Tài liệu Khảo sát đặc điểm xuất huyết tử cung bất thường ở phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai tại bệnh viện từ dũ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- PHAN THỊ THƯƠNG THƯƠNG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Ở PHỤ NỮ CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- PHAN THỊ THƯƠNG THƯƠNG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Ở PHỤ NỮ CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Ngành: Sản Phụ Khoa. Mã số: 8720105 Luận văn Thạc sĩ Y học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. TRẦN LỆ THỦY. Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Phan Thị Thương Thương . . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................. 3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4 1.1. Chu kỳ kinh nguyệt bình thường : ............................................................ 4 1.2. Xuất huyết tử cung bất thường: ................................................................ 9 1.3. Một vài nguyên nhân thường gặp gây AUB: ......................................... 22 1.4. Những vấn đề sau mổ lấy thai: ............................................................... 31 1.5. Xuất huyết tử cung bất thường trên bệnh nhân có vết mổ cũ mổ lấy thai: 34 1.6. Tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường tại khoa khám phụ Từ Dũ ....... 35 CHƯƠNG II. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................... 36 2.1. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................... 36 2.2. Đối tượng nghiên cứu: ............................................................................ 36 2.3. Chọn mẫu: .............................................................................................. 36 2.4. Quá trình thu thập dữ liệu : .................................................................... 37 2.5. Các biến số nghiên cứu: ......................................................................... 38 2.6. Xử lí và phân tích số liệu : ..................................................................... 48 . . 2.7. Vấn đề y đức :......................................................................................... 49 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ ................................................................................... 50 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................................... 50 3.2. Tiền căn sản phụ khoa ............................................................................ 53 3.3. Bệnh cảnh xuất huyết tử cung bất thường .............................................. 60 3.4. Đặc điểm hình ảnh học ........................................................................... 65 3.5. Phân tích mối liên quan của các kiểu hình xuất huyết tử cung bất thường với các tiền căn sản phụ khoa: .................................................................................... 66 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN................................................................................ 70 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................... 70 4.2. Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa của mẫu nghiên cứu ........................... 71 4.3. Triệu chứng phụ khoa:............................................................................ 76 4.4. Đặc điểm hình ảnh học của mẫu tham gia nghiên cứu: ......................... 79 4.5. Hở khuyết sẹo mổ lấy thai: ..................................................................... 80 4.6. Xuất huyết kinh lượng nhiều và các yếu tố liên quan: ........................... 81 4.7. Hạn chế của đề tài: ................................................................................. 83 4.8. Ứng dụng của đề tài: .............................................................................. 83 CHƯƠNG V. KẾT LUẬN................................................................................. 84 CHƯƠNG VI. KIẾN NGHỊ................................................................................ 86 PHỤ LỤC 1: TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: BẢNG CÂU HỎI . . PHỤ LỤC 4: ƯỚC LƯỢNG MÁU MẤT PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU . . DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt: ÂĐ Âm đạo MLT Mổ lấy thai Tiếng Anh: AUB Abnormal Uterine Bleeding Xuất huyết tử cung bất thường. BMI Body Mass index Chỉ số khối cơ thể COCs Combined Oral Contraceptives Thuốc ngừa thai phối hợp đường uống FIGO International Federation of Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc Gynaecology and Obstetrics FSH Follicle Stimulating Hormone HB Hemoglobin HCG Human Chorionic Gonadotropin HCT Hematocrit HSG Hysterosalpingography tế Nồng độ hemoglobin máu Chụp buồng tử cung vòi trứng có cảm quang IHH Idiopathic Hypogonadotropic Hội chứng suy sinh dục không rõ Hypogonadism nguyên nhân LH Luteinzing Hormone MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ MCH Mean corpuscular hemoglobin Lượng hemoglobin trung bình hồng cầu MCHC Mean corpuscular hemoglobin concentration Nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu PCOS Polycystic Ovary Syndrome Hội chứng buồng trứng đa nang PCDs Post Cesarean Defects Hở khuyết sẹo mổ lấy thai . . POPs Progestin Only Contraceptives Pills Thuốc ngừa thai đường uống chỉ chứa progestin TVS Transvaginal Sonography Siêu âm ngả âm đạo. RBC Red blood cells Số lượng hồng cầu SIS Saline Infusion Sonohysterography Siêu âm tử cung phần phụ có bơm nước lòng tử cung Amenorrhea Vô kinh Heavy menstrual bleeding Xuất huyết kinh lượng nhiều Irregular menstrual bleeding Xuất huyết kinh không theo chu kỳ Irregular nonmenstrual bleeding Xuất huyết không đều, không liên quan chu kỳ kinh Menometrorrhagia Rong kinh Menorrhagia Cường kinh Metrorrhagia Xuất huyết giữa chu kỳ . . DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ Bảng: Bảng 1.1. Giới hạn bình thường của các đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ tuổi sinh sản Bảng 1.2. Định nghĩa mô tả xuất huyết tử cung bất thường Bảng 1.3. Nguyên nhân của vô kinh thứ phát Bảng 1.4. Nguyên nhân rối loạn phóng noãn Bảng 2.1. Liệt kê các biến số và cách thu thập. Bảng 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn phụ khoa Bảng 3.3. Đặc điểm tiền căn sản khoa Bảng 3.4. Đặc điểm xuất huyết tử cung bất thường Bảng 3.5. Đặc điểm hình ảnh học Bảng 3.6. Mối liên quan của đặc điểm sản phụ khoa với xuất huyết kinh lượng nhiều. Bảng 3.7. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan của đặc điểm sản phụ khoa với xuất huyết kinh lượng nhiều Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ xuất huyết kinh lượng nhiều và xuất huyết tử cung không theo chu kỳ giữa các nghiên cứu. Bảng 4.2. Phân bố kiểu hình xuất huyết của mẫu nghiên cứu . . Hình: Hình 1.1. Hình ảnh u xơ tử cung trên siêu âm thang xám. Hình 1.2. Hình ảnh hở khuyết sẹo mổ lấy thai trên siêu âm thang xám bằng đầu dò âm đạo. Hình 1.3. Hình ảnh hở khuyết sẹo mổ lấy thai. Sơ đồ: Sơ đồ 1.1. Tiếp cận ban đầu với xuất huyết tử cung bất thường. Sơ đồ 1.2. Khám, đánh giá tử cung với xuất huyết tử cung bất thường. Sơ đồ 1.3. Tiếp cận xuất huyết âm đạo bất thường tại Phòng Khám Phụ khoa. . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tử cung bất thường ở độ tuổi sinh sản rất thường gặp, chiếm tới một phần ba các trường hợp đi khám phụ khoa [20]. Triệu chứng nặng và kéo dài có thể gây mệt mỏi, suy nhược, thiếu máu, giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và tăng gánh nặng y tế lên cộng đồng. Xuất huyết tử cung bất thường có nhiều kiểu hình đa dạng, ví dụ xuất huyết kinh lượng nhiều, xuất huyết không theo chu kỳ, xuất huyết sau giao hợp, xuất huyết lượng ít sau hành kinh… Mỗi kiểu hình xuất huyết gợi ý nhóm nguyên nhân khác nhau. Vì vậy, tỷ lệ các kiểu hình này khác nhau giữa các nhóm tuổi, các nhóm phụ nữ có tiền căn sản phụ khoa khác nhau. Ở người có tiền căn mổ lấy thai, hở khuyết sẹo mổ lấy thai là một trong những nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường thường bị bỏ sót. Bệnh lý xuất hiện trong 0.6 – 6.9% ở nhóm này, bệnh thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng không rầm rộ như xuất huyết âm đạo bất thường, đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau vùng chậu mạn, hiếm muộn thứ phát. Bệnh cảnh thường gặp nhất là bệnh nhân chỉ than phiền xuất huyết âm đạo lượng ít sau hành kinh. Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng đưa đến tình trạng xuất huyết tử cung bất thường do hở khuyết sẹo mổ càng thường gặp. Về xuất huyết tử cung bất thường, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn như nghiên cứu của Shapley (2004), Dasharathy (2011)… tìm hiểu về kiểu hình xuất huyết tử cung bất thường ở đối tượng phụ nữ trong cộng đồng hoặc nhóm đi khám phụ khoa vì bất kì nguyên nhân. Tuy nhiên, nhóm phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai chưa được quan tâm. Tương tự, tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê nào về xuất huyết tử cung bất thường trên nhóm phụ nữ từng mổ lấy thai. Vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu này với mong muốn xác định sự phân bố kiểu hình xuất huyết tử cung bất thường ở phụ nữ đến khám vì xuất huyết tử cung bất thường và có tiền căn mổ lấy thai; mô tả những . . 2 trường hợp có xuất huyết tử cung bất thường ở nhóm có bệnh lý hở khuyết sẹo mổ lấy thai. Câu hỏi nghiên cứu : “Xác định tỷ lệ các kiểu hình xuất huyết tử cung bất thường và các yếu tố liên quan ở phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỷ lệ các kiểu hình xuất huyết tử cung bất thường theo 1. FIGO ở phụ nữ xuất huyết tử cung bất thường, đã từng mổ lấy thai: xuất huyết kinh lượng nhiều, xuất huyết không theo chu kì và xuất huyết trong chu kì kinh. Xác định tỷ lệ hình ảnh bất thường ghi nhận được trên siêu âm ngả 2. âm đạo ở các trường hợp xuất huyết tử cung bất thường, đã từng mổ lấy thai. Xác định các yếu tố liên quan của xuất huyết tử cung lượng nhiều 3. ở người từng mổ lấy thai. . . 4 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Chu kỳ kinh nguyệt bình thường : Chu kỳ kinh nguyệt bình thường là kết quả của hoạt động điều hòa trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng, làm thay đổi hình thái, sản xuất nội tiết ở buồng trứng một cách có chu kỳ, dẫn đến sự đáp ứng của nội mạc tử cung (quá trình tăng sinh, chế tiết, hành kinh) và các cơ quan đích có nguồn gốc từ ống Muller và không có nguồn gốc từ ống Muller theo chu kỳ buồng trứng. 1.1.1. Chu kỳ buồng trứng Từ khi sinh ra, bé gái đã có một triệu noãn trên cả 2 buồng trứng. Tất cả các noãn này đều là noãn nguyên thủy, bị khóa ở kỳ đầu giảm phân I và chứa bộ nhiễm sắc thể 2n kép. Đến giai đoạn dậy thì, noãn nguyên thủy bắt đầu được chiêu mộ. Mỗi chu kỳ buồng trứng thường kéo dài từ 90 – 120 ngày. Ở mỗi khoảng 30 ngày một lần, một đoàn hệ noãn nguyên thủy khoảng 400 noãn được chiêu mộ vào chu kỳ buồng trứng. Trong hơn 60 ngày đầu, hiện tượng chiêu mộ chỉ chịu ảnh hưởng của các yếu tố tự tiết (autocrine) hay cận tiết (paracrine), mà không chịu tác động của các hormone lưu hành trong máu ngoại vi. Trong quá trình chiêu mộ này, nang nguyên thủy phát triển thành nang sơ cấp rồi trở thành nang thứ cấp. Phần lớn các nang noãn sơ cấp sẽ thoái triển. Sau 60 ngày, chỉ còn lại khoảng 10 trong số chúng là đến được giai đoạn kế tiếp. Lúc này, các noãn bào vẫn tiếp tục phân bào giảm nhiễm, và được bao bọc bởi, từ ngoài vào trong, là các tế bào vỏ và các tế bào hạt. Các nang noãn ở giai đoạn này gọi là nang thứ cấp. Trên bề mặt của tế bào vỏ có thụ thể với LH, và trên bề mặt của tế bào hạt có thụ thể với FSH. Theo thuyết 2 tế bào, tế bào vỏ dưới sự tác động của LH sẽ sản xuất androstenedione từ cholesterol, tế bào hạt thơm hóa androstenedione bởi men . . 5 aromatase P450 để tạo thành estrone dưới tác động của FSH. Estrone sẽ chuyển thành estradiol (E2) theo phản ứng thuận nghịch 2 chiều, estradiol vào máu và đi đến các cơ quan đích. Khi nang noãn càng phát triển dẫn đến estradiol tăng dần. Estradiol tăng gây phản hồi âm lên tuyến yên làm giảm tiết FSH, dẫn tới sự thiếu hụt FSH tại nang noãn đang phát triển. Những nang noãn trong cùng một đoàn hệ sẽ có số lượng thụ thể với gonadotropin khác nhau, vì vậy, vào giai đoạn thiếu hụt FSH, chỉ những nang noãn có số lượng thụ thể FSH nhiều nhất mới bắt được FSH để phát triển. Nang noãn càng phát triển, estradiol càng tăng càng làm sự thiếu FSH trở nên trầm trọng. Cuối cùng, chỉ có 1 nang noãn có nhiều tế bào tùy hành nhất, với nhiều thụ thể FSH nhất mới phát triển vượt trội, trở thành nang de Graaf. Nang de Graaf tiếp tục phát triển, tạo ra càng nhiều estradiol, đưa nồng độ estradiol vượt ngưỡng đủ dài, sẽ dẫn đến phản hồi dương lên hạ đồi, làm thay đổi xung GnRH, kích thích tuyến yên tăng tiết FSH và LH. Ở thời điểm này, LH được tiết ra nhiều hơn hẳn FSH. Nồng độ LH rất cao, được gọi là đỉnh LH. Đỉnh LH làm nang de Graaf trưởng thành và phóng noãn. Sau khi phóng noãn, phần còn lại của noãn nang co cụm. Các mạch máu xâm nhập vào các tế bào bên trong của cấu trúc nang noãn trước đây, cung cấp cholesterol cho chúng và biến chúng thành hoàng thể. Hoàng thể được tạo lập và duy trì nhờ LH của tuyến yên. Hoàng thể tiếp tục tiết estradiol và quan trọng hơn là progesterone (P4) – hormon đóng vai trò quan trọng trong việc chuẩn bị nội mạc làm tổ, tiếp nhận phôi và duy trì thai kỳ. Progesterone từ hoàng thể sẽ gây phản hồi âm lên hạ đồi, làm thay đổi xung GnRH, đưa đến giảm LH, làm hoàng thể thoái triển. Khi hoàng thể thoái triển, estradiol và progesterone đều giảm, làm giải phóng trục hạ đồi – tuyến yên, và bắt đầu 1 chu kỳ buồng trứng mới [3]. . . 6 1.1.2. Chu kỳ kinh nguyệt Dưới tác động của hạ đồi – tuyến yên, buồng trứng sản xuất estrogen và progesterone thay đổi theo chu kỳ. Hai hormone sinh dục này tác động đến các cơ quan đích là các cơ quan có nguồn gốc từ ống Muller (phần trên của âm đạo, tuyến cổ tử cung, nội mạc tử cung, cơ trơn của tử cung và của ống dẫn trứng), các cơ quan không có nguồn gốc ống Muller (tuyến vú, các nhân xám hạ đồi, xương) hay quá trình chuyển hóa lipid hay carbohydrate. Trong những cơ quan này, nội mạc tử cung được chú trọng nhất vì nó đóng vai trò quan trọng trong tạo cửa sổ làm tổ, đảm bảo chức năng sinh sản. Vì estrogen và progesterone thay đổi theo chu kỳ đưa đến sự thay đổi nội mạc tử cung theo chu kỳ. Nội mạc tử cung dưới tác động của estrogen và progesterone trải qua 3 giai đoạn. - Giai đoạn hành kinh : thường kéo dài 3 đến 5 ngày, tương ứng với giai đoạn đầu pha nang noãn. Lúc này, hoàng thể thoái hóa, estrogen và progesterone sụt giảm, nội mạc bị bong tróc, xuất huyết dẫn đến hiện tượng hành kinh. - Giai đoạn tăng sinh nội mạc : tương ứng từ ngày thứ 3 – 5 của pha phát triển nang noãn. Lúc này, estrogen được tạo từ các nang thứ cấp tăng dần. Estrogen làm tế bào nền nội mạc tử cung phân chia trở thành các tế bào tuyến nội mạc tử cung, tổng hợp nên các thụ thể với estrogen và progestogen, để chuẩn bị cho giai đoạn chế tiết. Đồng thời, estrogen cũng làm mạch máu tử cung phát triển, dài và thẳng. - Giai đoạn chế tiết nội mạc tử cung: tương ứng với pha hoàng thể. Lúc này, hoàng thể tiết ra cả estrogen và progesterone, trong đó, vai trò của progestetone là chính yếu. Progesterone làm chuyển dạng nội mạc tử cung từ giai đoạn tăng sinh sang giai đoạn chế tiết. Nó làm tuyến nội mạc bắt đầu tích lũy glycogen, các mạch máu xoắn ốc, cung cấp máu tối đa cho nội mạc, giúp chuẩn bị nội mạc cho quá trình làm tổ. Để tìm hiểu về chu kỳ kinh nguyệt, ta cần hiểu rõ một vài khái niệm cơ bản. - Độ dài chu kỳ kinh nguyệt : là khoảng thời gian từ ngày đầu thấy chảy máu đến ngày trước khi chảy máu lại, thường từ 24 – 38 ngày. Độ dài chu kỳ kinh nguyệt có thể thay đổi trong thời gian dậy thì hay tiền mãn kinh, giảm theo tuổi[34]. . . 7 - Thời gian hành kinh là số ngày thấy ra máu, thường từ 4.5 – 8 ngày. - Lượng máu kinh là thể tích máu mất, bình thường từ 5 – 80 ml. - Sự đều đặn là sự thay đổi về độ dài giữa 2 chu kỳ kinh, bình thường trong khoảng 2 – 20 ngày (tính trong khoảng thời gian 90 ngày). Bảng 1.1. Giới hạn bình thường của các đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ tuổi sinh sản [34]. Đặc điểm kinh nguyệt Chu kỳ kinh Định nghĩa Giới hạn bình thường ( 5th – 95th percentiles) Ngắn <24 ngày. Bình thường 24-38 ngày. Thưa >38 ngày. Mất kinh Sự đều đặn của kinh Số ngày hành kinh Đều Chênh lệch trong khoảng 2 – 20 ngày. Không đều Chênh lệch hơn 20 ngày. Kéo dài >8 ngày. Bình thường 4.5 – 8 ngày. Ngắn <3 ngày. Lượng máu kinh/thể tích Nhiều Bình thường máu mất Ít >80 ml. 5 – 80 ml. <5 ml. Phụ nữ lớn tuổi có thể giảm số ngày hành kinh và giảm lượng máu kinh hơn so với nữ trẻ. Ở phụ nữ tuổi dậy thì và tiền mãn kinh, số ngày hành kinh thay đổi. Ngoài ra, còn có sự thay đổi khác trong chu kỳ kinh như thay đổi chất nhầy cổ tử cung, thay đổi ở âm đạo, thay đổi về nhiệt độ cơ thể, đau bụng liên quan chu kỳ, và thay đổi ở vú. . . 8 1.1.3. Sự thay đổi chu kỳ kinh nguyệt qua từng giai đoạn Trước dậy thì, trục hạ đồi – tuyến yên hầu như không hoạt động, dẫn đến nồng độ FSH, LH, estradiol rất thấp. Tuổi dậy thì rất thay đổi, tùy thuộc vào chế độ dinh dưỡng, tình trạng sức khỏe, di truyền, yếu tố xã hội. Trước thời điểm dậy thì, hạ đồi bắt đầu phát xung GnRH, ban đầu thưa thớt, chỉ đủ tạo ra đáp ứng tiết FSH ở tuyến yên. FSH được tiết ra ổn định dần, kích thích nang noãn phát triển tiết estradiol, cơ thể bé gái bắt đầu có estradiol. Estradiol tác động lên cơ quan đích, tạo thành các đặc điểm sinh dục thứ phát. Nhưng vào lúc này estradiol chưa đủ để tạo 1 phản hồi dương có hiệu quả lên hạ đồi, đưa đến tuyến yên chưa tiết LH hoặc tiết LH thấp, không tạo được đỉnh LH hiệu quả. Vì vậy, phóng noãn không xảy ra. Bé gái sẽ thể hiện các đặc điểm có phát triển cơ quan sinh dục thứ phát như vú, lông mu… nhưng chưa có kinh. Dần dần, xung GnRH phát ra đều đặn và ổn định, estradiol được tiết ra nhiều hơn, tạo phản hồi dương có hiệu quả lên hạ đồi làm thay đổi xung GnRH cả biên độ và tần số, gây kích thích tuyến yên tạo đỉnh LH để phóng noãn, gây hành kinh, đánh dấu mốc dậy thì. Giai đoạn đầu của dậy thì, do trục hạ đồi – tuyến yên chưa ổn định, thể hiện ra ngoài bằng kinh nguyệt bất thường, thường là chu kỳ kinh không đều, xuất huyết giữa chu kỳ kinh, chảy máu kinh lượng nhiều, kinh thưa… thường xảy ra trong 2 năm đầu, sau đó, kinh nguyệt ổn định hơn. Thai kỳ : duy trì nồng độ progesterone cao lúc đầu và sau đó là nồng độ estradiol tăng cao. Các nội tiết này ức chế sự phóng noãn và gây vô kinh. Hậu sản: ban đầu, trục nội tiết sinh sản vẫn còn bị ức chế do thai kỳ. Nếu không cho con bú, kinh nguyệt sẽ trở lại trong 45 – 64 ngày, và phóng noãn trở lại trong 45 – 94 ngày [35]. Ở phụ nữ cho con bú, prolactin luôn ở mức cao do tác động mút vú và kích thích núm vú, làm chậm hồi phục xung GnRH, FSH và LH. Mức độ cho bú ảnh hưởng tới sự hoạt động trở lại của buồng trứng và khả năng thụ thai. Quanh mãn kinh: tình trạng mãn kinh được xác lập vào thời điểm 12 tháng sau khi không thấy kinh, và không do các bất thường sinh lý, bệnh học được ghi nhận. Mãn . . 9 kinh xảy ra ở độ tuổi trung bình là 51.4 tuổi, khi buồng trứng gần như hoặc hoàn toàn cạn kiệt. Trước mãn kinh 4 – 5 năm, gọi là thời kỳ tiền mãn kinh. Sự suy giảm trữ lượng buồng trứng làm AMH, inhibin B giảm, gây mất ức chế lên tuyến yên, làm tăng FSH. LH cũng tăng đồng thời với FSH, làm nồng độ LH cơ bản cao dần. FSH tăng cao làm nang noãn thứ cấp phát triển sớm, làm thu hẹp chu kỳ kinh, người phụ nữ sẽ có vòng kinh mau. Kế đó, trữ lượng buồng trứng giảm dần, FSH tăng dần tới mức đã có trứng trưởng thành ngay thời điểm ly giải hoàng thể, làm tăng steroid sinh dục, làm nội mạc không thể bong tróc. Đồng thời,nồng độ LH căn bản cao, và estrogen giảm, gây phản hồi dương lên hạ đồi không hiệu quả dẫn đến giảm hay mất đỉnh LH. Lúc này, người phụ nữ sẽ có chu kỳ kinh dài có phóng noãn không dự đoán được. Người phụ nữ mãn kinh có estrogen giảm rất thấp, gây ra các triệu chứng do thiếu estrogen như các rối loạn vận mạch (bốc hỏa,ra mồ hôi đêm, khó ngủ), triệu chứng niệu dục (tử cung, buồng trứng, âm đạo teo,…), tăng nguy cơ các bệnh lý tim mạch, tăng tốc độ hủy cốt bào dẫn đến loãng xương…[58]. 1.2. Xuất huyết tử cung bất thường: Xuất huyết tử cung bất thường được định nghĩa là xuất huyết từ tử cung thay đổi so với chu kỳ kinh sinh lý ở bất kỳ một trong các hình thức sau: thay đổi về tính chu kỳ, số ngày hành kinh, lượng máu kinh và triệu chứng đi kèm. Từ trước đến nay, có nhiều cách phân loại xuất huyết tử cung bất thường, nhưng trong phạm vi bài này, chúng tôi xin chọn phân loại theo các kiểu hình xuất huyết và phân loại theo bệnh học PALM – COEIN. 1.2.1. Phân loại theo kiểu hình xuất huyết: Phân loại theo kiểu hình xuất huyết có từ lâu đời, tuy nhiên, sau một thời gian dài sử dụng, những thuật ngữ được ghép từ gốc Latinh và tiếng Anh dễ gây nhầm lẫn (như menorrhagia – cường kinh, metrorrhagia – xuất huyết giữa chu kỳ, menometrorrhagia . . 10 – rong kinh …). Vì vậy, FIGO đưa ra các khái niệm được đồng thuận giữa các nhà phụ khoa về kiểu hình xuất huyết bất thường dựa trên đặc điểm kinh nguyệt đã được tóm tắt ở bảng 1.1 [1], [32]. Bảng 1.2. Định nghĩa mô tả xuất huyết tử cung bất thường [1], [32]. Đặc điểm Thuật ngữ Mô tả Trong quá trình hành kinh, lượng máu mất nhiều hơn 80 ml, hoặc ảnh hưởng đến thể chất, Thể tích máu mất Xuất huyết kinh lượng tinh thần, xã hội, chất lượng nhiều cuộc sống của người phụ nữ. Có thể xảy ra đơn độc hay đi kèm với triệu chứng khác. Sự thay đổi về độ dài giữa 2 chu Sự đều đặn (bình Xuất huyết kinh không kỳ kinh trên 20 ngày (trong một theo chu kỳ khoảng thời gian quan sát là 90 thường dao động ngày). trong khoảng ± 2 – 20 ngày) Không có xuất huyết từ tử cung Vô kinh (thường lấy mốc thời gian quan sát là 90 ngày). Tần suất Xuất huyết kinh 2 chu kỳ kinh cách nhau hơn 38 thưa ngày (1 đến 2 lần hành kinh trong 90 ngày). .