Tài liệu Khảo sát kiến thức về dùng thuốc an toàn, hiệu quả của điều dưỡng viên và kết quả một số biện pháp can thiệp tại bệnh viện quân y 17

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐƯỜNG NGỌC HÒA KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ DÙNG THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN VÀ KẾT QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 17 Luận văn Thạc sĩ Dược học Tp. Hồ Chí Minh - 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------- ĐƯỜNG NGỌC HÒA KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ DÙNG THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN VÀ KẾT QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 17 Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng Mã số: 8720205 Luận văn Thạc sĩ Dược học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.DS. Phạm Văn Vượng PGS.TS. Trần Mạnh Hùng Tp. Hồ Chí Minh - 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Đường Ngọc Hòa . . TÓM TẮT LUẬN VĂN Thạc sĩ Dược học - Năm học: 2016 – 2018 Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ DÙNG THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN VÀ KẾT QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 17 Người thực hiện : DS Đường Ngọc Hòa Thầy hướng dẫn: TS.DS. Phạm Văn Vượng PGS.TS. Trần Mạnh Hùng Mục tiêu: Đánh giá kiến thức về sừ dụng thuốc an toàn, hiệu quả của điều dưỡng và kết quả của một số biện pháp can thiệp tại bệnh viện Quân Y 17 Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, so sánh kết quả trước và sau can thiệp trên một nhóm. Dữ liệu được thu thập bằng hai công cụ như sau: 1) Bốn mươi câu hỏi trắc nghiệm được dùng để khảo sát kiến thức của điều dưỡng về sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả theo chuẩn năng lực cơ bản của điều dưỡng Việt Nam. 2) Năm câu hỏi về kiến thức dược lý được sử dụng để phỏng vấn 20 điều dưỡng về năm nội dung như: tác dụng, liều thông thường của người lớn, tác dụng phụ thường gặp, chống chỉ định và tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Kết quả: 1) Kiến thức của điều dưỡng về dùng thuốc an toàn, hiệu quả ở mức độ từ thấp đến trung bình. Đa số điều dưỡng trong nghiên cứu không đủ kiến thức dược lý đặc biệt là các kiến thức về tác dụng phụ, chống chỉ định và tương tác thuốc. 2) Kiến thức về sử dụng thuốc tăng lên sau can thiệp và có ý nghĩa thống kê ở một số nội dung: khai thác tiền sử dị ứng, hướng dẫn người bệnh dùng thuốc và đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc. Tuy nhiên, kiến thức dược lý tăng không đáng kể và chỉ có hai nội dung liều dùng và chống chỉ định của thuốc tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Kết luận: Hiện nay, việc tập huấn nâng cao kiến thức về thuốc và khả năng tuân thủ các qui tắc, hướng dẫn trong quá trình sử dụng thuốc cho điều dưỡng là điều rất cần thiết nhằm hạn chế tối đa các sai sót trong sử dụng thuốc, đồng thời giúp nâng cao hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. . . THESIS SUMMARY Master of Pharmacy - Academic course: 2016 - 2018 Specialty: Pharmacology and Clinical Pharmacy SURVEY ON NURSES' KNOWLEDGE ABOUT SAFE AND EFFECTIVE MEDICATION ADMINISTRATION AND THE RESULTS OF SOME INTERVENTION MEASURES IN QUAN Y 17 HOSPITAL Performer: Phar. Duong Ngoc Hoa Supervisor: Ph.D. Phar. Pham Van Vuong Assoc. Prof. Ph.D. Tran Manh Hung Aims: Evaluating nurses' knowledge on safety and efficiency medication administration and the results of some intervention measures in Quân Y 17 hospital Methods: A quasi-experimental one group pre and post test design was used. Data were collected utilizing the following tools: 1) Forty multiple choice questions were used to survey the knowledge of 81 nurses on the safe and effective medication administration according to the basic capacity of Vietnamese nurses. 2) The five questions about knowledge of pharmacology were used to interview 20 nurses in five contents: action of drug, usual doses of adults, side effects, contraindications, and drug interactions. Results: 1) The pre-intervention result showed that: Nurses’ knowledge of safe and effective medication administration was low to moderate level. The majority of nurses in this study had insufficient knowledge of pharmacology, especially knowledge of side effects, contraindications and drug interactions. 2) Knowledge of medication administration increased after intervention in all contents and there was statistically significant in some contents such as: asking about history of allergy, guiding the patients to take medicine and evaluating the effect of drug use. However, pharmacological knowledge increased negligible, there were only two components: the dose and contraindication of the drug were significantly significant higher than the pre-intervention. Conclusion: At present, the training on improving drug knowledge and the ability to comply with the rules and guidelines in the use of drugs for nursing is very necessary to minimize errors in medication administration and this will also help to improve the effectiveness of treatment and ensures patient safety. . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt ADR AGEP ASHP BNF BSACI Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt Adverse drug reactions Phản ứng có hại của thuốc Acute generalized Ban dạng mụn mủ cấp tính exanthematous pustulosis American Society of Health- Hiệp hội dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ System Pharmacists British National Formulary Dược thư Anh quốc The Bristish Society for Allergy Hiệp hội dị ứng và miễn dịch lâm and Clinical Immunology sàng Anh quốc C1 Khoa khám bệnh C24 Khoa cấp cứu DRESS DES Drug rash with eosinophilia Hội chứng dị ứng thuốc có tăng systemic syndromes bạch cầu ái toan Dietylstilbestrol Drug Information and Adverse DI & ADR Drug Reactions Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc FDA Food and Drug Administration phẩm Hoa Kỳ IgE Immunoglobulin E IgM Immunoglobulin M JICA Cục quản lý thực phẩm và dược The Japan International Cơ quan hợp tác quốc tế Nhật Bản Cooperation Agency Proton pump inhibitor Ức chế bơm proton Statistical Package for the Social Phần mềm thống kê khoa học xã Sciences hội WAO World Allergy Organization Tổ chức Dị ứng thế giới WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới PPI SPSS . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại và cơ chế dị ứng theo Gell và Coombs 8 Bảng 1.2. Phân loại phản ứng có hại của thuốc theo mức độ 12 Bảng 1.3. So sánh phản ứng có hại của thuốc loại A và loại B 14 Bảng 1.4. Phân loại phản ứng có hại của thuốc theo tính chất dược lý mở rộng 14 Bảng 1.5. Phân loại phản ứng có hại của thuốc theo mối quan hệ nhân quả của WHO 16 Bảng 1.6. Tóm tắt kết quả nghiên cứu trên Thế giới và ở Việt Nam 27 Bảng 2.1. Lịch tập huấn sử dụng thuốc cho điều dưỡng của bệnh viện Quân y 17 34 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại kết quả khảo sát giai đoạn I 35 Bảng 2.3. Định nghĩa và phân loại biến 37 Bảng 3.1. Phân bố tuổi của mẫu khảo sát 39 Bảng 3.2. Phân bố giới tính của mẫu khảo sát 40 Bảng 3.3. Phân bố thâm niên công tác của mẫu khảo sát 40 Bảng 3.4. Phân bố trình độ của mẫu khảo sát 41 Bảng 3.5. Phân bố tập huấn thuốc cảnh báo cao của mẫu khảo sát 41 Bảng 3.6. Phân bố tập huấn chăm sóc chuyên sâu của mẫu khảo sát 41 Bảng 3.7. Phân bố nhóm tuổi của mẫu phỏng vấn 42 Bảng 3.8. Phân bố giới tính của mẫu phỏng vấn 42 Bảng 3.9. Phân bố thâm niên công tác của mẫu phỏng vấn 43 Bảng 3.10. Phân bố trình độ của mẫu phỏng vấn 43 Bảng 3.11. Số lượng và tỷ lệ trả lời đúng trước và sau tập huấn của tiêu chí 1 44 Bảng 3.12. Số lượng và tỷ lệ trả lời đúng trước và sau tập huấn của tiêu chí 2 46 Bảng 3.13. Số lượng và tỷ lệ trả lời đúng trước và sau tập huấn của tiêu chí 3 49 Bảng 3.14. Số lượng và tỷ lệ trả lời đúng trước và sau tập huấn của tiêu chí 4 51 Bảng 3.15. Số lượng và tỷ lệ trả lời đúng trước và sau tập huấn của tiêu chí 5 52 Bảng 3.16. Số lượng và tỷ lệ trả lời đúng trước và sau tập huấn của tiêu chí 6 54 Bảng 3.17. Số lượng và tỷ lệ trả lời đúng trước và sau tập huấn của tiêu chí 7 55 Bảng 3.18. Số lượng và tỷ lệ phần trăm tổng điểm của mỗi điều dưỡng trước và sau tập huấn 57 Bảng 3.19. Điểm tác dụng của thuốc trước và sau tập huấn 58 Bảng 3.20. Điểm liều dùng của thuốc trước và sau tập huấn 59 Bảng 3.21. Điểm tác dụng phụ của thuốc trước và sau tập huấn 60 Bảng 3.22. Điểm chống chỉ định của thuốc trước và sau tập huấn 61 Bảng 3.23. Điểm tương tác thuốc trước và sau tập huấn 62 Bảng 3.24. So sánh kết quả kiến thức dược lý trước và sau tập huấn 63 SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Tóm tắt phương pháp thống kê 37 . . MỤC LỤC Danh mục từ viết tắt i Danh mục các bảng ii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Bệnh viện Quân Y 17 3 1.2 Điều dưỡng 1.2.1 Khái niệm về điều dưỡng 1.2.2 Chức năng của điều dưỡng 1.2.3 Vai trò của điều dưỡng 3 3 4 4 1.3 Một số tiêu chí về dùng thuốc đảm bảo an toàn, hiệu quả 1.3.1 Vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả 1.3.2 Dị ứng thuốc 1.3.3 Tuân thủ quy tắc khi dùng thuốc 1.3.4 Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc đúng, an toàn 1.3.5 Phản ứng có hại của thuốc 1.3.6 Tương tác thuốc 1.3.7 Đánh giá hiệu quả dùng thuốc 1.3.8 Ghi chép và công khai việc sử dụng thuốc cho người bệnh 5 5 6 9 10 11 18 20 21 1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về sử dụng thuốc của điều dưỡng 21 1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới 21 1.4.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Mẫu nghiên cứu 2.1.2 Phương pháp chọn mẫu 30 30 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Công cụ khảo sát và phỏng vấn 2.2.3 Nguồn tài liệu 30 30 31 32 . . 2.2.4 Kế hoạch tập huấn 2.2.5 Tổ chức tập huấn, thời gian, địa điểm, thành phần tham gia 2.2.6 Thu thập số liệu 2.2.7 Nguyên tắc đánh giá 2.2.8 Phương pháp thống kê 2.2.9 Các biến số 32 33 35 35 36 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 39 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 3.1.1 Mẫu nghiên cứu tham gia khảo sát 3.1.2 Mẫu nghiên cứu tham gia phỏng vấn 39 39 42 3.2 Kiến thức dùng thuốc của điều dưỡng trước và sau tập huấn 3.2.1 Phần khảo sát 3.2.2 Phần phỏng vấn 44 44 57 CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64 4.1 Kết luận 64 4.2 Kiến nghị Tài liệu tham khảo 64 Phụ lục 1: Câu hỏi khảo sát và câu hỏi phỏng vấn Phụ lục 2: Danh sách điều dưỡng bệnh viện Quân Y 17 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Trong quá trình điều trị cho người bệnh, điều dưỡng viên là người thực hiện y lệnh của bác sĩ về dùng thuốc. Sử dụng thuốc cho bệnh nhân được xem là một chức năng chính của điều dưỡng viên vì thế năng lực và sự tuân theo hướng dẫn sử dụng thuốc của điều dưỡng viên là sự đảm bảo an toàn cho người bệnh và là chất lượng chăm sóc của điều dưỡng [35]. Tổ chức Y tế Thế Giới khuyến cáo rằng: sự an toàn của bệnh nhân đòi hỏi các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ tập trung làm giảm nguy cơ gây hại không cần thiết [52]. Điều dưỡng viên là người trực tiếp dùng thuốc (tiêm, truyền) hay hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc. Điều dưỡng viên chịu trách nhiệm về các loại thuốc mà họ quản lý và phải có kiến thức cơ bản phù hợp, bao gồm kiến thức về tác dụng, tác dụng phụ, liều lượng và những tương tác có thể có của bất kỳ loại thuốc nào mà họ quản lý [19]. Khiếm khuyết kiến thức về dược lý của điều dưỡng viên làm tăng khả năng sai sót về thuốc [38], [48]. Điều dưỡng phải liên tục cập nhật kiến thức về thuốc bằng cách sử dụng tài liệu tham khảo, trao đổi với đồng nghiệp, tham gia cập nhật thuốc thường xuyên và truy cập thông tin về thuốc trong phạm vi thực hành của họ [40], [41]. Mọi diễn biến trong quá trình dùng thuốc như tương tác, tương kỵ trong dùng thuốc, phản ứng có hại của thuốc, dị ứng thuốc điều dưỡng là người theo dõi, nắm bắt và phản ánh kịp thời với bác sỹ. Đồng thời, điều dưỡng cũng là người theo dõi, lắng nghe, đánh giá tiến triển của người bệnh sau khi dùng thuốc. Thực tế đã có những sai sót trong sử dụng thuốc liên quan đến nhân viên y tế nói chung và điều dưỡng nói riêng. Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy sự thiếu kiến thức về dược lý của điều dưỡng là một trong những yếu tố góp phần vào sai sót trong sử dụng thuốc. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sai sót về thuốc là kết quả của việc thiếu đào tạo tại chỗ và kiến thức không đầy đủ của sinh viên tốt nghiệp điều dưỡng [14], [44]. Hơn nữa, hiện nay có nhiều loại thuốc mới ra đời với nhiều hoạt chất mới, dạng bào chế, đường dùng, cách dùng phức tạp, cùng với việc danh mục thuốc bệnh viện thay đổi hàng năm, dẫn đến nhiều loại thuốc thay đổi. Nhiều nhà nghiên cứu đã đề nghị tăng cường kiến thức dược lý của điều dưỡng như là một chiến lược để giảm các sai sót nghiêm trọng về thuốc. Do đó, điều dưỡng phải cập nhật kiến thức về thuốc, đặc biệt là thuốc mới [42]. Điều này giúp làm tăng khả năng dùng thuốc an toàn, hiệu quả của điều dưỡng. . . Năm 2012, Bộ Y Tế đã ban hành chuẩn năng lực cơ bản của điều dưỡng Việt Nam. Trong các tiêu chuẩn được ban hành, có riêng một tiêu chuẩn về dùng thuốc. Tiêu chuẩn này hướng đến việc sử dụng thuốc đảm bảo an toàn, hiệu quả và điều dưỡng viên cần đạt chuẩn năng lực này. Tại Bệnh viện Quân Y 17, có một số đề tài nghiên cứu liên quan đến điều dưỡng, nhưng chưa có đề tài nghiên cứu nhằm nâng cao năng lực dùng thuốc của người điều dưỡng. Nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, đồng thời hạn chế những sai sót trong sử dụng thuốc chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát kiến thức về dùng thuốc an toàn, hiệu quả của Điều dưỡng viên và kết quả một số biện pháp can thiệp tại Bệnh viện Quân Y 17” với mục tiêu cụ thể như sau: 1. Khảo sát kiến thức về dùng thuốc an toàn, hiệu quả của Điều dưỡng viên tại Bệnh viện Quân Y 17. 2. Đánh giá kết quả áp dụng một số biện pháp can thiệp nhằm nâng cao năng lực về dùng thuốc đảm bảo an toàn, hiệu quả của Điều dưỡng viên năm 2018. . . CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh viện Quân Y 17 Bệnh viện Quân y 17 là bệnh viện hạng I và là tuyến cuối của Quân khu 5, đóng quân trên địa bàn thành phố Đà Nẵng. Bệnh viện có qui mô 240 giường bệnh, 25 khoa phòng với gần 400 nhân viên trong đó có khoảng 120 bác sĩ. Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho bộ đội. Tuy nhiên, những năm gần đây bệnh viện đã mỡ rộng phạm vi khám chữa bệnh và điều trị cho cả nhân dân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện. 1.2 Điều dưỡng 1.2.1 Khái niệm về điều dưỡng Điều dưỡng là một nghề nghiệp nằm trong hệ thống y tế. Ở Việt Nam, trước đây người điều dưỡng được gọi là Y tá, có nghĩa là người phụ tá của người thầy thuốc. Ngày nay, điều dưỡng đã được xem là một nghề độc lập trong hệ thống y tế do đó người làm công tác điều dưỡng được gọi là điều dưỡng viên. Người điều dưỡng hiện có nhiều cấp bậc, trình độ khác nhau: trung cấp, cao đẳng, đại học, sau đại học. Định nghĩa điều dưỡng cũng khác nhau ở từng giai đoạn [12], [14]: Theo quan điểm của Florence Nightingale 1860: “Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự phục hồi của họ”. Theo quan điểm của Virginia Handerson 1960: “Chức năng duy nhất của người điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc phục hồi sức khỏe của người bệnh hoặc người bình thường, hoặc làm cho cái chết được thanh thản”. Theo Hội điều dưỡng Mỹ năm 1980: “Điều đưỡng là chẩn đoán và điều trị những phản ứng của con người đối diện với bệnh hiện tại hoặc bệnh có tiềm năng xảy ra” [12],[14]. Theo định nghĩa mới của Hội điều dưỡng Mỹ năm 2015: “Điều dưỡng là sự bảo vệ, thúc đẩy, tối ưu hóa sức khoẻ, phòng ngừa bệnh tật và tổn thương, tạo thuận lợi cho việc chữa bệnh, giảm bớt sự đau đớn và tăng cường chăm sóc cá nhân, gia đình, nhóm, cộng đồng”[16]. . . 1.2.2 Chức năng của điều dưỡng [10] Người Điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân toàn diện (lấy bệnh nhân làm trung tâm) thể hiện ba chức năng chính: Chức năng chủ động: bản thân người điều dưỡng chủ động CSNB, thực hiện “Quy trình điều dưỡng” để chăm sóc toàn diện người bệnh nhằm đáp ứng nhu cầu mà bệnh nhân và gia đình họ mong muốn. Chức năng phối hợp: phối hợp với bác sỹ trong việc CSNB, phối hợp thực hiện các thủ thuật, thực hiện theo dõi và CSNB để cùng bác sỹ hoàn thành nhiệm vụ chữa bệnh để người bệnh sớm được ra viện. Chức năng phụ thuộc: thực hiện có hiệu quả các y lệnh của bác sỹ. 1.2.3 Vai trò của điều dưỡng Điều dưỡng đóng vai trò rất quan trọng, là lực lượng chính trong công tác chăm sóc người bệnh. Điều đó được thể hiện qua các vai trò dưới đây: Thực hành chăm sóc: Sử dụng qui trình điều dưỡng để nhận định và chẩn đoán về những đáp ứng của người bệnh. Xây dựng kế hoạch, thực hiện kế hoạch, lượng giá kế hoạch chăm sóc đã đề ra với mục đích bảo vệ và hồi phục sức khỏe cho người bệnh. Chăm sóc là nền tảng của mọi can thiệp điều dưỡng và là thuộc tính cơ bản của người Điều dưỡng. Quản lý: Sử dụng suy nghĩ lý luận và kỹ năng giao tiếp tổ chức việc chăm sóc cho từng người bệnh hoặc nhiều người bệnh, trong bệnh viện hoặc cộng đồng, trong các trường hợp mạn tính, cấp cứu, xuyên suốt cuộc sống của con người. Giáo dục: Hiện nay nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao nên nhu cầu giáo dục sức khỏe của người Điều dưỡng đối với người bệnh cũng ngày càng tăng. Không chỉ đơn thuần là điều trị mà những kiến thức giúp bệnh nhân tự chăm sóc, tự theo dõi hoặc cách phòng ngừa các yếu tố ảnh hưởng xấu đến quá trình điều trị nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm được chi phí cho bệnh nhân. . . Nghiên cứu: Điều dưỡng tham gia hoạt động nghiên cứu nhằm nâng cao kiến thức về điều dưỡng và phát triển ngành nghề điều dưỡng. Luôn ứng dụng kết quả của các công trình nghiên cứu để sửa đổi và cải tiến việc thực hành, giảng dạy và quản lý điều dưỡng. Như vậy, với những vai trò quan trọng trên, người điều dưỡng cần phấn đấu, rèn luyện, học tập thường xuyên để đáp ứng với yêu cầu nhiệm vụ hiện nay. 1.3 Một số tiêu chí về dùng thuốc đảm bảo an toàn, hiệu quả Theo Chuẩn năng lực cơ bản của điều dưỡng Việt Nam 2012, tại tiêu chuẩn dùng thuốc đảm bảo an toàn, hiệu quả gồm có 7 tiêu chí như sau: Tiêu chí 1: Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh. Tiêu chí 2: Tuân thủ quy tắc khi dùng thuốc. Tiêu chí 3: Hướng dẫn người bệnh dùng thuốc đúng và an toàn. Tiêu chí 4: Phát hiện và xử trí ban đầu các dấu hiệu của phản ứng có hại của thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ và điều dưỡng phụ trách. Tiêu chí 5: Nhận biết sự tương tác giữa thuốc với thuốc và thuốc với thức ăn. Tiêu chí 6: Đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc. Tiêu chí 7: Ghi chép và công khai việc sử dụng thuốc cho người bệnh. Dưới đây là phân tích cụ thể các tiêu chí này, qua đó giúp cho người điều dưỡng nắm rõ được để đáp ứng tiêu chuẩn này thì họ cần trang bị kiến thức và kỹ năng gì. 1.3.1 Vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả Thuốc là các sản phẩm dùng để chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho con người. Bên cạnh tác dụng tốt, đúng mục đích điều trị, thuốc còn có tác dụng phụ, phản ứng có hại của thuốc (ADR), vì vậy vấn đề sử dụng thuốc hợp lý càng ngày càng được quan tâm và đề cao hơn. Năm 1985, Hội nghị toàn cầu ở Nairobi, Kenya của Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra định nghĩa về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả [51]: “Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là việc đảm bảo cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong thời gian vừa đủ và với giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ”. Qua định nghĩa trên cho thấy, sử dụng thuốc an toàn có thể được hiểu như sau: . . - Sử dụng thuốc có chất lượng đảm bảo nhất. - Thuốc sử dụng được cân nhắc kỹ lưỡng nhất. - Thuốc sử dụng ít tác dụng phụ nhất, ít phản ứng có hại nhất. - Thuốc dùng được hướng dẫn đầy đủ nhất. - Thuốc dùng được theo dõi đầy đủ nhất. Sử dụng thuốc hiệu quả gồm: - Hiệu quả kinh tế: + Giá thành điều trị, giá thuốc hợp với khả năng chi trả của người bệnh (đặc biệt người nghèo). + Đảm bảo đủ lợi ích điều trị tốt và chi phí thấp, hợp lý với an toàn xã hội và người bệnh. + Tiết kiệm cho cộng đồng và cá thể. + Thực hiện đúng, đủ các chính sách kinh tế, thuế của nhà nước đã quy định. + Đảm bảo thu nhập và lãi hợp lý cho người bán thuốc. - Hiệu quả điều trị: thuốc có tác dụng chữa khỏi bệnh. 1.3.2 Dị ứng thuốc 1.3.2.1 Định nghĩa Theo Bộ Y Tế 2014 [4]: Dị ứng thuốc là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (sự kết hợp dị nguyên với kháng thể dị ứng hoặc Lympho bào mẫn cảm) do đã có giai đoạn mẫn cảm. Dị ứng thuốc thường không phụ thuộc vào liều lượng, có tính mẫn cảm chéo, với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng đặc trưng, thường có biểu hiện ngoài da và ngứa. Nếu dùng lại thuốc đã gây dị ứng thì phản ứng dị ứng sẽ xảy ra nặng hơn và có thể tử vong. Dị ứng thuốc chiếm khoảng 10-15% các phản ứng có hại do thuốc. Những thuốc có tỷ lệ gặp cao nhất gây ra các phản ứng dị ứng: - Thuốc kháng sinh - Thuốc chống co giật - Kháng viêm không Steroid - Thuốc điều trị Gout . . Hiệp hội dị ứng và miễn dịch lâm sàng Anh quốc (BSACI) định nghĩa dị ứng thuốc là phản ứng có hại của thuốc được hình thành do cơ chế miễn dịch. Sự biểu hiện của cơ chế có thể không rõ ràng từ tiền sử lâm sàng và không phải lúc nào cũng có thể xác định liệu phản ứng thuốc là dị ứng hay không dị ứng mà không cần sự nghiên cứu. Vì vậy, hướng dẫn này đã định nghĩa dị ứng thuốc như bất kỳ phản ứng gây ra bởi một loại thuốc có đặc điểm lâm sàng tương thích với cơ chế miễn dịch [37]. 1.3.2.2 Phân loại Có nhiều cách phân loại dị ứng thuốc: - Theo phân loại của Bộ Y Tế năm 2014, dị ứng thuốc được phân loại theo đặc điểm lâm sàng [4]: + Các phản ứng dị ứng nhanh xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng, biểu hiện lâm sàng là mày đay, phù mạch, viêm mũi dị ứng, co thắt phế quản, sốc phản vệ + Các phản ứng dị ứng muộn xảy ra hơn 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ban dạng dát sẩn, mày đay, phù mạch, hồng ban nhiễm sắc dạng cố định, hồng ban đa dạng, đỏ da toàn thân, viêm da bong vảy, hội chứng AGEP (Ban dạng mụn mủ cấp tính), DRESS (Hội chứng dị ứng thuốc có tăng bạch cầu ái toan), hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell). - Tổ Chức Dị Ứng Thế Giới (WAO) khuyến cáo chia phản ứng dị ứng thuốc thành 2 loại [28]: + Phản ứng tức thời: xảy ra trong vòng 1 giờ của liều dùng đầu tiên + Phản ứng chậm: xảy ra sau 1 giờ, thường hơn 6 giờ và thỉnh thoảng hàng tuần đến hàng tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc - Phân loại theo Gell và Coombs (1969) [22] có 4 loại (bảng 1.1). 1.3.2.3 Thông tư 51/BYT về việc hướng dẫn phòng, chuẩn đoán và xử trí phản vệ [7]. Thông tư yêu cầu bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ. Ban hành kèm theo thông tư gồm các phụ lục hướng dẫn về: . . - Chẩn đoán phản vệ - Chẩn đoán mức độ phản vệ - Xử trí cấp cứu phản vệ - Xử trí phản vệ trong một số trường hợp đặc biệt - Hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế - Khai thác tiền sử dị ứng - Mẫu thẻ theo dõi dị ứng - Chỉ định làm test da - Quy trình kỹ thuật test da - Sơ đồ chẩn đoán và xử trí phản vệ Bảng 1.1. Phân loại và cơ chế dị ứng theo Gell và Coombs Phản ứng Type I Type II Type III mẫn cảm (anaphylactic) (cytotoxic) (immune complex) Type IV (cell mediated) Triệu chứng Nhanh Nhanh Nhanh Chậm khởi phát < 30 phút 5-12 giờ 3-8 giờ 24-48 giờ Thể dịch Thể dịch Thể dịch Tế bào (IgE) (IgG, IgM)+ bổ (IgM) Phản ứng trung gian thể Diễn biến Phóng hạt từ tế Phản ứng giữa Kết tủa phức hợp Hoạt phản ứng bào Mast Phóng KN-KT miễn dịch Lympho bào thích Hoạt hóa bổ thể Hoạt hóa bổ thể, chất TGHH hóa Sản xuất Kích thích tế bào Lymphokin trung tính, Phản ứng viêm Mày đay, phù Độc tế bào Biểu hiện mạch. lâm sàng Hạ huyết áp Tổn thương mô Cố định đại thực bào Co cơ trơn . . Sốc phản vệ Truyền máu, Bệnh huyết thanh Thiếu máu tiêu Quá mẫn do tiếp xúc huyết 1.3.3 Tuân thủ quy tắc khi dùng thuốc Thông tư 23/BYT năm 2011 về việc Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh [8] và Thông tư 07/BYT năm 2011 về việc Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện [5] hướng dẫn như sau: Điều dưỡng viên phải thực hiện chính xác việc chuẩn bị thuốc và cho bệnh nhân dùng thuốc, do đó điều dưỡng phải tập trung, không được sao lãng. Điều này được thể hiện cụ thể trong các giai đoạn sử dụng thuốc cho bệnh nhân của điều dưỡng, cụ thể như sau: Trước khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc phải công khai thuốc dùng hàng ngày, giải thích và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng. Thực hiện kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc) so với y lệnh, kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng cảm quan của thuốc. Khi phát hiện những bất thường trong y lệnh như chỉ định sử dụng thuốc quá liều quy định, đường dùng không hợp lý hoặc dùng nhiều thuốc đồng thời gây tương tác, điều dưỡng viên phải báo cáo với bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trực. Cần chuẩn bị phương tiện và thuốc một cách cẩn thận và chính xác: - Chuẩn bị đủ phương tiện cho người bệnh dùng thuốc: khay thuốc, nước uống hợp vệ sinh đối với trường hợp người bệnh dùng thuốc uống, lọ đựng thuốc uống theo giờ cho từng người bệnh. - Phương tiện vận chuyển thuốc phải đảm bảo sạch sẽ, sắp xếp gọn gàng, dễ thấy. - Chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc đối với thuốc phải dùng đường tiêm. - Chuẩn bị dung dịch tiêm cho người bệnh phải pha đúng dung môi, đủ thể tích và theo quy định của nhà sản xuất. Trong khi người bệnh dùng thuốc, người điều dưỡng cần: . . - Đảm bảo vệ sinh chống nhiễm khuẩn - Đảm bảo 5 đúng đó là: + Đúng người bệnh + Đúng thuốc + Đúng liều dùng + Đúng đường dùng + Đúng thời gian dùng Trực tiếp chứng kiến người bệnh dùng thuốc và theo dõi phát hiện kịp thời các bất thường của người bệnh trong khi dùng thuốc. Sau khi người bệnh dùng thuốc, người điều dưỡng cần: - Theo dõi người bệnh: + Theo dõi thường xuyên để kịp thời xử trí các bất thường của người bệnh. Ghi chép đầy đủ các diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án. + Bác sĩ điều trị có trách nhiệm theo dõi tác dụng của thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc, ghi sổ theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo đúng mẫu qui định. - Ghi cụ thể số thuốc điều trị cho mỗi người bệnh, mỗi khi thực hiện xong một thuốc phải đánh dấu thuốc đã thực hiện. - Bảo quản thuốc còn lại (nếu có) theo đúng yêu cầu của nhà sản xuất. - Xử lý và bảo quản dụng cụ liên quan đến dùng thuốc cho người bệnh theo đúng quy định. 1.3.4 Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc đúng, an toàn [3]. Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc là vai trò rất quan trọng của điều dưỡng. Vì có những bệnh nhân phải sử dụng thuốc suốt đời nên nếu dùng thuốc không đúng sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị như: không kiểm soát được bệnh hoặc gặp những tác dụng không mong muốn. Thông qua việc hướng dẫn bệnh nhân, điều dưỡng có thể giúp bệnh nhân thay đổi lối sống để có sức khỏe tốt hơn. Ví dụ như bệnh đái tháo đường, để ngăn ngừa biến chứng do đái tháo đường điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân cách theo dõi đường huyết, cách tự tiêm insulin và chế độ ăn, tập thể dục thích hợp. Điều dưỡng cung cấp cho bệnh nhân những thông tin về mục đích, tác . . động, hiệu quả của thuốc và những hậu quả của việc dùng thuốc không đúng. Đối với thuốc kháng sinh bệnh nhân cần biết được tầm quan trọng của việc theo đủ liệu trình, nếu không tuân thủ có thể làm cho bệnh nặng hơn và nghiêm trọng hơn là xuất hiện tình trạng đề kháng kháng sinh. Hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân các triệu chứng của tác dụng phụ của thuốc để tự phát hiện và thông báo kịp thời với nhân viên y tế. Đối với bệnh nhân phải tiêm thuốc mỗi ngày, cần được hướng dẫn cách tự dùng thuốc. Bệnh nhân phải học cách chuẩn bị và tiêm thuốc đúng với kỹ thuật vô trùng. Đối với bệnh nhân lớn tuổi phải tự dùng thuốc thì phải hướng dẫn hết sức cụ thể, rõ ràng về liều thuốc, lịch dùng thuốc giúp bệnh nhân nhớ dùng thuốc thường xuyên. Một điều quan trọng mà người điều dưỡng cần nhận thức rõ là: tất cả bệnh nhân đều được hướng dẫn cơ bản về an toàn thuốc: - Giữ thuốc trong các chai nguyên gốc của nó và có dán nhãn. - Nhãn phải rõ ràng. - Không dùng những thuốc quá hạn. - Phải dùng hết thuốc được kê đơn nếu không có chống chỉ định. Không bao giờ để dành thuốc cho những lần mắc bệnh sau. - Vứt thuốc vào bồn rửa chén hoặc toilet, không vứt vào sọt rác, trong tầm tay của trẻ nhỏ. - Không đưa những thuốc đã được kê đơn của mình cho những thành viên khác của gia đình hay bạn bè sử dụng. - Để thuốc vào tủ lạnh đối với những thuốc cần bảo quản lạnh. - Đọc nhãn cẩn thận và theo tất cả các hướng dẫn trước khi sử dụng. 1.3.5 Phản ứng có hại của thuốc 1.3.5.1 Định nghĩa - Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1972 đã đưa ra định nghĩa chính thức về phản ứng có hại của thuốc: “Phản ứng có hại của thuốc là phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người với mục đích phòng ngừa, chuẩn đoán, chữa bệnh hoặc nhằm thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể”. Định .