Tài liệu Khảo sát đặc điểm của các nang lympho trên mẫu bệnh phẩm amiđan đã cắt tại bệnh viện đại học y dược cơ sở 1 năm 2018 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- VÕ BÌNH AN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC NANG LYMPHO TRÊN MẪU BỆNH PHẨM AMIĐAN ĐÃ CẮT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC CƠ SỞ 1 NĂM 2018 - 2019 Ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 8720155 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. PHẠM KIÊN HỮU Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai khác công bố trong bất kỳ một công trình nào. Tác giả Võ Bình An . i. MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i MỤC LỤC .................................................................................................................. ii DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................ vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................. viii DANH MỤC CÁC HÌNH ......................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4 1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU HỌNG .......................................................................4 1.1.1 Vị trí ...........................................................................................................4 1.1.2 Hình thể trong ............................................................................................5 1.2 GIẢI PHẪU AMIĐAN KHẨU CÁI................................................................9 1.2.1 Vị trí, hình dạng và kích thƣớc ..................................................................9 1.2.2 Cấu trúc giải phẫu amiđan .......................................................................10 1.2.3 Hố amiđan ................................................................................................12 1.2.4 Mạch máu và thần kinh vùng amiđan khẩu cái .......................................12 1.2.5 Liên quan của amiđan ..............................................................................14 1.3 CHỨC NĂNG MIỄN DỊCH CỦA AMIĐAN KHẨU CÁI ..........................15 1.4 CÁC THỂ VIÊM AMIĐAN VÀ QUÁ PHÁT AMIĐAN .............................16 1.4.1. Viêm amiđan cấp .....................................................................................16 1.4.2. Viêm amiđan mạn ....................................................................................19 1.4.3. Quá phát amiđan ......................................................................................21 1.5. NANG TRONG AMIĐAN ............................................................................24 1.5.1. Sơ lƣợc về nang amiđan ..........................................................................24 1.5.2. Sinh lý bệnh nang lympho trong amiđan .................................................25 1.5.3. Chẩn đoán phân biệt ................................................................................27 1.6. NHIỄM ACTINOMYCES Ở NGƢỜI ...........................................................28 . . i 1.6.1. Tổng quan về Actinomyces .....................................................................28 1.6.2. Nguyên nhân ............................................................................................30 1.6.3. Cơ chế gây bệnh ......................................................................................31 1.6.4. Các loại nhiễm Actinomyces thƣờng gặp ở ngƣời .................................32 1.6.5. Chẩn đoán ................................................................................................36 1.6.6. Điều trị .....................................................................................................37 1.7. GIẢI PHẪU BỆNH ........................................................................................38 1.7.1. Lịch sử phát triển .....................................................................................38 1.7.2. Nội dung của giải phẫu bệnh ...................................................................39 1.7.3. Kính hiển vi .............................................................................................39 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................42 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả..............42 2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: Từ 9/2018 – 6/2019. ......................................42 2.3. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................42 2.3.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...............................................................................42 2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................42 2.3.3. Chỉ định và chống chỉ định cắt amiđan ...................................................43 2.4. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ...........................................................................44 2.5. CỠ MẪU ........................................................................................................44 2.6. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................................................................45 2.6.1. Phƣơng tiện, dụng cụ ...............................................................................45 2.6.2. Tiến hành nghiên cứu ..............................................................................45 2.6.3. Cách thu thập số liệu................................................................................45 2.6.4. Công cụ thu thập số liệu ..........................................................................48 2.6.5. Phƣơng pháp xử lý ...................................................................................48 2.7. TÍNH KHẢ THI .............................................................................................48 2.8. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ..................................................................48 2.9. QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM GIẢI PHẪU BỆNH .......................................49 2.9.1. Nhận bệnh phẩm ......................................................................................49 . . 2.9.2. Cắt lọc bênh phẩm ...................................................................................50 2.9.3. Khử nƣớc – làm trong sáng thấm mô – cẩn mô.......................................51 2.9.4. Nhuộm mô ...............................................................................................54 2.9.5. Đọc kết quả giải phẫu bệnh vi thể ...........................................................54 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................55 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ..........................55 3.1.1. Tuổi ..........................................................................................................55 3.1.2. Giới ..........................................................................................................56 3.1.3. Khảo sát triệu chứng cơ năng trên những bệnh nhân có nang amiđan ....57 3.2. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH .....................................................................58 3.2.1. Amiđan ....................................................................................................58 3.2.2. Nang lympho trong amiđan .....................................................................62 3.2.3. Actinomyces ............................................................................................66 3.3. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮ LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ MANG AMIĐAN VÀ ACTINOMYCES .......69 3.3.1. Khảo sát mối tƣơng quan giữa thời gian mắc bệnh và kích thƣớc nang ..........................................................................................................69 3.3.2. Khảo sát mối tƣơng quan hình dạng nang và GPB đại thể khối amiđan có nang ........................................................................................71 3.3.3. Khảo sát mối tƣơng quan hình dạng nang và giải phẩu bệnh vi thể khối amiđan .............................................................................................72 3.3.4. Khảo sát mối tƣơng quan giữa xự hiện diện Actinomyces với giải phẫu bệnh đại thể amiđan có nang lympho .............................................73 3.3.5. Khảo sát mối tƣơng quan giữa xự hiện diện Actinomyces với giải phẫu bệnh vi thể amiđan có nang ............................................................74 3.3.6. Khảo sát mối tƣơng quan giữa xự hiện diện Actinomyces giải phẫu bệnh đại thể và vi thể amiđan có nang.....................................................75 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................76 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẨU NGHIÊN CỨU .......................................76 4.1.1. Tuổi ..........................................................................................................76 4.1.2. Giới tính ...................................................................................................79 . . 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................81 4.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH NANG LYMPHO TRONG AMIĐAN ....83 4.2.1. Đại thể ......................................................................................................83 4.2.2. Vi thể .......................................................................................................86 4.3. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN SINH LÝ BỆNH NANG LYMPHO TRONG AMIĐAN .......................................................................92 4.4. SỰ HIỆN DIỆN CỦA ACTINOMYCES TRONG NANG AMIĐAN .........94 4.4.1. Tuổi ..........................................................................................................97 4.4.2. Giới tính ...................................................................................................98 4.4.3. Phân bố nơi ở ...........................................................................................98 4.4.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của nang có Actinomyces ...............................99 4.5. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA NANG LYMPHO AMIĐAN VÀ ACTINOMYCES .........................................................................................101 4.6. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM ACTINOMYCES TRÊN AMIĐAN ....103 KẾT LUẬN .............................................................................................................104 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . i. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ xuất hiện Actinomyces trên cơ thể ...................................................32 Bảng 1.2: So sánh các phát hiện lâm sàng giữa các bệnh nhân bị nhiễm Actinomyces amiđan và không có Actinomyces trong nghiên cứu của Ashraf .......35 Bảng 2.1: Biến số, chỉ số nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập thông tin: ..............47 Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................................56 Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính ...............................................................................57 Bảng 3.3: Phân bố theo triệu chứng cơ năng ............................................................57 Bảng 3.4: Sự đối xứng của các mẫu amiđan có nang ...............................................58 Bảng 3.5: phân độ quá phát các trƣờng hợp quá phát bất cân xứng .........................59 Bảng 3.6: Kết quả giải phẩu bệnh đại thể các mẩu amiđan có nang .........................60 Bảng 3.7: Kết quả giải phẫu bệnh vi thể các mẩu amiđan có nang ..........................60 Bảng 3.8: Mối tƣơng quan giữa kết quả GPB đại thể và vi thể của các mẩu amiđan có nang .........................................................................................................61 Bảng 3.9: Khảo sát bề mặt nang................................................................................62 Bảng 3.10: Nang chìm trong amiđan ........................................................................62 Bảng 3.11: Khảo sát vị trí nang lympho ...................................................................64 Bảng 3.12: Khảo sát mật độ và màu sắc nang ..........................................................64 Bảng 3.13: Khảo sát biểu mô nang lympho ..............................................................65 Bảng 3.14: Khảo sát các vật chất trong nang ............................................................66 Bảng 3.15: Khảo sát sự hiện hiện của Actinomyces trong amiđan có nang .............66 Bảng 3.16: Liên quan giữa sự hiện diện Actinomyces trong nang với giới tính ......67 Bảng 3.17: Liên quan giữa sự hiện diện Actinomyces trong nang với Tuổi ............68 Bảng 3.18: Liên quan giữa sự hiện diện Actinomyces và Nơi sinh sống .................69 Bảng 3.19: Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kích thƣớc nang.........................70 Bảng 3.20: Liên quan giữa hình dạng amiđan và giải phẫu bệnh đại thể khối amiđan .......................................................................................................................71 Bảng 3.21: Liên quan giữa hình dạng nang và giải phẫu bệnh vi thể khối amiđan .......................................................................................................................72 . . i Bảng 3.22: Liên quan giữa sự hiện diện của Actinomyces và giải phẩu bệnh đại thể khối amiđan .........................................................................................................73 Bảng 3.23: Liên quan giữa sự hiện diện của Actinomyces và giải phẫu bệnh vi thể khối amiđan .........................................................................................................74 Bảng 3.24: Liên quan giữa xự hiện diện Actinomyces và giải phẩu bệnh đại thể khối amiđan ...............................................................................................................75 Bảng 4.1: đặc điểm lâm sàng của 28 nang lympho bào trong amiđan. Theo nghiên cứu của Sykara M ..........................................................................................78 Bảng 4.2: Phân bố theo giới tính các trƣờng hợp phát hiện nang lympho trên amiđan trong nghiên cứu của Sykara M.et al ............................................................79 Bảng 4.3: Đánh giá các đặc điểm giới tính, vị trí, kích thƣớc tối đa và thời gian mắc bệnh của 316 trƣờng hợp nang lympho đƣợc báo cáo trƣớc đây về nang lympho vùng họng miệng..........................................................................................80 Bảng 4.4: Triệu chứng cơ năng trong nghiên cứu của chúng tôi ..............................81 Bảng 4.5: Triệu chứng thực thể trong nghiên cứu của chúng tôi ..............................82 Bảng 4.6: Thống kê tỉ lệ mắc các bệnh viêm mũi xoang đi kèm. .............................83 Bảng 4.7: Đặc điểm mô bệnh học của 26 nang lympho bào trong amiđan ..............89 Bảng 4.8: Các trƣờng hợp nang lympho vùng họng miệng đƣợc báo cáo trong các tài liệu trƣớc đây .................................................................................................92 Bảng 4.9: Tổng hợp các nghiên cứu về sự xuất hiện của Actinomyces trên amiđan .......................................................................................................................97 Bảng 4.10: Thống kê độ tuổi trung bình của những trƣờng hợp nhiễm Actinomyces trên Amiđan trong nghiên cứu của MJ Ashraf. ..................................98 Bảng 4.11: Liên quan giữa sự hiện diện Actinomyces trong nang với giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi. ................................................................................98 Bảng 4.12: Kết quả giải phẫu bệnh trong nghiên cứu của MJ Ashraf ......................99 Bảng 4.13: Nghiên cứu hiện tại của chúng tôi ........................................................100 Bảng 4.14: Bảng tóm tắt những trƣờng hợp quá phát amiđan một bên gây ra bởi Actinomyces ............................................................................................................102 . . ii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................................55 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính ...........................................................................56 Biểu đồ 3.3: Thống kê các triệu chứng lâm sàng chính trong nghiên cứu................57 Biểu đồ 3.4: Kích thƣớc nang và thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ......63 Biểu đồ 3.5: mối tƣơng quan giữa kích thƣớc nang và thời gian mắc bệnh .............70 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ vị trí phân tầng của họng ............................................................................. 5 Hình 1.2: Khẩu hầu ................................................................................................................ 7 Hình 1.3: Sơ đồ vòng Waldeyer ............................................................................................ 7 Hình 1.4: Hầu nhìn từ sau ...................................................................................................... 8 Hình 1.5: Hai amiđan kích thƣớc bình thƣờng ...................................................................... 9 Hình 1.6: Cấu trúc vi thể mô amiđan ................................................................................... 10 Hình 1.7: Giải phẫu học amiđan khẩu cái ............................................................................ 11 Hình 1.8: Minh hoạ giải phẫu vi thể hốc amiđan................................................................. 11 Hình 1.9: Các ĐM nuôi amiđan ........................................................................................... 13 Hình 1.10: Thần kinh thiệt hầu cho nhánh đến amiđan ....................................................... 14 Hình 1.11: Mặt cắt ngang qua một hốc của amiđan khẩu cái .............................................. 16 Hình 1.12: Viêm amiđan cấp do liên cầu (+), mảng trắng trên amiđan............................... 17 Hình 1.13: Viêm amiđan cấp ............................................................................................... 17 Hình 1.14: Streptococcus ..................................................................................................... 17 Hình 1.15: Các nhóm hạch cổ (P) ........................................................................................ 18 Hình 1.16: Viêm amiđan mạn .............................................................................................. 20 Hình 1.17: Chất bã đậu trên amiđan viêm mạn ................................................................... 20 Hình 1.18: Ngủ ngáy ............................................................................................................ 22 Hình 1.19: Bất thƣờng tăng trƣởng sọ mặt. ......................................................................... 22 Hình 1.20: Eo họng và độ hẹp eo họng................................................................................ 23 Hình 1.21: Phân độ quá phát amiđan từ độ 1 đến độ 4 theo Brodsky, Leove, Stanievich............................................................................................................................. 23 Hình 1.22: Nang lympho ..................................................................................................... 24 Hình 1.23: Mặt cắt ngang của hốc amiđan .......................................................................... 26 Hình 1.24: Vật chất trong hốc amiđan ................................................................................. 26 Hình 1.25. U nhú gai amiđan phải ....................................................................................... 27 Hình 1.26: Hình ảnh vi khuẩn Actinomyces Isarelli trên lam nhuộm H&E ........................ 28 Hình 1.27: Các hạt lƣu huỳnh với các sợi tơ bức xạ ............................................................ 29 Hình 1.28: Các chủng Actinomyces thƣờng gặp ở các vị trí trên cơ thể ngƣời................... 30 . . Hình 1.29: một quần thể (hạt lƣu huỳnh) của Actinomyces trong amiđan. ......................... 37 Hình 1.33: Kính hiển vi ánh sáng truyền qua. Eclip90i, Nikon ........................................... 41 Hình 2.1: Nang amiđan bên trái ........................................................................................... 46 Hình 2.2: các phƣơng tiện cắt nhuộm mô. ........................................................................... 52 Hình 4.1: Trƣờng hợp nang lympho amiđan bên phải gây quá phát một bên amiđan......... 84 Hình 4.2: Hai nang lympho trong amiđan có đƣờng kính 0.8 cm chứa một chất bả đậu màu vàng nhạt ...................................................................................................................... 84 Hình 4.3: A. amiđan bên phải quá phát độ II;...................................................................... 85 Hình 4.4: Mẩu amiđan quá phát bên phải sau khi cắt .......................................................... 85 Hình 4.5: 2 amiđan sau khi cắt đƣợc bảo quản trong dung dịch formon 10% .................... 86 Hình 4.6: mặt cắt ngang của nang lympho, tích tụ một khối lƣợng lớn các chất sừng........ 87 Hình 4.7: Những nang lympho phổ biến trong amiđan vòm miệng, chúng thƣờng xuất hiện dƣới dạng khối nhỏ màu vàng, cộm lên ngay dƣới niêm mạc ..................................... 87 Hình 4.8: Các cụm vi khuẩn (actinomyces) đƣợc tìm thấy bên trong nang ........................ 88 Hình 4.9: Một nang amiđan đƣợc lót bởi biểu mô vẩy bên trong chứa đầy chất sừng và bao quanh bởi những tế bào lym pho và các trung tâm mầm tăng sản. (H&E, 20X) .......... 88 Hình 4.10: Khoang nang bên trong amiđan đợc bao phủ bởi biểu mô vẩy, sừng hoá. thuốc nhuộm H/ E, 40x ........................................................................................................ 90 Hình 4.11: Ở độ phân giải cao hơn, chúng ta có thể thấy quần thể actinomyces với hình dạng nhiều tia xuất phát từ một khối có trung tâm hoại tử “sunray appearance” ........ 90 Hình 4.12: Nang amiđan đƣợc lót bởi biểu mô vẩy không sừng hoá, góc dƣới bên phải (W) chúng ta có thể thấy sự hiện diện của tuyến Weber ..................................................... 91 Hình 4.13: Các vi sinh vật có hình dạng giống nhƣ sợi thực vật và đƣợc bao quanh bởi một số lƣợng nhỏ các tế bào viêm trong nang amiđan ........................................................ 91 Hình 4.14: Giải phẫu bệnh vi thể nang lympho Amiđan, hiện diện các trung tâm mầm, mạch máu, mô lympho & các tuyến nƣớc bọt nhỏ .............................................................. 95 Hình 4.15: Mẩu nhuộm Hematoxylin và eosin cho thấy các khoang nang đƣợc lót bởi biểu mô vảy với lớp dƣới biểu mô bao gồm các tế bào lympho với các trung tâm mầm nổi bật .................................................................................................................................. 96 Hình 4.16: Những đám vi khuẩn phát triển bên trong nang với những trung tâm mầm quá phát bao quanh Actinomyces trong amiđan ................................................................ 100 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Amiđan khẩu cái (thƣờng gọi là Amiđan) là thuật ngữ nói về tổ chức bạch huyết lớn nhất của vòng Waldeyer, nằm ngay ngã tƣ hầu họng, vị trí tiếp xúc đầu tiên với các vi trùng, đóng vai trò nhƣ một cơ quan tạo miễn dịch bảo vệ cho cơ thể. Amiđan cũng là nơi thƣờng xuyên tiếp xúc với thức ăn, vi khuẩn, vi nấm và các vật thể lạ, cho nên amiđan khẩu cái là thƣờng xuyên xảy ra tình trạng viêm nhiễm. Lúc này amiđan lại trở thành một ổ nhiễm trùng trong cơ thể, hoạt động tạo miễn dịch của amiđan bị giảm. Viêm amiđan là bệnh rất thƣờng gặp không chỉ ở trẻ em mà còn ở thanh niên và ngƣời lớn. Tại Việt Nam, trong số các bệnh mắc phải có xuất độ cao nhất toàn quốc, viêm họng và viêm amiđan đứng hạng thứ 2 chỉ sau các bệnh viêm phổi (theo niên giám thống kê của Bộ Y Tế năm 2017), theo số liệu thống kê tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại Học Y Dƣợc cơ sở 1, trong năm 2018 có khoảng 1000 ca đƣợc chuẩn đoán viêm amiđan. Bệnh có thể cấp tính đòi hỏi điều trị nội khoa hoặc bệnh có thể dai dẳng với nhiều đợt cấp tái phát trong năm cần dùng đến phẫu thuật để điều trị. Trong quá trình khám bệnh, chúng tôi quan sát thấy ở một số bệnh nhân đƣợc chỉ định cắt amiđan có xuất hiện một vài nang nhỏ, với đƣờng kính khoảng 1cm. Nang lympho trong amiđan (tonsillar keratin cyst[13], oral lympho epithelial cyst[12], squamous inclusion cyst[14]…) đƣợc mô tả đầu tiên bởi Roser năm 1859, là trƣờng hợp khá hiếm gặp, theo thống kê của đại học Goa Medical, India, nang lympho trong amiđan chiếm tỉ lệ khoảng 1,6%-7% các vị trí nang ở vùng đầu cổ[14]. Hiện tại có rất ít nghiên cứu về giải phẫu bệnh của nang lympho trong amiđan, một phần do tỉ lệ xuất hiện khá hiếm, một phần vì các triệu chứng bị trùng lấp bởi các dấu hiệu khác và thƣờng bị nhầm lẫn là u ác tính. Vì vậy mà nguyên nhân hình thành và sinh lý bệnh của nang amiđan vẫn chƣa đƣợc tìm hiểu một cách rõ ràng. Để góp phần tìm hiểu thêm về sự hình thành và cơ chế bệnh sinh của các nang lympho xuất phát từ amiđan và đánh giá dạng tổn thƣơng của amiđan, qua đó giúp . . các nhà lâm sàng tìm đƣợc phƣơng pháp điều trị, phác đồ điều trị thích hợp nhất. chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu tổng quan là: KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC NANG LYMPHO TRÊN MẪU BỆNH PHẨM AMIĐAN ĐÃ CẮT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC CƠ SỞ 1 NĂM 2018-2019 . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Khảo sát đặc điểm bệnh học của các nang lympho trên mẫu bệnh phẩm amiđan đã cắt tại bệnh viện Đại Học Y Dƣợc cơ sở 1. MỤC TIÊU CỤ THỂ: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các trƣờng hợp phát hiện nang lympho trên amiđan đã có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Đại Học Y Dƣợc cơ sở 1. 2. Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể và vi thể của mô amiđan đã cắt 3. Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể và vi thể của nang lympho trong amiđan đã cắt. 4. Khảo sát tỉ lệ xuất hiện dấu hiệu vi khuẩn trong nang và mẫu amiđan đã cắt. . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU HỌNG 1.1.1 Vị trí - Họng là giao lộ của đƣờng hô hấp và tiêu hóa. Thức ăn từ miệng qua họngthực quản xuống dạ dày và khí thở từ mũi qua họng, thanh khí phế quản đến nhu mô phổi [6]. - Về mặt cấu tạo, họng là một ống cơ xơ nằm trƣớc cột sống cổ trải dọc từ nền sọ đến tận bờ dƣới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống C6), nơi mà nó nối với đầu trên của thực quản [2]. Do vị trí đặc biệt, ngƣời ta còn gọi vùng họng là yết hầu theo nghĩa thực và nghĩa rộng để chứng tỏ tầm quan trọng của ngã tƣ đƣờng ăn – đƣờng thở này. Khi bị tổn thƣơng, hoặc bít tắc nếu không đƣợc can thiệp ngay lập tức có thể nguy hại đến tính mạng [6]. - Ống họng dài khoảng 12cm, dẹt từ trƣớc ra sau, trên rộng dƣới hẹp. Chỗ rộng nhất ở trên cùng ngay dƣới nền sọ: 5cm và chỗ hẹp nhất ở dƣới cùng, chỗ họng tiếp với thực quản: 2.5cm [6]. - Họng nằm ngày sau mũi, miệng, thanh quản, do đó họng chia thành 3 phần, nhƣng chỉ là sự phân chia ảo, không có mô hoặc màng ngăn cách thực sự. Từ trên xuống dƣới 3 phần của họng gồm [2]: o Phần mũi gọi là họng mũi hay còn gọi là tỵ hầu theo phiên âm chữ Hán nằm sau hai lỗ hố mũi và khẩu cái mềm. o Phần miệng gọi là họng miệng hay khẩu hầu nằm sau các cung khẩu cái lƣỡi (trụ trƣớc) của màn khầu cái (khẩu cái mềm). o Phần thanh quản gọi là họng thanh quản, hoặc hạ họng, hay còn gọi là thanh hầu nằm sau thanh quản. . . Hình 1.1: Sơ đồ vị trí phân tầng của họng “Nguồn: Terese Winslow 2012, National Cancer Institute” - Cấu trúc của họng là ống sợi cơ có niêm mạc lót mặt trong nhƣng không phải là một ống kín hoàn toàn. Ở thành trƣớc có những chỗ không có cân-cơ-niêm mạc tạo nên những khoảng trống để họng có thể thông với mũi (phần trên), miệng (phần giữa), tiền đình thanh quản (ở dƣới), và nhƣ vậy thành trƣớc chỉ kín 2 chỗ do có màn hầu và đáy lƣỡi [2]. 1.1.2 Hình thể trong 1.1.2.1 Họng mũi: - Họng mũi nằm trên khẩu cái mềm, khẩu cái mềm ngăn cách họng mũi với phần còn lại của họng trong lúc nuốt và nhờ thế ngăn không cho thức ăn trào ngƣợc lên mũi. - Có 2 cấu trúc quan trọng nằm ở họng mũi: mô lympho và lỗ hầu của vòi nhĩ (vòi Eustache). - Ở trẻ nhỏ có mô lympho khá lớn nằm ở vòm họng, phát triển dần về phía thành sau gọi là amiđan họng (“VA”viết tắt từ gốc tiếng Pháp: Vegetations . . adenoids). Quá trình nhiễm khuẩn, viêm kéo dài và quá phát mô lympho làm cho VA to lên gây cản trở thở mũi và viêm họng mũi kéo dài và tái phát. Đó là bệnh lý thƣờng gặp ở trẻ nhỏ mà ta thƣờng gọi là viêm VA quá phát. [2] - Lỗ hầu vòi nhĩ nằm ở thành bên họng mũi ngang mức sàn mũi. Bờ sau của lỗ này là một gờ lồi do sụn vòi nhĩ nằm bên dƣới đội lên gọi là gờ vòi, ở sau gờ vòi là một khe dọc gọi là ngách hầu hay còn gọi là hố Rosenmuller. Ở trẻ nhỏ quanh gờ vòi có nhiều mô bạch huyết gọi là amiđan vòi. 1.1.2.2 Họng miệng: - Là phần miệng của họng, nằm sau miệng, trải dài từ bờ dƣới màn hầu đến phần sau lƣỡi ngang mức thung lũng thanh thiệt, bao gồm thành trƣớc, thành sau và 2 thành bên. [6] - Thành trƣớc: có màn hầu, eo họng và thung lũng thanh thiệt. o Màn hầu: ở trạng thái nghỉ mặt sau màn hầu tạo nên thành trƣớc họng miệng và dƣới nó là eo họng. Còn khi nuốt màn hầu đƣợc nâng lên trên và ra sau, để ngăn cách hoàn toàn họng miệng và họng mũi. o Eo họng: có giới hạn nhƣ sau: ở trên là lƣỡi gà và bờ tự do của màn hầu, 2 bên là cung khẩu cái lƣỡi thƣờng gọi là trụ trƣớc amiđan khẩu cái và dƣới là mặt lƣng của phần sau lƣỡi. o Thung lũng thanh thiệt là vùng lõm ở giữa rễ lƣỡi và thanh thiệt nằm 2 bên nếp lƣỡi thanh thiệt, phía trƣớc có đám mô lympho gọi là amiđan lƣỡi. - Thành sau là lớp cơ niêm mạc tiếp nối với thành sau họng mũi ở phía trên và nằm trƣớc đốt sống cổ C2-C4. - Hai thành bên: mỗi bên có 2 nếp niêm mạc đi từ màn hầu xuống thành bên tạo nên 2 cung, nếp trƣớc là cung khẩu cái lƣỡi do cơ cùng tên tạo thành, nếp sau là cung khẩu cái hầu do cơ cùng tên tạo nên, mà chuyên khoa tai mũi họng thƣờng gọi là trụ trƣớc và trụ sau amiđan. Giữa hai cung khẩu cái lƣỡi và khẩu cái hầu là hố amiđan, chứa khối mô lympho amiđan khẩu cái. . . Hình 1.2: Khẩu hầu 1: khẩu cái mềm2: cung khẩu cái lƣỡi 3: nếp vòi hầu 4: amiđan khẩu cái 5: cung khẩu cái hầu 6:lỗ tịt “Nguồn: Bộ môn giải phẫu, Đại học Y Dược Huế” - Các khối mô lympho trong họng mũi và họng miệng gọi chung là amiđan (hạnh nhân- tonsilla) chúng kết nối với nhau thành vòng khép kín gọi là vòng amiđan Waldeyer, bao gồm: amiđan vòm + 2 amiđan vòi + 2 amiđan vòi + 2 amiđan khẩu cái + amiđan đáy lƣỡi [2]. Hình 1.3: Sơ đồ vòng Waldeyer [9] . . - Màn hầu còn gọi là khẩu cái mềm, có 2 mặt: mặt trƣớc thuộc về miệng và mặt sau thuộc về họng. Màn hầu phía trên dính chặt vào khẩu cái cứng, hai bên dính vào thành bên họng, chỉ tự do ở bờ dƣới và chính giữa có lƣỡi gà dài thõng xuống. Cấu tạo và cách bám nhƣ vậy giúp cho màn hầu di động đƣợc trong động tác nuốt để đóng kín họng mũi và tham gia cấu âm trong cơ chế phát âm. Về cấu tạo màn hầu có niệm mạc phủ hai mặt và dƣới niêm mạc là cân khẩu cái, mạch máu, thần kinh và 5 cơ: cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ khẩu cái lƣỡi, cơ khẩu cái hầu và cơ lƣỡi gà. Các cơ màn hầu đều do dây thần kinh VII chi phối vận động qua đám rối hầu, ngoài trừ cơ căng màn hầu chi phối bởi nhánh chân bƣớm giữa của dây hàm dƣới thuộc dây V [6][7]. 1.1.2.3 Họng thanh quản: - Là phần thanh quản nằm sau thanh quản. Nếp lƣỡi thanh thiệt bên đƣợc xem là giới hạn phân cách họng thanh quản với họng miệng, tƣơng ứng ngang mức xƣơng móng. Họng thanh quản là phần thấp nhất của họng tiếp nối với thực quản nên còn gọi là hạ họng, nằm trƣớc đốt sống cổ C3- C6, đi từ xƣơng móng đến sụn nhẫn. Cửa vào thanh quản nằm ở phía trƣớc họng thanh quản. Hình 1.4: Hầu nhìn từ sau [52] . . - Thành bên hạ họng cùng với thanh quản ở giữa tạo nên máng họng thanh quản còn đƣợc gọi là xoang lê. Xoang lê nằm phía dƣới lỗ thanh quản và nằm ngoài thanh quản, nó trải dài từ xƣơng móng đến bờ dƣới sụn nhẫn. [6] 1.2 GIẢI PHẪU AMIĐAN KHẨU CÁI 1.2.1 Vị trí, hình dạng và kích thƣớc - Amiđan là mối khối mô lympho có hình dạng bầu dục nhƣ hạnh nhân nằm trong một khoang tam giác gọi là hố amiđan có 2 cạnh là trụ trƣớc – cung khẩu cái lƣới và trụ sau – cung khẩu cái hầu [6]. - Amiđan có 2 mặt: o Mặt trong: hay là mặt tự do nhìn vào eo họng có biểu mô lƣới che phủ. o Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co lại và amiđan cũng bị nâng lên cùng. - Kích thƣớc amiđan thay đổi theo từng ngƣời. Khi mới sinh chiều cao khoảng 3,5mm, chiều dài trƣớc sau 5mm, nặng 0.75g. Khi phát triển đầy đủ, kích thƣớc trung bình của amiđan là: chiều cao khoàng 2cm, bề rộng khoảng 1.5cm, và chiều dày khoảng 1-1.2cm và cân nặng 1.5g [7]. Hình 1.5: Hai amiđan kích thƣớc bình thƣờng “Nguồn: internet, tonsil pictures [link]” - Về hình thể, có 3 thể amiđan: thể bình thƣờng, thể có cuống và thể lẩn vào sâu. Trong thể có cuốn amiđan bộc lộ nhiều vào khoang miệng, ngƣợc lại ở thể lẩn chìm sâu và trong thể này thì gây khó khăn trong phẫu thuật cắt bỏ. - Cần lƣu ý 2 cực của amiđan. Cực trên của amiđan có thể phát triền lên trên ăn sâu vào màn hầu mềm và cực dƣới có thể phát triển về đáy lƣỡi và đôi khi mô .