Tài liệu Khảo sát đặc điểm sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện nhi đồng cần thơ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHƯỚC SANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ CHUYÊN NGÀNH NHI KHOA Mã số: 60.72.01.35 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN TP. Hồ Chí Minh – Năm 2016 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Ký tên Nguyễn Phước Sang . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng, hình, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 1.1. Các khái niệm và định nghĩa trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em .............. 4 1.2. Dịch tễ học ........................................................................................... 8 1.3. Sinh lý bệnh học của sốc nhiễm khuẩn ............................................... 10 1.4. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 14 1.5. Cận lâm sàng ...................................................................................... 16 1.6. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo SSC 2012 ................................... 20 1.7. Điều trị ............................................................................................... 21 1.8. Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn trên thế giới ...... 29 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 31 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 31 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 32 2.3. Vấn đề y đức ...................................................................................... 34 2.4. Định nghĩa biến số.............................................................................. 35 2.5. Các tiêu chuẩn và định nghĩa áp dụng trong nghiên cứu ..................... 40 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 44 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .............................................. 44 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và rối loạn chức năng các cơ quan . 45 3.3. Tỷ lệ các biện pháp điều trị và kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn ........ 53 3.4. Mức độ tuân thủ các biện pháp điều trị ............................................... 62 Chương 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 66 4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .............................................. 66 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và rối loạn chức năng các cơ quan . 68 4.3. Tỷ lệ các biện pháp điều trị và kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn ........ 80 4.4. Mức độ tuân thủ các biện pháp điều trị điều trị ................................... 95 KẾT LUẬN ............................................................................................... 103 KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 105 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt Chữ viết tắt Nghĩa ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm BN Bệnh nhân BVNĐ Bệnh viện Nhi đồng HATB Huyết áp trung bình NKH Nhiễm khuẩn huyết RLCN Rối loạn chức năng SDD Suy dinh dưỡng SNK Sốc nhiễm khuẩn . . Danh mục các chữ viết tắt tiếng nước ngoài Chữ viết tắt ACCM ALT CDC CO CRRT CRT Chữ gốc Nghĩa American College of Critical Trường môn Chăm sóc tích Care Medicine cực Mỹ Alanine transaminase Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng Prevention ngừa dịch bệnh Mỹ Cardiac Output Cung lượng tim Continuous Renal Replacement therapy Điều trị thay thế thận liên tục Capillary Refill Time Thời gian đổ đầy mao mạch Extracorporeal Membrane Cung cấp oxy qua màng ngoài Oxygenation cơ thể FiO2 Fraction of Inspired Oxygen Phân suất oxy của khí hít vào ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực IL Interleukin INF Interferon INR International Normalized Ratio ECMO IPSCC MODS PaO2 Chỉ số bình thường hóa quốc tế International Pediatrics Sepsis Hội nghị đồng thuận Quốc tế Consensus Conference về nhiễm khuẩn huyết trẻ em Multiple organ dysfunction Hội chứng rối loạn chức năng syndrome đa cơ quan Partial Pressure of Oxygen in Phân áp oxy trong máu động Arterial blood mạch . . Partial Pressure of Carbon Phân áp carbondioxide trong dioxide in Arterial blood máu động mạch PALS Pediatric Advanced Life Support Hồi sức nâng cao Nhi PCR Polymerase chain reaction PaCO2 SaO2 Saturation of arterial oxygen Phản ứng khuếch đại chuổi gen Độ bão hòa oxy máu động mạch Oxygen saturation of central Độ bão hòa oxy máu tĩnh venous blood mạch trung tâm PICU Pediatric Intensive Care Unit Đơn vị Chăm sóc tích cực Nhi SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn ScvO2 SIRS Systemic Inflammatory Response Hội chứng đáp ứng viêm hệ Syndrome thống Độ bão hòa oxy máu đo qua SpO2 Saturation of Pulse oxygen SVR System Vascular Resistance Sức cản mạch hệ thống TLR Toll Like Receptor Thụ thể Toll like TNF Tumor Nercosis Factor Yếu tố hoại tử u SSC Surviving Sepsis Campaign WHO World Health Organization da Chương trình kiểm soát sống còn nhiễm khuẩn huyết Tổ chức Y tế Thế giới . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi ............................................................................................... 7 Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm huyết áp ở trẻ em ............................. 16 Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu ................................................................ 35 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu........................................ 44 Bảng 3.2: Phân bố ngày bệnh trước khi vào sốc ........................................... 45 Bảng 3.3: Tỷ lệ các dấu hiệu sinh tồn của sốc nhiễm khuẩn lúc chẩn đoán... 46 Bảng 3.4: Đặc điểm các dấu hiệu huyết động học của sốc lúc chẩn đoán ..... 46 Bảng 3.5: Tỷ lệ các dấu hiệu thực thể của sốc nhiễm khuẩn lúc chẩn đoán .. 47 Bảng 3.6: Đặc điểm công thức máu lúc vào sốc ........................................... 48 Bảng 3.7: Giá trị CRP và Procalcitonin lúc vào sốc...................................... 49 Bảng 3.8: Trị số đường huyết lúc vào sốc..................................................... 49 Bảng 3.9: Trị số Lactate máu lúc vào sốc ..................................................... 49 Bảng 3.10: Các giá trị khí máu động mạch lúc vào sốc ................................ 50 Bảng 3.11: Các trị số sinh hóa máu khác lúc vào sốc ................................... 50 Bảng 3.12: Kết quả cấy máu và các dịch khác tìm vi khuẩn ......................... 51 Bảng 3.12: Tác nhân xác định được qua cấy bệnh phẩm .............................. 51 Bảng 3.14: Tỷ lệ các biện pháp hỗ trợ hô hấp ............................................... 53 Bảng 3.15: Tỷ lệ các loại dịch truyền sử dụng chống sốc ............................. 54 Bảng 3.16: Tốc độ cho liều chống sốc đầu tiên với thể tích 20 ml/kg ........... 54 Bảng 3.17: Tổng lượng dịch truyền trong 1 giờ đầu ..................................... 54 Bảng 3.18: Phân bố tỷ lệ thuốc vận mạch được sử dụng............................... 55 Bảng 3.19: Số lượng thuốc vận mạch được sử dụng ..................................... 55 Bảng 3.20: Phân loại sốc nhiễm khuẩn theo đáp ứng với vận mạch.............. 56 Bảng 3.21: Tỷ lệ sử dụng Corticoid điều trị.................................................. 57 Bảng 3.22: Thời điểm sử dụng Corticoid...................................................... 57 . . Bảng 3.23: Tỷ lệ sử dụng chế phẩm máu trong điều trị ................................ 58 Bảng 3.24: Kết quả hồi sức sốc .................................................................... 58 Bảng 3.25: Phân bố thời điểm tử vong ......................................................... 59 Bảng 3.26: So sánh điểm số PRISM III giữa hai nhóm tử vong và sống ....... 59 Bảng 3.27: Tỷ lệ tử vong theo giá trị điểm cắt điểm số PRISM III ............... 60 Bảng 3.28: Các yếu tố khác liên quan đến tử vong ....................................... 61 Bảng 3.29: Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ tử vong ............................. 62 Bảng 3.30: Tỷ lệ tuân thủ mục tiêu hỗ trợ hô hấp đầu .................................. 62 Bảng 3.31: Tỷ lệ tuân thủ việc chọn dung dịch chống sốc ban đầu ............... 62 Bảng 3.32: Tỷ lệ tuân thủ mục tiêu về thể tích và tốc độ dịch chống sốc ...... 63 Bảng 3.33: Tỷ lệ tuân thủ chọn Dopamin là thuốc vận mạch đầu tiên .......... 63 Bảng 3.34: Tỷ lệ tuân thủ thời điểm sử dụng kháng sinh .............................. 63 Bảng 3.35: Tỷ lệ tuân thủ mục tiêu đặt catheter động mạch ......................... 64 Bảng 3.36: Tỷ lệ tuân thủ mục tiêu đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ........... 64 Bảng 3.37: Tỷ lệ tuân thủ mục tiêu đặt thông tiểu ........................................ 65 Bảng 3.38: Tỷ lệ tuân thủ thời điểm thực hiện các xét nghiệm ..................... 65 . . DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1: Tiến trình vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào mô ......................... 10 Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn ........................... 12 Sơ đồ 1.1: Lưu đồ xử trí sốc nhiễm khuẩn theo SSC 2012............................ 28 Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu ...................................................................... 33 Biểu đồ 3.1: Phân bố các triệu chứng lâm sàng trước khi nhập viện ............. 45 Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí ổ nhiễm khuẩn.................................................... 48 Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ rối loạn chức năng các cơ quan ........................... 52 Biểu đồ 3.4: Phân bố số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng ...................... 53 Biểu đồ 3.5: Kháng sinh khởi đầu lúc chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn............... 56 Biểu đồ 3.6: Số lượng kháng sinh sử dụng ................................................... 57 Biểu đồ 3.7: Phân bố kết quả điều trị chung ................................................. 59 Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC tiên đoán tử vong của điểm số PRISM III ... 60 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn vẫn còn là hội chứng lâm sàng thường gặp tại các đơn vị Hồi sức cấp cứu nhi [37], [38]. Theo Khan M. R. nghiên cứu từ năm 2007-2008 tại Parkistan, sốc nhiễm khuẩn chiếm 71% trẻ nhiễm khuẩn huyết nhập khoa hồi sức tích cực [56]. Theo Wolfler nghiên cứu từ năm 2004-2005 ở 22 đơn vị hồi sức cấp cứu Nhi tại Ý ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 11,6%, trong đó 7,9% là nhiễm khuẩn huyết, 1,6% là nhiễm khuẩn huyết nặng và 2,1% là sốc nhiễm khuẩn [121]. Các nghiên nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn ở trẻ còn khá cao. Theo Bùi Quốc Thắng nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2003-2005 ghi nhận tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn là 53,27% ở trẻ nhiễm khuẩn huyết nhập khoa Hồi sức – Tích cực. Nghiên cứu năm 2000-2003 tại bệnh viện Nhi Đồng 2, Phùng Nguyễn Thế Nguyên ghi nhận tỷ lệ này là 13,5% [3], [10]. Theo Tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại các nước đang phát triển vẫn còn rất cao, thay đổi tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội của từng quốc gia. Tại Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50% [119]. Theo Hội Chăm sóc tích cực Nhi của Anh, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em là 17% trong vòng 12 giờ đầu sau khi nhập viện [51]. Trong một nghiên cứu dịch tễ học tại các nước thuộc Vương quốc Anh từ năm 1996-2004 ghi nhận tỷ lệ tử vong vẫn không thay đổi nhiều, từ 48,3% năm 1996 chỉ xuống 44,7% năm 2004 [48]. Theo nghiên cứu của Kutko M. C. cho thấy tỷ lệ tử vong của trẻ sốc nhiễm khuẩn có suy đa cơ quan là 18,6% trong khi không có trẻ nào tử vong nếu không suy đa cơ quan [63]. Tại châu Á như Trung quốc tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn khoảng 60% - 70%, nghiên cứu tại Pakistan ghi nhận tỷ lệ tử vong là 24% [32], [56]. Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây tại một số bệnh viện trong nước cho thấy tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em vẫn còn khá . . 2 cao. Năm 2000-2003 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 tỷ lệ tử vong là 86,5%, năm 2003-2005 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 tỷ lệ tử vong là 49%, năm 2011 một nghiên cứu cũng tại bệnh viện Nhi Đồng 1 tỷ lệ tử vong là 32,3% [3], [8], [10]. Năm 2010, Trần Minh Điển nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương ghi nhận tỷ lệ tử vong là 65,7% [1]. Chẩn đoán sớm, xử trí ban đầu hiệu quả bằng các biện pháp hồi sức tích cực, kháng sinh thích hợp, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn [84], [92], [98]. Tuy vậy, thực tế lâm sàng cho thấy chẩn đoán và xử trí sốc nhiễm khuẩn là một quá trình khó khăn và phức tạp. Nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn, năm 2004 Hội Hồi sức Mỹ đưa ra chiến lược điều trị sớm theo mục tiêu ở trẻ em sốc nhiễm khuẩn. Chiến lược này đã được áp dụng có hiệu quả trên trẻ em, giảm được tỷ lệ tử vong đáng kể nếu tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị. Cho đến nay hướng dẫn đã được cập nhật theo y học chứng cứ qua các năm 2008, 2012 [37], [38], [39]. Tại Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về sốc nhiễm khuẩn ở người lớn cũng như ở trẻ em. Tuy nhiên, đây là những nghiên cứu thực hiện tại các bệnh viện tuyến cuối như bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2 và bệnh viện Nhi Trung ương [4], [7], [11]. Nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại các bệnh viện tuyến Tỉnh được báo cáo, mặc dù sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại các bệnh viện này cũng rất thường gặp. Do đó, để góp phần hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại một bệnh viện tuyến Tỉnh chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát đặc điểm sốc nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ” từ đó rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị để góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại các tuyến cơ sở. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát đặc điểm sốc nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 01/01/2012 – 30/04/2016. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ rối loạn chức năng các cơ quan. 2. Xác định tỷ lệ các biện pháp điều trị và kết quả điều trị. 3. Xác định tỷ lệ tuân thủ các biện pháp điều trị theo hướng dẫn của Chương trình kiểm soát sống còn nhiễm khuẩn huyết năm 2012. . . 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các khái niệm và định nghĩa trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em 1.1.1. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn Dựa theo các hội nghị thống nhất một số định nghĩa về nhiễm khuẩn và suy đa tạng năm 1992 và năm 2001 ở người lớn, Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference – IPSCC) tại San Antonio, Texas, Mỹ gồm các nhà hồi sức Nhi khoa của các nước Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Mỹ đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, SNK, và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng đa cơ quan [44]. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS). Biểu hiện bởi ít nhất là 2 trong 4 triệu chứng sau, trong đó ít nhất có 1 tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu:  Thân nhiệt > 38,5 0C hay < 360C  Nhịp tim nhanh > 2 độ lệch chuẩn (SD) giới hạn trên theo tuổi khi không có các kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5 – 4 giờ mà không giải thích được. Hoặc nhịp chậm ở trẻ dưới 1 tuổi (nhịp tim dưới đường bách phân vị thứ 10 so với tuổi khi không có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế, bệnh tim bẩm sinh, hoặc nhịp chậm không rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút).  Nhịp thở nhanh > 2 độ lệch chuẩn giới hạn trên tuổi hay cần thông khí cơ học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê.  Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi hay band neutrophile > 10%. Nhiễm khuẩn . . 5  Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm khuẩn cao. Bằng chứng của nhiễm khuẩn bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban). Nhiễm khuẩn huyết  Biểu hiện bằng hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nghi ngờ hay có bằng chứng do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết nặng  NKH kèm với rối loạn chức năng tim mạch hoặc hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối loạn chức năng hai hay nhiều cơ quan. Sốc nhiễm khuẩn  NKH và rối loạn chức năng tim mạch. Hội chứng rối loạn chức năng cơ quan được định nghĩa Rối loạn chức năng tim mạch  Dù đã truyền dung dịch đẳng trương ≥ 40 ml/kg/giờ mà  Huyết áp giảm < đường bách phân vị thứ 5 theo tuổi hoặc  Cần dùng vận mạch để duy trì huyết áp bình thường hoặc  Có 2 trong các dấu hiệu sau:  Toan chuyển hóa.  Lactat máu tăng > 2 lần giá trị bình thường  Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ  Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây  Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên trung tâm > 30C Rối loạn chức năng hô hấp  PaO2/FiO2 < 300 không có bệnh tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trước đó hoặc . . 6  PaCO2 > 65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị bình thường hoặc  Cần FiO2 > 50% để duy trì SaO2 ≥ 92% hoặc  Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở Rối loạn chức năng thần kinh  Glasgow < 11 điểm hoặc  Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm > 3 điểm so trước đó. Rối loạn chức năng huyết học có 1 trong 2 dấu hiệu sau:  Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư).  Chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) > 2 Rối loạn chức năng thận  Nồng độ creatinine ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥ 2 lần giá trị căn bản trước đó. Rối loạn chức năng gan  ALT tăng > 2 lần giá trị bình thường theo tuổi  Bilibrubin toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh) . . 7 Bảng 1.1: Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi Nhịp tim Tuổi (lần/phút) Nhịp thở Bạch cầu HA tâm thu (lần/phút) BC x 103/mm3 mmHg Nhanh Chậm 0 – 1 tuần >180 <100 >50 >34,0 <65 1 tuần – 1 tháng >180 <100 >40 >19,5 <75 1 tháng – 1 tuổi >180 <90 >34 >17,5 hay <5 <100 2 – 5 tuổi >140 <90 >22 >15,5 hay <6 <94 6 – 12 tuổi >130 <90 >18 >13,5 hay <4,5 <105 13 – 18 tuổi >110 <90 >14 >11 hay <4,5 <117 1.1.2. Một số định nghĩa liên quan đến sốc nhiễm khuẩn  Sốc nóng: giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên nảy mạnh chìm nhanh, giảm thể tích nước tiểu < 1 ml/kg/giờ [22], [34].  Sốc lạnh: giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, thời gian đổ đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, giảm thể tích nước tiểu < 1 ml/kg/giờ và giảm huyết áp [22], [34].  Sốc kháng với bù dịch/kháng dopamin: tình trạng sốc kéo dài mặc dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamin liều tới 10 µg/kg/phút [22], [34].  Sốc kháng Catecholamin: tình trạng sốc kéo dài mặc dù đã dùng Epinephrin hoặc Nor-epinephrin với liều > 0,3 µg/kg/phút [22], [34].  Sốc không hồi phục (Refractory shock): tình trạng sốc kéo dài, mặc dù đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch), thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, canxi, corticoid và thyroide) [22], [34]. . . 8  Thoát sốc: nhịp tim bình thường, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và trung tâm không khác biệt, chi ấm, huyết áp và hiệu áp bình thường theo tuổi, thể tích nước tiểu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình thường, chỉ số tim trong giới hạn 3,3 - 6,0 lít/phút/m2, áp lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%. Tất cả các dấu hiệu trên phải đạt được mới kết luận ra sốc. Quyết định ngưng truyền dịch chỉ dựa vào đạt được một vài chỉ số trên có thể dẫn tới hồi sức sốc không đầy đủ [22]. 1.2. Dịch tễ học 1.2.1. Sơ lược về lịch sử sốc nhiễm khuẩn Thuật ngữ sốc được đặt tên vào thập niên 1740 và được Woolcome, Hunter và Latta mô tả lâm sàng vào cuối thế kỷ thế XVII [72]. Đến cuối thế kỷ XVIII, SNK được biết đến qua tình trạng nhiễm khuẩn sau vết thương của các binh sĩ trong chiến tranh Mỹ - Tây Ban Nha (năm 1889). Đầu thế kỷ XIX SNK phát triển mạnh với việc phát hiện nội độc tố của Richard Pfeiffer. Các nghiên cứu liên quan giữa SNK với cung lượng tim, kháng lực mạch máu phát triển trong những năm giữa thế kỷ XIX. Năm 1989, Bone đưa ra khái niệm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và ghi nhận các giai đoạn phát triển từ nhiễm khuẩn đến SNK. Từ năm 1991 đến nay, các hội hồi sức và các chuyên gia hồi sức trên thế giới đã đi đến thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán cho trẻ em và người lớn. Các hướng dẫn, phác đồ điều trị được cập nhật, thống nhất vào năm 2002, 2004, 2006, 2007, 2009 của các Hội Hồi sức nhằm giúp thống nhất chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu [22], [37], [38], [39]. 1.2.2. Tình hình sốc nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu dịch tễ học về NKH, số liệu đưa ra trên toàn nước Mỹ trong thời gian 22 năm từ 1979 đến 2000 có tổng số 10.319.418 trường hợp mắc NKH, chiếm 1,3% số trường hợp nhập viện [74]. Các trường hợp mắc mới tăng hàng năm là 17,3%/năm. Tần suất mắc trên 100.000 dân tăng từ . . 9 82,7/100.000 năm 1979 lên đến 240,4/100000. Tỷ lệ tử vong do NKH giai đoạn 1979 -1990 là 27,8% và giảm xuống còn 17,9% giai đoạn 1991 - 2000. So sánh hai giai đoạn này tại Mỹ cho thấy tỷ lệ tử vong do NKH giảm xuống có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Mặc dù có cải thiện tỷ lệ sống nhưng tỷ lệ tử vong tăng từ 21,9/100000 lên 43,9/100000 (p<0,001) do tần suất NKH tăng cao hàng năm và số bệnh nhân tử vong liên quan đến NKH cũng tăng theo từ 43.579 trường hợp năm 1979 lên đến 120.491 trường hợp vào năm 2000 [74]. Theo Stephan Stapczynski < 50% trường hợp NKH diễn tiến đến SNK, trong đó khoảng 40% NKH do vi khuẩn Gram âm và 20% trường hợp NKH do Staphylococcus aureus. Nghiên cứu dịch tễ học NKH trên 1.342 trường hợp tại Mỹ cho thấy tỷ lệ SNK là 25% ở bệnh nhân có hội chứng NKH. Theo Kenneth C. du khuẩn huyết (bacteremia) hiện diện trong 40-60% bệnh nhân SNK [35]. Nghiên cứu tình hình nhập viện và tử vong trong NKH nặng tại Mỹ từ 1993-2003 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh còn tăng cao, năm 1993 là 25,6% và năm 2003 là 43,8%, trong đó trẻ em và người già là 2 đối tượng có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất. Các nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng về NKH và SNK ở trẻ em còn ít. Watson năm 2003 nghiên cứu dịch tễ học NKH trẻ em trên 7 bang của Mỹ (24% dân số toàn nước Mỹ), dùng mã bệnh theo ICD 9, trẻ dưới 19 tuổi. Kết quả cho thấy 42.364 trường hợp mắc NKH nặng, tính theo tỷ lệ dân số trẻ em là 0,56/1.000/năm. Một nghiên cứu tại các nước thuộc Vương quốc Anh trong khoảng thời gian 10 năm ghi nhận có tổng cộng 343.860 trường hợp vào ICU, trong đó có 92.672 (27%) trường hợp ghi nhận mắc NKH trong 24 giờ đầu [48], [113], [119]. Nghiên cứu của A. Wolfler và cộng sự tại Italy trong 22 khoa Hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 2004 - 2005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc NKH, NKH nặng và SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC-2002. Nghiên cứu cho biết NKH chiếm tỷ lệ 11,6%. Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán NKH là 77,5%, còn . . 10 lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn nằm điều trị hồi sức. Tỷ lệ mắc theo mức độ của nhiễm khuẩn là: NKH 7,9%, NKN là 1,6%, và SNK chiếm 2,1% [121]. Một số nghiên cứu NKH trong nước cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em còn cao. Năm 1991-1992, tại khoa Cấp cứu - Hồi sức BVNĐ 1, tỷ lệ SNK là 32,1%. Năm 2003-2005, Bùi Quốc Thắng nghiên cứu tại BVNĐ1 cho thấy tỷ lệ SNK ở trẻ nhập Cấp cứu - Hồi sức là 53,27%. Nghiên cứu tại BVNĐ 2 từ năm 2000-2003 ghi nhận tỷ lệ SNK là 13,5%, trong đó 89,2% là vi khuẩn gram âm mà chủ yếu là Klebsiella pneumonia [2], [3], [10]. 1.3. Sinh lý bệnh học của sốc nhiễm khuẩn 1.3.1. Sinh bệnh học sốc nhiễm khuẩn SNK là quá trình diễn tiến từ khi vi khuẩn, nội độc tố hay các thành phần của vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể ký chủ. Đáp ứng ban đầu có thể chỉ xảy ra tại chỗ, một khi mất cân bằng tại chỗ sẽ biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Quá trình này không kiểm soát được dẫn đến rối loạn chức năng các cơ quan trong đó có cơ quan tuần hoàn gây SNK, suy chức năng các cơ quan và cuối cùng là tử vong [50], [58]. Kết dính vi khuẩn vào bề mặt biểu mô của bệnh nhân Chuyển tín hiệu từ tế bào đến tế bào, điều hòa biểu hiện gen Điều hòa biểu hiện gen và tăng biều hiện yếu tố gây độc Xâm nhập của vi khuẩn vào mô của bệnh nhân Tấn công hệ miễn dịch của ký chủ, vi khuẩn tồn tại và phát triển Rối loạn chức năng hệ miễn dịch và gây tổn thương mô Sơ đồ 1.1: Tiến trình vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào mô [87] . . 11 NKH, NKH nặng và SNK không phải là những bệnh thực thể riêng biệt mà chúng là những thuật ngữ để chỉ những giai đoạn nặng nhẹ của một bệnh và do những quá trình sinh lý, bệnh lý giống nhau tạo ra. Phạm vi hoạt động đầy đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) và cuối cùng là tử vong [87]. Sinh lý bệnh của NKH nặng và SNK là do rối loạn chức năng của hệ thống miễn dịch là chủ yếu. Quá trình tiến triển từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến SNK trên một bệnh nhân rất phức tạp và cần được hiểu biết kỹ hơn. Bệnh nhân SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Ban đầu là phản ứng viêm quá mạnh đối với nhiễm khuẩn, giai đoạn này hầu hết do vai trò của các cytokine gây viêm mạnh như yếu tố hoại tử u (TNF), Interleukine-1 (IL-1), Interleukine-12 (IL-12), IFN Interferon gamma (IFNγ) và Interleukine-6 (IL6). Cơ thể điều hoà các đáp ứng này bằng cách tạo ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các chất ức chế hoà tan như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1 type II và IL-IRA là một dạng bất hoạt của IL-1. Đây là biểu hiện của bệnh nhân ở giai đoạn ức chế miễn dịch. Kéo dài tình trạng giảm đáp ứng mạnh này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn và tử vong [58], [87]. Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác nhau của vi khuẩn. Các sản phẩm này gồm: endotoxin, formyl peptides, exotoxins, proteases của vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương: độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc tố đường ruột, yếu tố tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acid, và sản phẩm thành tế bào nấm. Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ và các protein điều hoà hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB). Nội độc tố hoạt hoá các protein điều hoà bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm. Các thụ thể CD tổ hợp với LPS, phức hợp LPS gắn protein trên bề mặt tế bào và sau đó các Toll Like Receptors (TLR) truyền tín hiệu tới các tế bào khác [58], [109]. .