúc xạ của mắt. Mặt trước giác có công suất khúc xạ khoảng +49D. Mặt sau làm giảm bớt đi khoảng 6D, làm công suất tổng thể của giác mạc trung bình còn khoảng +43D, chiếm khoảng 2/3 công suất khúc xạ của toàn bộ hệ thống. Một sự thay đổi nhỏ trong bán kính cong bề mặt giác mạc cũng gây nên thay đổi lớn đối với lực khúc xạ của giác mạc [3]. 1.2. Đại cương loạn thị 1.2.1. Khái niệm loạn thị Loạn thị là một tật khúc xạ xảy ra khi các tia từ một nguồn điểm ở xa không được hội tụ vào một điểm đơn bởi quang hệ của mắt. Hệ quang học của loạn thị được xem là một hệ thống gồm 2 kính trụ có công suất khác nhau, được ghép chồng lên nhau. Ảnh của một điểm qua hệ thống thấu kính này sẽ không còn là một điểm mà trở thành hai tiêu tuyến vuông góc với nhau cách nhau một khoảng đã định trong không gian ba chiều. Mỗi tiêu tuyến sẽ vuông góc với kinh tuyến loạn thị tạo ra nó. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ thấp nhất. Chóp ánh sáng dựa trên hai đường tiêu này còn được gọi là chóp Sturm, trong đó ở khoảng giữa hai tiêu tuyến là một mặt cắt hẹp nhất gọi là vòng ít mờ nhất. Khoảng cách giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức độ loạn thị. Khoảng cách càng lớn thì độ loạn thị càng cao [2],[6]. . . 6 Hình 1.2. Chóp sturm Nguồn: Thomas Kohnen (2008) [38] F1: đường tiêu trước; F2: đường tiêu sau; S: vòng mờ ít nhất. Loạn thị toàn phần nhãn cầu là tổng hợp của tất cả các loạn thị gây ra bởi các bộ phận cấu thành của quang hệ mắt. Nhìn chung có hai nguồn gây loạn thị chính là giác mạc và TTT, trong đó giác mạc đóng vai trò quan trọng nhất. Sự điều tiết của TTT hoặc những biến đổi trong cấu trúc của TTT như đục TTT sẽ gây ra ảnh hưởng nhất định đến loạn thị tổng thể của mắt [54]. Một số tác giả cho rằng sự xơ hóa trong buồng dịch kính hoặc những giãn lồi của cực sau không đều cũng đóng góp một phần vào cơ chế gây nên loạn thị, tuy nhiên không nhiều [44]. Mỗi yếu tố gây nên một phần loạn thị, có thể là loạn thị đều hoặc không đều. Trong một số trường hợp tác động của bề mặt khúc xạ này làm giảm tác động của bề mặt khác, và tổng hợp của toàn bộ các yếu tố như thế tạo nên loạn thị tổng hợp của mắt. Trên những mắt đã phẫu thuật thay TTT, yếu tố gây ra loạn thị của TTT không còn, thay vào đó là những ảnh hưởng của kính nội nhãn đối với loạn thị tổng thể của mắt. Mặc dù sự nghiêng lệch của kính nội nhãn có thể gây ra loạn thị nhưng rất nhỏ. Tác giả Baumeister M và cộng sự đo độ nghiêng và độ lệch tâm của những mắt đặt kính nội nhãn sau đó phân tích tương quan giữa mức độ lệch tâm và độ nghiêng của kính nội nhãn tới các giá trị của . . 7 quang sai thấy rằng sự nghiêng lệch này không ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến các giá trị phân tích của quang sai nhãn cầu. Do vậy trên những mắt đã mổ thay TTT, yếu tố loạn thị giác mạc có thể coi như là yếu tố duy nhất gây nên loạn thị của mắt [19]. 1.2.2. Loạn thị giác mạc Bán kính cong của giác mạc theo chiều ngang khoảng 7,8mm và theo chiều dọc 7,7mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D. Loạn thị thực sự xảy ra khi bán kính cong của giác mạc ở các kinh tuyến chênh nhau đủ lớn và giác mạc có hai hướng kinh tuyến chính vuông góc với nhau: Một kinh tuyến có công suất tối đa (bán kính cong nhỏ nhất) và một kinh tuyến có công suất tối thiểu (bán kính cong lớn nhất). Loạn thị giác mạc là nguyên nhân chính gây nên loạn thị của mắt [2],[6]. 1.2.3. Phân loại loạn thị giác mạc Loạn thị giác mạc được phân ra hai hình thái loạn thị chính là loạn thị đều và loạn thị không đều. 1.2.3.1. Loạn thị đều Giác mạc bị loạn thị đều được ví như bề mặt cong của quả bóng bầu dục. Về mặt lý thuyết, gọi là loạn thị đều khi công suất khúc xạ thay đổi lần lượt từ kinh tuyến này cho tới kinh tuyến khác và tại mỗi điểm trên kinh tuyến đối xứng qua đồng tử thì đều có độ cong tương tự nhau, hay là có mức độ loạn thị bằng nhau. Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp nhất vuông góc với nhau [6]. Khi chụp bản đồ giác mạc, loạn thị đều biểu hiện với hình nơ cân xứng với hai cánh nơ tương xứng nhau về kích thước, nằm trên cùng một trục. Công suất tại vùng 5mm có thể chênh lệch nhau, thường là cánh nơ phía dưới có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 1,5D. Trong một số trường hợp nơ bên trên có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 2,5D [15]. . . 8 Loạn thị thuận Loạn thị nghịch Loạn thị chéo Hình 1.3. Bản đồ giác mạc của các loại loạn thị đều Nguồn: Krachmer J. H. (2014)[39] Phân loại loạn thị đều dựa theo vị trí của các kinh tuyến chính của giác mạc, chia ra các loại: - Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc của giác mạc cong hơn kinh tuyến ngang. Như vậy tiêu tuyến trước nằm ngang và tiêu tuyến sau nằm dọc. Trục của kinh tuyến có công suất tối đa nằm trong khoảng 60,10 - 1200 [10],[55]. - Loạn thị nghịch: kinh tuyến ngang của giác mạc cong hơn kinh tuyến dọc. Như vậy tiêu tuyến trước nằm dọc và tiêu tuyến sau nằm ngang. Trục của kinh tuyến có công suất tối đa nằm trong khoảng 00 – 300 hoặc 150,10 – 1800 [10],[55]. - Loạn thị chéo: hai kinh tuyến chính không nằm ở vị trí dọc và ngang. Trục của kinh tuyến có công suất tối đa nằm trong khoảng 30,10 - 600 hoặc 120,10 – 1500 [10],[55]. 1.2.3.2. Loạn thị không đều Trong hình thái loạn thị không đều, bề mặt giác mạc là một dạng bóng bầu dục không đồng đều hoặc có bề mặt nhấp nhô. Về mặt lý thuyết, nếu hướng của các kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các điểm qua đồng tử, hoặc khi các kinh tuyến chính của giác mạc không vuông góc với nhau hoặc công suất . . 9 khúc xạ không bằng nhau giữa các điểm khảo sát trên cùng kinh tuyến gọi là loạn thị không đều. Loạn thị không đều cơ bản là được sử dụng để gọi chung nhiều tình trạng quang sai bậc cao không cân xứng như coma, trefoil, quadrafoil. Mỗi mắt đều có một mức độ loạn thị không đều nhẹ nhất định, tuy nhiên thuật ngữ này dùng trong lâm sàng chỉ để nói đến những bất thường lớn về độ cong giác mạc, các thoái hóa giác mạc, sẹo giác mạc sau viêm hoặc sau chấn thương hoặc phẫu thuật, giác mạc hình chóp…[6],[39] 1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc 1.2.4.1. Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc bằng phương pháp chụp bản đồ giác mạc. Thiết bị chụp bản đồ giác mạc là một thiết bị hiện đại tích hợp các kỹ thuật quang học và kỹ thuật số cho phép khảo sát công suất giác mạc, độ dày và hình thái của giác mạc, cho phép phân loại các hình thái loạn thị một cách chính xác. Hai dạng bản đồ giác mạc cơ bản: - Bản đồ trục (Axial map, sagittal map): là dạng bản đồ cơ bản và thường dùng nhất, đánh giá độ cong giác mạc dựa trên việc đo công suất của một mặt cầu phù hợp nhất với giác mạc (best fit sphere). Bản đồ này cho phép liên hệ hình dạng của mặt trước giác mạc với khúc xạ của mắt, đồng thời có xu hướng trung bình hóa các điểm lồi lõm, và có hình ảnh khá đều đặn. Dạng bản đồ này cung cấp các số đo như giác mạc kế, giúp cho việc đánh giá các đặc tính tổng thể của giác mạc và phân loại bản đồ giác mạc thành hai loại bình thường hoặc không bình thường, hoặc giúp tính toán công suất kính nội nhãn [15]. - Bản đồ tiếp tuyến (Tangential map): đo bán kính độ cong giác mạc tại mỗi điểm khảo sát, do vậy chính xác hơn khi khảo sát được từng điểm riêng biệt. Dạng bản đồ này nhạy hơn, tạo ra các vùng tương phản khá rõ ràng, đánh giá rất tốt tính chất đều đặn của bề mặt giác mạc [15]. . . 10 Hình 1.4. Bản đồ công suất trục và bản đồ tiếp tuyến Nguồn: Amar Agawal (2015)[15] 1.2.4.2. Chẩn đoán mức độ loạn thị giác mạc Việc chẩn đoán mức độ loạn thị và trục của loạn thị có thể được thực hiện bằng nhiều thiết bị khác nhau. - Chụp bản đồ giác mạc: các phương pháp chụp bản đồ giác mạc thường dùng một vật tiêu gồm nhiều vòng sáng đồng tâm tương tự như đĩa Placido. Vùng trung tâm sẽ đóng vai trò như vật tiêu của một giác mạc kế và dùng để đo độ cong ở vùng trung tâm 3mm của giác mạc. Vòng tiếp theo tương ứng với vùng quanh trung tâm và tạo ra một vòng phản chiếu đại diện cho độ cong của vùng đó. Các vòng sáng nằm trên một mặt phẳng ở cách giác mạc một khoảng, thông thường có thể đo chính xác 7mm trung tâm giác mạc. Để đo độ cong giác mạc gần rìa hơn, các vòng sáng phải nằm trên một mặt lõm để cho khoảng cách các vòng sáng đến toàn bộ giác mạc đều nhau [39]. - Đo bằng giác mạc kế: giác mạc kế Javal – Schiotz sử dụng một hệ thống thấu kính và một lăng kính để nhân đôi hình ảnh, kích thước vật thay đổi để đạt được một kích thước ảnh chuẩn. Giác mạc kế Helmholtz: sử dụng hai tấm thủy tinh quay để nhân đôi hình ảnh, kích thước của vật cố định và kích thước của ảnh được điều chỉnh để đo độ cong giác mạc [64]. Phương pháp này vẫn tiềm ẩn nhiều sai số đo, đặc biệt là sai số đo kỹ thuật viên. Giác mạc kế tự động: sử .