Tài liệu Khảo sát đặc điểm mang thai ở các trường hợp sau điều trị thai bám sẹo mổ cũ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---oOo--- NGUYỄN THỊ THANH THẢO KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM MANG THAI Ở CÁC TRƯỜNG HỢP SAU ĐIỀU TRỊ THAI BÁM SẸO MỔ CŨ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ TP.HỒ CHÍ MINH - 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---oOo--- NGUYỄN THỊ THANH THẢO KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM MANG THAI Ở CÁC TRƯỜNG HỢP SAU ĐIỀU TRỊ THAI BÁM SẸO MỔ CŨ CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 13 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN HỒNG HOA TP.HỒ CHÍ MINH - 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tp.Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 07 năm 2019 Nguyễn Thị Thanh Thảo . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... i DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. iii DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................... iv DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ v ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4 1.1. ĐỊNH NGHĨA ........................................................................................... 4 1.2. XUẤT ĐỘ ................................................................................................. 4 1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ ................................................................................. 5 1.3.1. Số lần mổ lấy thai ............................................................................... 5 1.3.2. Chỉ định những lần mổ ....................................................................... 5 1.3.3. Tiền căn thủ thuật trên buồng tử cung ................................................ 6 1.4. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN ........................................................................... 7 1.5. CHẨN ĐOÁN ........................................................................................... 8 1.5.1. Lâm sàng ............................................................................................ 8 1.5.2. Cận lâm sàng ...................................................................................... 9 1.6. ĐIỀU TRỊ ................................................................................................ 14 1.6.1. MTX toàn thân kết hợp huỷ thai tại chỗ........................................... 15 1.6.2. Nong nạo .......................................................................................... 15 1.6.3. Phẫu thuật cắt lọc khối thai bám SMLT ........................................... 16 1.6.4. Phẫu thuật nội soi ............................................................................. 16 1.6.5. Nội soi buồng tử cung ...................................................................... 16 1.6.6. Thuyên tắc mạch tử cung kết hợp nong nạo hoặc MTX .................. 17 . . 1.6.7. Sử dụng bóng chèn folley ................................................................. 17 1.7. CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI BÁM SMLT TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG VÀ TỪ DŨ ......................................................................... 18 1.7.1. Phác đồ Từ Dũ năm 2015 ................................................................. 18 1.7.2. Phác đồ Từ Dũ năm 2019 ................................................................. 23 1.7.3. Phác đồ Hùng Vương năm 2017 ...................................................... 26 1.8. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ................................. 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 34 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 34 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 34 2.2.1. Dân số mục tiêu ................................................................................ 34 2.2.2. Dân số nghiên cứu ............................................................................ 34 2.2.3. Dân số chọn mẫu .............................................................................. 34 2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................... 34 2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................ 35 2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH .............................................................. 35 2.3.1. Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 35 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................ 35 2.3.3. Phương pháp thu thập mẫu ............................................................... 35 2.3.4. Cách tiến hành và thu thập số liệu .................................................... 35 2.3.5. Sơ đồ các bước tiến hành lấy mẫu .................................................... 37 2.4. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ........................................................................ 38 2.5. VAI TRÒ CỦA NGƯỜI NGHIÊN CỨU ............................................... 41 2.6. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU........................................................ 41 2.7. THỜI GIAN BIỂU THỰC HIỆN............................................................ 41 2.8. VẤN ĐỀ Y ĐỨC..................................................................................... 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU ....................... 44 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ ............................................................................... 44 3.1.2. Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa ....................................................... 45 . . 3.1.3. Đặc điểm thai bám SMLT ................................................................ 46 3.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP MANG THAI LẠI .......................... 47 3.2.1. Diễn tiến thai kỳ ............................................................................... 47 3.2.2. Đặc điểm mang thai ở thai kỳ có con sinh sống ............................... 48 3.2.3. Đặc điểm thai bám SMLT tái phát ................................................... 52 3.3. ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG MANG THAI LẠI .......... 55 3.3.1. Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa ....................................................... 55 3.3.2. Đặc điểm các trường hợp không mang thai...................................... 56 3.4. ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP MẤT DẤU ...................................... 57 3.5. CÁC TRƯỜNG HỢP MONG MUỐN CÓ THAI .................................. 58 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 59 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU ....................... 59 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ ............................................................................... 59 4.1.2. Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa ....................................................... 60 4.1.3. Đặc điểm thai bám SMLT ................................................................ 61 4.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP MANG THAI LẠI .......................... 62 4.2.1. Diễn tiến thai kỳ ............................................................................... 63 4.2.2. Đặc điểm mang thai ở thai kỳ có con sinh sống ............................... 66 4.2.3. Đặc điểm thai bám SMLT tái phát ................................................... 68 4.3. ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG MANG THAI LẠI .......... 72 4.4. ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP MẤT DẤU ...................................... 73 4.5. CÁC TRƯỜNG HỢP MONG MUỐN CÓ THAI .................................. 73 4.6. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................ 73 4.7. ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI .................................................................... 73 KẾT LUẬN ................................................................................................... 75 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ CTC Cổ tử cung MLT Mổ lấy thai MTX Methotrexate PPĐT Phương pháp điều trị PTNK Phá thai nội khoa SMLT Sẹo mổ lấy thai TH Trường hợp TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh VMC Vết mổ cũ . . ii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng các biến số nghiên cứu.......................................................... 38 Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ đối tượng tham gia nghiên cứu .......................... 44 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa đối tượng tham gia nghiên cứu .. 45 Bảng 3.3. Đặc điểm thai bám SMLT .............................................................. 46 Bảng 3.4. Diễn tiến thai kỳ ............................................................................. 47 Bảng 3.5. Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa ở thai kỳ có con sinh sống .......... 48 Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị thai bám SMLT ở thai kỳ có con sinh sống ...... 49 Bảng 3.7. Đặc điểm chấm dứt thai kỳ có con sinh sống ................................ 50 Bảng 3.8. Đặc điểm thai bám SMLT tái phát ................................................. 52 Bảng 3.9. Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa các trường hợp không mang thai 55 Bảng 3.10. Đặc điểm các trường hợp không mang thai ................................. 56 Bảng 3.13. Đặc điểm các trường hợp mất dấu ............................................... 57 Bảng 3.11 Các trường hợp mong muốn có thai.............................................. 58 Bảng 3.12. Diễn tiến thai kỳ những trường hợp mong muốn có thai ............. 58 Bảng 4.1. Tỷ lệ có thai giữa các nghiên cứu .................................................. 63 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ thai kỳ có con sinh sống ........................................... 65 . . iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tuổi thai lúc chấm dứt thai kỳ có con sinh sống ....................... 51 Biểu đồ 3.2. Cân nặng trẻ ............................................................................... 51 Biểu đồ 4.1. So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nghiên cứu ................................. 64 . . iv DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Xử trí thai ở SMLT theo phác đồ bệnh viện Từ Dũ 2019 ............. 25 Sơ đồ 1.2. Tình hình mang thai lại theo Ben Nagi (2007) [7]. ....................... 30 Sơ đồ 1.3. Tình hình mang thai lại theo Qiao Wang và cộng sự[27] ............. 31 Sơ đồ 1.4. Tình hình mang thai lại theo Lufen Gao và cộng sự (2016)[23]. . 33 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ........................................... 37 Sơ đồ 3.1. Sơ đồ kết quả nghiên cứu .............................................................. 43 . . v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các vị trí thai ngoài tử cung ............................................................. 4 Hình 1.2. Siêu âm ngã âm đạo xác định thai bám SMLT .............................. 10 Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm Doppler màu. ..................................................... 12 Hình 1.4. Hình ảnh thai ở SMLT trên phim chụp MRI .................................. 13 Hình 1.5. Điều trị thai bám SMLT bằng foley bóng đôi ................................ 18 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai là một hành trình hạnh phúc và khó quên trong đời người phụ nữ, nhưng không phải việc mang thai lúc nào cũng thuận lợi. Một số ít trường hợp xuất hiện thai ngoài tử cung, trong đó đặc biệt là thai bám sẹo mổ lấy thai (SMLT) là một bệnh lý nguy hiểm, gây những biến chứng nặng nề như xuất huyết, vỡ tử cung dẫn đến phải cắt tử cung, có thể tác động bất lợi và lâu dài đến sức khỏe người phụ nữ và chất lượng cuộc sống, hoặc đe dọa đến tính mạng nếu không được phát hiện sớm[8],[20],[33]. Tiêu chuẩn chẩn đoán thai bám SMLT đã được áp dụng rộng rãi, trong khi đó, vấn đề điều trị thai bám SMLT lại không thống nhất, vẫn còn đang bàn cãi, chưa có phác đồ điều trị nào được công nhận, hầu hết đều từ các báo cáo riêng lẻ. Nhưng nhìn chung, mục tiêu điều trị đều là hủy thai, loại bỏ túi thai, ngăn ngừa các biến chứng và cố gắng duy trì khả năng sinh sản của người phụ nữ. Tùy vào giai đoạn bệnh, khả năng và mong muốn của người phụ nữ mà lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Chấm dứt thai kỳ trong 3 tháng đầu có thể bảo vệ tính mạng người phụ nữ và bảo tồn được tử cung, mở ra một hy vọng cho việc mang thai lại sau này. Tỷ lệ bảo tồn tử cung trong điều trị thai bám SMLT khá cao, cho thấy khả năng có thai lại sau điều trị thai bám SMLT là 1 điều đáng hy vọng. Trên thế giới, từ 2004 đến 2010, tỷ lệ điều trị thai bám SMLT bảo tồn tử cung dao động từ 89,5% đến 95%[33],[7],[45]. Tại Việt Nam, tỉ lệ bảo tồn được tử cung sau điều trị thai bám SMLT bằng tiêm Methotrexate (MTX) hoặc hút nạo và chèn bóng Foley là 97.1% (2013)[3]. Và tỉ lệ bảo tồn được tử cung sau điều trị thai bám SMLT bằng phương pháp đặt Foley và hút thai là 90,7% . . 2 (2015)[4], con số này là 85,11% với phương pháp phẫu thuật cắt lọc sẹo mổ cũ lấy khối thai[1]. Với người phụ nữ đã từng điều trị thai bám SMLT bảo tồn tử cung, có mong muốn mang thai lại, quan tâm đầu tiên của họ là liệu họ có bị thai bám SMLT lần nữa hay không? Khả năng mang thai lại với một thai kỳ bình thường là bao nhiêu? Liệu rằng trong thai kỳ tiếp theo sẽ có những vấn đề hay biến chứng nào khác? Tiền căn thai bám SMLT lần trước có ảnh hưởng gì đến thai kỳ này không? Kết cục em bé sẽ ra sao? Tuy nhiên, chúng ta lại chưa có bất cứ nghiên cứu nào có thể trả lời rõ ràng cho những vấn đề này. Hiện nay, tương lai sản khoa sau điều trị thai bám SMLT đang ngày càng được chú ý, trên thế giới có vài nghiên cứu ghi nhận về vấn đề này, vì đây là một vấn đề mới và là bệnh hiếm nên hầu hết là đều dừng lại ở báo cáo hàng loạt ca. Dù với chứng cứ chưa mạnh, kết quả của những nghiên cứu này mở ra một hy vọng tương lai sản khoa tươi đẹp cho những người phụ nữ từng điều trị thai bám SMLT bảo tồn tử cung mà có mong muốn mang thai lại, với tỷ lệ mang thai trong tử cung lên đến 95%, tỷ lệ thai bám SMLT tái phát dao động chỉ từ 5% đến 15,6%, tỷ lệ thai kỳ có con sinh ra và khỏe mạnh dao động từ 60% đến 65%, và hầu như không có biến chứng xảy ra, chỉ có 1 trường hợp nhau cài răng lược dẫn đến chảy máu nhiều trong cuộc mổ[7],[23],[27]. Gần đây nhất, năm 2018 Wei LK và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu với 19 trường hợp có thai kỳ sinh sống sau điều trị thai bám SMLT mà không có bất cứ trường hợp nào bị nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, hay vỡ tử cung trong lúc mang thai[43]. Qua những nghiên cứu trên thế giới, ta thấy rằng việc mang thai lại sau điều trị thai bám SMLT bảo tồn tử cung khá là an toàn, rất ít biến chứng nặng nề, đây là điều đáng mong đợi. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên . . 3 cứu quan tâm đến tương lai sản khoa sau điều trị thai bám SMLT. Vậy so với thế giới, dân số Việt Nam với dịch tễ khác và những phương pháp điều trị khác, liệu rằng có giống như vậy không? Và nếu như ta biết được tỷ lệ có thai lại sau điều trị thai bám SMLT, diễn tiến thai kỳ sau đó, tỷ lệ thai bám SMLT tái phát và những yếu tố liên quan, những biến chứng có thể xảy ra, có thể giúp ta tiên lượng kết cục thai kỳ lần sau để tư vấn cho những người phụ nữ mà có ý định mang thai sau khi điều trị thai bám SMLT. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm mang thai ở những trường hợp sau điều trị thai bám sẹo mổ cũ” với câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ thai bám SMLT tái phát sau điều trị thai bám SMLT bảo tồn tử cung là bao nhiêu? Với các mục tiêu cụ thể như sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1/ Khảo sát đặc điểm các trường hợp mang thai sau điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai bảo tồn tử cung. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA Thai bám SMLT là một tình trạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ trong vết sẹo mổ trên cơ tử cung. Trong thai bám SMLT, túi thai hoàn toàn được bao quanh bởi lớp cơ và mô xơ của vết sẹo, hoàn toàn tách biệt với khoang nội mạc tử cung[37]. 1.2. XUẤT ĐỘ Hình 1.1. Các vị trí thai ngoài tử cung Nguồn: Cunningham FG, Leveno KJ (2014), "Ectopic pregnancy", In: Williams Obstertrics, 24th edition. pp. 777.[11] Tình trạng thai bám SMLT hiện không còn là tình trạng thai ngoài tử cung hiếm gặp nhất. Tỷ lệ thai bám SMLT ước tính dao động trong khoảng . . 5 1/1800 - 1/2500 trường hợp có vết mổ cũ[18],[30]. Seow và cộng sự năm 2004 ước tính thai bám SMLT chiếm tỷ lệ 1:2226 của các thai kỳ[33]. Tỷ lệ này vượt hơn tỷ lệ mang thai tại cổ tử cung (CTC) (chiếm 1:8600 - 1:12400 thai kỳ)[11]. Như vậy bệnh lý thai bám SMLT đang ngày càng trở nên phổ biến hơn. Sự gia tăng về số lượng thai bám SMLT hiện nay đã phản ánh sự gia tăng của tình trạng mổ lấy thai trên toàn thế giới, cũng như liên quan đến vấn đề chẩn đoán sớm và chính xác một trường hợp thai bám SMLT. 1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ Những thủ thuật can thiệp trên buồng tử cung như nạo sinh thiết từng phần, mổ lấy thai, nội soi buồng tử cung hay các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành sẹo ở vết mổ cũ (VMC) có thể là yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng thai bám SMLT. 1.3.1. Số lần mổ lấy thai Trong một bài báo tổng kết các trường hợp thai bám SMLT cho đến năm 2006, Rotas và cộng sự đã ghi nhận 52% trường hợp thai bám SMLT xảy ra sau khi mổ lấy thai một lần, 36% sau khi mổ hai lần và 12% sau khi mổ lấy thai trên hai lần[30]. Hiện nay, người ta chưa khẳng định được mối tương quan giữa thai bám SMLT với số lần mổ lấy thai. Theo một số báo cáo, tỷ lệ thai bám SMLT là 50 – 70% xảy ra sau mổ lấy thai hai lần[18]. Một số tác giả cho rằng càng mổ nhiều lần thì nguy cơ càng cao hơn vì tăng diện tích bề mặt sẹo[32],[36], nhưng một số các tác giả khác không nhận thấy mối liên hệ này[9],[24]. 1.3.2. Chỉ định những lần mổ Maymon và một số tác giả báo cáo mối liên hệ thú vị giữa mổ lấy thai ngôi mông và tình trạng thai bám SMLT[15],[25],[39]. Giả thuyết cho rằng chỉ định mổ lấy thai trong các trường hợp này là chủ động, do đó đoạn dưới tử . . 6 cung chưa thành lập tốt, từ đó dẫn đến lành sẹo kém và thai kỳ lần sau sẽ dễ làm tổ trên vết sẹo. Rotas và cộng sự ghi nhận 31% trường hợp thai làm tổ bất thường sau mổ lấy thai có chỉ định của những lần mổ lấy thai trước đó là ngôi mông[30]. Michener và cộng sự nhận thấy có đến 89% thai bám SMLT có tiền căn mổ lấy thai thực hiện khi chưa có chuyển dạ xảy ra[26]. Mổ lấy thai khi đoạn dưới chưa thành lập dẫn đến lành sẹo kém có thể là yếu tố nguy cơ của thai bám SMLT. Ảnh hưởng của khoảng cách giữa lần mổ lấy thai và thai kỳ này với tỷ lệ thai bám SMLT cũng không rõ ràng. Một số trường hợp xuất hiện sau vài tháng đầu có lẽ do sẹo mổ lấy thai chưa hoàn toàn lành sẹo, tạo điều kiện cho phôi bám vào. Tuy nhiên, mối liên quan này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. 1.3.3. Tiền căn thủ thuật trên buồng tử cung Theo các cơ chế giải thích được chấp nhận, hầu hết các tác giả cho rằng sở dĩ có sự làm tổ của phôi ở sẹo mổ lấy thai là do sự xâm nhập của phôi vào lớp cơ tử cung qua đường vi ống tồn tại giữa sẹo mổ lấy thai và nội mạc tử cung. Những đường vi ống này có thể phát triển sau chấn thương do can thiệp phẫu thuật ở tử cung như: hút nạo, mổ lấy thai, bóc nhân xơ, các thủ thuật nội soi can thiệp buồng tử cung và ngay cả sau thủ thuật bóc nhau, nạo buồng tử cung[14]. Khoảng thời gian giữa các chấn thương như vậy và lần mang thai tiếp theo có thể tác động đến việc thai làm tổ ở sẹo của vết mổ cũ. Seow và cộng sự đã báo cáo việc phát hiện các trường hợp bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai từ bốn năm trước có khiếm khuyết tại sẹo của vết mổ cũ trên hình ảnh siêu âm ngả âm đạo khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, và sau đó bệnh nhân bị thai bám SMLT[32]. Theo đề xuất đối với các trường hợp thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm trên các phụ nữ có tiền căn mổ lấy . . 7 thai, phôi thai nên được đưa sâu qua CTC hơn 4cm để tránh việc thai bám SMLT hay thai ngoài tử cung trên CTC[33]. 1.4. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN Năm 2000, Vial và cộng sự đã đưa ra hai hình thái phát triển khác nhau của thai bám SMLT[39]. - Hình thái thứ nhất: gai nhau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng phát triển về phía eo - thân tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung. Dạng này thai có thể phát triển sống được nhưng nguy cơ trở thành nhau cài răng lược hoặc gây chảy máu ồ ạt nơi nhau bám đe dọa tính mạng thai phụ rất cao. - Hình thái thứ hai: gai nhau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung Nếu thai bám SMLT cũ tiếp tục phát triển ở tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba sẽ đi kèm với một nguy cơ đáng kể về tăng nguy cơ nhau cài răng lược, vỡ tử cung, gây xuất huyết trầm trọng, đưa đến nguy cơ cao của việc sử dụng phương pháp điều trị triệt để là cắt bỏ tử cung, dẫn đến mất khả năng sinh sản của bệnh nhân[6],[20],[31]. Ngoài ra thai bám SMLT cũ còn có nguy cơ xâm lấn vào bàng quang do nhau thai phát triển, tương đương với một trường hợp nhau cài răng lược xâm lấn vào bàng quang. Thai bám SMLT cũ cũng có thể trôi vào ổ bụng, cấy vào các tạng trong ổ bụng và tiếp tục phát triển như một trường hợp thai trong ổ bụng. Mối tương quan giữa việc mổ lấy thai nhiều lần và sự gia tăng tỷ lệ nhau bám ở vị trí bất thường như nhau tiền đạo, nhau cài răng lược gợi ý rằng nếu một trường hợp thai bám SMLT phát triển đến đủ ngày tháng sẽ đi kèm với các bất thường của bánh nhau. Có thể những bệnh nhân có nhau bám bất . . 8 thường được ghi nhận trước đây chính là những trường hợp thai bám SMLT phát triển qua tam cá nguyệt thứ ba mà không được phát hiện trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Như vậy vấn đề thai bám SMLT có thể không phải là hoàn toàn mới mà chỉ là một vấn đề cũ được khảo sát ở một giai đoạn sớm hơn. Rất ít trường hợp thai bám SMLT được báo cáo trễ hơn sau tam cá nguyệt thứ nhất, hầu hết các trường hợp đều chấm dứt trong khoảng thời gian này. Khối thai bám SMLT có thể kết thúc bằng sẩy thai tự nhiên trong giai đoạn sớm[20]. Tình trạng sẩy thai tự nhiên có thể diễn ra hoàn toàn và tự ổn định hoặc phải can thiệp bằng ngoại khoa sau đó, cụ thể là cắt tử cung do tình trạng xuất huyết ồ ạt không kiểm soát được. Biến chứng vỡ tử cung có thể xảy ra trong giai đoạn sớm. Những trường hợp thai bám SMLT có khuynh hướng phát triển vào trong lớp cơ và về phía bàng quang, có lớp cơ mỏng bao quanh (loại 2 theo Vial) có nhiều nguy cơ vỡ tử cung và chảy máu trầm trọng trong giai đoạn sớm. Loại này cần chẩn đoán xác định sớm và điều trị triệt để. 1.5. CHẨN ĐOÁN 1.5.1. Lâm sàng Rất khó để chẩn đoán sớm một trường thai làm tổ trên SMLT, vì thường không có triệu chứng trong các giai đoạn ban đầu hoặc có các triệu chứng không điển hình, thường gặp nhất là bệnh nhân trễ kinh với chảy máu âm đạo đơn độc hoặc kết hợp đau bụng, những triệu chứng này cũng xuất hiện trong các bệnh lý sản khoa khác[29],[46]. Điều này dẫn đến chẩn đoán chậm trễ, có khi đến lúc bệnh nhân bị vỡ tử cung và xuất huyết nặng đe dọa đến tính mạng[25],[33],[40]. Silver và cộng sự ghi nhận khoảng 38% có xuất huyết âm đạo mà không kèm đau bụng, 16% xuất huyết âm đạo kèm đau bụng, 9% có đau bụng . . 9 và không có dấu hiệu xuất huyết âm đạo[34] .Theo Vial và cộng sự, đau bụng đơn độc hoặc kết hợp với xuất huyết âm đạo xuất hiện khoảng 24,6%[39]. Trong khi đó đây cũng là biểu hiện giống tình trạng sẩy thai tiến triển với túi thai bị đẩy xuống phần eo tử cung. So với bệnh nhân thai bám SMLT, bệnh nhân bị sẩy thai khó tránh thường có triệu chứng đau co thắt vùng bụng dưới, hơn nữa các trường hợp sẩy thai khó tránh thường có ra huyết lượng nhiều do sự bong tróc của màng đệm. Cần lưu ý là trong thai bám SMLT, đau bụng cấp với xuất huyết nặng, trụy mạch thường ngụ ý dọa vỡ tử cung. Bệnh nhân nếu được phát hiện sớm thì thường có tình trạng huyết động học ổn định[6],[31]. 1.5.2. Cận lâm sàng Siêu âm Cho đến hiện tại, hầu hết các trường hợp thai bám SMLT đều được chẩn đoán bằng siêu âm. Siêu âm là công cụ đầu tiên trong chẩn đoán thai bám SMLT, đặc biệt là siêu âm ngả âm đạo. Hình ảnh cắt dọc theo trục từ tử cung qua túi thai có thể định vị một thai bám SMLT với độ tin cậy cao[33]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm của thai bám SMLT [14]: - Buồng tử cung rỗng, không có tiếp xúc túi thai. - Thấy rõ ống CTC rỗng, không tiếp xúc túi thai. - Sự mất liên tục ở thành trước tử cung thấy trên hình ảnh cắt dọc tử cung khi hướng tia siêu âm đi qua túi ối. - Hiện diện túi thai có hoặc không có cực thai và tim thai (tùy theo tuổi thai) ở phần trước của eo tử cung. - Không có hoặc thiếu tổ chức cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai. Do khối thai ăn vào lớp cơ nên có thể quan sát hình ảnh lớp cơ mỏng hơn nằm giữa bàng quang và túi thai. Độ dày cơ tử cung giữa túi thai và bàng .