Tài liệu Khảo sát đột biến nudt15 và tpmt trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em điều trị duy trì tại bệnh viện truyền máu huyết học thành phố hồ chí minh

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------------------- HUỲNH HỮU THÂN KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN NUDT15 VÀ TPMT TRÊN BỆNH NHÂN BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO TRẺ EM ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu Mã số: NT 62 72 25 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. BS. HUỲNH NGHĨA Thành phố Hồ Chí Minh - 2019 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đư ợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng đư ợc công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2019 Tác giả Huỳnh Hữu Thân . . ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i MỤC LỤC ............................................................................................................. ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................... vi DANH MỤC BẢNG ........................................................................................... viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... x DANH MỤC HÌNH .............................................................................................. xi ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3 Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em. ........................................................... 3 Vai trò 6-MP trong điều trị duy trì bệnh bạch cầu cấp lympho trẻ em. ....... 4 Giới thiệu về gen NUDT15 và TPMT. .............................................................. 6 Gen NUDT15. ............................................................................................ 6 Gen TPMT. .............................................................................................. 11 Tương quan giữa gen NUDT15 và TPMT với bệnh bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em. ................................................................................................................... 13 Tình hình nghiên cứu biến thể gen NUDT15, TPMT trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em trên thế giới và tại Việt Nam........................................... 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................. 22 2.1.1. Dân số nghiên cứu: ........................................................................... 22 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh: ...................................................................... 22 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................... 22 2.2. Phương pháp nghiên cứu: ............................................................................ 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: .......................................................................... 22 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu. .................................................................... 22 2.2.3. Phương pháp tiến hành. .................................................................... 23 2.3. Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu:............................................. 31 2.3.1. Thu thập số liệu:................................................................................ 31 2.3.2. Định nghĩa biến số nghiên cứu: ......................................................... 31 . . iii 2.3.3. 2.4. Xử lý và phân tích kết quả bằng toán xác suất thống kê ..................... 32 Vấn đề y đức của đề tài: .............................................................................. 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 34 Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của dân số nghiên cứu. ............................ 34 Tuổi.......................................................................................................... 34 Giới.......................................................................................................... 35 Phân nhóm nguy cơ trước điều trị duy trì. ................................................ 35 Kết quả chung về khảo sát biến thể gen NUDT15 và gen TPMT............... 38 Kết quả chung về điều trị duy trì với thuốc 6-MP. .................................... 39 Xác đ ịnh tỷ lệ từng kiểu biến thể (NUDT15, TPMT) trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em ........................................................................................ 40 Kiểu biến thể NUDT15 trên bệnh bạch cầu cấp lympho trẻ em ................ 40 Kiểu biến thể TPMT trên bệnh bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em. ........... 41 Đánh giá mối liên quan giữa nhóm có biến thể NUDT15 và nhóm wild-type NUDT15 về tác dụng giảm bạch cầu hạt do thuốc 6-MP. ...................................... 41 Thời điểm hoàn tất ba tháng duy trì (n = 67) ........................................... 42 Thời điểm hoàn tất sáu tháng duy trì (n = 64) .......................................... 43 Thời điểm hoàn tất mười hai tháng duy trì (n = 50) ................................. 44 Đánh giá mối liên quan giữa nhóm có biến thể NUDT15 và nhóm wild-type NUDT15 về liều thuốc 6-MP sử dụng. .................................................................. 44 Thời điểm hoàn tất ba tháng duy trì (n = 67) ........................................... 45 Thời điểm hoàn tất sáu tháng duy trì (n = 64) .......................................... 45 Thời điểm hoàn tất mười hai tháng duy trì (n = 50) ................................. 46 Đánh giá mối liên quan giữa từng dạng biến thể NUDT15 với chỉ số trong hoàn tất điều trị duy trì mười hai tháng. ......................................................................... 46 Liên quan giữa từng dạng biến thể NUDT15 với tổng số tuần điều trị...... 47 Liên quan giữa dạng biến thể NUDT15 với số tuần ngưng thuốc do giảm BCH.................................................................................................................. 47 Liên quan giữa dạng biến thể NUDT15 với mức giảm BCH. .................... 48 Liên quan giữa dạng biến thể NUDT15 với liều trung bình. ..................... 49 Liên quan giữa dạng biến thể NUDT15 với liều dung nạp. ....................... 50 Kết quả của một vài trường hợp đặc biệt ......................................................... 50 Trường hợp đặc biệt về kiểu biến thể NUDT15 ........................................ 50 . . iv Trường hợp đặc biệt về kiểu biến thể TPMT. ............................................ 51 Trường hợp đặc biệt về kiểu biến thể NUDT15 mới R11Q........................ 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................... 52 Bàn luận về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của dân số nghiên cứu. ................... 52 Tuổi.......................................................................................................... 52 Giới.......................................................................................................... 52 Phân nhóm nguy cơ điều trị trước điều trị duy trì..................................... 52 Kết quả chung về khảo sát biến thể gen NUDT15 và gen TPMT............... 53 Kết quả chung về điều trị duy trì với thuốc 6-MP. .................................... 54 Bàn luận về kiểu biến thể (NUDT15, TPMT) trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em. ...................................................................................................... 55 Kiểu biến thể NUDT15 ............................................................................. 55 Kiểu biến thể TPMT. ................................................................................ 56 Bàn luận mối liên quan giữa nhóm có biến thể NUDT15 và nhóm wild-type NUDT15 về tác dụng giảm bạch cầu hạt do thuốc 6-MP. ...................................... 57 Thời điểm hoàn tất ba tháng duy trì ......................................................... 57 Thời điểm hoàn tất sáu tháng duy trì ........................................................ 58 Thời điểm hoàn tất mười hai tháng duy trì ............................................... 59 Đánh giá mối liên quan giữa nhóm có biến thể NUDT15 và nhóm wild-type NUDT15 về liều thuốc 6-MP sử dụng. .................................................................. 60 Thời điểm hoàn tất ba tháng duy trì (n = 67) ........................................... 60 Thời điểm hoàn tất sáu tháng duy trì (n = 64) .......................................... 60 Thời điểm hoàn tất mười hai tháng duy trì (n = 50) ................................. 61 Bàn luận về mối liên quan giữa từng dạng biến thể NUDT15 với chỉ số trong hoàn tất điều trị duy trì mười hai tháng.................................................................. 61 Liên quan giữa từng kiểu biến thể với tổng số tuần điều trị. ..................... 62 Liên quan giữa từng kiểu biến thể với số tuần ngưng do giảm BCH. ........ 62 Liên quan giữa từng kiểu biến thể và mức độ giảm BCH. ......................... 63 Liên quan giữa từng kiểu biến thể và liều trung bình. ............................... 64 Liên quan giữa từng kiểu biến thể và liều dung nạp ................................. 65 Bàn luận kết quả của một số trường hợp đặc biệt............................................. 66 Trường hợp đặc biệt về kiểu biến thể NUDT15 TT ................................... 66 . . v Trường hợp đặc biệt về kiểu biến thể TPMT. ............................................ 66 Trường hợp đặc biệt về kiểu biến thể NUDT15 mới R11Q........................ 67 Hạn chế của đề tài. .......................................................................................... 68 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 69 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ALL Acute lymphoblastic leukemia ALT Alanine transaminase AST Aspartate transaminase BC Bạch cầu BCC Bạch cầu cấp BCCDL Bạch cầu cấp dòng lympho BCH Bạch cầu hạt BFM Berlin-Frankfurt-Münster BV TMHH Bệnh viện truyền máu huyết học CC Wild type COG Children's Oncology Group EFS Event-free survival GWAS Genome-wide association study IBD Inflammatory bowel disease ITPA Inosine triphosphate pyrophosphatase IMPDH Inosine-5-monophosphate dehydrogenase MTX Methotrexate NST Nhiễm sắc thể NUDT15 Nudix (nucleoside diphosphate linked moiety X)-type motif 15 OS Overall survival TKTW Thần kinh trung ương TC Heterozygous TdGTP deoxy-thioguanosine triphosphate TGDP Thioguanine diphosphate TGNs Thioguanine nucleotides TGMP Thioguanine nucleotide monophosphate TGTP Thioguanine nucleotide triphosphate . . vii TMC Tiêm mạch chậm TPMT Thiopurine methyltransferase TT Homozygous ULN Upper Limit of Normal XO Xanthine oxidase 6-MP 6-Mercaptopurine 6-MMPN 6-methyl mercaptopurine nucleotide . . viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Hiệu quả điều trị bệnh Bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em theo từng kiểu gen NUDT15 ...................................................................................... 18 Bảng 1.2. Bảng điều chỉnh liều 6-MP và MTX dựa trên số lượng BC hạt và giá trị SGPT theo phác đồ FRALLE 2000, cập nhật 2003............................... 20 Bảng 1.3. Kiểu gen của NUDT15 c.415C>T ở các nhóm dân số khác nhau. [26] .. 10 Bảng 2.1. Danh sách đoạn mồi NUDT15. ............................................................. 27 Bảng 2.2. Danh sách đoạn mồi TPMT................................................................... 27 Bảng 3.1. Phân dòng tế bào điều trị giữa nhóm có biến thể với nhóm wild-type của hai gen NUDT15 và TPMT. ................................................................. 36 Bảng 3.2. Các chỉ số liên quan đến điều trị duy trì sử dụng thuốc 6-MP của dân số nghiên cứu. .......................................................................................... 39 Bảng 3.3. Các kiểu biến thể NUDT15 trên bệnh nhân BCCDL trẻ em................... 40 Bảng 3.4. Các dạng biến thể NUDT15 trên bệnh nhân BCCDL trẻ em.................. 40 Bảng 3.5. Các kiểu biến thể TPMT trên bệnh BCCDL trẻ em ............................... 41 Bảng 3.6. Liên quan giữa nhóm có và không có biến thể NUDT15 tại thời điểm hoàn tất ba tháng duy trì về tác dụng giảm BCH................................... 42 Bảng 3.7 Liên quan giữa nhóm có và không có biến thể NUDT15 tại thời điểm hoàn tất sáu tháng duy trì về tác dụng giảm BCH.......................................... 43 Bảng 3.8 Liên quan giữa nhóm có và không có biến thể NUDT15 tại thời điểm hoàn tất mười hai tháng duy trì về tác dụng giảm BCH. ................................ 44 Bảng 3.9 Liên quan giữa nhóm có và không có biến thể NUDT15 tại thời điểm hoàn tất ba tháng duy trì về liều thuốc 6-MP sử dụng. .................................. 45 Bảng 3.10 Liên quan giữa nhóm có và không có biến thể NUDT15 tại thời điểm hoàn tất sáu tháng duy trì về liều thuốc 6-MP sử dụng. ........................ 45 Bảng 3.11 Liên quan giữa nhóm có và không có biến thể NUDT15 tại thời điểm hoàn tất mười hai tháng duy trì về liều thuốc 6-MP sử dụng. ................ 46 . . ix Bảng 3.12 Liên quan giữa dạng biến thể NUDT15 với tổng số tuần điều trị. ......... 47 Bảng 3.13 Liên quan giữa dạng biến thể NUDT15 với số tuần ngưng thuốc do giảm BCH. .................................................................................................... 47 Bảng 3.14 Liên quan giữa dạng biến thể NUDT15 với mức độ giảm BCH............ 48 . . x DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân chia nhóm tuổi trên bệnh nhân BCCDL trẻ em. ........................ 34 Biểu đồ 3.2. Sự phân bố về giới trên bệnh nhân bệnh cầu cấp lympho trẻ em. ....... 35 Biểu đồ 3.3. Sự phân bố về nhóm nguy cơ điều trị trên bệnh nhân bệnh cầu cấp lympho trẻ em. ..................................................................................... 36 Biểu đồ 3.4. Phân nhóm nguy cơ điều trị ở nhóm có biến thể và nhóm wild-type của hai gen NUDT15, TPMT. .................................................................... 37 Biểu đồ 3.5. Sơ đồ kết quả chung khảo sát hai gen NUDT15 và TPMT................. 38 Biểu đồ 3.6 Mức độ giảm BCH theo phân loại các biến chứng thường gặp (CTCAE v4.0) trong điều trị duy trì. ................................................................... 48 Biểu đồ 3.7 Liều trung bình (mg/m2/ngày) của các dạng biến thể NUDT15 ......... 49 Biểu đồ 3.8 Liều dung nạp (mg/m2/ngày) của các dạng biến thể NUDT15 ........... 50 . . xi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cơ chế chuyển hoá 6-MP. [25]. ............................................................... 5 Hình 1.2. Sơ đồ mô tả sự chuyển hoá của 6-MP và các enzyme. [26] ...................... 7 Hình 1.3. Các biến thể kiểu gen của NUDT15 và tác động của chúng trên hoạt động khử phosphoryl nucleotide. Bốn kiểu biến thể mã hoá được biểu hiện bằng 5 kiểu hình (*1 đến *5, hình A). Các protein được mã hoá bởi các kiểu biến thể và kiểu nguyên thuỷ xác định mức độ hoạt động của NUDT15 ở những bệnh nhân có các kiểu hợp tử khác nhau (hình C). [29] ....................................................................... 9 Hình 1.4. Liên quan giữa TGN hồng cầu với các tế bào đơn nhân DNA-TG. [29].15 Hình 1.5. Thời gian sống không sự kiện (EFS) ở trẻ BCCDL theo từng kiểu gen NUDT15 [19]........................................................................................................ 18 Hình 1.6. Đánh giá EFS theo từng kiểu gen NUDT15 rs116855232 [29]. ............. 19 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................... 24 Hình 2.2. Sơ đồ giải trình tự gen ........................................................................... 25 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) là bệnh lý ác tính thường gặp nhất ở trẻ em, mỗi năm trên thế giới có thêm khoảng 100,000 trường hợp BCCDL mới, trong đó 70% là ở trẻ em [3], gây tỷ lệ tử vong cao. Ngày nay gần 80% trẻ em mắc bệnh được chữa khỏi với tỷ lệ sống không biến cố (EFS) trong 5 năm từ 75% đến 83% [2]. Thành công này là nhờ vào những tiến bộ trong điều trị với các phác đồ đa hóa trị liệu tăng cường và điều trị nâng đỡ (truyền máu, kháng sinh, kháng virus và dinh dưỡng). Hiện nay trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng được áp dụng để điều trị bệnh nhi bệnh BCCDL đã đạt được kết quả cao với thời gian sống toàn bộ (OS) trong 5 năm khoảng 80% [1]. Nhằm mục đích nâng cao tỷ lệ chữa khỏi, kéo dài EFS và OS, làm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân cũng như giảm các đ ộc tính của thuốc, bệnh viện đ ã áp dụng phác đ ồ FRALLE 2000 từ 6/2003 và đã đạt được những hiệu quả đáng kể với OS và EFS 5 năm lần lượt là 87.5% và 80% [4]. Phác đồ điều trị FRALLE 2000 có 5 giai đoạn điều trị kéo dài gần 1 năm bao gồm: tấn công, củng cố, tăng cường I, trung gian và tăng cường II. Để duy trì hiệu quả lui bệnh, cũng như tránh tái phát bệnh, những bệnh nhân này đ òi hỏi đi ều trị tiếp tục trong thời gian dài từ 1 đ ến 2 năm tiếp theo. Sự phối hợp thuốc methotrexate mỗi tuần và mercaptopurine mỗi ngày đư ợc xem là đi ều trị chuẩn trong giai đoạn điều trị duy trì, đã có những chứng minh rằng nếu không điều trị duy trì thì nguy cơ tái phát sẽ cao hơn [11]. Cũng vì thế, liều của 6-MP trong điều trị duy trì là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến thời gian sống không sự cố (EFS) trong điều trị bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL). Giảm bạch cầu hạt do độc tính lên tủy liên quan đ ến 6-thioguanin nucleotides (TGNs), những chất chuyển hóa ở dạng hoạt đ ộng của mercaptopurine, từ đó làm giảm đi tác đ ộng của thuốc 6-MP đến việc điều trị bệnh và làm ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh [11]. Độc tính tủy quá mức thường làm gián đoạn tiến trình điều trị, gây hậu quả không mong muốn [11]. . . 2 Sự tích lũy ngày càng cao thioguanin nucleotides bên trong tế bào làm tăng độc tính của thuốc, vì thế việc điều chỉnh liều mercaptopurine ở mức dung nạp phù hợp sẽ có hiệu quả điều trị tốt hơn. Thiopurine S-methyltransferase (TPMT) là enzyme chuyển hóa chính của mercaptopurine. Tính đa hình đơn nucleotide của TPMT ảnh hưởng lớn đến hoạt động enzyme trong sản xuất protein. Dựa trên các nghiên cứu đã có, hướng dẫn điều trị thuốc thiopurine theo biến thể gen TPMT đã được đưa ra và hội dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ gợi ý cần làm xét nghiệm xác đ ịnh kiểu gen TPMT trước khi sử dụng thiopurine. Ghi nhận sự khác biệt về tần suất của biến thể của gen TPMT giữa người châu Á so với người châu Âu và vì vậy biến thể TPMT không đ ủ để được cho là phù hợp với tần suất của đ ộc tính giảm bạch cầu hạt do thuốc 6-MP ở người châu Á. Gần đây, một nghiên cứu cho thấy một biến thể của gen NUDT15 c.C415T (rs116855232) thường không dung nạp với 6-MP ở bệnh nhân Hàn Quốc mắc bệnh Crohn, có sự liên quan giữa biến thể gen này với việc giảm bạch cầu hạt do thiopurine [15]. Và hiện nay, đ ã có các nghiên cứu về gen NUDT15 trong đi ều trị bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em ghi nhận có giảm bạch cầu hạt do thiopurine; các kiểu biến thể của NUDT15 và TPMT cũng đã được xác định có liên quan đến độc tính này. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về tần suất gặp các biến thể của gen NUDT15, TPMT cũng như ảnh hưởng của các biến thể này trên sự dung nạp mercaptopurine trong điều trị. Do đó, câu hỏi được đặt ra nghiên cứu là: tần suất các kiểu biến thể NUDT15, TPMT là bao nhiêu ở bệnh nhi BCCDL, tác dụng ức chế tuỷ của thuốc 6-mercaptopurine trong giai đo ạn đi ều trị duy trì của các bệnh nhi có kiểu biến thể như thế nào. Để trả lời được câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu như sau: 1. Xác định tỷ lệ các kiểu biến thể của gen NUDT15, TPMT. 2. Xác định mối liên quan giữa các biến thể gen NUDT15 với tác dụng giảm bạch cầu hạt do thuốc 6-mercaptopurine. 3. Nhận xét liều dung nạp, liều trung bình thuốc 6-mercaptopurine đối với mỗi kiểu biến thể của gen NUDT15. . . 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em. Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) là ung thư phổ biến nhất ở trẻ em [24], liên quan đến tế bào B và T đầu dòng. Các thay đổi đặc hiệu về di truyền của chất nền được ghi nhận ở tất cả các loại BCCDL, trong cả tế bào B và T đầu dòng [17]. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 2900 trường hợp được chẩn đoán ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 20 tuổi. BCCDL thường xảy ra ở nam giới, và sự khác biệt giữa các nhóm dân tộc đã được ghi nhận, với trẻ em gốc Tây Ban Nha bị ảnh hưởng thường xuyên hơn so với các nhóm dân tộc khác [5]. Sự phân bố bệnh được ghi nhận đối với BCCDL người lớn và BCCDL trẻ em với các kết quả khác nhau, vì bệnh nhân nhi đã đạt được nhiều kết quả tốt hơn từ các phương pháp điều trị mới [5]. Trong lịch sử, bệnh tiên lượng khá xấu với nguy cơ tái phát cao, nhưng do sự phát triển đáng kể trong lĩnh vực điều trị BCCDL trẻ em, tỷ lệ sống lâu dài tổng thể (OS) lên tới 90% theo báo cáo năm 2015 [9]. Quá trình điều trị cho bệnh nhi BCCDL được chia thành ba giai đoạn riêng biệt, mỗi giai đo ạn với các mục tiêu đi ều trị khác nhau. Điều trị bắt đ ầu sau khi chẩn đoán với giai đoạn tấn công, với mục đích cố gắng giảm nhanh số lượng tế bào ác tính, tiếp theo là giai đoạn củng cố, với mục đích cố gắng loại bỏ tế bào ác tính còn lại sau giai đo ạn tấn công và cuối cùng là giai đo ạn duy trì, với mục đ ích cố gắng giảm khả năng tái phát. Để thực hiện mục tiêu cụ thể cho từng giai đoạn điều trị, các loại thuốc đư ợc lựa chọn và liều lượng thuốc được đưa ra trong mỗi giai đoạn khác nhau rất nhiều. Trong giai đo ạn tấn công, các thuốc hóa trị liệu bao gồm vincristine, anthracycline, corticosteroids và asparaginase đư ợc sử dụng đ ể tiêu diệt ngay lập tức các tế bào bạch cầu ác tính. Những loại thuốc này được biết đ ến với đ ộc tính cao và tác dụng phụ đáng kể. Trong giai đoạn củng cố, các loại thuốc này được sử dụng kết hợp với nhau và được thiết kế để tối ưu hóa điều trị. Mặc dù các loại thuốc . . 4 được sử dụng trong hai giai đoạn đầu tiên là tương đối độc hại, các giai đoạn điều trị thường có xu hướng kéo dài trong khoảng thời gian vài tuần đ ến vài tháng. Ngược lại, giai đo ạn duy trì lâu hơn, kéo dài khoảng 2-3 năm ở bệnh nhi. 6 mercaptopurine (6-MP) và methotrexate (MTX) là những thuốc được sử dụng chủ yếu trong quá trình đi ều trị duy trì, đư ợc sử dụng đ ồng thời và đư ợc nghiên cứu rộng rãi. Lý tưởng nhất, các thuốc hóa trị liệu được sử dụng trong một thời gian dài nên có tác dụng phụ tối thiểu, hoặc chỉ gây ra tác dụng phụ của mức độ ít nghiêm trọng. Tuy nhiên, cả 6-MP và MTX đ ều có đ ộc tính nghiêm trọng và đ e dọa tính mạng có thể xảy ra trong một nhóm nhỏ bệnh nhi [8]. Giai đoạn duy trì điều trị là giai đoạn điều trị cuối cùng và dài nhất, chủ yếu tập trung vào liệu pháp chống chuyển hóa. Thông thường, 6-MP đư ợc uống mỗi ngày, với MTX được uống mỗi tuần. Phác đồ duy trì cũng có thể bao gồm các đợt corticosteroids và vincristine xen kẽ. Kết cục của bệnh sẽ giảm đ áng kể khi giai đoạn duy trì bị rút ngắn như sau sáu tháng, tỉ lệ tái phát tăng trong những trường hợp đó đã được báo cáo. Do bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc này 6-MP và trong 2-3 năm, điều quan trọng là phải nghiên cứu dược động học của các loại thuốc được sử dụng trong giai đoạn này để tránh độc tính đáng kể và kết cục kém. Vai trò 6-MP trong điều trị duy trì bệnh bạch cầu cấp lympho trẻ em. 6-MP là một loại thuốc thiopurine có cấu trúc hóa học giống với purine. Giống như thioguanine, 6-MP đư ợc chuyển hóa thành các nucleotide thiopurine, được gắn vào DNA trong quá trình sao mã và quá trình sao mã liên tục và dẫn đến độc tế bào. 6-MP được sử dụng như một trong hai loại thuốc chính trong giai đoạn duy trì bệnh BCCDL và là một thành phần của trị liệu ở giai đoạn này trong hơn 40 năm. Sự chuyển hoá của 6-MP thành nucleotide thiopurine, như methyl-MP và methyl-thioguanine nucleotide (methyl-TGN), liên quan đến một số enzyme (Hình 3). 6-MP đư ợc chuyển hoá bởi hypoxanthine phosphoribosyl transferase (HPRT) thành dạng hoạt đ ộng của nó, các nucleotide MP, đư ợc gọi chung là 6-TGN. Sau đó, 6-TGNs được thiopurine methyltransferase (TPMT) chuyển hoá, tạo ra methylTGN gây cản trở sự tổng hợp DNA và RNA, dẫn đến độc tính trên tế bào. Ngoài ra, . . 5 TPMT chuyển hoá 6-MP trực tiếp, chuyển đổi nó thành methyl mercaptopurine, ảnh hưởng đến tổng hợp purine. Hình 1.1. Cơ chế chuyển hoá 6-MP. [25]. Ở mỗi phác đồ điều trị BCCDL, số lượng bạch cầu mục tiêu khác nhau trong giai đoạn điều trị duy trì với 6-MP và MTX. Điều chỉnh liều 6-MP dựa trên mức độ ức chế tủy xương của thuốc hay nhiễm trùng. Phác đồ LLAG-0707 được sử dụng tại trung tâm ung thư Nhi quốc gia Guatamela, số lượng bạch cầu mục tiêu là 1.5–3.0 × 109/L; phác đồ MaSpore ALL 2003 và 2010 tại ĐH quốc gia, Singapore, số lượng bạch cầu mục tiêu 2.0–4.0 × 109/L [16], (JPLSG) ALL-B12 protocol của Nhật 2.0– 3.0 × 109/L. Trong cả 3 phác đ ồ liều 6-MP được xem xét là ổn đ ịnh sau ít nhất 9 tuần với liều 6-MP mỗi ngày trong suốt giai đoạn duy trì (với điều chỉnh liều thích hợp), tiếp đến là liều duy trì trung bình mỗi ngày trên ít nhất 14 ngày và được gọi là dung nạp 6-MP. . . 6 Giới thiệu về gen NUDT15 và TPMT. Gen NUDT15. Gen NUDT15 còn được gọi là MTH2, nằm trên nhiễm sắc thể 13, vị trí 14.2 của nhánh dài, mã hóa cho một nucleoside diphosphatase thuộc họ Nudix hydrolase liên quan đến sự loại bỏ các dNTP bị oxy hóa [27]. Nó gồm 164 axit amin và tạo thành dạng homodimer hoạt động chức năng. Cấu trúc protein của NUDT15 cấu tạo NUDIX gấp với cấu trúc xoắn a, cấu trúc phẳng β và xoắn α. MTH và protein liên quan ngăn chặn A:T - C:G bắt cặp sai lệch trong DNA bằng cách ly giải chọn lọc 8oxo-dGTP thành 8-oxo-dGMP và do đó loại bỏ khả năng bắt cặp sai trong DNA do 8-oxo-guanine. Enzym NUDT15 là một trong những cơ chế bảo vệ để giảm thiểu tổn thương DNA. Nó khử phosphoryl các chất chuyển hóa hoạt động của 6-MP là thio-guanine triphosphate (TGTP) và thioguanine diphosphate (TdGTP) và ngăn chặn sự kết hợp của chúng vào DNA, do đó làm giảm tác dụng gây độc tế bào của 6-MP. Tuy nhiên, khi có các biến thể đa hình đơn nucleotide (SNPs) làm giảm hoạt tính của enzyme NUDT15, liều 6-MP bình thường cũng có thể dẫn đ ến tích lũy thio-dGTP (so với thio-dGMP và thio-dGDP) có thể dẫn đến tổn thương DNA rộng và gây độc tế bào. Một quá trình chuyển hóa 6-MP đơn giản liên quan đến các enzym khác nhau bao gồm cả NUDT15 được thể hiện trong (hình 1.5). . . 7 Hình 1.2. Sơ đồ mô tả sự chuyển hoá của 6-MP và các enzyme. [26] Trong một nghiên cứu lớn của Moriyama và cộng sự, các tác giả đã giải trình tự hoàn toàn các vùng exon của gen NUDT15 trong 3 nghiên cứu bao gồm 270 trẻ BCCDL được đi ều trị thử nghiệm lâm sàng ở Guatemala, Singapore và Nhật [29] [30]. Dựa trên báo cáo, nhóm tác giả đã mô tả bốn biến thể mã hóa của NUDT15 nằm trong exon 1 và 3. Những biến thể c.415C>T và c.416G>A là dạng biến thể thay thế trong codon mã hoá anino acid Arg139, gây ra sự thay thế arginine thành cysteine và arginine thành histidine (p.Arg139Cys và p.Arg139His). Hai dạng biến thể khác ảnh thưởng đ ến Val18: dạng biến thể c.52G>A gây chuyển valine thành isoleucine (p.Val18I1e), và dạng c36_27insGGAGTC, dẫn đến tình trạng thêm vào khung một glycine và một valine (p.Val18_Va119insGlyVal) [29]. Bốn biến thể mã hóa này tạo thành 5 kiểu haplotype, được gọi là haplotype *1–*5 (hình 1.3A). Vì alen quy đ ịnh p.Val18_Val19insGlyVal có liên kết cao không cân bằng với alen quy đ ịnh p.Arg139Cys, do đ ó, cả hai được ghép lại với nhau thành haplotype phổ biến *2 (hình 1.3A). . . 8 Để xác định chức năng của các kiểu biến thể của gen NUDT15, Moriyama và cộng sự đã mô tả hoạt động nucleotide diphosphatase của 4 protein của mỗi kiểu. Dạng NUDT15 nguyên thủy (dạng wild-type) chuyển thiopurine dạng hoạt đ ộng (TGTP) thành dạng không hoạt đ ộng (TGMP) với hoạt tính của enzym là Vmax/Km: 107.9 ± 0.2. Ngược lại, 4 protein tạo ra do các biến thể trong gen NUDT15 gây mất từ 74.4% tới 100% hoạt tính enzym (Vmax/Km) của p.Arg139His, p.Val18Ile, p.Val18_Val19insGlyVal lần lượt là 23.6 ± 0.9, 27.7 ± 1.1, và 14.9 ± 1.1; hoạt tính enzym không thể phát hiện được đối với p.Arg139Cys hoặc protein biến thể p.Val18_Val19insGlyVal/p.Arg139Cys. Sự khác biệt trong hoạt động của các biến thể NUDT15 này cũng giống nhau khi sử dụng TdGTP làm cơ chất. Do đ ó, họ đã phân bệnh nhân thành 3 nhóm: nhóm có hoạt đ ộng enzym bình thường (*1/*1), trung bình (*1/*2, *1/*3, *1/*4 và *1/*5) và thấp (*2/*3, *3/*3 và *3/*5) (hình 1.3C). Không có sự khác nhau có ý nghĩa về hoạt đ ộng enzym giữa những kiểu hợp tử trong nhóm hoạt động trung bình (p=0.73) hay trong nhóm có hoạt động thấp (p=0.19). .