Tài liệu Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch giai đoạn dai dẳng và mãn tính ở người lớn

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH GIAI ĐOẠN DAI DẲNG VÀ MÃN TÍNH Ở NGƢỜI LỚN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU MÃ SỐ CK 62.72.25.01 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TSBS. HUỲNH NGHĨA Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018 Thông tin kết quả nghiên cứu . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác HỌC VIÊN Nguyễn Thị Ngọc Anh Thông tin kết quả nghiên cứu . . MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG/BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ...................................................................... 4 1.1 Lịch sử .............................................................................................................. 4 1.2 Đặc điểm của tiểu cầu....................................................................................... 5 1.3 Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ...................................................... 16 1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước .............................................................. 31 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 36 2.3 Phương pháp thu thập – xử lý số liệu ............................................................. 40 2.4 Vấn đề y đức ................................................................................................... 41 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ........................................................................................ 42 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 44 3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu trong các giai đoạn dai dẳng và mãn tính ............................................................................. 51 3.3 Kết quả điều trị theo thời gian nghiên cứu ..................................................... 60 3.4 Đánh giá biến chứng của nhóm điều trị corticoid .......................................... 63 3.5 Khảo sát tương quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và các kết quả điều trị .... 64 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 67 4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................................... 68 4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ...................................... 71 4.3 Đánh giá kết quả điều trị ................................................................................ 74 4.4 Tỉ lệ biến chứng trong điều trị ........................................................................ 75 4.5 Tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, liều thuốc và kết quả điều trị ............................................................................................................ 79 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thông tin kết quả nghiên cứu . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BC Bạch cầu BV. TMHH Bệnh viện Truyền máu Huyết học Cs Cộng sự ĐLC Độ lệch chuẩn LN Lớn nhất NN Nhỏ nhất SLTC Số lượng tiểu cầu TB Trung bình TC Tiểu cầu TCĐĐ Tiểu cầu đậm đặc Tp Thành phố TPV Tứ phân vị TTM Truyền tĩnh mạch TV Trung vị XHGTCMD Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch TIẾNG ANH ADP Adenosine diphosphate ANA antinuclear antibody aPTT activated Partial Thromboplatin Time ASH American Society Hematology ATP adenosine triphosphate CFU-GEMM Colony forming unit- granuloid, erythroid, macrophage and megakaryocyte CR Complete response DNA Deoxyribonucleic acid Ds- DNA Dis-Deoxyribonucleic acid GP Glycoprotein HBV Hepatitis B virus Thông tin kết quả nghiên cứu . . HCV Hepatitis C virus HIV Human Immuno-deficiency Virus HP Helicobarter Pylory HUS Hemolytic Uremic Syndrome ITP Immune Thrombocytopenic Purpura IVIG Intravenous immune globuline IWG International Working Group PDGF Platelet-derived growth factor PT Prothrombin Time R Response RNA Ribonucleic acid TPO Thrombopoietin TTP Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Thông tin kết quả nghiên cứu . . DANH MỤC CÁC BẢNG/BIỂU ĐỒ/HÌNH Bảng 1.1 Các glycoprotein quan trọng của tiểu cầu ................................................... 9 Bảng 1.2 Các thuốc corticoid thường dùng .............................................................. 22 Bảng 3.1 Tuổi nhập viện của bệnh nhân nhóm điều trị và không điều trị ............... 44 Bảng 3.2 Cân nặng của đối tượng nghiên cứu ......................................................... 46 Bảng 3.3 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm điều trị và không điều trị tại thời điểm ban đầu mới được chẩn đoán ........................................................................... 48 Bảng 3.4 So sánh triệu chứng cận lâm sàng của hai nhóm điều trị, không điều trị tại thời điểm ban đầu mới được chẩn đoán ................................................................... 49 Bảng 3.5: Đặc điểm về cận lâm sàng của nhóm điều trị (n=48) giai đoạn dai dẳng 53 Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm không điều trị (n=14) giai đoạn dai dẳng .......................................................................................................................... 55 Bảng 3.7: Đặc điểm về cận lâm sàng của nhóm điều trị (n=48) giai đoạn mãn tính 57 Bảng 3.8: Đặc điểm về cận lâm sàng của nhóm không điều trị (n=14) giai đoạn mãn tính ............................................................................................................................ 59 Bảng 3.9: Tỉ lệ các biến chứng do điều trị corticoid (nhóm có điều trị n = 48) ở giai đoạn dai dẳng và mãn tính ........................................................................................ 63 Bảng 3.10: Khảo sát các yếu tố liên quan đến triệu chứng xuất huyết .................... 64 Bảng 3.11: Khảo sát các yếu tố liên quan tới đáp ứng điều trị................................. 64 Bảng 3.12Tương quan của điều trị corticoids với số lượng tiểu cầu, hemoglobin, bạch cầu trong giai đoạn dai dẳng và mãn tính ........................................................ 65 Bảng 3.13 Khảo sát tương quan của điều trị corticoids với các biến chứng ........... 66 Biểu đồ 3.1 Phân nhóm theo độ tuổi của bệnh nhân được chẩn đoán XHGTCMD 45 Biểu đồ 3.2 Giới tính của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 45 Biểu đồ 3.3 Nhóm máu của đối tượng nghiên cứu ................................................... 46 Biểu đồ 3.4 Nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu .................................................... 47 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm lâm sàng của nhóm không điều trị và nhóm có điều trị ở giai đoạn dai dẳng ............................................................................................................ 51 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm lâm sàng của nhóm không điều trị và nhóm có điều trị ở giai đoạn mãn tính ........................................................................................................... 52 Biểu đồ 3.7: Đáp ứng điều trị giai đoạn dai dẳng (n=48) ......................................... 61 Thông tin kết quả nghiên cứu . . Biểu đồ 3.8: Đáp ứng điều trị giai đoạn mãn tính (n=48) ........................................ 62 Hình 1.1 Quá trình biệt hoá các dòng tế bào máu. 7 Hình 1.2 Cấu trúc và chức năng tiểu cầu.................................................................. 11 Hình 1.3 Minh họa các giai đoạn cầm máu và đông máu khi mạch máu bị tổn thương ....................................................................................................................... 14 Hình 1.4 Tiểu cầu và bạch cầu như các đối tác trong miễn dịch bẩm sinh .............. 15 Hình 1.5 Cơ chế sinh lý bệnh trong XHGTCMD ................................................... 18 Thông tin kết quả nghiên cứu . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) là một bệnh lý mắc phải, làm giảm tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi vì bị phá hủy sớm do tự kháng thể, đây là một trong những rối loạn tự miễn thường gặp nhất. Theo International Working Group (IWG), xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch được định nghĩa là khi số lượng tiểu cầu dưới 100 x 10⁹/L và không có nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu [48]. Danh từ xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên do (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) không còn phù hợp vì người ta chứng minh được có sự hiện diện của kháng thể chống tiểu cầu. Tên gọi ngày nay là xuất huyết giảm tiểu cầu do nguyên nhân miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura) hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (Autoimmune Thrombocytopenic Purpura). Bệnh do tự kháng thể gắn kết với kháng nguyên màng tiểu cầu, làm tiểu cầu bị tăng bắt giữ ở lách, và bị tăng thực bào bởi đại thực bào đơn nhân, từ đó gây giảm tiểu cầu ở máu ngoại biên và xuất hiện tình trạng xuất huyết. Bệnh gặp khá phổ biến, tỷ lệ mắc phải hằng năm ở Mỹ ước tính khoảng 5/ 100.000 dân, ở Anh là 3,9/ 100.000 dân đối với nam và 4,4/ 100.000 dân đối với nữ. Ở trẻ em bệnh khởi phát đột ngột và 65 – 80% tự ổn định trong vòng 6 tháng. Bệnh xuất hiện ở bất kỳ độ tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ 3 – 5 tuổi, thường ở trẻ khỏe mạnh và có thể nhiễm siêu vi vài tuần trước đó. Ở người lớn bệnh khởi phát âm thầm và rất hiếm khi tự hồi phục. Bệnh ở bất kỳ độ tuổi nhưng thường gặp nhất ở phụ nữ 20 -40 tuổi, tỷ lệ nữ gấp 3 lần nam. Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch được hiểu khá rõ và phương pháp điều trị dựa trên bệnh nguyên đã được áp dụng với nhiều phương pháp trị liệu khác nhau. Hiện nay nhóm thuốc corticoid vẫn là phương pháp lựa chọn đầu tiên trong điều trị XHGTCMD. Theo y văn, Prednisolone với liều chuẩn 1 - 2mg/kg/ngày, tỷ lệ đáp ứng ban đầu được ghi nhận từ 50 – 75 % tùy thuộc liều lượng và thời gian sử dụng, nhưng tỷ lệ đáp ứng lâu dài thì thấp, chỉ từ 5 – 30%. Ở hầu hết bệnh nhân, số lượng tiểu cầu ban đầu tăng khi đáp ứng với phương pháp điều trị này, nhưng sau đó sẽ giảm khi giảm liều Prednisolone. Nếu thời gian sử dụng Prednisolone kéo dài có thể gây ra nhiều biến chứng như tăng huyết áp, Thông tin kết quả nghiên cứu . . 2 cushing, nhiễm trùng cơ hội, tiểu đường, loãng xương, đục thủy tinh thể, rối loạn tâm lý. Ở trẻ em, XHGTCMD phần lớn là cấp tính thường tự giới hạn, ngược lại ở người lớn, lui bệnh tự phát chỉ khoảng 2%, hầu hết chuyển thành mãn tính (>80%). Cho đến nay, việc điều trị XHGTCMD giai đoạn dai dẳng và mãn tính ở người lớn vẫn còn là một thách thức trong chuyên khoa Huyết học. Hiện vẫn chưa có một sự nhất quán về các phương pháp điều trị XHGTCMD giai đoạn dai dẳng và mãn tính: tiếp tục corticoid kéo dài sẽ nhiều tác dụng phụ mà thường không được dung nạp, tiêm truyền Immunoglobulin ( IVIG) thường chỉ sử dụng trong đợt cấp với trường hợp nặng, hiệu quả tăng tiểu cầu khoảng 2 – 3 tuần, kinh phí cao, không thích hợp điều trị XHGTCMD giai đoạn dai dẳng và mãn tính ở người lớn. Phương pháp cắt lách với mục đích loại bỏ cơ quan bắt giữ, phá hủy tiểu cầu chủ yếu của cơ thể, và cũng giảm tạo kháng thể, tuy nhiên cắt lách cũng có những biến chứng do phẫu thuật, hoặc biến chứng muộn như suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, rối loạn tăng đông do nghẽn mạch mà không phải bệnh nhân nào cũng chấp nhận. Các phương pháp như Anti D hay các thuốc ức chế miễn dịch, độc tế bào khác thì hiệu quả và tác dụng phụ như thế nào vẫn đang còn bàn cãi [1] Từ năm 2011, theo hướng dẫn của Hiệp hội huyết học Hoa kỳ (ASH), xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch được phân chia thành 3 giai đoạn: Giai đoạn mới chẩn đoán là từ lúc bắt đầu được chẩn đoán đến 3 tháng; giai đoạn dai dẳng là từ 3 tháng đến 12 tháng; giai đoạn mãn tính là từ sau 12 tháng. Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu tại Việt nam thường tập trung vào giai đoạn cấp tính, rất ít nghiên cứu đánh giá về các đặc điểm lâm sàng, sinh học và khuynh hướng tiến triển và điều trị của giai đoạn mãn tính. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch giai đoạn dai dẳng và mãn tính ở ngƣời lớn”. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đáp ứng điều trị và biến chứng trong thời gian điều trị cho bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu dịch giai đoạn dai dẳng và mãn tính ở người lớn tại bệnh viện Truyền máu -Huyết học Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017. Mục tiêu cụ thể 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh XHGTCMD giai đoạn dai dẳng và mãn tính ở người lớn. 2. Xác định tỷ lệ và mức độ đáp ứng điều trị. 3. Đánh giá các biến chứng trong quá trình điều trị. 4. Khảo sát tương quan giữa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng trong quá trình điều trị. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Lịch sử Ban xuất huyết “purpura” được mô tả lần đầu tiên vào thời cổ đại, sau đó được định nghĩa thành những hội chứng lâm sàng vào thế kỷ 16, 17 và 18. Với những tiến bộ về khoa học vi thể ở thế kỷ 19 người ta biết được giảm tiểu cầu trong bệnh cảnh XHGTCMD. Thế kỷ 20 với những hiểu biết về bệnh học, lâm sàng cũng như những tiến bộ trong điều trị bệnh. Nửa cuối của thế kỷ 20 tập trung nghiên cứu cơ chế miễn dịch của bệnh, phát triển các cận lâm sàng chẩn đoán, ứng dụng các phương pháp điều trị mới [23]. Những ban xuất huyết đã được mô tả từ rất sớm, ngay từ thời Greco-Roman, Hippocrates đã mô tả chứng xuất huyết dưới da trên bệnh nhân bị nhiễm trùng. Cuối thế kỷ XVII người ta ghi nhận dấu xuất huyết dưới da ở bệnh nhân không bị bệnh nhiễm trùng. Năm 1735, Werlhof mô tả một thể lâm sàng có rối loạn chảy máu với tên Morbus Maculosus Hemorrhagicus, còn gọi là bệnh Werlhof. Từ thế kỷ 17, 18, người ta đã quan sát được tế bào nhỏ trong máu, liên quan đến quá trình ngưng tụ fibrin nhưng mãi đến năm 1883, Guilio Bizzozero mới mô tả đầy đủ cấu trúc, vai trò của tiểu cầu. Năm 1889, Geogres Hayem lần đầu tiên đếm được số lượng tiểu cầu trong máu bệnh nhân và năm 1890, Howell mô tả mẫu tiểu cầu. Wright và Boston năm 1906, 1910, mô tả sự liên quan giữa mẫu tiểu cầu và tiểu cầu. Minot và Boston mô tả chi tiết bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn năm 1916. Năm 1942, Troland và Lee ly trích chất từ lách bệnh nhân chích cho thỏ gây giảm tiểu cầu thoáng qua. Năm 1949, Evans và Duane phát hiện tính miễn dịch khi có thiếu máu và giảm tiểu cầu. Từ năm 1950 có nhiều chứng cớ về lâm sàng ủng hộ cơ chế miễn dịch của bệnh. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 5 Năm 1951, Harrington tự truyền plasma của những bệnh nhân XHGTCMD cho mình và cho những người tự nguyện thấy xuất hiện giảm tiểu cầu thoáng qua minh chứng cho cơ chế bệnh sinh tự miễn của XHGTCMD. Giả thiết này được khẳng định hơn với những nghiên cứu của Stefanini và cs 2 năm sau. Năm 1972, Mc Millan và cộng sự đã phát hiện Lymphocyte từ lách bệnh nhân sản xuất ra tự kháng thể chống lại tiểu cầu, vị trí là Fab và có kết định bổ thể. Từ năm 1976, những tiến bộ về xét nghiệm chứng minh có sự tăng IgG liên quan với tiểu cầu ở hầu hết bệnh nhân. Năm 1982, Van Leeuven và cs cung cấp những bằng chứng đầu tiên về tự kháng thể trong XHGTCMD mãn tính. Năm 1987 đã có thể xác định được tự kháng thể trong bệnh cảnh cấp tính và mãn tính, trong giảm tiểu cầu tự miễn do thuốc, những nghiên cứu gần đây cũng làm sáng tỏ tự kháng thể trong phản ứng chéo với virus (Vricella, HIV…). Về điều trị, năm 1916 ở Prague ca cắt lách đầu tiên có kết quả nâng tiểu cầu lên 500x 10⁹/L sau cắt lách, lúc đó cắt lách trở thành điều trị chính. Những năm 1951 người ta thấy được tác dụng nâng tiểu cầu của corticoid, adrenocorticotropic hormone và các thuốc ức chế miễn dịch khác. Năm 1980, điều trị XHGTCMD có những tiến bộ vượt bậc Năm 1981, Imbach và cộng sự đã sử dụng immunoglobulin để điều trị XHGTCMD. Sau đó việc sử dụng anti-D cũng được ứng dụng từ những năm 1984. 1.2 Đặc điểm của tiểu cầu Tiểu cầu là một mảnh tế bào không có nhân được tạo ra từ mẫu tiểu cầu trưởng thành trong tủy xương, nó được mô tả đầu tiên vào những năm 1800 bởi Bizzozero. Tiểu cầu có hình dạng giống hình đĩa, đường kính khoảng 2 – 4 µm, dày khoảng 0.5 - 1 µm. Màng của tiểu cầu là màng phospholipid kép có chứa rất nhiều thụ thể bề mặt. Bên trong bào tương có các hạt chứa chất liên quan đến quá trình ngưng tập tiểu cầu và đông cầm máu. Tiểu cầu đóng góp vai trò quan trọng trong nhiều quá trình bao gồm đông cầm máu, tạo cục máu đông, co cục máu đông, co mạch và sửa chữa, miễn dịch, viêm. Trong số các chức năng của tiểu cầu thì chức năng chủ yếu nhất là liên quan đến quá trình đông cầm máu [1] Thông tin kết quả nghiên cứu . . 6 1.2.1 Sự hình thành và phát triển của tiểu cầu 1.2.1.1 Khái quát về tủy tạo máu [1, 2] Mỗi ngày, tủy xương sản xuất khoảng 6 tỷ tế bào máu (gồm 2,5 tỷ hồng cầu; 2,5 tỷ tiểu cầu và 1 tỷ bạch cầu hạt) cho mỗi kilogram cân nặng cơ thể. Tốc độ tạo máu thay đổi theo nhu cầu của cơ thể, có thể rất thấp hoặc tăng cao nhiều lần so với bình thường. Cũng như các dòng tế bào tủy khác, sự hình thành và phát triển của tiểu cầu bắt nguồn từ tế bào gốc vạn năng - tế bào gốc đa năng định hướng dòng sinh tủy. - Tế bào gốc vạn năng (pluripotential stem cell): Đây là tế bào mẹ của tất cả các dòng tế bào máu trong cơ thể. Tế bào gốc vạn năng sinh ra các tế bào gốc khác theo nhu cầu của cơ thể. Tế bào này vừa có khả năng tự tái sinh để duy trì nguồn tế bào đầu dòng, vừa có khả năng biệt hoá thành bất kỳ một dòng tế bào gốc đa năng định hướng nào. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 7 Hình 1.1 Quá trình biệt hoá các dòng tế bào máu. - Các tế bào gốc đa năng định hướng sinh tủy (multipotential stem cells): Là tế bào gốc sớm nhất có thể phát hiện trên nuôi cấy tế bào tuỷ xương, gọi là CFUGEMM (colony forming unit- granuloid, erythroid, macrophage and megakaryocyte). Trên đĩa nuôi cấy tạo cụm, các tế bào gốc này sẽ phát triển tạo thành cụm hỗn hợp và từ đó các cụm tế bào của từng dòng sẽ được hình thành. Các tế bào này vẫn còn khả năng tự tái sinh để duy trì nguồn tế bào gốc đa năng, nhưng Thông tin kết quả nghiên cứu . . 8 không thể quay trở lại thành tế bào gốc vạn năng được. Bắt đầu từ đây, dòng tiểu cầu đi theo hướng sinh tiểu cầu. - Quá trình sinh tiểu cầu: Nguyên mẫu tiểu cầu (Megacaryoblaste ) → Mẫu tiểu cầu ưa kiềm (Megakaryocyte Basophile) → Mẫu tiểu cầu hạt ( Megakaryocyte Granuleux) → Mẫu tiểu cầu sinh tiểu cầu (Mega Thrombocytogen) → Tiểu cầu (Thrombocyte Platelet) - Sự tạo tiểu cầu được điều hoà bởi chất thrombopoietin (TPO), có nguồn gốc từ gan, thận. Thrombopoietin có tác dụng: + Tăng số lượng mẫu tiểu cầu được hình thành từ những tế bào tiền thân. + Tăng tốc độ trưởng thành của bào tương và tăng tốc độ giải phóng tiểu cầu. - Bình thường số lượng tiểu cầu được sản xuất và bị phá hủy là tương đương nhau, khoảng 30 x 10⁹/L– 40 x 10⁹/L được thay đổi mỗi ngày. Khi cần sản xuất tiểu cầu có thể tăng lên gấp 8 lần mỗi ngày. Một mẫu tiểu cầu có thể tạo ra 1.000 – 4.000 tiểu cầu. Thời gian của quá trình sản xuất tiểu cầu từ nguyên mẫu tiểu cầu đến lúc tiểu cầu trưởng thành là 7 -10 ngày và tiểu cầu lưu hành trong máu khoảng 7 – 12 ngày, sau đó bị phân hủy tại lách, gan và tủy xương. Khác với các dòng tế bào khác, mẫu tiểu cầu có quá trình phân chia nội bào nên khi mẫu tiểu cầu càng trưởng thành càng có kích thước lớn, đường kính đạt tới hàng trăm µm đường kính. Khi tạo tiểu cầu: Nhân trở nên già, đông đặc lại và phồng lên. Nguyên sinh chất tách ra thành từng miếng nhỏ thành tiểu cầu và tung vào máu ngoại vi. 1.2.1.2 Tiểu cầu trƣởng thành (Thrombocyte Platelete) Tiểu cầu trưởng thành bình thường trong máu ngoại vi số lượng từ 150 x 10⁹/L 400 x 10⁹/L(150 – 400 G/L). Trẻ sơ sinh có số lượng tiểu cầu giống người lớn ngay từ ngày thứ 2 sau sinh. Sau khi được phóng thích từ tuỷ xương, chỉ có 60-75% tiểu cầu lưu thông trong máu, phần còn lại chủ yếu được giữ ở lách. Đời sống trung bình của tiểu cầu thay đổi từ 7- 12 ngày. Tiểu cầu già bị phá hủy ở hệ liên võng như gan, lách, tủy xương. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 9 1.2.2 Cấu trúc và chức năng tiểu cầu [1] 1.2.2.1 Cấu trúc của tiểu cầu Vì tiểu cầu trưởng thành là tế bào không nhân, trong chúng chỉ có một ít AND, ARN thông tin cho nên chúng không thể tự nhân lên được nữa. Tiểu cầu có kích thước 2-4 µm, dày 0,5 - 1 µm. Cấu trúc của tiểu cầu gồm màng và các hạt trong bào tương. a/ Màng tiểu cầu: có 3 lớp - Lớp áo bề mặt: là lớp khí quyển bao quanh bề mặt tiểu cầu gồm glycoprotein màng, glycolipide, mucopolysaccharide và các protein kết dính trong huyết tương. Các thành phần này tạo điện tích âm, giúp ngăn cản sự kết dính giữa tiểu cầu này với tiểu cầu khác hoặc giữa tiểu cầu với các tế bào nội mạc mang điện tích âm ở bề mặt. - Màng tế bào chất: gồm có 2 lớp phospholipid. Trên màng có nhiều receptor có bản chất là glycoprotein (GP), đóng vai trò chính trong hiện tượng kết dính, ngưng tập khi được kích thích nhưng lại ngăn cản tiểu cầu dính vào nội mạc bình thường. Màng tế bào có những vị trí đặc biệt để liên kết với ADP và thrombin. Màng tế bào còn chứa các bơm Natri và Calci- ATPase. Khoảng 57% phospholipid của tiểu cầu nằm trong tế bào chất, có khả năng hoạt hóa nhiều bước trong quá trình đông máu. * Các glycoprotein quan trọng của tiểu cầu:. Bảng 1.1 Các glycoprotein quan trọng của tiểu cầu Thông tin kết quả nghiên cứu . . 10 - Vùng dưới màng là hệ thống vi ống và vi sợi: chiếm khoảng 20% protein của tiểu cầu, hệ thống này tạo nên khung đỡ của tiểu cầu và tham gia vào hiện tượng co rút và chế tiết của tiểu cầu khi tiểu cầu bị kích thích, giúp các hạt trong tiểu cầu di chuyển và phóng thích hóa chất. Các ống dày đặc: đó là khối vật chất không định hình, đóng vai trò là kho dự trữ Ca++, đồng thời là nơi tổng hợp cyclooxygenase và prostaglandin của tiểu cầu. Các vi sợi: gồm các sợi actin, mysin, thrombosthenin tham gia vào sự co rút và tạo giả túc của tiểu cầu. Hệ thống các kênh mở: gồm các kênh mở vào trong tiểu cầu như các không bào (vacuole) làm tăng diện tích bề mặt của tiểu cầu, các hạt tiểu cầu phóng thích các chất giải phóng qua hệ thống kênh này. b/ Các hạt trong bào tương của tiểu cầu: Tiểu cầu có 2 loại hạt chính là: Hạt alpha chiếm 50- 80%, chứa các protein đặc biệt của tiểu cầu như: yếu tố IV tiểu cầu ( yếu tố trung hòa hoạt động chống đông của Heparin), các protein kết dính (Fibinogen, yếu tố von willebrand, fibronectin, thrombospodin, vitronectin), các yếu tố kích thích sự phân bào của tế bào cơ trơn và nguyên bào sợi PDGF, (platelet-derived growth factor) có tác dụng giúp liền vết thương. Ngoài ra còn có các chất ức chế sự phân hủy Fibrin (α2- AP, PAI-I), albumin, immunoglobulin và các protein khác của màng. Hạt đậm còn gọi là hạt đặc: chứa ADP, ATP, Ca2+, serotonin, pyrosphosphate, cathecholamines... có tác dụng làm ngưng tập tiểu cầu. Các hạt này sẽ phóng thích thành phần của nó khi có sự kích thích của thrombin, collagen, epinephrine. Ngoài ra tiểu cầu còn chứa các enzym để tổng hợp thromboxane A2; yếu tố ổn định fibrin, tiêu thể và các kho dự trữ Ca2+. Khi mạch máu bị tổn thương sẽ xảy ra hiện tượng co mạch cục bộ nhờ các phản xạ thần kinh nhằm làm giảm tốc độ dòng chảy qua, ngăn ngừa mất máu.Tiểu cầu dính kết vào các sợi collagen của tổ chức liên kết dưới nội mạc và kết dính vào nhau (ngưng tập tiểu cầu) tạo ra nút cầm máu cơ học tại nơi mạch máu bị tổn thương. Khi kết dính (ngưng kết), tiểu cầu giải phóng ra yếu tố tiểu cầu (Pf: Platelete factor): Thông tin kết quả nghiên cứu . . 11 Yếu tố TC 1: có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành thrombin. Yếu tố TC 2: có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành fibrin. Yếu tố TC 3: tham gia quá trình hình thành thomboplastin. Yếu tố TC 4: kháng heparin Yếu tố TC 5: tác dụng làm ngưng kết TC. Yếu tố TC 6: hay serotonin làm co mạch máu. Yếu tố TC 7: tác dụng kháng fibrinolyzin. Yếu tố TC 8: hay retractozym làm co cục máu. Yếu tố TC 9: (còn gọi là S-protein) làm giảm khả năng thẩm thấu của mao mạch. Các yếu tố 1, 5, 7 thực chất là các yếu tố của huyết tương bám trên tiểu cầu, tạo nên “vùng khí quyển” bao xung quanh tiểu cầu, những yếu tố còn lại là có trong tiểu cầu. Hình 1.2 Cấu trúc và chức năng tiểu cầu Thông tin kết quả nghiên cứu . . 12 1.2.2.2 Chức năng của tiểu cầu * Các đặc tính của tiểu cầu là: -Hấp phụ và vận chuyển các chất, tạo nên vùng “ Khí quyển” xung quanh tiểu cầu - Kết dính - Ngưng tập - Thay đổi hình dạng và chế tiết các chất * Tiểu cầu có các chức năng nhƣ sau: a/ Chức năng thứ nhất: Tiểu cầu tham gia vào quá trình cầm máu và đông máu: * Tiểu cầu tham gia vào quá trình cầm máu Khi thành mạch bị tổn thương sẽ xảy ra hiện tượng co mạch máu, mạch máu tổn thương càng nhiều thì co mạch càng mạnh, sự co mạch tại chỗ có thể kéo dài nhiều phút đến vài giờ, sự co mạch tức thời này sẽ hạn chế lượng máu ra khỏi thành mạch bị tổn thương và trong thời gian này cơ thể diễn ra sự hình thành nút tiểu cầu và đông máu. Sự hình thành nút tiểu cầu diễn ra theo các pha như sau: - Kết dính tiểu cầu: khi thành mạch bị tổn thương, lớp collagen nằm bên dưới tế bào nội mạc mạch máu được lộ ra. Tiểu cầu sẽ đến dính vào lớp collagen này và giải phóng các yếu tố hoạt động: sau khi tiểu cầu kết dính với collagen, nó trở nên được hoạt hoá: phình to ra, thò các chân giả và giải phóng nhiều chất, trong đó có một lượng lớn ADP, thromboxane A2. - Sự kết dính tiểu cầu với lớp collagen của nội mạch tạo nên mô hình gắn kết đặc biệt như sau: Collagen – vWF – GP Ib/ IX (Dƣới nội mạch – vWF – Tiểu cầu) - Kết tập tiểu cầu: Tiểu cầu đã được kích hoạt sẽ tiết ra ADP và thromboxane A2, các chất này hoạt hoá các tiểu cầu ở gần và làm chúng dính vào lớp tiểu cầu ban đầu gọi là kết tập tiểu cầu. Rồi lớp tiểu cầu đến sau này lại giải phóng các chất tiếp tục làm hoạt hoá và dính thêm lớp tiểu cầu khác. Cứ như vậy, các lớp tiểu cầu đến dính vào chổ tổn thương càng lúc càng nhiều tạo nên nút tiểu cầu. Sự kết tập các tiểu cầu với nhau tạo nên mô hình gắn kết đặc biệt như sau: Thông tin kết quả nghiên cứu . . 13 GP IIb/ IIIa – Fibrinogen – GP IIb/ IIIa (Tiểu cầu – Fibrinogen – Tiểu cầu) Nếu thương tổn ở mạch máu là nhỏ thì bản thân nút tiểu cầu có thể làm ngừng chảy máu, nhưng nếu thương tổn lớn hơn thì phải nhờ thêm sự hình thành cục máu đông. Sự hình thành nút chặn tiểu cầu có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc bít kín các thương tổn nhỏ ở các mạch máu nhỏ (thường xảy ra hàng trăm lần mỗi ngày). Trong giai đoạn cầm máu ban đầu gồm có sự co mạch và sự hình thành nhanh nút tiểu cầu nơi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn này tiểu cầu giữ vai trò trung tâm cùng với sự tham gia của thành mạch máu và một số yếu tố của huyết tương như: yếu tố Von Willerbrand, fibrinogen, fibronectin. Ngay sau giai đoạn cầm máu ban đầu, khi tiểu cầu bị kích hoạt thì chính tiểu cầu cũng bắt đầu kích hoạt luôn quá trình đông máu tiếp theo. * Tiểu cầu tham gia vào quá trình đông máu: Tiểu cầu cũng đóng một vai trò quan trọng trong quá trình đông máu thông qua một số hiện tượng sau: - Ngay sau khi có hiện tượng dính, ngưng tập để khởi động quá trình cầm máu thì đã có một quá trình hoạt hoá ngay tại màng tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành XIa. - Tiểu cầu cung cấp bề mặt điện tích âm tạo thuận lợi cho việc hoạt hoá yếu tố XI nhờ kallikrein và HMWK, là bước đầu tiên trong dòng thác đông máu. - Sau khi có hiện tượng thay hình đổi dạng, tiểu cầu phóng thích các chất trong đó có yếu tố 3 tiểu cầu ( Pf3 –Pletelete factor 3), đó là yếu tố có vai trò quan trọng trong hình thành phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion Ca và yếu tố 3 tiểu cầu). - Tiểu cầu gắn với yếu tố Xa làm tăng đáng kể tốc độ hoạt hoá prothrombin do yếu tố Xa. - Tiểu cầu còn liên quan đáng kể đến đông máu qua phức hệ yếu tố VIII và làm ổn định hoạt tính đông máu của yếu tố này. Thông tin kết quả nghiên cứu .