Tài liệu Khảo sát khuyết thị trường ở bệnh nhân u tuyến yên bằng máy optos autoperimeter 300 với chế độ động và tĩnh

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH  NGÔ MINH ĐĂNG KHOA KHẢO SÁT KHUYẾT THỊ TRƯỜNG Ở BỆNH NHÂN U TUYẾN YÊN BẰNG MÁY OPTOS-AUTOPERIMETER 300 VỚI CHẾ ĐỘ ĐỘNG VÀ TĨNH Ngành: Nhãn khoa Mã số: 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ MINH THÔNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN “Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.” Ngô Minh Đăng Khoa . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT cm CVK M RLTG TD TT . : : : : : : Centimet Chu vi kế Mắt Rối loạn thị giác Thái dương Thị trường . TIẾNG ANH dB MD PSD SF . (decibel) (Mean Deviation) (Pattern Standard Deviation) (Short-term Fluctuation) : : : : đơn vị đo cường độ ánh sáng độ lệch trung bình độ lệch thiết kế dao động ngắn hạn . DANH MỤC CÁC HÌNH TÊN HÌNH Trang Hình 1.1 Vị trí của giao thoa thị so với tuyến yên. ....................................................5 Hình 1.2 Tuyến yên ....................................................................................................6 Hình 1.3 Các vị trí khối u tuyến yên tại giao thoa thị và thị trường tương ứng .........8 Hình 1.4 Thị trường hai mắt với bán manh thái dương hai bên hoàn toàn. ...............9 Hình 1.5 Cơ chế khuyết thị trường kiểu bán manh thái dương 2 bên ......................10 Hình 1.6 Vị trí khối u tuyến yên và ám điểm liên kết ..............................................12 Hình 1.7 Tiến triển đặc trưng của khiếm khuyết thị trường thái dương hai bên do u tuyến yên chèn ép giao thoa thị. ................................................................................14 Hình 1.8 Giới hạn tối đa của một thị trường bình thường ........................................16 Hình 1.9 Hình ảnh minh họa thị trường động Goldmann: khuyết thị trường với tương quan giữa hình ảnh kết quả thực tế và phân tích đồi thị giác. ...................................17 Hình 1.10 Tương quan giữa thị trường 30-2 và 24-2. ..............................................22 Hình 1.11 Một thị trường bình thường đo với CVK Goldmann. .............................24 Hình 1.12 Tương quan cơ chế hoạt động của thị trường động và thị trường tĩnh....25 Hình 1.13 Hình tích hợp vị trí thực hiện thị trường động và thị trường tĩnh trên cùng máy Optos-Autoperimeter 300 ..................................................................................27 Hình 1.14 Thị trường thu hẹp trên Goldmann và Humphrey ...................................28 Hình 1.15 Thị trường ức chế trên Goldmann và Humphrey ....................................29 Hình 1.16 Các ví dụ về ám điểm dựa trên MD và PSD ...........................................30 Hình 2.1 Máy OPTOS-AutoPerimeter 300 ..............................................................34 Hình 2.2 Hình ảnh minh họa cho xác định tính bán manh theo tiêu chuẩn R P Mill ...................................................................................................................................36 Hình 2.3 Hình ảnh bán manh thái dương hai bên.....................................................37 Hình 2.4 Hình ảnh hướng phát triển khối u tuyến yên trên MRI .............................43 . . DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ VÀ BẢNG TÊN SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1 Mô hình quy trình nghiên cứu .................................................................. 39 TÊN BIỀU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu ............................................... 45 TÊN BẢNG Bảng 1.1 Các kích thước vật tiêu ..............................................................................19 Bảng 1.2 Bảng tóm tắt định lượng tổn hại thị trường từ hai chỉ số MD và PSD .....29 Bảng 2.1 Các biến số dịch tễ và lâm sàng ................................................................40 Bảng 2.2 Các biến số liên quan thị trường ...............................................................41 Bảng 2.3 Ám điểm trên thị trường Humphrey theo MD và PSD .............................42 Bảng 2.4 Các biến số liên quan MRI ........................................................................42 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ......................................................46 Bảng 3.2 Mối liên quan giữa tuổi và giới .................................................................46 Bảng 3.3 Phân bố thị lực...........................................................................................47 Bảng 3.4 Triệu chứng tại mắt ...................................................................................48 Bảng 3.5 Thời gian từ khi bệnh nhân nhận thấy RLTG đến khi phát hiện khối u tuyến yên .............................................................................................................................48 Bảng 3.6 Phát hiện khối u ở bệnh nhân có đi khám mắt ..........................................49 Bảng 3.7 Các triệu chứng toàn thân ở bệnh nhân u tuyến yên .................................50 Bảng 3.8 Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn thị giác ...........................................................51 Bảng 3.9 Tình trạng gai thị ở mẫu nghiên cứu .........................................................51 Bảng 3.10 Hướng phát triển khối u ở mẫu nghiên cứu ............................................52 Bảng 3.11 Kích thước khối u tuyến yên ở mẫu nghiên cứu .....................................53 Bảng 3.12 Liên quan giữa thời gian phát hiện và thị lực hai mắt.............................54 Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian phát hiện và gai thị hai mắt .............................55 . . Bảng 3.14 Độ tương hợp giữa thị trường động và thị trường tĩnh trong phát hiện khuyết thị trường chẩn đoán u tuyến yên (tính trên bệnh nhân) ...............................56 Bảng 3.15 Vị trí khuyết thị trường ở thị trường động và thị trường tĩnh .................58 Bảng 3.16 Độ tương hợp giữa thị trường động và thị trường tĩnh theo thị lực hai mắt ...................................................................................................................................59 Bảng 3.17 Độ tương hợp giữa thị trường động và thị trường tĩnh theo thị lực từng mắt .............................................................................................................................60 Bảng 3.18 Độ tương hợp giữa thị trường động và thị trường tĩnh theo kích thước khối u tính trên mắt ...........................................................................................................61 Bảng 3.19 Độ tương hợp giữa thị trường động và thị trường tĩnh theo hướng phát triển khối u ................................................................................................................62 Bảng 3.20 Tính chất khuyết thị trường ở thị trường động và thị trường tĩnh theo mắt ...................................................................................................................................63 Bảng 3.21 Định lượng tổn hại thị trường dựa theo MD và PSD trên từng mắt .......63 Bảng 3.22 Thời gian đo trung bình ...........................................................................64 . . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3 CHƯƠNG 1 ............................................................................................................... 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................................... 4 1.1. TỔNG QUAN VỀ U TUYẾN YÊN ..................................................................4 1.1.1. Nhắc lại giải phẫu học về giao thoa thị giác .....................................................4 1.1.1.1. Giải phẫu học giao thoa thị ............................................................................4 1.1.1.2. Sự định vị của giao thoa thị trong đường dẫn truyền thị giác ........................4 1.1.2. U tuyến yên và giao thoa thị giác ......................................................................5 1.1.3. Giải phẫu tuyến yên ..........................................................................................5 1.1.4. Phân loại và bệnh lý học u tuyến yên................................................................6 1.2. TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG TRONG U TUYẾN YÊN ...........................7 1.2.1. Khuyết thị trường do u tuyến yên .....................................................................7 1.2.2. Hiện tượng bất ngờ khi tham gia giao thông ....................................................9 1.2.3. Cơ chế các kiểu khuyết thị trường ở u tuyến yên ...........................................10 1.2.3.1. Khuyết thị trường kiểu bán manh thái dương 2 bên ....................................10 1.2.3.2. Khuyết thị trường kiểu ám điểm liên kết .....................................................12 1.2.3.3. Ám điểm trung tâm dạng bán manh thái dương 2 bên .................................13 1.2.4. Quy luật biến đổi thị trường ............................................................................14 1.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN U TUYẾN YÊN.......................14 1.4. KHÁI QUÁT VỀ THỊ TRƯỜNG ...................................................................16 1.4.1. Định nghĩa .......................................................................................................16 1.4.2. Các phương pháp đo thị trường ......................................................................18 1.5. KHÁI QUÁT VỀ THỊ TRƯỜNG HUMPHREY [7], [20]............................18 1.5.1. Khái niệm cơ bản ............................................................................................18 1.5.2. Chỉ số MD và PSD ..........................................................................................20 1.5.2.1. Độ lệch trung bình (Mean Deviation - MD) ................................................20 1.5.2.2. Độ lệch thiết kế (Pattern Standard Deviation – PSD) ..................................20 . . 1.5.3. Các nguyên tắc đo thị trường tự động .............................................................20 1.5.3.1. Nguyên tắc phát hiện (Screening test) .........................................................20 1.5.3.2. Nguyên tắc định ngưỡng (Threshold test) ...................................................21 1.5.4. Test định ngưỡng 30-2 ....................................................................................22 1.5.5. Đánh giá độ tin cậy của test ............................................................................22 1.6. THỊ TRƯỜNG ĐỘNG VÀ TƯƠNG QUAN VỚI THỊ TRƯỜNG TĨNH ..23 1.7. THỊ TRƯỜNG KẾ OPTOS-AUTOPERIMETER 300 VỚI THỊ TRƯỜNG ĐỘNG GOLDMANN..............................................................................................26 1.8. ĐẶC ĐIỂM KHUYẾT THỊ TRƯỜNG..........................................................28 1.8.1. Tính chất khuyết thị trường .............................................................................28 1.8.2. Ám điểm trên thị trường Humphrey ...............................................................29 1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ........................31 CHƯƠNG 2 ............................................................................................................. 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................... 32 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .........................................................................32 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................................32 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................32 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................33 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................33 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ..................................................................................33 2.2.4. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................34 2.2.4.1. Lấy thông tin bệnh nhân ...............................................................................34 2.2.4.2. Khám lâm sàng .............................................................................................34 2.2.4.3. Thực hiện đo thị trường................................................................................35 2.2.5. Thu thập số liệu ...............................................................................................40 2.2.5.1. Các biến số nghiên cứu ................................................................................40 2.2.5.2. Xử lý số liệu .................................................................................................43 2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ....................................................44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ......................................................................................... 45 . . 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ VÀ LÂM SÀNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .........45 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính ..........................................................................45 3.1.2. Đặc điểm về thị lực .........................................................................................47 3.1.3. Đặc điểm triệu chứng tại mắt ..........................................................................48 3.1.4. Thời gian phát hiện rối loạn thị giác ...............................................................48 3.1.5. Bệnh nhân khám mắt vì RLTG và phát hiện khối u .......................................49 3.1.6. Các triệu chứng toàn thân ...............................................................................49 3.1.7. Kiểm tra tình trạng mắt ...................................................................................51 3.1.8. Hình ảnh u tuyến yên trên MRI ......................................................................52 3.1.9. Phân tích một số kết quả .................................................................................53 3.2. THỊ TRƯỜNG ĐỘNG (GOLDMANN) VÀ THỊ TRƯỜNG TĨNH (HUMPHREY) TRONG PHÁT HIỆN KHUYẾT THỊ TRƯỜNG....................56 3.2.1. Độ tương hợp giữa thị trường động và thị trường tĩnh trong phát hiện khuyết thị trường ...................................................................................................................56 3.2.2. Vị trí khuyết thị trường ở thị trường động và thị trường tĩnh .........................57 3.2.3. Phân tích phát hiện khuyết thị trường giữa thị trường động và thị trường tĩnh theo thị lực .................................................................................................................59 3.2.4. Độ tương hợp giữa thị trường động và thị trường tĩnh dựa trên khối u ..........61 3.2.5. Độ tương hợp tính chất khuyết thị trường giữa thị trường động và thị trường tĩnh .............................................................................................................................62 3.2.6. Định lượng tổn hại thị trường trên Humphrey ................................................63 3.2.7. So sánh thời gian đo trung bình giữa thị trường động và thị trường tĩnh trên từng mắt.....................................................................................................................64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 65 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ....................................65 4.1.1. Giới..................................................................................................................65 4.1.2. Tuổi .................................................................................................................65 4.1.3. Liên quan giữa tuổi và giới .............................................................................66 4.1.4. Phân bố thị lực.................................................................................................67 4.1.5. Đặc điểm triệu chứng tại mắt ..........................................................................67 4.1.6. Thời gian phát hiện rối loạn thị giác đến khi phát hiện bệnh ..........................68 . . 4.2. NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ LÂM SÀNG ......................................................70 4.2.1. Các triệu chứng toàn thân ...............................................................................70 4.2.2. Kiểm tra tình trạng mắt ...................................................................................72 4.2.3. Hình ảnh khối u tuyến yên trên phim MRI .....................................................73 4.3. NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA THỜI GIAN PHÁT HIỆN KHỐI U VÀ BIỂU HIỆN TẠI MẮT.....................................................................................74 4.3.1. Mối liên quan giữa thị lực và thời gian phát hiện ...........................................74 4.3.2. Mối liên quan giữa gai thị và thời gian phát hiện ...........................................75 4.4. THỊ TRƯỜNG ĐỘNG (GOLDMANN) VÀ THỊ TRƯỜNG TĨNH (HUMPHREY) TRONG PHÁT HIỆN KHUYẾT THỊ TRƯỜNG....................76 4.4.1. Độ tương hợp giữa thị trường động và thị trường tĩnh trong phát hiện khuyết thị trường ...................................................................................................................76 4.4.2. So sánh vị trí khuyết thị trường ở thị trường động và thị trường tĩnh ............77 4.4.3. Độ tương hợp giữa thị trường động và thị trường tĩnh theo thị lực ................79 4.4.4. Độ tương hợp giữa thị trường động và thị trường tĩnh dựa trên khối u tuyến yên ...................................................................................................................................82 4.4.5. Độ tương hợp về tính chất khuyết thị trường giữa thị trường động và thị trường tĩnh .............................................................................................................................84 4.4.6. Tổn hại thị trường trên thị trường tĩnh Humphrey ..........................................86 4.4.7. So sánh thời gian đo trung bình giữa thị trường động và thị trường tĩnh .......86 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 88 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá thị trường là một test có giá trị trong việc chẩn đoán các bệnh Thần kinh-Nhãn khoa, để xác định sự hiện diện của các vùng khiếm khuyết thị giác, hỗ trợ việc khu trú các tổn thương bệnh lý và ghi lại kết quả sự tiến triển, ổn định hay suy giảm tình trạng nền. Cả hai lựa chọn thị trường động và thị trường tĩnh thường được sử dụng ở các đơn vị Thần kinh-Nhãn khoa. Thị trường tĩnh thường được dùng với thị trường Humphrey và thị trường động thường được dùng với thị trường Goldmann. Cả hai lựa chọn này khi so sánh trực tiếp được chứng minh phát hiện khiếm khuyết thị trường đáng tin cậy. Thị trường tĩnh đã được chứng minh tương đối đầy đủ trong các bệnh lý nhãn khoa khác đặc biệt là glaucoma, trong khi đó thị trường động lại hiệu quả trong việc đánh giá các bệnh thần kinh khiếm khuyết thị trường nặng và đánh giá thị trường ngoại biên [33], [34], [35]. Trong bối cảnh mong muốn phát hiện khiếm khuyết thị trường sớm trong bệnh u tuyến yên, việc phát hiện các khiếm khuyết thị trường tinh tế là rất quan trọng, đặc biệt là những ám điểm nhỏ ở vùng trung tâm, hoặc những khiếm khuyết nhẹ ở vùng ngoại biên, đặc trưng cho vùng bị khối u tuyến yên chèn ép đầu tiên. Trong những năm gần đây, với sự phát triển của thị trường kế và sự sẵn có của các chương trình thresholding và autokinetic, mục tiêu của nghiên cứu là so sánh các phương pháp này trong việc chẩn đoán chính xác khiếm khuyết thị trường có liên quan đến bệnh lý u tuyến yên. Tại các bệnh viện cũng như phòng khám, việc sử dụng thị trường tĩnh Humphrey 30-2 cho hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý nhãn khoa khác dường như đã trở thành thường quy và cũng được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu. Tuy nhiên, trong các bệnh lý có liên quan đến thần kinh chưa có nhiều báo cáo so sánh kết quả giữa thị trường tĩnh và thị trường động trong việc phát hiện sớm các khiếm khuyết thị trường, mà cụ thể ở đây là thị trường ở bệnh nhân u tuyến yên. Mục tiêu chính của nghiên cứu là xác định hiệu quả có tương đương hay không khi sử . . 2 dụng thị trường tĩnh Humphrey và thị trường động Goldmann trong việc phát hiện các khiếm khuyết thị trường tinh tế có liên quan đến bệnh lý u tuyến yên. Trên thực tế hiện nay tại phòng khám Mắt bệnh viện Chợ Rẫy hiện có thị trường kế Optos-AutoPerimeter 300, mang chức năng thị trường tĩnh Humphrey và được tích hợp thị trường động Goldmann. Với mục đích đánh giá khả năng phát hiện mất thị trường ở bệnh nhân u tuyến yên giữa hai chế độ động và tĩnh trên cùng máy OptosAutoPerimeter 300. Chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát khuyết thị trường ở bệnh nhân u tuyến yên bằng máy Optos-AutoPerimeter 300 với chế độ động và tĩnh”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT So sánh sự phát hiện và các đặc tính liên quan của khuyết thị trường bằng hai chế độ thị trường động và thị trường tĩnh trên bệnh nhân đã được chẩn đoán u tuyến yên được chỉ định đánh giá thị trường tại phòng khám Mắt bệnh viện Chợ Rẫy. 2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 2.1. Xác định những đặc tính khuyết thị trường ở bệnh nhân u tuyến yên bằng chế độ thị trường động và thị trường tĩnh. 2.2. Kiểm định sự phù hợp chẩn đoán của hai chế độ đo thị trường động và tĩnh theo tính chất khối u và tính chất của khiếm khuyết thị trường. . . 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ U TUYẾN YÊN 1.1.1. Nhắc lại giải phẫu học về giao thoa thị giác 1.1.1.1. Giải phẫu học giao thoa thị [9] Giao thoa thị là một dải dẹt thon, kích thước 8x12 mm, đặt tại chỗ nối của thành trước và sàn sau của não thất thứ ba, nằm nghiêng với bờ sau ở trên bờ trước, ngay trên cách mô hố yên, phía trên và sau rãnh thị của xoang bướm. Nó được bao quanh bởi lớp màng nuôi và bởi dịch não tủy của bốn liên cuống não ngoại trừ phần phía sau. Giao thoa thị có liên quan mật thiết với các thành phần sau đây: - Phía ngoài: động mạch cảnh trong tiếp xúc với giao thoa thị trong góc giữa thần kinh thị và dải thị. - Phía sau: củ xám là đám chất xám nằm giữa giao thoa thị ở phía trước và thể vú ở phía sau. - Phía trên: sàn não thất thứ tư và rễ trong của dải khứu giác nằm sát trên và phía ngoài của góc trước giao thoa thị. - Phía dưới: (1) thông qua cuống não thùy là tuyến não thùy; (2) xoang hang ở hai bên tuyến não thùy tương quan mật thiết với thần kinh III. Dây này nằm trên cách mô hố yên trước khi vào xoang hang; (3) màng nhện: đặc biệt trong góc giao thoa thị, tuyến não thùy và cuống não thùy có một màng lưới mạch máu dày đặc nối kết màng nhện với màng nuôi. 1.1.1.2. Sự định vị của giao thoa thị trong đường dẫn truyền thị giác [11] Trong giao thoa thị, những sợi phía thái dương tiếp tục đi thẳng còn những sợi phía mũi bắt chéo qua dải thị phía đối diện. Những sợi mũi của góc tư dưới khi đã bắt chéo thì đánh vòng ra trước trong đoạn cuối của thần kinh thị phía đối diện. Những sợi mũi của góc tư trên đánh vòng ra phía sau ở đoạn cuối của dải thị cùng bên trước khi bắt chéo qua dải thị đối diện. Đối với bó hoàng điểm gai thị, những sợi bắt chéo . . 5 qua giao thoa thị nằm ở trên và chiếm phần phía sau nhất của giao thoa thị tương quan mật thiết với ngách phễu thuộc sàn não thất III. 1.1.2. U tuyến yên và giao thoa thị giác [2] U tuyến yên có thể chỉ phát triển trong hố yên (microadenoma) và như vậy không gây ra khuyết thị trường. Chỉ những u tuyến yên ngoài hố yên (macroadenoma) mới có biểu hiện tổn hại thị trường. U tuyến yên chiếm 12-15% u nội sọ có biểu hiện lâm sàng [26]. Ở Bệnh viện Chợ Rẫy, u tuyến yên chiếm tỉ lệ 5,8% trong tất cả u nội sọ. Khám nghiệm tử thi cho thấy có trên 20% có u tuyến yên không triệu chứng và hầu hết đều có mức độ tăng sản dạng tuyến Hình 1.1 Vị trí của giao thoa thị so với tuyến yên. Khi u tuyến yên ảnh hưởng đến thị trường có nghĩa u đã phát triển ra ngoài hố yên 1cm. “Nguồn: Nhãn khoa tập 3 (Giáo trình đào tạo sau đại học, 2014)[2].” (adenomatous hyperplasia). 1.1.3. Giải phẫu tuyến yên [4], [10] Ở người trưởng thành, tuyến yên chỉ nặng khoảng 1 gam, chiều ngang 15mm và chiều cao khoảng 8mm. Ở phụ nữ tuyến này hơi to hơn của nam giới. Màng hố yên như một màng trống, là một lá tách ra từ màng cứng, bám vào các mỏm hố yên trước và sau. Giữa màng có một lỗ để cuống tuyến yên và màng nhện bao quanh nó chui vào trong hố yên. Cuống tuyến yên nối liền vùng dưới đồi với thùy sau của tuyến yên. Tuyến yên gồm hai thùy: - Thùy trước (adenohypophysis), yên tuyến, nguyên thủy tách ra từ vùng hầu, cấu tạo chủ yếu bởi tế bào tuyến chứa các nội tiết tố chi phối sự phát triển cơ thể, chuyển hóa tiết sữa, đáp ứng với stress, sắc tố da, nội tiết sinh dục và rụng trứng. Khoảng từ 30 đến 40 phần trăm tế bào yên trước là somatotrop, . . 6 tiết hormon phát triển cơ thể GH (Growth Hormone); 20 phần trăm là corticotrop tiết hormone hướng vỏ thượng thận ACTH (Adreno Cortico Tropin Hormone). Các loại tế bào khác, mỗi loại chỉ chiếm từ 3 đến 5 phần trăm, tuy nhiên chúng bài tiết các hormon cực kỳ mạnh để kiểm soát chức năng tuyến giáp, chức năng sinh dục và bài tiết sữa của tuyến vú. - Thùy sau (neurohyphophysis), yên thần kinh, do một bộ phận vùng dưới đồi-trung não sa xuống, cấu tạo bởi những sợi trục, các nội tiết tố của nó chi phối sự cân bằng nước điện giải, co bóp một số cơ trơn. Hormon tuyến yên sau là do các nơ-rôn ở nhân trên thị và nhân cạnh não thất của vùng dưới đồi bài tiết, rồi chúng được vận chuyển trong bào tương của sợi trục thần kinh từ các nhân Hình 1.2 Tuyến yên “Nguồn: Textbook of Medical Physiology,11th edition, 2005[18].” của vùng dưới đồi qua cuống tuyến yên tới yên sau. 1.1.4. Phân loại và bệnh lý học u tuyến yên [10], [44] - U tuyến yên bao gồm: + Các u có hoạt động nội tiết mạnh  Prolactinoma (phổ biến nhất)  U sản sinh nội tiết tố tăng trưởng  U sản sinh ra nhiều loại nội tiết tố  U sản sinh ra nội tiết tố hướng vú và kích thích tăng trưởng  U sản sinh ra nội tiết tố hướng vỏ thận + Các u không có hoạt động nội tiết  U sản sinh ra nội tiết tố không có hoạt tính . . 7  U kị màu (trên tiêu bản các nhân tế bào không bắt màu) - U tuyến yên thường gây ra các rối loạn chức năng vùng giao thoa thị giác, chiếm 12 đến 15 phần trăm các khối u nội sọ có triệu chứng, hiếm gặp trước 20 tuổi và tỉ lệ tăng dần từ lứa tuổi 40 trở đi. - U tuyến yên còn thường được chia thành u lành, là loại u thường gặp nhất; u ác, chúng thường được bao bọc bởi màng não, phát triển và xâm lấn các cấu trúc xương lân cận; và ung thư tuyến yên (pituitary carcinomas) rất hiếm gặp. - Cũng như các rối loạn chức năng thị giác, các biến chứng xảy ra có thể bao gồm tăng tiết hormon, suy tuyến yên, nhức đầu và động kinh [15]. Do đó việc chẩn đoán sớm những tổn thương dạng này rất quan trọng trong việc tiên lượng cho bệnh nhân, đặc biệt mang lại nhiều lợi ích khi được can thiệp sớm [16], [27], [31], [38] . 1.2. TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG TRONG U TUYẾN YÊN [3] 1.2.1. Khuyết thị trường do u tuyến yên Biểu hiện mắt xuất hiện sớm nhất đó là biến đổi thị trường trong khi đáy mắt vẫn còn bình thường và thị lực còn tốt hoặc chỉ giảm nhẹ. Nguyên nhân của việc mất thị trường có thể do chèn ép trực tiếp từ khối u và ít trực tiếp hơn là từ mạch máu hoặc các cơ chế khác có thể góp phần vào [43]. Do khối u tuyến yên khi phát triển lên trên sẽ đè vào phần giữa của mặt dưới giao thoa thị giác, thị lực lúc bấy giờ còn bình thường bởi vì bó thần kinh gai thị - hoàng điểm trong giao thoa thị giác nằm ở bên trên gần với mặt trên của giao thoa thị. Đáy mắt vẫn bình thường trong giai đoạn đầu bởi vì phải cần một thời gian dài quá trình teo thần kinh thị từ giao thị do bị chèn ép mới đi dần xuống đáy mắt. Dưới áp lực chèn ép của khối u lên mặt dưới giao thoa thị ở phần giữa của nó thì sẽ xuất hiện bán manh thái dương ở nhiều dạng khác nhau: bán manh thái dương hoàn toàn; bán manh thái dương một phần; bán manh thái dương một phần ở một mắt, mắt kia bán manh thái dương hoàn toàn; bán manh thái dương một mắt, mắt kia thu hẹp toàn bộ thị trường hay còn một ít thị trường phía mũi; ám điểm trung tâm dạng bán manh phía thái dương; hẹp thị trường thái dương một mắt kèm ám điểm trung tâm mắt còn lại (ám điểm liên kết). . . A:Ám điểm liên kết C: Bán manh thái dương 2 bên 8 B:1 mắt bán manh thái dương, 1 mắt thu hẹp toàn bộ thị trường D: Ám điểm trung tâm dạng bán manh Hình 1.3 Các vị trí khối u tuyến yên tại giao thoa thị và thị trường tương ứng “Nguồn: Review of Ophthalmology, 2nd edition, 2012[40]” Như vậy tổn thương thị trường điển hình ở u tuyến yên là bán manh thái dương hai bên và góc manh thái dương, mặc dù vẫn còn có những dạng tổn thương thị trường khác [8], [19], [23], [24], [25], [41]. Thường gặp nhất là hẹp thị trường thái dương hai mắt và bán manh thị trường một mắt, mắt còn lại thu hẹp toàn bộ thị trường; ngoài ra còn có khuyết thị trường kiểu ám điểm liên kết (ám điểm trung tâm ở một mắt, mắt còn lại hẹp thị trường phía thái dương) và khuyết thị trường ám điểm trung tâm dạng bán manh thái dương hai bên. Tuy nhiên thị trường trong u tuyến yên thường bất đối xứng ở hai mắt, dạng bất cân xứng thường gặp nhất là bán manh thái dương một mắt, mắt còn lại thu hẹp toàn bộ thị trường. Sở dĩ có sự khác biệt thị trường hai mắt do khối u tuyến yên khi phát triển lên thường theo một hướng nào đó hoặc phía trước hoặc ra sau hoặc lần sang trái hoặc phải khi đó khối u sẽ chèn ép nhiều không chỉ ngay chỗ bắt chéo của thị thần kinh mà còn đè vào phần ngoài một bên của giao thoa thị, hoặc phần trong của một trong hai dây thần kinh thị. . . 9 1.2.2. Hiện tượng bất ngờ khi tham gia giao thông Tổn thương giao thoa thị gây nên giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường, liên quan đến bản thân giao thoa thị, sự cung cấp máu và con đường của thị thần kinh. Bệnh nhân với tổn thương giao thoa thị có thể không để ý đến các tình trạng khiếm khuyết này, hoặc có thể phàn nàn về những khó khăn của sự mất thị trường ngoại biên mà không nhận biết được, hoặc khó chịu về tình trạng tổn hại thị lực hoặc thị trường ở ngoại biên hoặc trung tâm, ở một hoặc hai mắt. Nếu tình trạng bán manh thái dương hai bên hoàn toàn diễn ra, bệnh nhân có thể giảm nhận biết về độ sâu của thị trường khi nhìn ra phía xa. Đó là hiện tượng khi một vật đột ngột xuất hiện khi di chuyển về phía bệnh nhân làm bệnh nhân rất bất ngờ. Hiện tượng trên có thể giải thích như sau: Vùng màu cam: vùng mù hoàn toàn Vùng màu trắng: được cả hai mắt nhìn thấy Một vật khi di chuyển từ vùng cam sang vùng trắng, sẽ làm bệnh nhân bất ngờ với sự xuất hiện đó. Hình 1.4 Thị trường hai mắt với bán manh thái dương hai bên hoàn toàn. “Nguồn: Ophthalmology, 4th edition, 2014[44]” Khối u tuyến yên ngay tại giao thoa thị, chèn ép ở chỗ bắt chéo của hai bó sợi thần kinh chịu trách nhiệm cho phần võng mạc phía mũi. Điều đó gây nên sự khuyết thị trường hai bên thái dương cho bệnh nhân. .