Tài liệu Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân chảy máu mũi tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy từ 2018 đến 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- TRẦN THANH VI KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN CHẢY MÁU MŨI TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 2018 ĐẾN 2019 Chuyên khoa: Tai Mũi Họng Mã số: 8720155 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. LÊ NGUYỄN UYÊN CHI TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của cá nhân tôi. Các số liệu và kết quả được nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực, chính xác và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn Trần Thanh Vi . . ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................. iv DANH MỤC BẢNG ......................................................................................... v DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... vi DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ vii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu chảy máu mũi .............................................. 3 1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý mũi .......................................................... 5 1.3. Nguyên nhân chảy máu mũi .................................................................. 13 1.4. Đánh giá lâm sàng chảy máu mũi .......................................................... 16 1.5. Đánh giá cận lâm sàng trong chảy máu mũi.......................................... 21 1.6. Xử trí chảy máu mũi .............................................................................. 27 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 32 2.1. Đối tượng nghi n cứu ............................................................................ 32 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 32 2.1.2. Ti u chu n chọn ệnh ......................................................................... 32 2.1.3. Ti u chu n lo i trừ .............................................................................. 32 2.2. Phương pháp nghi n cứu ....................................................................... 32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 32 2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................ 32 2.2.3. Các thông số nghiên cứu: ................................................................... 33 2.2.4. Công cụ thu thập số liệu: .................................................................... 35 2.2.5. Quy trình các bước nghiên cứu .......................................................... 35 . . iii 2.2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................. 36 2.2.7. Trình bày số liệu ................................................................................. 36 2.3. Y đức...................................................................................................... 36 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 37 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng................................................................................. 41 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 48 N UẬN ............................................................................. 60 CHƢƠNG 4. 4.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 60 4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................. 61 4.2.1. Các tiền triệu báo trước chảy máu mũi .............................................. 61 4.2.2. Thời gian xuất hiện chảy máu mũi trong ngày ................................... 62 4.2.3. ệnh lý đi m theo c li n quan đến chảy máu mũi ........................ 62 4.2.4. Bên bị chảy máu mũi .......................................................................... 64 4.2.5. Mức độ chảy máu mũi ........................................................................ 64 4.2.6. Phân bố theo phương thức điều trị ..................................................... 65 4.2.7. Phân bố theo số ngày điều trị ............................................................. 67 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 68 4.3.1. Hồng c u và Hct ................................................................................. 68 4.3.2. Hemoglo in và truyền máu: ............................................................... 68 4.3.3. Tiểu c u và đông máu toàn ộ:........................................................... 69 4.3.4. Vị trí chảy máu tr n lâm sàng và nội soi mũi xoang: ......................... 69 KẾT UẬN .................................................................................................... 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ệnh viện Chợ Rẫy 1 BVCR 2 DBP Huyết áp tâm trương 3 ĐM Động m ch 4 ĐM KC Động m ch ướm h u cái 5 ĐMCN Động m ch cảnh ngoài 6 ĐMCTr Động m ch cảnh trong 7 ĐMH Động m ch hàm 8 ĐMKCL Động m ch h u cái l n 9 ĐMKCX Động m ch h u cái xuống 10 ĐMM Động m ch mặt 11 ĐMSS Động m ch sàng sau 12 ĐMSTr Động m ch sàng trước 13 DSA Chụp m ch máu ỹ thuật số h a x a nền 14 HA Huyết áp 15 HCL Hồng c u lắng 16 MRI Chụp cộng hưởng từ 17 SBP Huyết áp tâm thu 18 TM Tĩnh m ch 19 TMH Tai mũi họng 20 TCR Phản x tim – th n inh V 21 XH Xoang hang . . v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân lo i lượng máu mất ................................................................ 21 Bảng 1.2. Các rối lo n đông máu thường gặp................................................. 25 Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp (theo JNC 8) ............................................... 27 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................... 37 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 39 Bảng 3.3: Dấu hiệu tiền triệu .......................................................................... 41 Bảng 3.4: Bệnh lí đi m................................................................................. 42 Bảng 3.5. Tỉ lệ bên bị chảy máu mũi ............................................................. 44 Bảng 3.6. Mức độ chảy máu mũi .................................................................... 45 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo phương thức điều trị ................................ 46 Bảng 3.8: Nhóm máu ...................................................................................... 48 Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tiền căn tăng huyết áp ............................. 50 Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số hồng c u..................................... 50 Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số Hemoglobin ................................ 52 Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số Hct .............................................. 52 Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số b ch c u ...................................... 53 Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số tiểu c u........................................ 53 Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số MPV............................................ 54 Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số PT................................................ 55 Bảng 3.17. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số APTT .......................................... 55 Bảng 3.18. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số Fibrinogen................................... 56 Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân theo vị trí chảy trên nội soi ........................... 56 Bảng 3.20. Tương quan giữa nguy n nhân và phương thức can thiệp ........... 57 . . vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo nhóm tuổi ......................................................... 38 Biểu đồ 3.2. Phân bố độ tuổi trung bình theo giới tính ................................... 40 Biểu đồ 3.3. Thời gian chảy máu trong ngày .................................................. 43 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tính chất tái phát .................................. 44 Biểu đồ 3.5. Số ngày điều trị ........................................................................... 47 Biểu đồ 3.6. Tình tr ng THA khi vào viện ..................................................... 49 Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số hồng c u.................................... 51 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chỉ số hồng c u và số ngày điều trị ................ 58 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa chỉ số Hct và số ngày điều trị......................... 59 . . vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc biểu mô vùng khứu giác ..................................................... 6 Hình 1.2: Động m ch hàm .............................................................................. 10 Hình 1.3: Động m ch cảnh ngoài và các nhánh.............................................. 11 Hình 1.4: Phân bố m ch máu cuốn mũi và vách mũi xoang .......................... 12 Hình 1.5: Động m ch hàm và các nhánh (DSA) ............................................ 13 Hình 1.6: Khoang mũi trái tr n nội soi ........................................................... 18 Hình 1.7: AEA: động m ch sàng trước; PEA: động m ch sàng sau .............. 19 Hình 1.8: Các điểm chảy máu thường gặp...................................................... 20 Hình 1.9: Vai trò của yếu tố IX trong đông c m máu..................................... 24 Hình 1.10: Phương pháp đ ép cánh mũi ........................................................ 28 Hình 1.11. C m máu mũi trước bằng mèche .................................................. 29 Hình 1.12. C m máu mũi sau ằng mèche và bóng........................................ 29 Hình 1.13. Đường Lynch tiếp cận động m ch sàng và Phẫu thuật nội soi thắt ĐM KC ................................................................................................... 30 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu mũi là tình tr ng tổn thương m ch máu trong hốc mũi, gây hiện tượng chảy máu từ mũi ra ngoài hoặc chảy ngược xuống họng, là cấp cứu phổ biến nhất trong chuyên khoa tai mũi họng [8]. Theo thống kê cho thấy, bất cứ lứa tuổi nào cũng c thể mắc phải chảy máu mũi, c tới 60% dân số bị chảy máu mũi ít nhất một l n trong đời, và 6% trong số đ c n tới điều trị về y tế. Tỷ lệ bị chảy máu mũi cao nhất ở nh m người dưới 10 tuổi và nh m người trên 40 tuổi, giảm d n trên 70 tuổi [20] [33]. Chảy máu mũi được chia làm hai nhóm, gồm: chảy máu mũi trước và chảy máu mũi sau, tùy thuộc vào vị trí chảy máu. Có khoảng 90% các trường hợp là chảy máu từ mũi trước, mà ph n lớn là xuất phát từ điểm m ch Kisselbach [10]. Tuy chảy máu mũi đa số lành tính và tự khỏi, nhưng trong thực tế, không ít những trường hợp chảy máu mũi xuất hiện đột ngột và nặng nề, cộng thêm sự thiếu phương tiện chu n bị, thiếu kinh nghiệm chuyên môn đã làm một số bệnh nhân tử vong vì chảy máu. Vì vậy, trong tất cả các trường hợp, chảy máu mũi phải được xử lí ngay để tránh tình tr ng mất máu nhiều, có thể dẫn đến choáng, tử vong, sau đ mới tìm nguy n nhân để giải quyết [10]. Nguyên nhân của chảy máu mũi rất đa d ng và phức t p, gây chảy máu bằng cách thay đổi sinh lí ình thường của niêm m c mũi và các m ch máu của nó. Gồm có nguyên nhân t i chỗ như: chấn thương vùng mũi, sau đặt nội khí quản, vi m mũi xoang hay sử dụng các thuốc nhỏ mũi… Trên bệnh nhân có tiền căn chảy máu mũi thường xuyên tái phát, dễ b m tím, hoặc có các đợt chảy máu ở những vị trí khác, sẽ là một gợi ý cho các ác sĩ lâm sàng hướng tới một nguyên nhân hệ thống, liên quan huyết học như rối lo n chảy máu hay bệnh b ch c u. Ngoài ra, chảy máu mũi còn ị ảnh hưởng bởi các yếu tố toàn . . 2 thân được ghi nhận c li n quan như ệnh lí tăng huyết áp, bệnh lí tim m ch gây gia tăng áp lực làm vỡ các động m ch mỏng, rối lo n đông máu, xơ cứng động m ch, sử dụng thuốc chống đông… Trong nghiên cứu bệnh chứng có nhóm chứng được thực hiện t i Riyadh năm 2015, chỉ ra rằng tăng huyết áp không phải là nguyên nhân gây ra chảy máu mũi, nhưng chảy máu mũi h kiểm soát hơn ở những người c tăng huyết áp [35]. Mới đây, nghiên cứu của Eldawi đã tiến hành đánh giá ảnh hưởng của tăng huyết áp và xơ vữa động m ch trên chảy máu mũi, tình tr ng xơ vữa động m ch được phát hiện trong h u hết các trường hợp, và dường như là yếu tố duy trì cũng như làm tăng mức độ nghiêm trọng của chảy máu mũi hi được bắt đ u bởi các nguyên nhân khác [22]. Ngày nay, với sự phát triển m nh mẽ của khoa học ĩ thuật, thì việc xác định nguyên nhân, xử trí chảy máu mũi đã c những ước tiến lớn so với trước đây, đòi hỏi sự rõ ràng hơn trong cơ chế bệnh sinh, các yếu tố ảnh hưởng tới chảy máu mũi. Vì lí do trên, c n có một cái nhìn tổng quan hơn về bệnh nhân chảy máu mũi. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân chảy máu mũi nhập viện tại khoa tai mũi họng bệnh viên Chợ Rẫy từ 2018 đến 2019”, với mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân chảy máu mũi nhập viện t i hoa tai mũi họng bệnh viên Chợ Rẫy từ 2018 đến 2019. Và mục tiêu cụ thể: 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chảy máu mũi. 2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu mũi. . . 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ ƢỢC ỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẢY MÁU MŨI 1.1.1. Thế giới Chảy máu mũi đã được đề cập đến từ rất sớm, từ thời Hippocrates (thế ỷ 5 TCN) đã đưa ra phương pháp ép cánh mũi c hiệu quả trong việc c m máu mũi. Ali Ibn Rabban vào năm 850 c đề cập đến vấn đề chảy máu mũi, ông cho rằng nguy n nhân của chảy máu mũi là do sự phồng và vỡ các m ch máu trong mũi. Nghi n cứu của Mahomed từ 1880 đến 1881 cho rằng c mối li n hệ giữa chảy máu mũi, tăng huyết áp và chảy máu não ở người cao tuổi. Năm 1879, Little công ố một nghi n cứu tr n tờ Hospital Gazette cho thấy vị trí hay chảy máu mũi là phía trước vách ngăn, một năm sau Kissel ach cũng đưa ra ết quả tương tự. Ngày nay, người ta gọi điểm m ch hay chảy máu tr n vách ngăn là điểm m ch Kissel ach. Từ năm 1977 đã c nhiều nghi n cứu về nguy n nhân chảy máu mũi, như do chấn thương va đập, vi m đường hô hấp tr n, ệnh lí ung ướu đường mũi hay ệnh do rối lo n đông máu, tăng huyết áp, dị vật, môi trường hanh hô….cùng với sự phát triển hoa học ĩ thuật, đã c nhiều nghi n cứu với quy mô rộng hơn về các nguy n nhân này. Năm 2017, Hyun Jin Min và cộng sự đã nghi n cứu tr n 2768 trường hợp và sử dụng 10 phép iểm hác nhau nhưng hông nhận thấy c mối li n quan nhân quả giữa ệnh nhân tăng huyết áp và chảy máu mũi [29]. Năm 2007, trong một nghi n cứu c nh m chứng trong 5 năm của tác giả Reddy đã đưa ra mối li n quan giữa nh m máu và ệnh nhân chảy máu . . 4 mũi. Trong một nghi n cứu tr n 136 ệnh nhân ị chảy máu mũi tái phát và 170 trường hợp hỏe m nh được đưa vào nghi n cứu vào năm 2018 của Kara ulut và cộng sự cho thấy nồng độ MPV thấp và RDW cao gây ra xu hướng chảy máu gia tăng ở ệnh nhân ị chảy máu mũi tái phát [27]. Qua thời gian, n c nh việc xác định những yếu tố ảnh hưởng chảy máu mũi, việc xử trí chảy máu mũi ngày càng được hoàn thiện. Kỹ thuật nhét meche mũi sau được Le Dran áp dụng từ năm 1731, phương pháp thắt m ch được Pilz và resslan đề xuất từ năm 1868, an đ u là thắt động m ch cảnh chung, sau đ là thắt động m ch cảnh ngoài. Sau hi nội soi phát triển, năm 1934, Escat đã hoàn chỉnh ỹ thuật thắt động m ch hàm trong qua đường xuy n xoang hàm. ouchet Freche là người đ u ti n c m máu động m ch ướm h u cái qua đường mũi dưới hướng dẫn của nội soi. Năm 1956, J.Hop in đã giới thiệu đ y đủ ống soi cứng để soi mũi xoang, từ đ phẫu thuật nội soi mũi xoang tr n thế giới phát triển m nh mẽ, đến những năm của thập ni n 1970 - 1980 phương pháp c m máu mũi qua nội soi được hoàn thiện hơn cho ết quả tỉ lệ thành công cao, ít gây đau đớn cho ệnh nhân. Ngày nay, người ta sử dụng những phương pháp hiện đ i hơn như tắc m ch ằng DSA đang được áp dụng rộng rãi tr n thế giới để ch n đoán vị trí chảy máu, cũng như qua đ áp dụng phương pháp làm tắc m ch và c tỉ lệ thành công cao (80-100%). 1.1.2. Trong nƣớc Ngành tai mũi họng Việt Nam đã sớm tiếp thu những thành tựu tr n thế giới, tiến hành cải cách, nghi n cứu các phương pháp c m máu mũi phù hợp với điều iện thực tế t i Việt Nam. C nhiều nghi n cứu về các đặc điểm lâm sàng của ệnh nhân chảy máu mũi, cũng như các phương pháp điều trị được tối ưu d n theo thời gian. . . 5 Tuy nhi n đa số các nghi n cứu còn nhỏ lẻ, hu trú tr n một hoặc vài iện pháp điều trị chảy máu mũi. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU V SINH Ý MŨI 1.2.1. Đặc điểm sinh lý mũi Mũi là ph n đ u của hệ hô hấp, c hai nhiệm vụ chức năng chủ yếu là hô hấp và chức năng hứu giác, ngoài ra mũi còn tham gia chức năng phát âm. ình thường, hông hí hít vào hoặc thở ra đường mũi, luồng hông hí hít vào, đi dọc theo cuốn dưới và he giữa đến vòm họng, hình thành một đường cong lõm về phía dưới, chỉ c một ph n rất ít của hông hí là vào khu hứu giác để tác động vào tế ào hứu giác [13]. Sự thông thương của hông hí qua mũi là điều iện c n thiết cho ho t động ình thường của hô hấp. Không hí đi qua mũi được làm s ch, sưởi ấm và tăng độ m trước hi vào phổi. ụi, vi trùng cũng như các dị vật nhỏ ị chặn l i ở tiền định mũi ởi lông mũi. Độ hẹp và hướng cong của cuốn mũi, ngách mũi uộc luồng hông hí tiếp xúc với ề mặt ni m m c, van mũi phía trước nằm ở phía sau 1,5-2 cm so với mũi trước và là ph n hẹp nhất của đường hô hấp tr n. Ph n hẹp của đường thở tr n cho phép tiếp xúc g n giữa ề mặt hông hí và ni m m c làm cho hông khí được làm m đến 75-80%. Không hí được làm ấm l n tới 36 ° C là ết quả của sự tiếp xúc giữa hông hí và nguồn cung cấp máu phong phú của ni m m c mũi, đồng thời các h t ụi hoặc vi trùng còn s t l i cũng ị dính vào màng nh y của ni m m c. Một ph n a phía trước của hoang mũi hông c lông chuyển, lông chuyển ắt đ u xuất hiện ngay sau rìa trước của cuốn dưới và ph n sau hoang mũi cũng như các xoang c nh mũi, c tác dụng đ y lớp nh y cùng các dị vật ám vào về cửa mũi sau, những chất này rơi vào họng và được nuốt hoặc h c ra ngoài. Ni m m c mũi l t mặt trong ổ mũi li n tục với ni m m c các xoang, ni m m c h u [13] [32]. Ni m m c mũi được chia thành hai vùng: . . 6 Vùng hứu giác: chiếm ph n tr n của hố mũi g n tr n ổ mũi, tức là ở cuốn tr n và ph n vách ngăn đối diện, ni m m c vùng này màu đỏ g ch, mỏng, ít tuyến, ít m ch máu, ít lông chuyển, c nhiều đ u mút th n inh hứu giác c nhiệm vụ đưa những ích thích mùi vị qua mảnh thủng của xương sàng về hành hứu, rồi về trung tâm hứu giác ở vỏ não [13] . Hình 1.1: Cấu trúc biểu mô vùng khứu giác [16]. Vùng hô hấp: là vùng ở dưới cuốn mũi tr n, ni m m c màu đỏ hồng, có nhiều tuyến tiết nh y để cuốn các ụi thành vảy mũi, c các lông để ngăn ụi, c nhiều tế ào ch huyết để ảo vệ, m ng lưới m ch máu dày đặc để đảm nhiệm chức năng làm m và làm ấm hông hí trước hi thở vào, đặc iệt là hệ thống m ch máu chi chít bao quanh cuốn mũi dưới, hai n vách lá mía tụ l i thành điểm m ch cách lỗ mũi trước 1,5 cm dễ chảy máu hi đụng vào. . . 7 Ngoài ra, mũi còn c những vai trò sau: - Tiếp thu rung động của hông hí trong mũi hi phát âm và iến n thành phản x mũi âm thanh chủ trì sự phối hợp các cơ họng và thanh quản. - T o âm sắc và độ vang ri ng iệt của từng người. Trong tắc mũi, tiếng n i ị nghẹt và c giọng mũi [2] [13]. 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu mũi [2] Ni m m c mũi thuộc lo i dễ chảy máu vì c nhiều m ch máu tập trung vào đấy và m ng lưới mao m ch cũng rất dày. Chúng hác với m ch máu trong cây hí quản ở a điểm: thứ nhất, c các xoang tĩnh m ch trong mũi, thứ hai, c sự thông nối động – tĩnh m ch trong mũi, thứ a, hệ m ch máu cho thấy sự sung huyết thay đổi theo chu ì, làm phát sinh chu ì mũi[31]. - Động m ch: Các tiểu động m ch không có lớp cơ trơn của lớp áo trong, do đ lớp nội mô n trong li n tục với hệ thống màng đáy của tế ào cơ trơn của lớp áo giữa, ngoài ra độ xốp của màng đáy nội mô là một đặc điểm của m ch máu mũi. Do các đặc điểm này mà hệ cơ của m ch máu dễ ị ảnh hưởng ởi các tác nhân như ho t chất trung gian, hormone và thuốc lưu thông trong máu hơn nơi hác. - Mao m ch: Các mao m ch nằm ngay dưới ề mặt iểu mô và xung quanh các tuyến, thành mao m ch c các vi lỗ, cho phép các phân tử nhỏ qua l i trao đổi chất dễ dàng. - Xoang tĩnh m ch: được tìm thấy ở cuốn dưới, là đặc trưng ở iểu mô hốc mũi, thích ứng với nhu c u chức năng của đường thở mũi li n quan đến sưởi ấm và độ m. Khi chúng căng phồng l n cùng với máu, ni m m c sẽ sưng l n và c xu hướng chặn đường dẫn hí, một ph n ( ình thường) hoặc hoàn toàn (trong ệnh) [31]. Hốc mũi được cấp máu từ hai hệ thống: hệ thống động m ch cảnh ngoài và hệ thống động m ch cảnh trong. . . 8 1.2.2.1. Động mạch cảnh ngoài [18] [2] Động m ch cảnh ngoài xuất phát t i nơi chia đôi của động m ch cảnh chung hoảng ngang mức đốt sống cổ C4, ờ tr n của sụn giáp, đi l n tr n, uốn cong nhẹ ra phía sau đến sau cổ xương hàm dưới chia thành động m ch thái dương nông và động m ch hàm. T i nơi xuất phát n nằm phía trước và n trong động m ch cảnh trong sau đ đi ra phía sau và ngoài động m ch cảnh trong. Động m ch cảnh ngoài nằm trước tĩnh m ch cảnh trong được che phủ ởi cơ ức đòn chũm và c th n inh h thiệt ch y ngang, động m ch cảnh ngoài nằm trước n th n inh phế vị. Động m ch cảnh ngoài cho 8 nhánh chính cấp máu cho đ u mặt cổ và t o thành các vòng nối trong ngoài sọ cùng với động m ch đốt sống và động m ch cảnh trong. Cấp máu cho mũi chủ yếu thông qua nhánh tận là động m ch hàm trong và qua động m ch mặt [2]. 1.2.2.1.1. Động mạch mặt [18] Xuất phát trong tam giác cảnh, phía tr n động m ch lưỡi, ch y l n tr n cơ nhị thân và cơ trâm m ng, uốn cong t o thành một rãnh ở mặt sau tuyến dưới hàm, sau đ uốn cong l n phía trên thân xương hàm dưới ở g c trước dưới cơ cắn, đi chéo l n g c miệng, ch y dọc l n tr n hai n cánh mũi, tận cùng ở g c trong của mắt đổi t n thành động m ch g c. Động m ch mặt cho các nhánh nh m cổ và nh m mặt, trong đ c 2 nhánh chi phối cho vùng mũi. + Nhánh động m ch môi tr n: đi dọc theo ờ môi tr n nằm giữa ni m m c và cơ vòng miệng, nối với nhánh đối diện, cho 2,3 nhánh đi vào mũi cung cấp máu h u hết ph n trước vách ngăn. + Nhánh mũi ngoài: phân nhánh vào cánh và lưng mũi, nối với phía đối diện, với các nhánh vách và cánh mũi, cung cấp máu cho ph n tiền đình mũi. . . 9 1.2.2.1.2. Động mạch hàm Tách ra từ động m ch cảnh ngoài ở phía sau cổ xương hàm dưới trong tuyến mang tai, đi ra trước giữa xương hàm dưới và dây chằng ướm hàm. Sau đ theo một đường đi húc huỷu vắt ngang mặt ngoài cơ chân ướm ngoài rồi chui sâu vào he chân ướm kh u cái đi qua hố chân ướm kh u cái đi vào hoang mũi và tận cùng bằng các nhánh tận ở đ . Dựa vào cơ chân ướm ngoài, chia động m ch hàm làm a đo n. - Đo n 1: nằm trước cơ chân ướm ngoài chủ yếu cung cấp máu nuôi tổ chức xung quanh đ , cho các nhánh động m ch tai sâu, động m ch nhĩ trước, động m ch huyệt răng dưới, động m ch màng não và nhánh màng não phụ. - Đo n 2: nằm ngay cơ chân ướm ngoài cung cấp máu nuôi vùng xương và màng não, cho các nhánh động m ch cơ cắn, động m ch thái dương sâu, động m ch má và các nhánh chân ướm. - Đo n 3: sau cơ chân ướm ngoài cung cấp máu nuôi vùng xương và niêm m c, những nhánh tận này c li n quan đến vấn đề chảy máu mũi ao gồm động m ch huyệt răng tr n, động m ch dưới ổ mắt, động m ch ống chân ướm, động m ch kh u cái xuống, động m ch mũi sau và động m ch ướm kh u cái. Động m ch hàm trong cung cấp máu cho mũi qua hai nhánh động m ch ướm kh u cái và động m ch kh u cái xuống. . . 10 Hình 1.2: Động m ch hàm. - Động m ch kh u cái xuống: đi xuống trong ống chân ướm kh u cùng với nhánh kh u trước của h ch ướm kh u, chui ra khỏi lỗ kh u lớn, ch y về phía trước trong rãnh nằm ở kh u cái cứng đến ống cửa, có thể cho hai hay ba nhánh mà nhánh lớn nhất là động m ch kh u cái lớn trong ống kh u cái lớn cấp máu cho vách và ph n trước dưới sàn mũi, động m ch kh u cái nhỏ qua ống kh u cái nhỏ và lỗ kh u cái cấp máu cho kh u cái mềm. - Động m ch ướm kh u cái: qua lỗ ướm kh u cái vào ổ mũi đến ph n sau của ngách mũi tr n. Động m ch ướm kh u cái có thể có từ một tới mười nhánh. T i đây cho các nhánh mũi ngoài sau nối với các nhánh sàng, với các nhánh mũi của động m ch kh u xuống, cho nhánh đến xoang trán, hàm sàng và ướm. Động m ch ướm kh u cái ch y qua mặt dưới xương ướm tận cùng ở vách ngăn mũi, cấp máu cho niêm m c của vách mũi và vùng nối phía trước dưới vách với động m ch kh u cái lớn, động m ch sàng trước, các nhánh mũi của động m ch mặt góp ph n hình thành đám rối Kisselbach. + Động m ch mũi sau ngoài: nhánh lớn của động m ch ướm kh u cái, ở thành ngoài hốc mũi chia ra các nhánh cung cấp máu cho ph n cuốn mũi . . 11 trên, giữa và niêm m c xoang sàng, hàm. Ở phía trên nó nối với động m ch sàng. Ở phía dưới nó nối với các nhánh h u của động m ch hàm trong hình thành đám rối mũi tỵ h u Woodruff. + Động m ch vách ngăn: nhánh lớn của động m ch ướm kh u cái, ch y vào trong ngay mặt trước xoang ướm đến ph n sau của vách ngăn sau đ hướng ra trước dưới. Hình 1.3 Động m ch cảnh ngoài và các nhánh [26]. 1.2.2.2. Động mạch cảnh trong Động m ch cảnh trong là nhánh tận của động m ch cảnh chung, bắt đ u từ bờ trên sụn giáp, đi l n ph n trên của cổ, chui vào lỗ động m ch cảnh ở mặt dưới xương đá để đi vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào hộp sọ, là nguồn cấp máu chính cho não bộ, thuộc tu n hoàn trước, thông nối với tu n hoàn của động m ch đốt sống thân nền qua vòng động m ch Willis [10] [3]. Động m ch cảnh trong: ch y trong xoang hang ở thành n y n ướm, đo n này có thể phát sinh hiện tượng thông động m ch cảnh trong – xoang . . 12 tĩnh m ch hang, cho nhánh động m ch mắt ngay khi rời khỏi xoang hang và uốn dưới mỏm y n trước, đi vào ổ mắt qua ống thị giác phía ngoài th n kinh thị giác rồi bắt chéo th n kinh thị để đi vào phía trong nhãn c u dọc bờ dưới cơ chéo tr n. Tr n đường đi cho nhiều nhánh n, trong đ c nhánh động m ch sàng trước và sau cung cấp máu cho niêm m c mũi. Động m ch sàng sau qua ống sàng sau vào hố sọ trước, chia thành nhánh bên và nhánh giữa cấp máu cho vùng trên sau của vách ngăn và thành ngoài hốc mũi. Động m ch sàng trước qua ống sàng trước vào nền sọ trước, qua tr n sàng và mảnh sàng cung cấp máu cho vùng trước trên của vách ngăn qua nhánh mũi, cùng với cách nhánh hác như nhánh động m ch màng não trước [3]. Hình 1.4 Phân bố m ch máu cuốn mũi và vách mũi xoang [26]. .