Tài liệu Khảo sát hiệu quả misoprostol đặt dưới lưỡi trong chấm dứt thai ngưng tiến triển ≤ 12 tuần tại bệnh viện trường đại học y dược huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- TRƢƠNG NGUYỄN BÍCH NGỌC KHẢO SÁT HIỆU QUẢ MISOPROSTOL ĐẶT DƢỚI LƢỠI TRONG CHẤM DỨT THAI NGƢNG TIẾN TRIỂN ≤ 12 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HUẾ Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ TRƯƠNG NGUYỄN BÍCH NGỌC KHẢO SÁT HIỆU QUẢ MISOPROSTOL ĐẶT DƯỚI LƯỠI TRONG CHẤM DỨT THAI NGƯNG TIẾN TRIỂN ≤ 12 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 60720405 Luận văn Thạc sĩ Dược học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN TUẤN DŨNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn Trương Nguyễn Bích Ngọc MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt tiếng anh Danh mục các bảng Danh mục các hình - biểu đồ - sơ đồ MỞ ĐẦU ......................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................. 4 1.1. Tổng quan về thai ngƣng tiến triển sớm ............................................................... 4 1.2. Tổng quan về thuốc misoprostol .......................................................................... 9 1.3. Một số công trình nghiên cứu sử dụng misoprostol trong chấm dứt thai ngƣng tiến triển sớm ............................................................................................................. 15 1.3.1. Kết quả các công trình nghiên cứu ở nƣớc ngoài ......................................... 15 1.3.2. Kết quả các công trình nghiên cứu trong nƣớc ............................................ 20 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 24 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 24 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................... 24 2.3. Cỡ mẫu ................................................................................................................ 25 2.4. Phác đồ điều trị misoprostol ............................................................................... 25 2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu ...................................................................................... 25 2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................................. 25 2.7. Tiêu chuẩn thành công, tiêu chuẩn thất bại, thời gian đánh giá nghiên cứu ...... 28 2.8. Các biến số cần thu thập ..................................................................................... 30 2.9. Quản lý và phân tích số liệu ............................................................................... 36 2.10. Vấn đề y đức ..................................................................................................... 38 2.11. Lợi ích mong đợi .............................................................................................. 39 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 40 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................................ 40 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu................................................... 40 3.1.2. Đặc điểm tiền căn sản khoa của mẫu nghiên cứu ........................................ 42 3.1.3. Đặc điểm thai kỳ hiện tại.............................................................................. 43 3.2. Hiệu quả của phác đồ nghiên cứu ....................................................................... 44 3.2.1. Tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị .......................................................... 44 3.2.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công và thất bại của phác đồ.............. 44 3.2.3. Thời gian ra thai của phác đồ điều trị ........................................................... 49 3.2.4. Lý do thất bại ................................................................................................ 52 3.3. Tính an toàn của phác đồ điều trị ....................................................................... 53 3.3.1. Mức độ ra huyết âm đạo ............................................................................... 53 3.3.2. Mức độ đau bụng .......................................................................................... 53 3.3.3. Tác dụng phụ và biến chứng ........................................................................ 54 3.3.4. Thời gian nằm viện....................................................................................... 55 3.3.5. Thuốc điều trị can thiệp trong quá trình nghiên cứu .................................... 55 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................................ 56 4.1. Bàn luận về phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................ 56 4.1.1. Bàn luận về phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................... 56 4.1.2. Đánh giá phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................. 56 4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu .......................................................................... 57 4.2.1. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu ............................... 57 4.2.2. Bàn luận về đặc điểm tiền căn sản khoa....................................................... 59 4.2.3. Bàn luận về đặc điểm thai kỳ hiện tại .......................................................... 61 4.2.4. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị ....................................... 62 4.2.5. Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công của phác đồ....... 64 4.2.6. Bàn luận về thời gian ra thai trung bình của phác đồ ................................... 67 4.2.7. Bàn luận về các trƣờng hợp thất bại ............................................................. 69 4.2.8. Bàn luận về tính an toàn của phác đồ nghiên cứu ........................................ 70 KẾT LUẬN ................................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ .................................................................................................................. 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3. Phiếu theo dõi tại nhà Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh activated Partial Thromboplastin Thời gian thromboplastin từng Time phần hoạt hoá CRP C Reactive Protein Protein phản ứng C Hb Hemoglobin Huyết sắc tố hCG Human Chorionic Gonadotropin Hoóc môn nhau thai ở ngƣời aPTT Hormone HCT Hematocrit Hematocrit OR Odds Ratio Tỷ số chênh PT Prothrombin Time Thời gian prothrombin SPSS Statistical Package for Social Phần mềm thống kê khoa học xã Sciences hội DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Biến số độc lập......................................................................................... 30 Bảng 2.2. Biến số phụ thuộc .................................................................................... 31 Bảng 2.3. Biến số nền .............................................................................................. 35 Bảng 3.4. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu ............................................. 40 Bảng 3.5. Đặc điểm tiền căn sản khoa .................................................................... 42 Bảng 3.6. Đặc điểm thai kỳ hiện tại ......................................................................... 43 Bảng 3.7. Tỷ lệ thành công và thất bại theo liều thuốc điều trị ............................... 44 Bảng 3.8. Tỷ lệ thành công và thất bại theo tuổi mẹ .............................................. 45 Bảng 3.9. Tỷ lệ thành công và thất bại theo tuổi thai ............................................. 46 Bảng 3.10. Tỷ lệ thành công và thất bại theo một số đặc điểm tiền căn sản khoa .. 46 Bảng 3.11. Tỷ lệ thành công và thất bại theo một số đặc điểm thai kỳ hiện tại ..... 47 Bảng 3.12. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với một số đặc tính của bệnh nhân ... 48 Bảng 3.13. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với tình trạng ra huyết âm đạo và cổ tử cung .......................................................................................................................... 49 Bảng 3.14. Thời gian ra thai theo một số đặc tính của bệnh nhân ........................... 50 Bảng 3.15. Tình trạng ra thai sau 48 giờ qua siêu âm theo nhóm thời gian ra thai 51 Bảng 3.16. Lý do thất bại ........................................................................................ 52 Bảng 3.17. Mức độ ra huyết âm đạo ....................................................................... 52 Bảng 3.18. Mức độ đau bụng .................................................................................. 53 Bảng 3.19. Tác dụng phụ và biến chứng ................................................................. 54 Bảng 3.20. Thời gian nằm viện ................................................................................ 55 Bảng 3.21. Thuốc điều trị can thiệp trong quá trình nghiên cứu ............................. 55 Bảng 4.22. Tuổi trung bình của một số mẫu nghiên cứu ......................................... 57 Bảng 4.23. Một số kết quả nghiên cứu trong và ngoài nƣớc sử dụng misoprostol trong chấm dứt thai ngƣng tiến triển sớm ................................................................ 63 Bảng 4.24. Thời gian ra thai trung bình của một số nghiên cứu sử dụng misoprostol trong chấm dứt thai ngƣng tiến triển sớm ................................................................ 67 DANH MỤC CÁC HÌNH - BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của misoprostol và prostaglandin E1 ............................ 9 Hình 1.2. Bản đồ các nƣớc chấp nhận misoprostol .................................................. 10 Hình 1.3. Liều an toàn của misoprostol .................................................................... 14 Hình 2.4. Thƣớc lƣợng giá cảm giác đau VAS ......................................................... 35 Biểu đồ 1.1. Nồng độ trung bình misoprostol acid trong huyết tƣơng ..................... 12 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị .................................................. 44 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................... 29 1 MỞ ĐẦU Thai ngƣng tiến triển sớm là một trong những bệnh lý thƣờng xảy ra ở 3 tháng đầu của thai kỳ, ƣớc tính chiếm tỷ lệ 15 – 20% [35] trong tất cả các thai kỳ, tỷ lệ thực tế còn có thể cao hơn, đôi khi với những triệu chứng rõ ràng, đôi khi lại không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi có xuất huyết và/hoặc đau bụng xảy ra [43]. Thủ thuật nạo hút thai đƣợc xem là kỹ thuật triệt để nhất làm sạch buồng tử cung trong chấm dứt thai kỳ ngƣng tiến triển. Đây là biện pháp tiêu chuẩn đã áp dụng hàng chục năm qua. Tuy nhiên, những biến chứng từ thủ thuật can thiệp nong và nạo đã để lại nhƣ tổn thƣơng cổ tử cung, nhiễm trùng, thủng tử cung...và biến chứng lâu dài nhƣ hở eo tử cung, dính lòng tử cung, vô kinh, vô sinh không phải là nhỏ. Mặt khác, thủ thuật can thiệp luôn làm ảnh hƣởng đến tâm lý của phụ nữ, nỗi đau mất con, sự sợ hãi phải mang một thai chết trong ngƣời cộng thêm nỗi kinh hoàng khi phải trải qua thủ thuật nong, nạo hoặc hút [4], [13]. Vì vậy, can thiệp nội khoa với misoprostol là một biện pháp chấm dứt thai kỳ ngƣng tiến triển không xâm lấn có hiệu quả, đơn giản và đáng quan tâm. Các tác giả trong và ngoài nƣớc đã có rất nhiều nghiên cứu về misoprostol, các kết quả cho thấy misoprostol có hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai, hạn chế những biến chứng do quá trình làm thủ thuật hút nạo thai gây ra. Misoprostol tỏ ra có nhiều ƣu điểm về tính hiệu quả, an toàn, kinh tế, dễ bảo quản và tiện dụng, có thể theo dõi ngoại trú, nên ngày càng đƣợc ứng dụng nhiều trong điều trị. Tại Việt Nam, hiện nay dƣợc phẩm misoprostol đã đƣợc biết nhiều trong lĩnh vực phá thai nội khoa và gần đây cũng có một số nghiên cứu ứng dụng misoprostol trong chấm dứt thai kỳ ngƣng tiến triển cũng đạt đƣợc hiệu quả đáng khích lệ. Nhƣng trên thực tế, các nhà thực hành lâm sàng vẫn đang nghiên cứu vì chƣa tìm ra phác đồ tối ƣu nhất, liều lƣợng thuốc và đƣờng sử dụng cũng thay đổi [1], [4]. Cho nên, để góp phần vào việc tối ƣu hóa hiệu quả sử dụng misoprostol cũng nhƣ hạn chế tối đa xảy ra các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng 2 misoprostol chấm dứt thai ngƣng tiến triển, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát hiệu quả misoprostol đặt dƣới lƣỡi trong chấm dứt thai ngƣng tiến triển ≤ 12 tuần tại bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế”. Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là: Tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn của phác đồ sử dụng misoprostol đặt dƣới lƣỡi với liều 600 µg trong chấm dứt thai ngƣng tiến triển ≤ 12 tuần tại bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế là bao nhiêu? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. MỤC TIÊU CHÍNH: Xác định tỷ lệ tống xuất thai hoàn toàn của misoprostol đặt dƣới lƣỡi liều 600 µg trong chấm dứt thai ngƣng tiến triển ≤ 12 tuần tại bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế. 2. MỤC TIÊU PHỤ: 1. Xác định thời gian tống xuất thai trung bình khi sử dụng misoprostol đặt dƣới lƣỡi 600 µg. 2. Xác định tỷ lệ tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, sốt/lạnh run, nhức đầu và tỷ lệ các biến chứng: băng huyết, nhiễm trùng khi sử dụng misoprostol đặt dƣới lƣỡi 600 µg. 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ THAI NGƢNG TIẾN TRIỂN SỚM 1.1.1. Định nghĩa Thai ngƣng tiến triển sớm là tình trạng thai nằm trong tử cung nhƣng không còn phát triển, biểu hiện bằng dấu hiệu có phôi thai nhƣng tim thai không còn hoạt động [2], [42], [43]. Những thuật ngữ đã đƣợc sử dụng về thai ngƣng tiến triển sớm bao gồm sẩy thai bị bỏ sót, sẩy thai không hoàn toàn, sẩy thai khó tránh, và trứng trống. Hầu hết các thuật ngữ này vẫn đƣợc sử dụng phổ biến hiện nay nhƣng không phù hợp [4], [18], [35]. Trong phạm vi nghiên cứu này chỉ đề cập đến thai ngƣng tiến triển sớm với tuổi thai ≤ 12 tuần (xác định qua kinh chót hoặc siêu âm). 1.1.2. Nguyên nhân [2], [42] Có rất nhiều nguyên nhân gây thai ngƣng tiến triển sớm và nhiều trƣờng hợp thai ngƣng tiến triển không tìm thấy nguyên nhân, thƣờng gặp là bất thƣờng nhiễm sắc thể ở trứng, tinh trùng. 1.1.2.1. Yếu tố di truyền Sự phát triển bất thƣờng có thể xảy ra trong quá trình phân bào và phát triển của trứng đã thụ tinh hoặc trong giai đoạn phôi. Nhiễm sắc thể sai lạc làm thai phát triển bất thƣờng rồi ngƣng tiến triển. Tác nhân gây nên những bất thƣờng này có thể do tia X, do nhiễm siêu vi hoặc nhiễm độc bởi các tác nhân hóa học… 1.1.2.2. Yếu tố giải phẫu  Bẩm sinh - Sự phân chia ống Muller không hoàn toàn dẫn đến các dị dạng của tử cung nhƣ: tử cung đôi, tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn… - Thiểu sản tử cung: hậu quả của việc sử dụng diethylstilbestrol. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nếu ngƣời phụ nữ bị phơi nhiễm diethylstilbestrol lúc còn nằm trong 5 bụng mẹ (do mẹ sử dụng thuốc) thì tỷ lệ bị sẩy thai ở những phụ nữ này rất cao do thiểu sản tử cung hoặc hở eo tử cung bẩm sinh. - Bất thƣờng động mạch tử cung. - Hở eo tử cung.  Mắc phải - U xơ tử cung, thƣờng là u xơ tử cung dƣới niêm mạc, có thể ngăn cản quá trình làm tổ của trứng đã thụ tinh cũng nhƣ sự phát triển của bào thai. - Dính lòng tử cung (do nhiễm trùng hoặc sau thủ thuật nạo lòng tử cung). - Hở eo tử cung. - Lạc nội mạc tử cung trong cơ. 1.1.2.3. Yếu tố nội tiết - Suy hoàng thể: hoàng thể không bài tiết đủ progesterone làm tử cung tăng co bóp, đồng thời niêm mạc tử cung không đƣợc chuẩn bị đầy đủ sẽ dễ gây sẩy thai. - Bệnh lý tuyến giáp (suy giáp hoặc cƣờng giáp). - Tiểu đƣờng. - Rối loạn androgen, prolactin. - Hội chứng Cushing. Ngoài ra, một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinh trùng hay nấm hoặc yếu tố liên quan đến miễn dịch, môi trƣờng tiếp xúc, nghiện rƣợu, ma túy… đều có thể gây thai ngƣng tiến triển. 1.1.3. Lâm sàng Triệu chứng thai ngƣng tiến triển sớm thƣờng âm thầm, nên việc chẩn đoán thƣờng gặp nhiều khó khăn. Bệnh nhân thƣờng có dấu hiệu trễ kinh, nôn, nghén, đau bụng ít hoặc không đau, ra máu đỏ sẫm hoặc nâu đen ít một, khám tử cung nhỏ hơn tuổi thai [6]. 6 1.1.4. Cận lâm sàng 1.1.4.1. Siêu âm Siêu âm là thăm dò có giá trị trong chẩn đoán sớm và chính xác thai ngƣng tiến triển sớm [2], [16], [12], [43]. Những hình ảnh siêu âm có thể gặp ở thai ngƣng tiến triển sớm bao gồm: - Đƣờng kính trung bình của túi thai từ 8 – 10 mm qua siêu âm ngã âm đạo hay 20 mm qua siêu âm ngã bụng mà chƣa thấy túi noãn hoàng. - Túi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy hoặc calci hóa, kích thƣớc quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thƣờng. - Túi thai có bờ không đều, méo mó, có hình ảnh giọt nƣớc hoặc không phát triển qua thời gian theo dõi. - Túi thai có hình ảnh phôi > 5 mm bên trong nhƣng không có hoạt động của tim thai. - Lớp màng rụng kém phát triển: mỏng và phản âm không mạnh. - Trứng trống: kích thƣớc trung bình của túi thai > 25 mm (ngã bụng), > 18 mm (ngã âm đạo) nhƣng không có hình ảnh phôi bên trong. Tuy nhiên, để tránh chẩn đoán lầm nên siêu âm nhiều lần cách nhau vài ngày đến một tuần lễ để đánh giá sự thay đổi của túi phôi và phôi trƣớc khi có kết luận chính xác [4], [8]. 1.1.4.2. Xét nghiệm Trong nƣớc tiểu hCG chỉ giảm hoặc mất sau khi thai ngƣng tiến triển một vài tuần, nên việc chẩn đoán chính xác thời điểm thai lƣu là rất khó. Định lƣợng fibrinogen để đánh giá ảnh hƣởng của thai ngƣng tiến triển sớm lên quá trình đông máu. Đây là một xét nghiệm không thể thiếu đƣợc trƣớc khi tiến hành can thiệp. Bình thƣờng, lƣợng fibrinogen trong máu khoảng 2 – 4 g/L. Ở những bệnh nhân thai ngƣng tiến triển sớm nồng độ fibrinogen có thể giảm xuống. Ngƣời ta cho rằng fibrinogen giảm khi thời gian lƣu của thai trong tử cung trên 4 tuần và rối loạn đông máu có thể gặp ở 25%. Nguy cơ đông máu nội mạch lan tỏa và tán huyết có thể gặp khi 7 nồng độ fibrinogen nhỏ hơn 2 g/l. Cũng có trƣờng phái cho rằng rối loạn đông máu chỉ xảy ra khi nồng độ fibrinogen giảm xuống dƣới 1 g/L [2], [43]. 1.1.5. Biến chứng Bệnh nhân bị mất đi một đứa con đang mong đợi. Hậu quả này càng nặng nề ở những bệnh nhân hiếm muộn hay sẩy thai nhiều lần. Tâm lý lo sợ vì mang một thai đã chết. Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai ngƣng tiến triển sớm. Thromboplastine có trong nƣớc ối, trong tổ chức thai nhi đi vào vòng tuần hoàn mẹ, đặc biệt khi có cơn gò tử cung hay khi can thiệp vào tử cung gây hoạt hóa quá trình đông máu nội mạch lan toả. Với các đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết chiếm ƣu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu giảm thấp hoặc không có. Ngƣời ta thấy rằng thời gian thai ngƣng tiến triển tiềm tàng trên 4 tuần và tuổi thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao [43]. 1.1.6. Phương pháp điều trị Có nhiều phƣơng pháp điều trị thai ngƣng tiến triển sớm nhƣ theo dõi sẩy tự nhiên, điều trị nội khoa bằng thuốc hay hút nạo lòng tử cung. Mỗi phƣơng pháp điều trị đều có lợi ích và bất lợi khác nhau [12], [61]. Theo dõi chờ sẩy thai tự nhiên đòi hỏi phải có sự hợp tác tốt của bệnh nhân và bệnh nhân phải đƣợc tƣ vấn thời gian đau sẽ kéo dài hơn và có thể mất máu nhiều hơn, thời gian tống xuất thai tự nhiên không thể tiên đoán đƣợc có thể kéo dài tới 1 tháng và làm tăng nguy cơ rối loạn đông máu. Nhƣng lợi điểm là tránh đƣợc tai biến của thuốc tê, thuốc mê và có thể tránh đƣợc việc can thiệp thủ thuật trong tử cung. Y văn cho thấy tỷ lệ sẩy thai tự nhiên, không cần can thiệp có thể thay đổi từ 25 – 80%. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo tuổi thai, loại thai ngƣng tiến triển và thời gian theo dõi dài hay ngắn [12], [25], [61]. Hút nạo thai đƣợc xem là điều trị chuẩn đối với thai ngƣng tiến triển sớm trong hơn 50 năm qua. Từ những năm cuối thế kỷ 19, hút nạo thai đƣợc khuyến khích sử dụng 8 cho tất cả các trƣờng hợp sẩy thai để làm sạch buồng tử cung, tránh biến chứng ra huyết âm đạo kéo dài và nhiễm trùng. Điều trị ngoại khoa bao gồm nạo tử cung hoặc hút chân không. Thủ thuật hút chân không nhẹ nhàng, ít cần biện pháp vô cảm và ít biến chứng hơn. Phƣơng pháp hút chân không bằng tay giúp giảm chi phí, tăng tiện lợi và an toàn hơn cho bệnh nhân [61]. Tuy nhiên, biến chứng của hút nạo thai vẫn còn khá cao: tỷ lệ nhiễm trùng sau nạo < 10%, sót mô nhau 2 – 3%, các biến chứng khác nhƣ chảy máu, thủng tử cung, rách cổ tử cung… dƣới 1%, tỷ lệ tử vong 0,4/100.000 thủ thuật nạo thai. Dƣ chứng dính tử cung gây vô kinh, vô sinh, thai ngoài tử cung ảnh hƣởng đến sức khỏe và hạnh phúc lâu dài của bệnh nhân [2], [43]. Do đó, phác đồ điều trị thai ngƣng tiến triển sớm bằng can thiệp ngoại khoa không còn là phác đồ điều trị chung cho tất cả các trƣờng hợp thai ngƣng tiến triển sớm. Điều trị nội khoa thai ngƣng tiến triển sớm bằng misoprostol hiện đang đƣợc nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu ứng dụng. Misoprostol là một chất đồng vận của Prostaglandin E1, đƣợc Cơ quan quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ (U.S. FDA) cho phép sử dụng dự phòng và điều trị loét dạ dày, tá tràng, và chính thức vào tháng 09/2000 đƣợc sử dụng trong sản khoa, đến tháng 2/2003 chấm dứt thai bằng phƣơng pháp nội khoa đƣợc Bộ Y tế Việt Nam chấp nhận đƣa vào “Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sinh sản” [3], [9], [17]. Năm 1993 đã có một nghiên cứu báo cáo sử dụng misoprostol để điều trị thai ngƣng tiến triển sớm. Lần lƣợt sau đó đã có nhiều công trình nghiên cứu thăm dò liều lƣợng, đƣờng sử dụng, hiệu quả an toàn, tác dụng phụ, sự hài lòng và chấp nhận của bệnh nhân về một phƣơng pháp điều trị mới so với phƣơng pháp điều trị chuẩn là nạo hút thai [22]. Tỷ lệ thành công đƣợc báo cáo thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ tiêu chuẩn chọn bệnh, loại thai ngƣng tiến triển, định nghĩa hiệu quả điều trị, liều thuốc và đƣờng sử dụng. Ngoài ra, misoprostol còn đƣợc dùng trong khởi phát chuyển dạ, dự phòng và điều trị băng huyết sau sinh [40]. 9 1.2. TỔNG QUAN VỀ THUỐC MISOPROSTOL 1.2.1. Giới thiệu về misoprostol Misoprostol là một chất tổng hợp đồng vận của Prostaglandin E1. Chất này không ổn định khi sử dụng bằng đƣờng uống hay đƣờng tiêm chích. Vì thế, để sản xuất misoprostol ổn định và có thể sử dụng trong lâm sàng, nghiên cứu của Collin P. W. nhận thấy rằng sự phân tán của misoprostol trên hydroxypropyl methyl cellulose (HPMC) ổn định hơn dạng hoạt chất tinh khiết. Misoprostol có tác dụng trên lâm sàng có tên khoa học là Alprostadil và có cấu trúc hóa học là C22H38O5 (15 – deoxy – 16 – dyhydro – 16 – methyl – PGE1) [32]. Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của misoprostol và prostaglandin E1 [52], [53] Nguồn: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov Misoprostol đƣợc đƣa ra thị trƣờng lần đầu tiên vào những năm 1980 để phòng ngừa loét dạ dày. Tuy nhiên, vì tác dụng phụ của misoprostol gây co thắt tử cung và làm mềm cổ tử cung nên đã kéo theo một số lƣợng đáng kể các thử nghiệm ngẫu nhiên cũng nhƣ các thống kê tổng quan đánh giá tác dụng này trong lĩnh vực sản phụ khoa. Misoprostol hiện sẵn có trên 80 quốc gia, giá thành không đắt, ổn định ở nhiệt độ phòng. Vì vậy, đây có thể là một lựa chọn hữu hiệu, đặc biệt ở những quốc gia có nguồn lực kinh tế còn hạn chế [9]. 10 Chấp nhận Không chấp nhận Hình 1.2. Bản đồ các nƣớc chấp nhận misoprostol [46] Nguồn: http://www.misoprostol.org Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã công nhận vai trò quan trọng của misoprostol trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản và cụ thể hóa bằng cách đƣa misoprostol vào Danh mục các thuốc thiết yếu [9]. Chỉ định misoprostol bao gồm: khởi phát chuyển dạ (ở những cơ sở có điều kiện cho phép), phòng ngừa và điều trị băng huyết sau sinh (những nơi oxytocin không có sẵn), quản lý các trƣờng hợp sẩy thai tự nhiên hoặc sẩy thai không hoàn toàn (đòi hỏi cần có theo dõi sát) và chấm dứt thai kỳ [9]. 1.2.2. Dược động học Misoprostol đƣợc hấp thu nhiều và khử este nhanh thành misoprostol acid, chất có hoạt tính lâm sàng, khác với hợp chất mẹ là có thể phát hiện thấy trong huyết tƣơng. Sau khi uống, misoprostol acid sẽ đạt đƣợc mức cao nhất trong huyết tƣơng trong vòng