Tài liệu Khảo sát kích thước xương ổ răng trên cone beam ct tại những vùng đặt minivis trong chỉnh nha.

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- LÊ TUẤN ANH KHẢO SÁT KÍCH THƯỚC XƯƠNG Ổ RĂNG TRÊN CONE BEAM CT TẠI NHỮNG VÙNG ĐẶT MINIVIS TRONG CHỈNH NHA. Ngành: RĂNG HÀM MẶT Mã số: 8720501 Luận văn Thạc sĩ Răng Hàm Mặt NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS. BS LÂM ĐẠI PHONG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Ký và ghi rõ họ tên Lê Tuấn Anh . . MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... i DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ............................................................... ii DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... iii MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4 1.1 Tổng Quan Về Cấy Ghép Minivis Trong Chỉnh Nha .................................4 1.2 Đặc Điểm Xương Ổ Răng Vùng Giữa Các Chân Răng .............................11 1.3 Các Kỹ Thuật Khảo Sát Xương Ổ Vùng Giữa Chân Răng ......................13 1.4 Một Số Nghiên Cứu Về Kích Thước Xương Ổ Vị Trí Giữa Các Chân Răng .....................................................................................................................14 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................16 2.1 Đối Tượng Nghiên Cứu ................................................................................16 2.2 Thiết Kế Nghiên Cứu ....................................................................................16 2.3 Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu ................................................................16 2.4 Phương Tiện Nghiên Cứu ............................................................................17 2.5 Phương Pháp Tiến Hành ..............................................................................17 2.6 Liệt Kê Các Biến Số Và Định Nghĩa ..........................................................27 2.7 Kiểm Soát Sai Lệch Thông Tin ....................................................................28 2.8 Xử Lý Số Liệu................................................................................................28 2.9 Thời Gian Nghiên Cứu .................................................................................31 2.10 Đạo Đức Trong Nghiên Cứu ......................................................................31 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ........................................................................................32 3.1 Đặc Điểm Chung Của Mẫu Nghiên Cứu ....................................................32 3.2 Mô Tả Kích Thước Xương Của Hàm Trên Và Hàm Dưới .......................33 3.3 So Sánh Kích Thước Xương Ổ Giữa Nam Và Nữ Theo Từng Vùng .......43 . . 3.4 So Sánh Kích Thước Xương Giữa Các Mức Độ Đo Cách Mào Xương Ổ 3mm, 6mm, 9mm Theo Từng Vị Trí Giữa Các Chân Răng ...........................47 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN .....................................................................................57 4.1 Đặc Điểm Mẫu Nghiên Cứu .........................................................................57 4.2 Kích Thước Xương Ổ Tại Vị Trí Giữa Các Chân Răng ...........................59 4.3 So Sánh Kích Thước Xương Giữa Bên Trái Và Bên Phải ........................69 4.4 So Sánh Kích Thước Xương Giữa Nam Và Nữ Theo Từng Vùng ...........70 KẾT LUẬN ..............................................................................................................72 KIẾN NGHỊ.............................................................................................................74 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................... PHỤ LỤC..................................................................................................................... Phụ lục 1. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu ................................................. . . i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CBCT Cone-Beam Computed Tomography CT Computed Tomography Cm Centimet Cs Cộng sự ĐLC Độ lệch chuẩn FOV Field of view Mm Milimet TB Trung bình TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh . . ii DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Tên hình và biểu đồ Trang Hình 1.1 Cấu tạo của minivis 6 Hình 2.2 Xác định mặt phẳng toàn cảnh đi qua các răng sau hàm trên 19 Hình 2.3 Mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang qua hai chân ngoài răng 17-16 20 Hình 2.4 Mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang giữa hai chân trong răng 17-16 21 Hình 2.5 Mặt phẳng ngang qua vị trí cách mào xương ổ 3mm vùng răng 17-16 21 Hình 2.6 Xác định mặt phẳng toàn cảnh đi qua các răng trước hàm trên 22 Hình 2.7 Mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc qua hai chân răng 12-11 23 Hình 2.8 Mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc qua hai chân răng 47-46 25 Hình 2.9 Mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc qua hai chân răng 42-41 26 Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính 32 Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 32 . . iii DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 3.1 Mô tả chiều dày xương ổ ngoài trong (NT), phân bố theo bên phải và bên trái 35 Bảng 3.2 Mô tả khoảng cách giữa 2 chân răng (GX), phân bố theo bên phải và bên trái 36 Bảng 3.3 Mô tả chiều dày xương vỏ phía ngoài (DN), phân bố theo bên phải và bên trái 38 Bảng 3.4 Mô tả chiều dày xương vỏ phía trong (DT), phân bố theo bên phải và bên trái 41 Bảng 3.5 Mô tả chiều dày xương ổ trong ngoài (NT-T) và khoảng cách giữa 2 chân phía trong (GX-T) ở hàm trên, bên phải và bên trái 42 Bảng 3.6 So sánh kích thước xương ổ giữa nam và nữ ở vùng răng trước hàm trên 43 Bảng 3.7 So sánh kích thước xương ổ giữa nam và nữ ở vùng răng sau 44 hàm trên Bảng 3.8.So sánh chiều dày xương giữa nam và nữ ở vùng răng trước hàm dưới 45 Bảng 3.9 So sánh chiều dày xương giữa nam và nữ ở vùng răng sau hàm dưới 46 Bảng 3.10 So sánh chiều dày xương ổ ngoài trong (NT) theo các mức độ đo cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm hàm trên 47 Bảng 3.11 So sánh chiều dày xương ổ ngoài trong (NT) theo các mức độ đo cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm hàm dưới 48 Bảng 3.12 So sánh khoảng cách giữa 2 chân răng (GX) theo các mức độ đo cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm hàm trên . 50 . iv Bảng 3.13 So sánh khoảng cách giữa 2 chân răng (GX) theo các mức độ đo cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm hàm dưới 51 Bảng 3.14 So sánh chiều dày xương vỏ phía ngoài (DN) theo các mức độ đo cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm hàm trên 52 Bảng 3.15 So sánh chiều dày xương vỏ phía ngoài (DN) theo các mức độ đo cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm hàm dưới 53 Bảng 3.16 So sánh chiều dày xương vỏ phía trong (DT) theo các mức độ đo cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm hàm trên 54 Bảng 3.17 So sánh chiều dày xương vỏ phía trong (DT) theo các mức độ đo cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm hàm dưới 55 Bảng 4.18 Mô tả khoảng cách giữa 2 chân răng (GX) ở hàm trên và hàm dưới của nghiên cứu này và một số nghiên cứu trên thế giới . 64 . 1 MỞ ĐẦU Ngày nay, việc sử dụng minivis nhằm rút ngắn thời gian điều trị cũng như giúp ổn định kết quả điều trị trong chỉnh hình răng mặt ngày càng trở nên rộng rãi. Minivis hay còn gọi là khí cụ neo chặn tạm thời, mini-pin, microimplant, microscrew được thiết kế như những implant nhỏ cho phép bác sỹ đặt vào xương ở nhiều vị trí khác nhau trong miệng. Minivis có nhiều ưu điểm như: kích thước nhỏ, quy trình phẫu thuật đặt vào cũng như lấy ra không quá phức tạp; có thể chịu được tải lực tức thì; tạo được lực neo chặn tốt và giá thành tương đối hợp lý. Minivis có thể được đặt ở nhiều vị trí ở hàm trên và hàm dưới, đáng chú ý nhất là vùng xương ổ giữa các chân răng do tạo được hướng lực thích hợp cũng như dễ dàng đặt minivis xuyên qua vùng nướu dính. Ngoài ra, minivis cũng được đặt ở các vùng khác: vùng khẩu cái, vùng mào dưới gò má của xương hàm trên, vùng dưới gai mũi trước, vùng hậu hàm, vùng xương dưới răng cửa hàm dưới …. Minivis cần có lượng xương xung quanh đủ để tạo sự ổn định của nó trong xương. Chiều rộng cũng như chiều dày xương ổ khác nhau ở những vùng chân răng khác nhau khiến cho việc lựa chọn loại minivis cũng như phương pháp đặt minivis trở nên khác nhau để tránh nguy cơ chạm phải chân răng kế cận hoặc các cấu trúc giải phẫu nguy hiểm như: xoang hàm,thần kinh mũi khẩu cái, động mạch khẩu cái trước, hệ thống bó mạch thần kinh xương ổ dưới. Melsen (2005) cho rằng, minivis đạt sự ổn định khi mà chiều dài lớn hơn 5mm mặc dù độ ổn định không tăng khi chiều dài minivis tăng lên [33]. Poggio (2006) đề nghị kích thước xương ổ xung quanh minivis tối thiểu 1mm để đảm bảo hoạt động của mô nha chu và độ ổn định của minivis trong xương ổ [44]. Việc ổn định vào xương để chịu tải lực là một trong những yếu tố quan trọng dẫn đến sự thành công của minivis trong chỉnh nha. Những nguy cơ quan trọng dẫn đến sự thiếu ổn định của minivis bao gồm bề dày xương vỏ mỏng ở vùng đặt minivis và thiếu xương xung quanh minivis. Theo Miyawaki (2003), chất lượng cũng như số lượng của xương vỏ có liên quan đến độ vững ổn ban đầu của minivis [35]. Motoyoshi và cộng sự . . 2 nhận thấy bề dày xương vỏ bằng hoặc nhỏ hơn 1mm là yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại của minivis [38]. Vì những lý do trên nên mặc dù vị trí giữa các chân răng rất thích hợp để đặt minivis neo chặn trong chỉnh nha nhưng nó vẫn tiềm ẩn nguy cơ chạm phải chân răng. Cho U.H và cs (2010) nghiên cứu tỉ lệ thất bại chạm vào chân răng khi đặt minivis của phẫu thuật viên trên 2 năm kinh nghiệm là 13,5% và nhóm chưa có kinh nghiệm là 21,3% [10]. Do đó cần có thêm những tài liệu tham chiếu về kích thước xương ổ ở vùng giữa chân răng để làm giảm tỷ lệ thất bại trong quá trình đặt minivis neo chặn trong chỉnh nha. Việc lựa chọn vùng hay vị trí nào mang lại thuận lợi trong quá trình cắm minivis là một việc rất cần thiết. Để giảm thiểu khả năng chạm vào chân răng khi đặt minivis, phim quanh chóp và phim toàn cảnh thường được sử dụng để xác định khoảng cách giữa hai chân răng. Tuy nhiên do yếu tố kỹ thuật, hình ảnh các phim này thường bị biến dạng, chỉ khảo sát trên một mặt phẳng dẫn đến việc đo đạc, dự đoán không được chính xác. Hình ảnh khảo sát 3 chiều kỹ thuật số ra đời với hai kỹ thuật ứng dụng nhiều nhất hiện nay là hình ảnh cắt lớp điện toán (Computed Tomography, CT) và hình ảnh cắt lớp điện toán với hình tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography, CBCT) đã cho những hình ảnh chính xác để đo đạc và khảo sát cấu trúc xương. Nhiều tác giả sử dụng chúng như những công cụ nghiên cứu để đo đạc, khuyến cáo vị trí và hướng đặt minivis ở vùng giữa chân răng cũng như tại các vùng khác. Tại Việt Nam, minivis bắt đầu được ứng dụng trong nhiều trường hợp và đã có những thành công nhất định. Các nghiên cứu về chẩn đoán, xác định vị trí đặt minivis cũng như quá trình sử dụng minivis ở Việt Nam còn hạn chế. Hầu hết các nghiên cứu chú ý đến hiệu quả, độ thành công trong điều trị sai hình răng mặt có sử dụng minivis. Nghiên cứu của Hoàng Việt Hải năm 2016 về ứng dụng của minivis trong chỉnh hình răng mặt, tác giả cũng báo cáo kết quả điều trị chỉnh hình răng mặt có sử dụng minivis là tốt, các chỉ số thẩm mỹ cải thiện đáng kể [1]. Tuy nhiên, tác giả không đề cập rõ ràng đến vị trí đặt minivis, tỷ lệ đặt minivis thành công là bao nhiêu .... Một nghiên cứu khác . . 3 của Vũ Thị Thúy Hồng năm 2012 cũng đánh giá hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II có sử dụng minivis. Một nghiên cứu cơ sở về độ dày xương khẩu cái vùng cấy ghép minivis trên CBCT của Nguyễn Hiếu được báo cáo năm 2018 [2]. Tuy vậy các nghiên cứu kích thướcthước xương ổ răng tại vị trí giữa các chân răng tại những vùng đặt minivis tại Việt Nam vẫn chưa có. Bằng việc ứng dụng khả năng đo đạc chính xác mà kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán bằng chùm tia hình nón mang lại, chúng tôi phân tích các kích thước xương ổ vùng giữa các chân răng nhằm cung cấp thêm thông tin, nguồn tư liệu tham khảo hỗ trợ cho bác sỹ lâm sàng trong việc đánh giá, lựa chọn vật liệu, kỹ thuật phù hợp trước yêu cầu neo chặn tuyệt đối sử dụng minivis trong chỉnh nha. Ngoài ra, để bổ sung vào nguồn tư liệu tham khảo các hằng số sinh lý bình thường về các thông số trên người Việt, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát kích thước xương ổ răng trên Cone Beam CT tại những vùng đặt minivis trong chỉnh nha.” với các mục tiêu cụ thể như sau: MỤC TIÊU CỤ THỂ: 1. Mô tả kích thước xương ổ răng (chiều dày ngoài trong, chiều dày xương vỏ, khoảng cách giữa hai chân răng) ở hàm trên và hàm dưới tại tất cả các vị trí giữa chân răng theo từng mức độ cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm. 2. So sánh kích thước xương ổ răng giữa bên phải và bên trái tại tất cả các vị trí giữa chân răng theo từng mức độ cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm ở hàm trên và hàm dưới. 3. So sánh kích thước xương ổ răng giữa nam và nữ tại tất cả các vị trí giữa chân răng ở các mức độ cách mào xương ổ 3mm, 6mm, 9mm ở hàm trên và hàm dưới theo từng vùng răng. 4. So sánh kích thước xương ổ răng giữa các mức độ cách mào xương 3mm, 6mm, 9mm tại tất cả các vị trí giữa chân răng ở hàm trên và hàm dưới. . . 4 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ CẤY GHÉP MINIVIS TRONG CHỈNH NHA 1.1.1 Giới thiệu Các minivis (hay còn được gọi là khí cụ neo chặn tạm thời) là những mini-implant bằng hợp kim titan hoặc hợp kim thép không gỉ được đặt vào xương ổ hay xương hàm của những bệnh nhân chỉnh hình răng mặt. Herman và Cope định nghĩa rằng “Khí cụ neo chặn tạm thời là một khí cụ được đặt cố định tạm thời trong xương nhằm mục đích tăng khả năng neo chặn thay vì sử dụng neo chặn là răng, và sẽ được lấy ra sau khi sử dụng xong” [17]. 1.1.2 Lịch sử Một trong những báo cáo sớm nhất trong y văn, năm 1983 Creekmore và Eklund đã sử dụng vít phẫu thuật bằng vitallium (một hợp kim chủ yếu là Cr-Co) đặt vào vùng gai mũi trước để dời răng cửa hàm trên 6mm trong điều trị cắn sâu [13]. Năm 1997, Kanomi dùng hệ thống minivis đầu tiên Orthoanchor K1 (Dentsly-Sankin, Japan) để làm lún các răng hàm dưới [21]. Trong những năm sau, hàng loạt thiết kế neo chặn trong miệng như vít đường giữa khẩu cái, các loại nẹp nhỏ đã được phát minh và báo cáo. Nhóm các bác sỹ Hàn Quốc năm 1999 phát triển hệ thống vít Abso-Anchor (Dentos Inc., Taegu, Hàn Quốc) bằng titanium. Năm 2000, Melsen và cộng sự tại Đan Mạch phát triển hệ thống Aarhus minivis (Medicon, Tuttlingen, Đức và ScanOrto A/S, Charlottenlund, Đan Mạch), đưa ra những bằng chứng khoa học cho việc chịu lực tức thì của minivis này. Hệ thống minivis Spider của Ý năm 2003 có thiết kế tương tự hệ thống minivis Aarhus được phát triển bởi Maino và cộng sự. Gần đây vào năm 2005, Cope và Herman đề xuất khái niệm “Khí cụ neo chặn tạm thời” và mô tả hệ thống minivis IMTEC trong chỉnh nha [17]. . . 5 1.1.3 Phân loại các khí cụ neo chặn trong xương Các khí cụ neo chặn trong xương có thể chia làm hai loại chính dựa trên nguồn gốc của chúng. Loại thứ nhất bao gồm những implant nha khoa có sự tích hợp xương, các mini-implant sử dụng trong chỉnh nha như các implant đặt vùng hậu hàm hay khẩu cái. Loại thứ hai bao gồm các khí cụ có hình dáng như vít phẫu thuật, giống như khí cụ Creekmore hay Kanomi, Costa và cs đã báo cáo. Điểm khác biệt chính của hai loại trên là loại thứ hai có thiết kế nhỏ hơn, bề mặt trơn láng và có thể chịu lực ngay sau khi đặt [33]. Theo cách tương tự, Cope đã phân loại thành 2 nhóm: nhóm có tính sinh học và nhóm tương thích sinh học. Nhóm có tính sinh học bao gồm răng cứng khớp, răng có chân răng biến dạng. Trong khi nhóm tương thích sinh học bao gồm các khí cụ neo trong xương gồm các dạng của implant chân răng và các dạng của vít hay nẹp phẫu thuật. Cope cũng phân loại nhỏ hơn bao gồm có sự tích hợp xương và sự lưu giữ bằng cơ học. Minivis là khí cụ cố định có sự lưu giữ cơ học trong nhóm tương thích sinh học [12]. Trong một phân loại kỹ lưỡng hơn, Labanauskaite (2005) đưa ra phân loại sau [26]: Dựa trên hình dáng và kích thước: a. Dạng chóp nón hoặc hình trụ • Minivis • Implant khẩu cái • Implant trong phục hình b. Implant dạng nẹp nhỏ c. Implant dạng dĩa (onplant) Dựa trên tiếp xúc của xương và implant a. Có sự tích hợp xương b. Không có sự tích hợp xương Dựa trên mục đích sử dụng . . 6 a. Chỉ sử dụng cho mục đích chỉnh nha b. Sử dụng cho mục đích phục hình và chỉnh nha. 1.1.4 Cấu tạo của minivis Minivis là mini-implant có dạng hình chóp nón hoặc hình trụ thường được chia làm 3 phần chính: phần đầu chức năng, phần cổ và phần thân có ren để vặn vào xương hàm. Hình 1.1: Cấu tạo của minivis (Nguồn : The Orthodontic Mini-implant Clinical Handbook, trang 2) Phần đầu minivis Hầu hết các hệ thống minivis có các thiết kế khác nhau để phù hợp với nhu cầu neo chặn trực tiếp hay gián tiếp hoặc để tránh kích ứng mô. Tùy mỗi hãng mà phần đầu có những thiết kế khác nhau, thông thường nhất là kiểu thiết kế hình nút với đầu hình cầu đơn, đôi hoặc hình lục giác có hoặc không có một lỗ nhỏ xuyên qua. Đôi khi, thiết kế phần đầu giống như một mắc cài có rãnh để dây cung có thể đi qua được [34]. Phần cổ của minivis: Phần cổ minivis là phần xuyên trong niêm mạc. Các hãng thiết kế kích thước phần cổ từ 1,0-2,5 mm tuỳ thuộc vào chiều dày của mô mềm. Phần thân của minivis: Là phần được vặn vào trong xương để cố định minivis. Tuỳ theo vùng, vị trí cần đặt mà các hãng có những thiết kế kích thước khác nhau. Nhiều hãng thiết kế nhiều kích thước khác nhau nhưng nhìn chung chúng có đường kính từ 1,2-2,3mm, và chiều dài thân minivis từ 5-12mm. Một số phần chóp của minivis được hãng thiết kế có đầu cắt sắc, giúp cho minivis dễ dàng vặn vào xương mà không cần khoan lỗ trước. . . 7 1.1.5 Phương pháp đặt minivis Lợi ích lớn nhất của minivis trong chỉnh nha là chúng có thể đặt được ở rất nhiều vị trí trong miệng. Khả năng tạo một vị trí vững ổn để neo chặn ở hầu hết vị trí giúp cho nhà lâm sàng dễ dàng lên kế hoạch điều trị cho tình trạng sai lệch khớp cắn của bệnh nhân. Quy trình đặt minivis thường sẽ tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Một số quy trình cơ bản thông thường như : (1) bệnh nhân sẽ được gây tê niêm mạc tại chỗ vùng cần đặt minivis. Việc không gây tê răng kế cận và dây chằng nha chu giúp ích cho việc phát hiện việc đặt minivis sai hướng khi mũi khoan hoặc minivis gần chạm đến vùng dây chằng nha chu gây ra cảm giác đau. (2) Trong những trường hợp không dùng minivis có đầu tự cắt, có thể sử dụng mũi khoan thăm dò. Mũi khoan thăm dò thường sẽ có đường kính nhỏ hơn 0,2-0,3 mm so với minivis cần đặt [33]. Minivis cũng nên đặt ở vùng nướu sừng hoá hơn là niêm mạc di động. Việc đặt minivis ở niêm mạc di động có thể gây nhiều sang chấn, chảy máu nhiều hơn và đôi khi cần đường rạch trước khi khoan để tránh tác động quay của mũi khoan có thể làm mở rộng vết thương. Vì lý do đó cũng như tăng khoảng cách giữa minivis và chân răng kế cận, các minivis thường được đặt một góc 30450 đối với bề mặt xương. Các minivis dùng trong chỉnh nha có nhiều chiều dài khác nhau (5-12mm) và đường kính từ 1,2-2,3mm. Thông thường việc quyết định minivis nào dựa vào kinh nghiệm của nhà lâm sàng cũng như vị trí đặt minivis. Những minivis mỏng thì dễ gãy hơn trong khi các minivis dày thì tăng nguy cơ chạm phải chân răng [35], [52]. 1.1.6 Vị trí đặt minivis Lựa chọn vị trí đặt minivis trong chỉnh nha phụ thuộc vào vị trí mong muốn đặt neo chặn phục vụ nhu cầu của bác sỹ chỉnh nha như: di xa, di gần, làm lún, dựng trục răng, nới rộng cung hàm … Vị trí thường được sử dụng nhất là vùng giữa hai chân răng, ngoài ra các minivis có thể đặt ở vùng mất răng, vùng khẩu cái, vùng hậu hàm cũng như đường chéo ngoài, gai mũi trước, cành cao xương hàm dưới [8], [30], [33] . . . 8 Vị trí giữa các chân răng Do có kích thước tương đối nhỏ (đường kính khoảng từ 1mm đến 2,3mm, chiều dài từ 5-12mm), minivis có thể đặt vào vùng xương ổ giữa các chân răng để tạo neo chặn. Tuy nhiên nếu minivis không đủ lớn , gây ra sự mất ổn định trong xương dẫn đến thất bại trong việc đặt minivis làm neo chặn. Nhiều tác giả như Miyawaki (2003), Cheng (2004), Kuroda (2007) và Wiechmann (2007) cho rằng chiều dài của minivis không gia tăng sự ổn định của nó trong xương [9], [25], [35], [52]. Melsen (2005) cũng cho rằng chiều dài không có mối liên quan đến sự ổn định của những minivis trên 5mm, và đường kính của minivis lại liên quan đến độ ổn định hơn [33]. Miyawaki và cs (2003) cho thấy đường kính tỷ lệ thuận với thành công của minivis, 83,9% đối với minivis 1,5mm và 85,0% với minivis 2,3mm [35]. Mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê nhưng đối với vis có đường kính 1,0mm, không thấy một trường hợp thành công nào (0,0%). Wiechmann và cs (2007) cũng báo cáo tỷ lệ thành công là 87% với minivis có đường kính 1,6mm và chỉ 1,1% với minivis có đường kính 1,1mm [52]. Berens và cs (2006) cũng báo cáo tỷ lệ thành công cao ở minivis có đường kính lớn 2,0mm nhưng chỉ ở hàm dưới [3]. Điều này có thể do chiều dày xương vỏ có chất lượng xương tốt hơn ở hàm dưới. Tuy vậy, do khoảng cách giữa chân răng có giới hạn, các minivis không thể có đường kính quá lớn. Khi lên kế hoạch đặt minivis ở vùng giữa các chân răng, bệnh nhân sẽ được khuyến cáo chụp phim quanh chóp hoặc phim toàn cảnh để quyết định vị trí đặt minivis. Phim quanh chóp có giá thành rẻ và kỹ thuật chụp đơn giản, liều xạ thấp, tính toán được khoảng cách giữa chân răng cũng như nguy cơ chạm phải chân răng khi đặt minivis. Tuy nhiên phim quanh chóp và phim toàn cảnh lại không đo được chiều dày xương vỏ cũng như chiều dày xương ngoài trong vùng đặt minivis. Việc chụp CT hay CBCT có thể giúp khảo sát chính xác vùng xương và cấu trúc liên quan mặc dù có nhược điểm là giá cả và liều lượng tia xạ. Thêm vào đó, sự biến dạng hình ảnh của từng kỹ thuật cũng khác nhau. Theo nghiên cứu của Michael Sonick năm 1994, tỉ lệ biến dạng hình ảnh trung bình của . . 9 từng kỹ thuật quanh chóp, toàn cảnh, cắt lớp điện toán lần lượt là 14%, 23,5% và 1,8% [49]. Mỗi kỹ thuật đều có ưu nhược điểm riêng, và với việc khảo sát lượng xương từ đó đưa ra những vị trí thích hợp đặt minivis giúp chúng ta có hướng quyết định đúng đắn hơn trong việc đặt minivis trong vùng giữa các chân răng. Park năm 2002 nghiên cứu trên phim CT của 21 bệnh nhân từ 13-60 tuổi. Sau khi đo đạc chiều dày xương vỏ, khoảng cách giữa 2 chân răng, khoảng cách từ bề mặt xương tới chân răng tại các vị trí cách mào xương ổ 5-7mm, tác giả cho rằng vị trí giữa răng 5-6 hàm trên và 6-7 hàm dưới có khoảng cách giữa chân răng lớn nhất, và xương vỏ dày hơn từ trước ra sau. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ và nhóm tuổi rộng từ 13 đến 60 tuổi, tác giả không đưa ra các khuyến cáo cho vị trí đặt minivis [42]. Trong nghiên cứu của Schnelle năm 2004 đo chiều rộng xương giữa hai chân răng trên 30 phim toàn cảnh, tác giả cho rằng tỉ lệ đặt minivis thành công cao hơn ở những vùng từ giữa chân răng đến chóp răng. Tuy nhiên, do đo đạc trên phim toàn cảnh nên hình ảnh biến dạng nhiều nhất và tác giả cũng không đề cập đến vùng răng cối nhỏ của cả hai cung hàm [47]. Deguchi và cs (2006) sử dụng phim CT để đo 2 vùng giữa chân răng 6-7 và 5-6 trên 10 bệnh nhân, cho thấy khoảng cách chân răng thay đổi có ý nghĩa từ vùng cổ răng đến vùng chóp [14].Bổ sung vào đó Monerat (2009) thực hiện các phép đo xương giữa các chân răng trên phim CT 15 hàm dưới khô, đưa ra các khuyến cáo về vị trí thích hợp để đặt minivis vùng hàm dưới [36]. Nghiên cứu của Poggio (2006) tại Ý đo chiều dày xương ổ và khoảng cách giữa 2 chân răng của 25 phim CBCT ở các chiều cao xương ổ khác nhau, tác giả đưa ra khuyến cáo những vùng được cho là an toàn cho việc đặt minivis [44]. Tuy nhiên, tác giả chỉ khảo sát ở vùng răng sau, và không đề cập đến chiều dày xương vỏ. Các vùng xương nền khác Minivis còn được đặt ở những vùng xương nền trong miệng như: vùng khẩu cái, mào dưới gò má xương hàm trên, dưới gai mũi trước, vùng hậu hàm dưới và vùng xương vùng cằm dưới răng cửa dưới. . . 10 Các vùng xương nền có khối lượng và chất lượng xương tốt, có thể đặt được những minivis có kích thước lớn, giúp đạt sự ổn định cao. Mặc dù có được lực neo chặn tốt nhưng minivis ít được đặt tại những vùng này do đòi hỏi kỹ thuật cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Vùng khẩu cái, bao gồm vị trí giữa và cạnh đường giữa khẩu cái, là một vị trí thích hợp để đặt minivis. Đây là vùng dễ tiếp cận, có ít cấu trúc giải phẫu nguy hiểm ngoại trừ ống mũi-khẩu cái, và được phủ bởi lớp niêm mạc sừng hoá do đó giảm thiểu nguy cơ viêm tấy khi đặt minivis tại đây. Theo y văn, vùng đường giữa khẩu cái là vùng an toàn cho việc cắm ghép minivis, vùng này được tăng thêm chiều cao xương của mào xương hốc mũi. Tuy nhiên, việc đặt implant chính xác ngay tại vị trí đường giữa cũng khá khó khăn. Hơn nữa, trong một số trường hợp, cần tránh đặt minivis ngay tại đường giữa do khớp nối giữa hai xương hàm trên vẫn chưa hình thành xương hoàn toàn ở trẻ em. Trong những trường hợp đó, minivis có thể được cắm ở vùng cạnh bên đường giữa. Nhiều tác giả sử dụng minivis làm neo chặn cho vùng khẩu cái. Kyung (2003) báo cáo thành công đặt minivis vùng giữa khẩu cái để nới rộng răng cối hàm trên. Lee (2004) phối hợp minivis ở khẩu cái để làm lún răng và Melsen (2005) cho rằng khẩu cái là vùng thích hợp để đặt minivis. Mặc dù việc đặt minivis vùng khẩu cái được chỉ định để làm tăng neo chặn trong nhiều trường hợp, nhưng nguy cơ minivis đi vào vùng giải phẫu nguy hiểm như ống mũi-khẩu và hốc mũi vẫn tồn tại. Các kỹ thuật hình ảnh 2 chiều không thể khảo sát chiều dày xương tại vùng này. Việc đặt minivis khi đó phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên trên lâm sàng. Các vùng xương nền khác tại hàm trên bao gồm vùng dưới gai mũi trước, vùng mào dưới gò má xương hàm trên và hàm dưới bao gồm vùng hậu hàm và vùng xương dưới răng cửa dưới cũng thích hợp để đặt minivis do chất lượng xương tốt, không có nguy cơ chạm phải chân răng. Tuy nhiên, niêm mạc phủ trên những vùng này là niêm mạc di động làm tăng nguy cơ viêm nhiễm vị trí đặt minivis. Một nghiên cứu về tỷ lệ . . 11 thành công minivis từ năm 2010 đến 2012 của trung tâm nha khoa Singapore cho thấy hầu hết vị trí minivis được sử dụng là giữa các chân răng [54]. Nghiên cứu khác của Flavio Uribe (2015) tại vị trí mào dưới gò má tại một trường đại học Nha trong 6 năm, chỉ có 40 bệnh nhân được đặt minivis vùng mào dưới gò má và tỷ lệ thất bại là 21,8%, cao hơn các báo cáo khác về tỷ lệ thất bại ở vùng giữa các chân răng [51]. 1.2 ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG Ổ RĂNG VÙNG GIỮA CÁC CHÂN RĂNG Những phần xương hàm trên và hàm dưới, nơi có các chân răng được gọi là xương ổ răng. Đây là cấu trúc phụ thuộc răng. Chúng phát triển cùng với sự hình thành và mọc răng, và tiêu biến sau khi răng mất. Xương ổ răng là một phần của mỏm xương ổ. Mỏm xương ổ của hàm trên và hàm dưới bao gồm: - Bản xương ngoài với độ dày khác nhau, được màng xương che phủ. - Bản xương trong với nhiều lỗ thủng, tạo nên thành ổ răng. - Xương xốp nằm giữa 2 bản xương trên, nằm giữa các lá sàng giữa các răng kế cận. Lớp xương vỏ đặc (phía ngoài và trong) liên tục với lá sàng ở bờ ổ xương. Phần này của mỏm xương ổ được gọi là mào xương ổ. Tại vùng giữa chân răng, dựa vào đặc điểm của chân răng liên quan, vị trí giải phẫu mà có chiều dày bản xương, chiều dày ngoài trong, khoảng cách giữa các chân răng khác nhau. Những đặc điểm này giúp nhà lâm sàng quyết định có thể đặt minivis vào vị trí xương ổ giữa chân răng hay không. 1.2.1 Chiều dày xương ổ vùng giữa chân răng Chiều dày xương là khoảng cách giữa hai vách xương ngoài và trong tại nơi mà nhà lâm sàng đặt minivis. Chiều dày xương này có thể xác định tương đối bằng phương pháp đo trực tiếp bằng thước kẹp sau khi gây tê. Tuy nhiên, ngày nay với ứng dụng CT và CBCT trong nha khoa có thể giúp đo khoảng cách trên một cách chính xác. . . 12 Chiều dày xương ảnh hưởng đến độ dài của minivis. Đối với những vùng có chiều dày xương quá mỏng thì việc đặt một minivis dài hơn có thể gây ra sang thương ở bên đối diện. Đối với những vùng đủ xương nhưng đặt một minivis quá ngắn có thể làm tăng nguy cơ thất bại. Mặc dù có nhiều nghiên cứu cho thấy chiều dài của minivis không làm gia tăng sự ổn định của minivis trong xương ổ [9], [25], [35], [52]. Melsen (2005) cũng cho rằng chiều dài không có mối liên quan đến sự ổn định của những minivis lớn hơn 5mm [33]. Chiều dày bản xương phía ngoài hay phía trong cũng thay đổi tùy theo vị trí giải phẫu. Theo các nghiên cứu của Costa và Miyawaki, chất lượng cũng như số lượng của xương vỏ có liên quan đến độ vững ổn ban đầu của minivis [35]. Tác giả Wilmes (2006) cũng cho rằng chiều dày xương vỏ ảnh hưởng mạnh đến độ vững ổn ban đầu của minivis [53]. Nghiên cứu của Motoyoshi (2007) khuyến cáo nên đặt minivis tại những vùng có chiều dày xương vỏ ít nhất là 1,0 mm [38]. 1.2.2 Chiều rộng xương ổ vùng giữa chân răng Chiều rộng xương ổ trong phẫu thuật đặt minivis vùng giữa chân răng là khoảng cách giữa hai lá sàng của hai chân răng kế cận. Có nhiều kỹ thuật để xác định khoảng cách này như sử dụng phim quanh chóp, phim toàn cảnh, phim CT và CBCT có hoặc không có dụng cụ hướng dẫn phẫu thuật. Khoảng cách giữa hai chân răng là yếu tố quan trọng trong việc thực hành cắm minivis. Đo đạc được thông số này giúp cho nhà lâm sàng chọn được kích thước minivis phù hợp để tránh nguy cơ chạm phải chân răng. Đường kính minivis liên quan đến sự ổn định của nó trong xương. Các nghiên cứu của Miyawaki và cs (2003), Wiechmann và cs (2007) cho thấy đường kính tỷ lệ thuận với thành công của minivis [35], [52]. Một nghiên cứu khác của Lim (2003) cũng cho rằng với các minivis có đường kính nhỏ hơn 1,2 mm thì tăng nguy cơ bị gãy [29]. Các nghiên cứu của Poggio (2006) và Asscherickx (2008) cho rằng lượng xương tối thiểu xung quanh minivis để đảm bảo cho sự vững ổn nên là 1mm [5], [44]. Điều này .