Tài liệu Khảo sát đặc điểm trẻ sốc sốt xuất huyết dengue có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmhg tại bệnh viện nhi đồng đồng nai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ KIỀU TRANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM TRẺ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ HIỆU ÁP TỪ LỚN HƠN 0 ĐẾN 15 MMHG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ KIỀU TRANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM TRẺ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ HIỆU ÁP TỪ LỚN HƠN 0 ĐẾN 15 MMHG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI CHUYÊN NGHÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 60 72 01 35 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa có báo cáo trong bất kỳ công trình nào khác. Người thực hiện Phạm Thị Kiều Trang MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC VÀ KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 01 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................... 03 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 04 1.1 Khái quát .................................................................................................. 04 1.1.1 Lịch sử bệnh sốt xuất huyết ...................................................................... 04 1.1.2 SXHD trên thế giới, tại Việt Nam và bệnh viện nhi đồng Đồng Nai .......... 04 1.1.3 Vi rút gây bệnh và vector truyền bệnh....................................................... 06 1.2 Bệnh sốt xuất huyết Dengue ..................................................................... 06 1.2.1 Sinh bệnh học chung của sốt xuất huyết .................................................... 06 1.2.2 Sinh bệnh học của sốc và sốc sốt xuất huyết dengue ................................. 09 1.2.3 Giải phẫu bệnh.......................................................................................... 15 1.2.4 Yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện nặng của bệnh ........................................ 15 1.2.5 Diễn tiến lâm sàng .................................................................................... 16 1.2.6 Chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue ............................................................ 18 1.2.7 Điều trị ..................................................................................................... 20 1.2.8 Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc ....................................................... 35 1.2.9 Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện ........................................................ 35 1.2.10 Phòng bệnh ............................................................................................... 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 36 2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 36 2.2 Điạ điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................. 36 2.3 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 36 2.4 Phương pháp chọn mẫu............................................................................. 36 2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................ 36 2.6 Phương pháp tiến hành ............................................................................. 37 2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ..................................................... 39 2.8 Y đức........................................................................................................ 39 2.9 Tính ứng dụng của đề tài........................................................................... 39 2.10 Định nghĩa và liệt kê các biến số............................................................... 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 46 3.1 Đặc điểm bệnh nhân của nhóm hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg .......... 47 3.2 Đặc điểm bệnh nhân giữa các nhóm hiệu áp.............................................. 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 61 4.1 Đặc điểm của nhóm hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg .......................... 61 4.2 Đặc điểm bệnh nhân giữa các nhóm hiệu áp ............................................ 69 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 77 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 79 PHỤ LỤC 1. Lưu đồ bồi hoàn thể tích dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue của Bộ Y Tế 2. Lưu đồ bồi hoàn thể tích dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue nặng của Bộ Y Tế 3. Lưu đồ bồi hoàn dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue còn bù của TCYTTG 4. Lưu đồ bồi hoàn dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue mất bù của TCYTTG 5. BMI trẻ trai từ 0 – 24 tháng tuổi 6. BMI trẻ gái từ 0 – 24 tháng tuổi 7. BMI trẻ trai từ 2 – 20 tuổi 8. BMI trẻ gái từ 2 – 20 tuổi 9. Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu khảo sát đặc điểm trẻ em sốc sốt xuất huyết Dengue hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg tại bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. 10. Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu. DANH MỤC VÀ KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BC : Bạch cầu CĐDT : Chuyển đổi dịch truyền CPT : Cao phân tử ĐG : Điện giải G/l : Gram/lít HA : Huyết áp HATTh : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HCT : Dung tích hồng cầu HTTĐL : Huyết tương tươi đông lạnh Kg : Kilogram KTC : Khoảng tin cậy KTL : Kết tủa lạnh LR : Lactat ringer Ml : Mililit Mm3 : Milimet khối NC : Nghiên cứu SXHD : Sốt xuất huyết Dengue TB : Trung bình TC : Tiểu cầu TCĐĐ : Tiểu cầu đậm đặc TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới XHTH : Xuất huyết tiêu hóa µg : Microgram TIẾNG ANH APTT : Activated partial thromboplastin time BMI : Body mass index CVP : Central Venous Pressure DENV : Dengue vi rút DIC : Disseminated Intravascular Coagulation MAC-ELISA : IgM Antibody-Capture ELISA NCPAP : Nasal Continuos Positive Airway NS1 : Nonstructural 1 PaO2 : Pressure of Arterial Oxygene PaCO2 : Pressure of Arterial Carbon dioxide PT : Prothrombin Time SaO2 : Satutation of Acterial Oxygene SD : Standard deviation SGOT : Serum glutamo-oxalo transaminase SGPT : Serum glutamo-pyruvic transaminase TT : Thrombin time DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT Tên tiếng anh Tên tiếng việt Activated partial thromboplastin time : Thời gian hoạt hoá thromboplastin từng phần Body mass index : Chỉ số khối cơ thể Central Venous Pressure : Áp lực tĩnh mạch trung tâm Dengue vi rút : Vi rút Dengue Disseminated Intravascular Coagulation : Đông máu nội mạch lan tỏa Dengue haemorrhagic fever : Sốt xuất huyết Dengue Dengue shock syndrome : Sốc sốt xuất huyết Dengue IgM Antibody-Capture ELISA : Xét nghiệm miễn dịch liên kết men – kháng thể IgM Nasal Continuos Positive Airway : Thở áp lực dương liên tục qua mũi Nonstructural 1 : Protein phi cấu trúc 1 Pressure of Arterial Oxygene : Phân áp khí oxy máu động mạch Pressure of Arterial Carbon dioxide : Phân áp khí carbonic máu động mạch Prothrombin Time : Thời gian prothrombin Satutation of Acterial Oxygene : Độ bão hòa oxy máu động mạch Standard deviation : Độ lệch chuẩn Thrombin time : Thời gian thrombin Word Health Organization : Tổ chức Y Tế thế giới DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Hình vẽ Trang Hình 1.1. Bản đồ dịch SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE trên thế giới..................... 04 Hình 1.2. Thời gian của đáp ứng sơ nhiễm, tái nhiễm vi rút Dengue và các phương pháp có thể áp dụng để chẩn đoán ......................................................................... 07 Hình 1.3. Diễn tiến của SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE, SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE qua các giai đoạn ................................................................................. 16 Hình 1.4. Sinh lý cân bằng dịch ............................................................................ 25 Sơ đồ Sơ đồ 2.1. Quy trình thực hiện .............................................................................. 37 Sơ đồ 2.2. Lưu đồ nghiên cứu ............................................................................... 38 Biểu đồ Biểu đồ1.1. Số mắc theo tháng của cả nước năm 2015, năm 2014 và trung bình giai đoạn 2010-2014 .................................................................................................... 05 Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm hiệu áp ............................................................... 46 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm CĐDT của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg ......................... 49 DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang 1. Bảng 1.1. 5 tỉnh có số mắc tích lũy cao nhất cả nước ........................................... 05 2. Bảng 1.2. Cơ chế bệnh học liên quan đến những biểu hiện lâm sàng.................... 14 3. Bảng 1.3. Thành phần các loại dịch truyền và tác dụng........................................ 22 4. Bảng 1.4. Nghiên cứu so sánh các loại dịch truyền và hiệu quả chống sốc ........... 27 5. Bảng 2.1. Mạch nhanh theo tuổi .......................................................................... 40 6. Bảng 2.2. Định nghĩa hạ HA theo HATTh và tuổi ............................................... 40 7. Bảng 2.3. Bảng liệt kê, định nghĩa biến số ........................................................... 42 8. Bảng 3.1. Tổng kết số lượng bệnh nhân theo tiêu chí chọn mẫu ........................... 46 9. Bảng 3.2. Tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg............... 47 10. Bảng 3.3. Tỉ lệ giữa các ngày vào sốc của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg........... 47 11. Bảng 3.4. Mạch, nhịp thở, HCT trung bình thời điểm sốc theo nhóm tuổi của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg ............................................................................ 48 12. Bảng 3.5. Các đặc điểm cận lâm sàng thời điểm sốc của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg ................................................................................................................ 48 13. Bảng 3.6. Tỉ lệ tốc độ trước, sau CĐDT của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg........ 50 14. Bảng 3.7. Tỉ lệ tái sốc, sốc kéo dài của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg ............... 50 15. Bảng 3.8. Dịch truyền, thời gian truyền dịch trung bình của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg ................................................................................................................ 50 16. Bảng 3.9. Tỉ lệ suy hô hấp và điều trị hỗ trợ của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg . 51 17. Bảng 3.10. Tỉ lệ các đặc điểm và điều trị khác của nhóm 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg .......................................................................................................................... 51 18. Bảng 3.11. Tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ giữa các nhóm hiệu áp ............................. 52 19. Bảng 3.12. Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm sốc giữa các nhóm hiệu áp ........... 53 20. Bảng 3.13. Tỉ lệ thời điểm vào sốc trước và trong khi nằm viện giữa các nhóm hiệu áp ....................................................................................................................... 54 21. Bảng 3.14. Trung bình đặc điểm sinh hiệu, HCT thời điểm sốc giữa các nhóm hiệu áp ....................................................................................................................... 54 22. Bảng 3.15. Trung bình các đặc điểm tổng kết dịch truyền giữa các nhóm hiệu áp 55 23. Bảng 3.16. Trung bình các đặc điểm sau 1 giờ truyền dịch giữa các nhóm hiệu áp ............................................................................................................................ 55 24. Bảng 3.17. Tỉ lệ CĐDT qua các lần giữa các nhóm hiệu áp ................................. 56 25. Bảng 3.18. Trung bình thời gian CĐDT giữa các nhóm hiệu áp ........................... 57 26. Bảng 3.19. HCT ngưng dịch TB, tỉ lệ HCT ngưng dịch ≥ HCT sốc giữa các nhóm hiệu áp................................................................................................................. 57 27. Bảng 3.20. Tỉ lệ tái sốc giữa các nhóm hiệu áp .................................................... 58 28. Bảng 3.21. Tỉ lệ suy hô hấp và điều trị hỗ trợ hô hấp giữa các nhóm hiệu áp ....... 58 29. Bảng 3.22. Tỉ lệ các đặc điểm và điều trị khác giữa các nhóm hiệu áp ................. 59 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh lưu hành rất rộng rãi: 2,5 tỷ người, tương đương 2% dân số trên toàn cầu đang sống trong vùng có bệnh, nhất là khu vực Châu Á-Thái Bình Dương. Tỉ lệ mắc bệnh trong dân số rất cao: Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm có 50 triệu ca sốt xuất huyết Dengue xảy ra trên toàn thế giới và trong số đó có một nửa triệu người phải nhập viện và 90% là trẻ em nhỏ hơn 15 tuổi [64]. Tử vong do Sốt xuất huyết Dengue có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng trên hết, xảy ra chủ yếu ở nhóm bệnh nhân sốc (hiện nay từ 1 – 5 %), đặc biệt sốc kéo dài. Một khi điều trị không phù hợp (thường là điều trị dịch không đúng) thì bệnh diễn tiến nặng, tỉ lệ suy cơ quan và tử vong tăng lên. Các nghiên cứu trong nước như nghiên cứu của Tạ Văn Trầm năm 2001 [22] tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang và nghiên cứu của Yuan Liang Woon [93] năm 2013 – 2014 tại Malaysia cũng ghi nhận kết quả như vậy. Do vậy, chẩn đoán chính xác sốc sốt xuất huyết Dengue và mức độ của sốc là quan trọng trong xử trí. Nếu sốc nặng, thời gian chống sốc, loại dịch, đổi qua dung dịch cao phân tử sau liều đầu điện giải và theo dõi cũng hoàn toàn khác với sốc không nặng. Trong thực tế, nhiều bác sĩ khi thấy bệnh nhân sốc với 0 < hiệu áp ≤ 15 mmHg đã điều trị như sốc nặng, dẫn tới hậu quả: Dư dịch, phù phổi và tăng tỉ lệ giúp thở, suy cơ quan kéo dài vì dư dịch, tăng thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong. Tuy vậy, cũng có bác sĩ điều trị như sốc không nặng (độ III theo phân loại cũ) và tình trạng sốc kéo dài xảy ra. Các tranh luận về vấn đề này thường diễn ra khi có ca khó, làm cho vấn đề điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue còn nhiều tranh cãi và khó khăn. Tổ chức Y tế Thế giới chỉ có hướng dẫn điều trị đối với các trường hợp sốc còn bù và sốc mất bù [66]: Các trường hợp sốc mất bù được chống sốc: loại dịch là điện giải hoặc cao phân tử, tốc độ dịch: 20 ml/kg/15 phút, các trường hợp sốc còn bù được chống sốc với dịch điện giải, tốc độ 5 – 10 ml/kg/giờ. 2 Trong y văn, có 2 nghiên cứu tiền cứu, so sánh ngẫu nhiên, mù đôi của Ngo Thi Nhan [62] năm 2001 và Wills [91] năm 2005 đưa ra kết luận về nhóm 0 < hiệu áp ≤ 10 mmHg: Nên sử dụng dung dịch cao phân tử ngay trong giờ đầu tiên cấp cứu sốc sốt xuất huyết Dengue cho các bệnh nhân sốc có 0 < hiệu áp ≤ 10 mmHg và theo Ngo Thi Nhan thì hiệu số huyết áp vào sốc được xem như là yếu tố nguy cơ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nếu hiệu số huyết áp vào sốc ≤ 10 mmHg thì bệnh nhân có nguy cơ không phục hồi hiệu áp trong vòng 1 giờ là 6,7 lần nhiều hơn và nguy cơ tái sốc 1,7 lần nhiều hơn so với bệnh nhân có hiệu số huyết áp vào sốc 10 mmHg < hiệu áp ≤ 20 mmHg. Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh đưa ra khuyến cáo các trường hợp sốc Sốt xuất huyết Dengue với hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg nên điều trị như các trường hợp sốc nặng (mạch = 0, huyết áp = 0) [19], tuy nhiên chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào về vấn đề này ở trong cũng như ngoài nước. Bởi vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmhg tại bệnh viện nhi đồng Đồng Nai” nhằm làm sáng tỏ vấn đề trên. 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Trẻ sốc Sốt xuất huyết Dengue có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg có đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị như thế nào? Khác biệt như thế nào với nhóm sốc Sốt xuất huyết Dengue hiệu áp bằng 0 và nhóm sốc Sốt xuất huyết Dengue hiệu áp lớn hơn 15 mmHg? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ❖ MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của trẻ sốc Sốt xuất huyết Dengue có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg tại bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. ❖ MỤC TIÊU CỤ THỂ: 1. Xác định tỉ lệ, trung bình các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhi sốc Sốt xuất huyết Dengue có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg. 2. Mô tả có so sánh các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của trẻ sốc Sốt xuất huyết Dengue ở nhóm có hiệu áp từ lớn hơn 0 đến 15 mmHg với nhóm có hiệu áp bằng 0 và nhóm có hiệu áp lớn hơn 15 mmHg. 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI QUÁT 1.1.1 Lịch sử bệnh Sốt xuất huyết Dengue Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) đã được biết đến từ hơn ba thế kỷ qua ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới và ôn đới trên thế giới. Dịch SXHD đầu tiên được báo cáo vào năm 1953 tại Philippine. Sau đó được báo cáo là dịch bệnh định kỳ ở một số quốc gia châu Á như Ấn Độ, Philippines, Thái Lan, Trung Quốc, Indonesia, Việt Nam… [72]. Hình 1.1. Bản đồ dịch SXHD trên thế giới SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE trên thế giới, tại Việt Nam và BVNĐĐN 1.1.2 1.1.2.1 Tình hình sốt xuất huyết Dengue trên thế giới Mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp SXHD cần nhập viện, 90% trong số đó là trẻ dưới 15 tuổi. Tỉ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5% [65]. Nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong của SXHD có thể vượt quá 20%. Với phương thức điều trị tích cực hiện đại, tỉ lệ tử vong có thể thấp hơn 1%. 1.1.2.2 Tình hình SXHD tại Việt Nam [8],[9] 5 Cao điểm của dịch là từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm. Tỷ lệ mắc /100.000 dân tăng liên tục, từ 32,5 ca năm 2000 (24.434 ca) lên 120 năm 2009 (105.370 ca), và 78 ca / 100.000 dân năm 2011 (69.680 ca). Biểu đồ1.1. Số mắc theo tháng của cả nước năm 2015, năm 2014 và trung bình giai đoạn 2010-2014. Gần như tất cả các ca mắc SXHD và tử vong đều ở các tỉnh phía Nam. Từ 2001 đến 2011 có 76,9% ca mắc SXHD và 83,3% ca tử vong do SXHD là ở 20 tỉnh phía Nam. 1.1.2.3 Tình hình SXHD tại tỉnh Đồng Nai và bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai • Tỉnh Đồng Nai là một trong 5 tỉnh thành có số mắc tích lũy cao nhất nước. TT Tỉnh/thành phố 1 11 tháng năm 2015 Tỷ lệ mắc/100000 Mắc Chết dân Hà Nội 13.767 0 196,51 2 TP. Hồ Chí Minh 9.377 8 96,02 3 Đồng Nai 6.890 6 238,21 4 Khánh Hòa 6.731 2 536,21 5 Bình Dương 4.749 14 243,19 Toàn quốc 79.912 53 85,82 Bảng 1.1. 5 tỉnh có số mắc tích lũy cao nhất cả nước • Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai: Nằm trên địa bàn tỉnh Đồng Nai. 6 Điều trị từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 6 năm 2017 tổng số 1085 bệnh nhân SXHD nặng, bao gồm cả những bệnh nhân đã được truyền dịch chống sốc từ bệnh viện tuyến dưới chuyển lên. 1.1.3 Vi rút gây bệnh và vector truyền bệnh [46],[53],[55] Vi rút Dengue (DENV) thuộc nhóm Arbovi rút, họ Flaviridae. Năm 1944, Sabin đã phân lập được vi rút DEN-1 và DEN-2 từ máu bệnh nhân SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE [76]. Năm 1956, Hamon phân lập được serotype DEN-3 và DEN-4 ở trẻ em Philippine [44]. Từ năm 2013 đề cập đến một serotype mới, tạm gọi là serotype DENV-5 [63]. 1.1.3.3 Vector truyền bệnh Muỗi Aedes Agypti (muỗi vằn) là trung gian truyền bệnh chính, ngoài ra còn có muỗi Aedes albopictus và muỗi Aedes polysiensis. 1.2 BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 1.2.1 Sinh bệnh học chung của SXHD [33],[60],[94] Có ba giả thuyết chính: ₋ Thúc đẩy nhiễm trùng phụ thuộc kháng thể. ₋ Độc lực của DENV. ₋ Cơ chế sinh bệnh học miễn dịch. 1.2.1.1 Thúc đẩy nhiễm trùng phụ thuộc kháng thể [40],[86]. • Đáp ứng sơ nhiễm Lần đầu tiên một người bị nhiễm DENV thì đáp ứng kháng thể xảy ra kiểu sơ nhiễm. Trong đáp ứng sơ nhiễm kháng thể IgM xuất hiện rất sớm, 50% xuất hiện vào ngày thứ 3-5 của bệnh, 80% vào ngày thứ 5 và 99% vào ngày thứ 10 của bệnh, tăng cao nhất vào tuần thứ hai rồi sau đó giảm dần sau 2-3 tháng và được thay thế bởi IgG. IgG tồn tại trong thời gian dài, có thể nhiều tháng, thậm chí cả đời và có hiệu quả bảo vệ nếu nhiễm tái phát với cùng serotype huyết thanh đó, nhưng không có hiệu quả bảo vệ với những serotype huyết thanh khác. Vì vậy đặc trưng của đáp ứng sơ nhiễm là kháng thể IgM tăng cao, còn kháng thể IgG ở mức thấp. 7 • Đáp ứng tái nhiễm Đáp ứng tái nhiễm xảy ra khi người đó đã bị nhiễm DENV hoặc đôi khi sau tiêm chủng hoặc nhiễm flavivi rút trước đó. Trong đáp ứng tái nhiễm kháng thể IgG xuất hiện sớm và tăng cao trong 2 tuần lễ, còn kháng thể IgM ở mức tương đối thấp và có thể không phát hiện được trong một số ca, tùy thuộc vào phương pháp xét nghiệm. Để phân biệt sơ nhiễm và tái nhiễm ta có thể dùng chỉ số IgM/IgG: Sơ nhiễm nếu IgM/IgG > 1,8 và ngược lại nếu là đáp ứng tái nhiễm [48]. Không có thời hạn nhạy cảm sau sơ nhiễm. Một nghiên cứu (NC) ở Cuba đã chứng minh rõ ràng sự tái nhiễm DEN-2 sau khi sơ nhiễm DEN-1 đã xảy ra 16-20 năm. Phát hiện NS1 Phân lập RNA Vi rút trong máu IgM tiên phát IgM thứ phát IgG thứ phát IgG nhiễm trùng thứ phát Biểu hiện của triệu chứng Hình 1.2. Thời gian của đáp ứng sơ nhiễm, tái nhiễm vi rút Dengue và các phương pháp có thể áp dụng để chẩn đoán • Sự thúc đẩy nhiễm trùng phụ thuộc kháng thể Theo Alexander C. Schmidt [79] biểu hiện nặng của nhiễm DENV xảy ra ở những trường hợp tái nhiễm DENV do vai trò của “kháng thể tăng cường”: Là hiện tượng xảy ra khi nồng độ kháng thể xuất hiện không đủ để trung hòa vi rút. Nhưng đủ lớn để vượt qua ngưỡng yêu cầu thực bào vi rút, và vi rút tới gắn vào các receptor Fc của vi rút trên đại thực bào, bạch cầu (BC) đơn nhân. 8 Khi sơ nhiễm, kháng thể tạo ra không đủ khả năng trung hòa chéo, do đó khi tái nhiễm với 1 serotype huyết thanh DENV khác thì chính kháng thể của lần sơ nhiễm sẽ kết hợp với DENV tái nhiễm, sẽ tạo thành phức hợp miễn dịch, phức hợp miễn dịch này làm tăng khả năng thực bào của BC đơn nhân. Các BC đơn nhân bị nhiễm DENV, nhân lên mạnh mẽ và tăng số tế bào bị nhiễm, hiện tượng này hoạt hóa các tế bào lympho gây độc tế bào, các tế bào lympho gây độc tế bào sau khi hoạt hóa sẽ làm ly giải các tế bào đơn nhân bị nhiễm, các BC đơn nhân bị nhiễm sau khi chết sẽ giải phóng các hóa chất trung gian, các tế bào lympho T sẽ kích thích giải phóng các cytokine gây ra thất thoát huyết tương và biểu hiện xuất huyết trong SXHD và sốc SXHD. Các NC dịch tễ học đã cho thấy tăng nguy cơ bị SXHD / sốc SXHD khi tái nhiễm. Halstead quan sát thấy SXHD và sốc SXHD chiếm tỉ lệ cao ở hai quần thể của trẻ nhỏ [43], một đỉnh cao xảy ra ở trẻ sơ sinh (6-9 tháng), đã bị nhiễm một DENV serotype khác với serotype mà bà mẹ bị nhiễm và bệnh nặng xảy ra ở trẻ mà kháng thể người mẹ đã giảm xuống mức thấp dưới mức độ trung hòa. Một đỉnh khác xảy ra ở trẻ đã bị nhiễm DENV trước đó, thường là nhẹ hoặc không có triệu chứng lâm sàng và sau đó bị tái nhiễm với 1 serotype khác. Một số NC lâm sàng đã chỉ ra sự tương quan giữa kháng thể tăng cường, nồng độ vi rút trong máu tăng cao làm tăng nguy cơ SXHD / sốc SXHD [29]. 1.2.1.2 Độc lực của vi rút Có sự khác nhau về mặt cấu trúc được tìm thấy giữa các chủng DENV được phân lập từ bệnh nhân sốt Dengue và bệnh nhân SXHD. Nồng độ vi rút trong máu có liên quan đến độ nặng của bệnh. Nồng độ vi rút cao trong máu phản ánh độc lực của vi rút, tốc độ tăng trưởng nhanh của vi rút, góp phần thúc đẩy biểu hiện lâm sàng của SXHD cũng như sốc SXHD. 1.2.1.3 Cơ chế sinh bệnh học miễn dịch [57],[79] • Sự sản xuất quá mức cytokines Trong nhiễm DENV, nồng độ cytokine tăng lên: IL2, IL6, IL8, IL10, γIFN, αTNF. 9 Sự gia tăng các cytokine này được xem là các dấu hiệu chỉ điểm ở những bệnh nhân bị SXHD và sốc SXHD. • Giảm tiểu cầu (TC) và kháng thể kháng TC [61],[75] Còn nhiều giả thuyết được đưa ra: ₋ DENV ức chế tủy xương gây giảm sản xuất TC. ₋ Tiêu thụ TC trong đông máu nội mạc lan tỏa và TC bị kết dính vào thành mạch ở chỗ các tế bào nội mạc bị tổn thương. ₋ Phá hủy TC, đời sống tiểu cầu bị rút ngắn dao động 6,5-53 giờ. Sự hấp phụ DENV với phức hợp kháng thể kháng bề mặt TC, kích hoạt tiếp theo của bổ thể [59]. • Rối loạn đông máu: Do tăng tiêu thụ trong lòng mạch hoặc tổn thương gan. • Rối loạn miễn dịch [57]: Bệnh nhân SXHD hay sốc SXHD thường số lượng BC giảm, tăng tế bào lympho không điển hình đồng thời ức chế sự tăng sinh tế bào lympho T ảnh hưởng của DENV trên tế bào nội mạc. • Tổn thương thành mạch [25],[49],[84]: Nghiên cứu mô học cho thấy ít thiệt hại cấu trúc mao mạch. - Thâm nhiễm của các tế bào nội mạc do DENV là không rõ ràng. - Tăng tính thấm mao mạch là thoáng qua, phục hồi nhanh chóng và không di chứng. 1.2.2 Sinh bệnh học của sốc và sốc sốt xuất huyết Dengue 1.2.2.1 Sinh bệnh học của sốc • Định nghĩa Sốc là tình trạng suy sụp tuần hoàn cấp gây thiếu cung cấp oxy cho mô, khi tình trạng này kéo dài đưa đến tử vong. Theo Guyton [39], sốc được chia làm 3 mức độ: ₋ Độ I: Sốc còn bù Khi thể tích máu hay huyết tương mất 20%, chưa có biểu hiện lâm sàng. Cơ chế bù trừ bao gồm:  Phản xạ Baroreceptor: Khích thích thần kinh giao cảm.