Tài liệu Khảo sát đặc điểm cắt lớp vi tính của áp xe thận và áp xe quanh thận

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM CÔNG TIẾN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CẮT LỚP VI TÍNH CỦA ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THẬN CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MÃ SỐ: CK2 62 72 05 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VÕ TẤN ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn PHẠM CÔNG TIẾN . . MỤC LỤC MỤC LỤC ..................................................................................................... i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................... v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH .................................................... vi DANH MỤC BẢNG ................................................................................... vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................... ix DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4 1.1. Giải phẫu ................................................................................................. 4 1.1.1. Hình thể ngoài ................................................................................... 4 1.1.2. Vị trí .................................................................................................. 5 1.1.3. Mạc thận............................................................................................ 5 1.1.4. Liên quan .......................................................................................... 7 1.1.5. Hình thể trong ................................................................................... 8 1.1.6. Mạch máu và thần kinh ................................................................... 10 1.2. Áp xe thận và quanh thận ...................................................................... 12 1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................... 12 1.2.2. Nguyên nhân ................................................................................... 12 1.2.3. Giải phẫu bệnh ................................................................................ 15 1.2.4. Diễn tiến .......................................................................................... 16 1.2.5. Lâm sàng ......................................................................................... 17 1.2.6. Xét nghiệm sinh hóa, nước tiểu ....................................................... 18 1.2.7. Xét nghiệm vi sinh .......................................................................... 18 1.2.8. Hình ảnh học ................................................................................... 18 . i. 1.2.9. Chẩn đoán phân biệt ........................................................................ 22 1.2.10. Mối tương quan giữa mức độ nặng trên lâm sàng, các xét nghiệm sinh hóa và các đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ............................................. 23 1.2.11. Điều trị và theo dõi ........................................................................ 23 1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước...................................................... 24 1.3.1. Nghiên cứu trong nước .................................................................... 24 1.3.2. Nghiên cứu ngoài nước ................................................................... 24 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 26 2.1.1. Dân số mục tiêu ............................................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn vào ........................................................................ 26 2.1.3. Tiêu chí loại trừ ............................................................................... 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 26 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 26 2.2.3. Cách thu thập dữ liệu ....................................................................... 26 2.2.4. Kỹ thuật ........................................................................................... 27 2.2.5. Đọc kết quả: .................................................................................... 28 2.2.6. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 29 2.2.7. Các biến số ...................................................................................... 30 2.2.8. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................. 33 2.2.9. Vấn đề Y đức trong nghiên cứu ....................................................... 34 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................ 35 3.1. Tuổi ....................................................................................................... 35 3.2. Giới ....................................................................................................... 36 3.3. Bên tổn thương ...................................................................................... 37 3.4. Thời gian nằm viện ................................................................................ 38 . . i 3.5. Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc được chụp cắt lớp vi tính ................. 38 3.6. Yếu tố thuận lợi ..................................................................................... 38 3.7. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 39 3.8. Bạch cầu máu ........................................................................................ 40 3.9. Độ lọc cầu thận ước đoán ...................................................................... 40 3.10. Số lượng bạch cầu nước tiểu ................................................................ 41 3.11. Nitrite trong nước tiểu ......................................................................... 42 3.12. Vi khuẩn trong nước tiểu, máu và ổ áp xe............................................ 42 3.12.1. Cấy nước tiểu ................................................................................ 42 3.12.2. Cấy máu ........................................................................................ 43 3.12.3. Cấy mủ .......................................................................................... 43 3.13. Phân loại áp xe .................................................................................... 44 3.14. Số lượng áp xe ..................................................................................... 46 3.15. Kích thước áp xe ................................................................................. 46 3.16. Đậm độ Hounsfield của áp xe .............................................................. 47 3.17. Khí trong ổ áp xe ................................................................................. 48 3.18. Vách .................................................................................................... 49 3.19. Mức độ lan rộng .................................................................................. 50 3.20. Tương quan giữa kích thước áp xe và mức độ lan rộng ....................... 50 3.21. Cơ quan, cấu trúc bị xâm lấn ............................................................... 51 3.22. Các dấu hiệu khác ................................................................................ 52 3.23. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh với đặc điểm lâm sàng ............. 52 3.23.1. Đái tháo đường và các đặc điểm hình ảnh...................................... 52 3.23.2. Bạch cầu máu và các đặc điểm hình ảnh ........................................ 54 3.23.3. Độ lọc cầu thận và các đặc điểm hình ảnh ..................................... 55 3.23.4. Tương quan giữa lâm sàng, sinh hóa và hình ảnh .......................... 56 3.24. Phương pháp điều trị ........................................................................... 56 . v. 3.24.1. Điều trị áp xe thận ......................................................................... 56 3.24.2. Điều trị áp xe quanh thận và áp xe hỗn hợp ................................... 58 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 60 4.1. Tuổi ....................................................................................................... 60 4.2. Giới ....................................................................................................... 61 4.3. Bên tổn thương ...................................................................................... 62 4.4. Yếu tố thuận lợi ..................................................................................... 62 4.5. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 64 4.6. Bạch cầu máu ........................................................................................ 65 4.7. Độ lọc cầu thận ước đoán ...................................................................... 66 4.8. Bạch cầu và nitrite trong nước tiểu ........................................................ 66 4.9. Vi khuẩn trong nước tiểu, máu và ổ áp xe.............................................. 67 4.10. Phân loại áp xe .................................................................................... 68 4.11. Số lượng ổ áp xe .................................................................................. 71 4.12. Kích thước áp xe ................................................................................. 72 4.13. Đậm độ Hounsfield.............................................................................. 73 4.14. Khí trong ổ áp xe ................................................................................. 74 4.15. Mức độ lan rộng .................................................................................. 75 4.16. Dấu hiệu khác ...................................................................................... 77 4.17. Tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh ............................................... 78 4.18. Phương pháp điều trị ........................................................................... 79 4.18.1. Điều trị áp xe thận ......................................................................... 79 4.18.2. Điều trị áp xe quanh thận và áp xe hỗn hợp ................................... 81 KẾT LUẬN ................................................................................................. 83 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AXHH Áp xe hỗn hợp AXQT Áp xe quanh thận AXT Áp xe thận AXT-QT Áp xe thận và quanh thận BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính TH Trường hợp . . i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH Áp xe thận Renal abscess Áp xe quanh thận Perinephric abscess Chụp cắt lớp vi tính Computed tomography Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn CLVT Percutaneous CT-guided drainage Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm Percutaneous ultrasound-guided drainage . . i DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Yếu tố kỹ thuật ............................................................................. 28 Bảng 2.2. Nhóm biến số nền......................................................................... 30 Bảng 2.3. Nhóm biến lâm sàng, sinh hóa ...................................................... 30 Bảng 2.4. Nhóm biến đặc điểm hình ảnh ...................................................... 32 Bảng 3.1. Thời gian nằm viện ...................................................................... 38 Bảng 3.2. Yếu tố thuận lợi ............................................................................ 39 Bảng 3.3. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng ................................................ 39 Bảng 3.4. Đặc điểm bạch cầu máu ................................................................ 40 Bảng 3.5. Độ lọc cầu thận ước đoán ............................................................. 41 Bảng 3.6. Đặc điểm bạch cầu nước tiểu ........................................................ 41 Bảng 3.7. Nitrite trong nước tiểu .................................................................. 42 Bảng 3.8. Cấy nước tiểu ............................................................................... 43 Bảng 3.9. Cấy mủ ......................................................................................... 44 Bảng 3.10. Phân loại áp xe ........................................................................... 45 Bảng 3.11. Phân loại áp xe theo kích thước .................................................. 46 Bảng 3.12. Mức độ lan rộng ......................................................................... 50 Bảng 3.13. Tương quan giữa kích thước áp xe và mức độ lan rộng .............. 50 Bảng 3.14. Cơ quan, cấu trúc bị xâm lấn ...................................................... 51 Bảng 3.15. Các dấu hiệu đi kèm ................................................................... 52 Bảng 3.16. Đái tháo đường và các đặc điểm hình ảnh .................................. 53 Bảng 3.17. Bạch cầu máu và các đặc điểm hình ảnh ..................................... 54 Bảng 3.18. Độ lọc cầu thận và các đặc điểm hình ảnh .................................. 55 Bảng 3.19. Tương quan giữa lâm sàng, sinh hóa và các đặc điểm hình ảnh .. 56 Bảng 3.20. Tỉ lệ áp xe thận có can thiệp ngoại khoa ..................................... 57 Bảng 3.21. Kích thước ổ áp xe thận theo phương thức điều trị ..................... 57 . . ii Bảng 3.22. Tỉ lệ áp xe quanh thận và áp xe hỗn hợp có can thiệp ngoại khoa hay chỉ điều trị nội khoa ............................................................................... 58 Bảng 3.23. Kích thước ổ áp xe quanh thận và áp xe hỗn hợp theo phương thức điều trị .......................................................................................................... 58 Bảng 4.1. Tuổi trung bình của các nghiên cứu .............................................. 60 Bảng 4.2. Tỉ lệ về giới của các nghiên cứu ................................................... 61 Bảng 4.3. Sự phân bố bên tổn thương của các nghiên cứu ............................ 62 Bảng 4.4. Tỉ lệ BN có yếu tố thuận lợi kèm theo .......................................... 63 Bảng 4.5. Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân áp xe thận và áp xe quanh thận .............................................................................................................. 64 Bảng 4.6. Bạch cầu máu trong các nghiên cứu ............................................. 65 Bảng 4.7. Tỉ lệ cấy máu, cấy nước tiểu và cấy mủ. ....................................... 67 Bảng 4.8. Phân loại áp xe trong các nghiên cứu ........................................... 69 Bảng 4.9. Kích thước áp xe trong các nghiên cứu......................................... 73 Bảng 4.10. Phương pháp điều trị áp xe thận ................................................. 79 Bảng 4.11. Tỉ lệ lựa chọn điều trị nội khoa theo kích thước áp xe thận......... 80 Bảng 4.12. Phương pháp điều trị áp xe quanh thận và áp xe hỗn hợp ........... 81 . x. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. .................................................... 35 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới. ................................................... 36 Biểu đồ 3.3. Phân bố bên tổn thương. ........................................................... 37 Biểu đồ 3.4. Số lượng áp xe ......................................................................... 46 Biểu đồ 3.5. Đậm độ áp xe ........................................................................... 47 Biểu đồ 3.6. Khí trong ổ áp xe ...................................................................... 48 Biểu đồ 3.7. Đặc điểm vách trong ổ áp xe .................................................... 49 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình thể ngoài đại thể của mặt trước thận phải. .............................. 4 Hình 1.2. Thận, mạc thận và các cấu trúc quanh thận. .................................... 6 Hình 1.3. Hình thể trong của thận ................................................................... 9 Hình 1.4. Cầu thận và nguồn cung cấp máu.................................................. 10 Hình 1.5. Các động mạch thận...................................................................... 11 Hình 1.6. Áp xe thận do nấm Aspergillus fumigatus .................................... 14 Hình 1.7. Giải phẫu bệnh đại thể áp xe thận ở bệnh nhân có viêm thận bể thận hạt vàng. ....................................................................................................... 15 Hình 1.8. Giải phẫu bệnh vi thể áp xe thận ở bệnh nhân có viêm thận bể thận hạt vàng ........................................................................................................ 16 Hình 1.9. Mức độ lan rộng của áp xe thận và quanh thận ............................. 17 Hình 1.10. Áp xe thận trên siêu âm .............................................................. 19 Hình 1.11. Áp xe thận trái ............................................................................ 21 Hình 1.12. Áp xe quanh thận trái lan ra hông lưng sau sinh thiết thận .......... 21 Hình 1.13. Áp xe thận trên cộng hưởng từ .................................................... 22 Hình 4.1. Áp xe hỗn hợp xâm lấn cơ thắt lưng ............................................. 70 Hình 4.2. Áp xe quanh thận xâm lấn đại tràng xuống và hông lưng trái ....... 70 Hình 4.3. Áp xe thận đa ổ ............................................................................. 71 Hình 4.4. Áp xe thận có khí bên trong .......................................................... 74 Hình 4.5. Áp xe hỗn hợp xâm lấn tuyến thượng thận trái và tụy ................... 76 Hình 4.6. Áp xe hỗn hợp xâm lấn gan phải................................................... 77 Hình 4.7. Áp xe thận kích thước trung bình .................................................. 81 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe thận và quanh thận (AXT-QT) là hậu quả của tình trạng nhiễm trùng ở trong nhu mô hay ở khoang quanh thận. Bệnh tuy hiếm, chỉ chiếm 0,2% áp xe của bụng, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi với các hình thái lâm sàng đa dạng, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao do triệu chứng lâm sàng mờ nhạt và kém đặc hiệu [23],[30],[44]. Tại Mỹ, tần suất khoảng 0,9 – 13 trên mỗi 10.000 trường hợp (TH) nhập viện hàng năm, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 21 – 56% [47],[57]. Điểm then chốt của điều trị AXT-QT là kháng sinh trị liệu tối ưu kết hợp với ngoại khoa dẫn lưu ổ mủ và một số ít TH đôi khi phải cắt thận khi có chỉ định. Một trong những yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị đó là kích thước và độ lan rộng của áp xe [27]. Chẩn đoán và xử trí chậm trễ sẽ đưa đến những biến chứng nặng nề như áp xe cơ thắt lưng chậu, áp xe dưới hoành, tràn mủ màng phổi, nhiễm trùng huyết, viêm phúc mạc, vỡ vào đường tiêu hóa [25]. Vì vậy, chẩn đoán sớm và chính xác AXT-QT cũng như đánh giá đầy đủ mức độ lan rộng của tổn thương để có hướng điều trị thích hợp là vấn đề cần thiết đối với các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm là phương tiện đầu tay trong tiếp cận chẩn đoán AXT-QT, đặc biệt trong tình huống cấp cứu. Hình ảnh điển hình của áp xe trên siêu âm là một tổn thương phản âm hỗn hợp hoặc phản âm kém có hồi âm bên trong, tăng âm phía sau, giới hạn rõ, có thể có vách bên trong, thâm nhiễm mỡ và tụ dịch quanh thận. Trên siêu âm doppler, tổn thương bắt tín hiệu doppler viền, trung tâm không có tín hiệu mạch máu [31]. Ngoài ra, siêu âm còn là công cụ hữu ích trong hướng dẫn chọc dò dẫn lưu ổ áp xe qua da khi có chỉ định. Dù có nhiều ưu điểm nhưng hạn chế của siêu âm là trường khảo sát hẹp nên khó đo đạc khi . . áp xe có kích thước lớn, khó đánh giá đầy đủ mức độ lan rộng cũng như xâm lấn vào các cấu trúc sau phúc mạc. Ngoài ra, kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có đoán độ chính xác cao 92 – 96% và được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán AXT-QT [12],[30],[36],[51]. Trên CLVT, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể mô tả chi tiết đặc điểm của áp xe như kích thước, số lượng, vị trí, mức độ lan rộng và các biến chứng khác. Từ đó, bác sĩ phẫu thuật chọn phương pháp điều trị thích hợp nhằm tránh những can thiệp không cần thiết. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của áp xe thận (AXT) và áp xe quanh thận (AXQT) trên CLVT và mối tương quan giữa lâm sàng và các thông số sinh hóa với mức độ nặng trên hình ảnh [29],[36],[55]. Tại Việt Nam chưa có nhiều báo cáo được ghi nhận về vấn đề này. Tác giả Lý Hoài Tâm và Ngô Xuân Thái [6] với đề tài “Chẩn đoán và điều trị áp xe thận và áp xe quanh thận” nghiên cứu trên 83 BN. Các tác giả chưa đi sâu vào mô tả đặc điểm hình ảnh của AXT và AXQT trên CLVT. Nghiên cứu này mong muốn góp phần mô tả những đặc điểm của AXTQT trên CLVT và khảo sát mối tương quan giữa lâm sàng và các thông số sinh hóa với mức độ nặng trên hình ảnh. Câu hỏi nghiên cứu:  Đặc điểm của AXT-QT trên chụp CLVT như thế nào?  Những BN có đặc điểm lâm sàng, sinh hóa nặng có những đặc điểm hình ảnh như thế nào ? Để trả lời những câu hỏi trên, nghiên cứu được thực hiện với những mục tiêu: . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm AXT-QT trên chụp CLVT. 2. Khảo sát mối tương quan mức độ nặng giữa lâm sàng và các thông số sinh hóa với các đặc điểm hình ảnh CLVT. . . CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu 1.1.1. Hình thể ngoài Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng được bọc trong một bao xơ dễ bóc tách. Mỗi thận có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực. Mặt trước lồi, hướng ra trước và ra ngoài. Mặt sau phẳng hướng ra sau và vào trong. Bờ ngoài của thận lồi. Bờ trong lồi ở phần trên và dưới, phần giữa bờ trong lõm sâu gọi là rốn thận là nơi động mạch, tĩnh mạch, niệu quản đi qua. Thận có hai cực trên và dưới (Hình 1.1). Thận cao khoảng 11 cm, rộng 6 cm, dầy 3 cm. Thận trái có thể dài hơn thận phải khoảng 1,5 cm. Ở nam giới, thận nặng khoảng 150 gram, và khoảng 135 gram ở nữ giới. Thường chỉ sờ được khi thận to [1]. Hình 1.1. Hình thể ngoài đại thể của mặt trước thận phải. “Nguồn: Frank H. Netter, 2013” [3]. . . 1.1.2. Vị trí Thận nằm sau phúc mạc trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng, được mô mỡ bao bọc xung quanh. Trục lớn của thận chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Cực trên thận ngang mức bờ trên xương sườn XII còn cực dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 cm vì thận phải nằm dưới gan. Vị trí thận có thể hơi thay đổi theo nhịp thở và tư thế. Những hiểu biết về vị trí này có tầm quan trọng trong phẫu thuật thận xuyên qua da hay phẫu thuật nội soi niệu quản bể thận [4]. 1.1.3. Mạc thận Mạc thận được mô tả gồm một lớp mỏng ở phía trước được gọi là mạc Toldt hay mạc Gerota và lớp dày hơn ở phía sau gọi là mạc Zuckerkandl (Hình 1.2). Hai lớp này nhập vào nhau ở phía ngoài tạo nên mạc chung bên [1],[25]. Ở phía trên đường giữa, lá trước và lá sau của mạc thận hòa lẫn vào nhau và cùng bám vào mạc của mặt dưới cơ hoành ở mỗi bên. Phía dưới, mạc thận chia ra phần đầu và phần đuôi. Lá sau mạc thận hòa nhập vào mạc cơ thắt lưng lớn, trong khi lá trước chạy ngang qua đường giữa ở phía trước các mạch máu lớn. Điều này cho thấy có sự thông thương giữa hai bên mặc dù hầu như không có ý nghĩa lâm sàng. Mạc thận chứa mô liên kết dày đặc, đàn hồi mà lớp vỏ này bao bên ngoài mỗi thận cùng tuyến thượng thận và một lớp mỡ bao bọc xung quanh thận. Lớp mỡ này dầy nhất ở các bờ của thận và dãn ra thành xoang thận tại vùng rốn thận. Phía ngoài mạc thận có một lớp mỡ khác gọi là mỡ cạnh thận. . . Hình 1.2. Thận, mạc thận và các cấu trúc quanh thận. Thiết đồ cắt ngang (A) và đứng dọc (B) qua thận phải cho thấy thận, khoang quanh thận, các mạc và các cấu trúc xung quanh. “Nguồn: Standring, 2008” [50]. . . 1.1.4. Liên quan 1.1.4.1. Phía trước Thận phải ở sau phúc mạc, gần như nằm trên rễ mạc treo kết tràng ngang. Ðầu trên và phần trên bên trong liên quan với tuyến thượng thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan phần xuống của tá tràng. Một phần lớn mặt trước liên quan với vùng gan ngoài phúc mạc, phần còn lại liên quan với góc kết tràng phải và ruột non. Thận trái ở phía sau phúc mạc, một nửa ở tầng trên, một nửa ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang bắt chéo phía trước. Ðầu trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái. Phần dưới liên quan với mặt sau dạ dày qua túi mạc nối, với thân tụy và lách, góc kết tràng trái, phần trên kết tràng xuống và ruột non. 1.1.4.2. Phía sau Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn XII nằm chắn ngang thận ở phía sau chia thận thành 2 tầng là tầng ngực ở trên và tầng thắt lưng ở dưới. Tầng ngực liên quan xương sườn XI, XII, cơ hoành và ngách sườn hoành của màng phổi còn tầng thắt lưng từ trong ra ngoài, mặt sau thận ở tầng thắt lưng liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng. 1.1.4.3. Phía trong Từ sau ra trước, mỗi thận liên quan với cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm ở bờ trong cơ này. Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và phần trên niệu quản, bó mạch tinh hoàn hay buồng trứng, tĩnh mạch chủ dưới đối với thận phải và động mạch chủ bụng đối với thận trái. 1.1.4.4. Phía trên và dưới Cực trên của cả hai thận tròn, dầy và liên quan với tuyến thượng thận ở mỗi bên. Cực dưới thì mỏng hơn và kéo dài đến vị trí cách mào chậu khoảng . . 2,5 cm. Một phần nhỏ của cực trên thận phải tiếp xúc với tuyến thượng thận phải. Một vùng lớn phía dưới phần này tiếp xúc với thùy phải của gan, được ngăn cách bởi một lớp phúc mạc. Một phần nhỏ ở giữa của cực trên thận trái liên quan với tuyến thượng thận trái. Một nửa trên ngoài liên quan với lách và được ngăn cách bởi phúc mạc. Cực trên của thận trái nằm trong khoảng gian sườn XI và XII. Cơ hoành ngăn cách thận với màng phổi và đôi khi có vị trí khuyết hay không hiện diện trong một số trường hợp. Điều này cho phép mỡ quanh thận tiếp xúc với phần màng phổi hoành và có thể làm nhiễm trùng lây lan lên màng phổi. 1.1.5. Hình thể trong 1.1.5.1. Ðại thể Thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận, có bó mạch, thần kinh và bể thận đi qua. Bao quanh xoang thận là khối nhu mô thận có hình bán nguyệt (Hình 1.3). Xoang thận: thông ra ngoài ở rốn thận. Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ lồi có hình nón gọi là nhú thận. Nhú thận cao khoảng 4 –10 mm. Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp vào nhú thận gọi là các đài thận nhỏ. Mỗi thận như vậy có khoảng 7 – 14 đài thận nhỏ, họp lại thành 2 – 3 đài thận lớn. Các đài thận lớn tạo thành bể thận. Bể thận nối tiếp với niệu quản. Nhu mô thận gồm có hai vùng là tuỷ thận và vỏ thận. Tủy thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận, phần giữa của thận có 2 – 3 tháp chung một nhú thận, phần hai cực thận có khi 6 – 7 tháp chung nhau một nhú. Vỏ thận gồm cột thận là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận và tiểu thuỳ vỏ là phần nhu mô từ đáy tháp thận đến bao sợi. Tiểu thùy vỏ lại chia làm hai .