Tài liệu Khảo sát các yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa và việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân trầm cảm tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- TRẦN MỸ CUNG KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- TRẦN MỸ CUNG KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BÙI THỊ HƯƠNG QUỲNH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây chính là công trình nghiên cứu của tôi. Tất cả số liệu, kết quả trình bày trong luận văn đều trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ký tên Trần Mỹ Cung ii BẢN TÓM TẮT Tổng quan: Hội chứng chuyển hoá là một trong những bệnh thường gặp ở những bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu. Đã có nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm xác định các yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân trầm cảm. Mục tiêu: Nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân trầm cảm; khảo sát và nhận xét tính hợp lý của việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực hiện bằng cách phỏng vấn 299 bệnh nhân trầm cảm ngoại trú tại phòng khám Tâm thần kinh – Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 12/2017 đến tháng 06/2018. Các yếu tố của hội chứng chuyển hóa và các thuốc sử dụng được ghi nhận qua phiếu thu thập thông tin. Tiêu chuẩn chọn mẫu là bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu theo tiêu chuẩn của DSM-5, đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Bệnh nhân mắc kèm các bệnh tâm thần kinh khác hoặc không đầy đủ thông tin được loại ra khỏi nghiên cứu. Hội chứng chuyển hóa được xét theo tiêu chuẩn của NCEPT ATP III. Dùng phương pháp hồi quy logistics để xác định các yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa trong các yếu tố khảo sát của dân số nghiên cứu, đặc điểm được xem là yếu tố liên quan khi p < 0,05. Kết quả: Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân trầm cảm là 48,2%. Kết quả phân tích hồi quy logistics cho thấy, các yếu tố liên quan đến HCCH bao gồm: tuổi của bệnh nhân (OR = 1,128, p < 0,001), giới tính nữ (OR = 16,312, p < 0,001), bệnh nhân có hút thuốc lá (OR = 24,852, p < 0,001), uống rượu từ 1 đơn vị/tháng trở lên (OR = 5,137, p = 0,016), tập thể dục ít hơn 3 ngày/tuần (OR = 73,715, p < 0,001), thời gian mắc bệnh dài (OR = 1,674, p < 0,001) và chỉ số khối cơ thể cao (OR = 1,511, p < 0,001). 100% bệnh nhân trầm cảm được kê đơn đúng chỉ định và 92% bệnh nhân được chỉ định đúng liều. Kết luận: Gần một nửa số bệnh nhân trầm cảm mắc hội chứng chuyển hóa. Cần đánh giá thường xuyên hội chứng chuyển hóa và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác trên bệnh nhân trầm cảm, đồng thời có những chiến lược kiểm soát tốt các yếu tố này. Trong công tác kê đơn, cần lưu ý hơn nữa để tránh tình trạng điều trị thuốc dưới liều cho bệnh nhân. iii ABSTRACT Background: Metabolic syndrome is a popular health condition in patients with major depressive disorder. There was a number of studies to identify related risk factors of metabolic syndrome for depressive patients. Objectives: This study aimed to investigate the prevalence and related factors of metabolic syndrome for outpatients with major depressive disorder as well as the correctness of antidepressants at Medical University Center Ho Chi Minh City. Methods: A cross-sectional study was conducted, in which 299 adult outpatients with major depressive disorder was examined at Psychiatric clinic, University Medical Center Ho Chi Minh City from December 2017 to June 2018. All patients were interviewed and recorded for personal information, family history, all metabolic syndrome components and medication usage. In detail, we recruited those who met criteria, namely aged 18 years or older, diagnosed with major depressive disorder according to DSM 5, and agreed to participate in our study. Patients who did not fulfill above-mentioned requirements or not supply insufficient information of the survey were excluded. For Metabolic syndrome, the analysist was conducted on the basic of NCEPT ATP III. Related factors of metabolic syndrome were analyzed through binominal logistics regression. Results: The prevalence of metabolic syndrome in major depressive disorder patients was 48.2%. As the result of logistic regression, risk factors of metabolic syndrome in patients with major depressive disorder comprise age (OR = 1,128, p < 0,001), female (OR = 16,312, p < 0,001), smoking (OR = 24,852, p < 0,001), drinking alcohol more than 1 unit per month (OR = 5,137, p = 0,016), doing exercises less than 3 days per week (OR = 73,715, p < 0,001), longer duration of major depressive disorder (OR = 1,674, p < 0,001) and higher body mass index (OR = 1,511, p < 0,001). Most of patients were prescribed properly in term of indication and dosage according to our references of depression treatment. Conclusions: Approximately a half of depressed patients suffered from metabolic syndrome. Consequently, patients with major depressive disorder should be periodically evaluated for the presence of metabolic syndrome and other cardiovascular risk factors. Moreover, appropriate management strategies should be implemented. iv LỜI CẢM ƠN Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Cô TS. Bùi Thị Hương Quỳnh đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và truyền đạt những kiến thức quý báu trong suốt quá trình em thực hiện đề tài này. Em xin chân thành cảm ơn Phòng Đào tạo và Nghiên cứu – Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh cùng các bộ phận liên quan đã chấp thuận cho em tiến hành lấy mẫu tại Bệnh viện. Em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Thầy TS. BS. Ngô Tích Linh và các Thầy Cô Bộ môn Tâm thần kinh – Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cùng tập thể Điều dưỡng, Nhân viên tại phòng khám Tâm thần kinh – Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện và giúp đỡ tận tình trong suốt thời gian em thu thập số liệu tại bệnh viện. Em xin chân thành cảm ơn Quý bệnh nhân đã đồng ý hợp tác và cung cấp thông tin để em có đầy đủ số liệu hoàn thành nghiên cứu. Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến bạn Hiệp – người bạn tinh thần đã giúp đỡ mình rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài. Cuối cùng, con xin cảm ơn Gia đình đã luôn ở bên cạnh động viên, hỗ trợ con trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. i MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................ iii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................v DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ vi ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3 1.1. Tổng quan về trầm cảm .................................................................................3 1.1.1. Khái niệm về trầm cảm ...........................................................................3 1.1.2. Hậu quả của bệnh trầm cảm....................................................................3 1.1.3. Chẩn đoán bệnh trầm cảm ......................................................................4 1.1.4. Điều trị bệnh trầm cảm ...........................................................................5 1.2. Tổng quan về hội chứng chuyển hóa ...........................................................11 1.2.1. Khái niệm về hội chứng chuyển hóa ....................................................11 1.2.2. Bệnh sinh HCCH ..................................................................................11 1.2.3. Chẩn đoán HCCH.....................................................................................13 1.2.4. Phòng và điều trị HCCH ..........................................................................14 1.3. HCCH ở bệnh nhân trầm cảm .....................................................................15 1.3.1. Dịch tễ học HCCH ở bệnh nhân trầm cảm ...........................................15 1.3.2. Nguyên nhân HCCH ở BN trầm cảm ...................................................15 1.3.3. Các yếu tố liên quan đến HCCH trên BN trầm cảm .............................19 1.3.4. Điều trị HCCH ở BN trầm cảm ............................................................19 1.4. Các nghiên cứu liên quan ............................................................................19 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................25 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................25 2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................25 2.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................27 2.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trầm cảm .........................................................27 2.3.2. Tỷ lệ HCCH ở BN trầm cảm ...................................................................29 ii 2.3.3. Các yếu tố liên quan đến HCCH ở BN trầm cảm ...................................29 2.3.4. Khảo sát và nhận xét tính hợp lý của việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh ............................30 2.4. Phân tích và xử lý số liệu.............................................................................30 2.5. Vấn đề y đức ................................................................................................31 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ...........................................................................................32 1.1. Đặc điểm của BN trầm cảm.........................................................................32 1.2. Tỷ lệ và các yếu tố HCCH ở BN trầm cảm .................................................34 1.2.1. Tỷ lệ mắc HCCH ở BN trầm cảm.........................................................34 1.2.2. Các yếu tố HCCH .................................................................................34 1.3. Các yếu tố liên quan đến HCCH ở BN trầm cảm........................................35 1.3.1. Phân tích đơn biến ................................................................................35 1.3.2. biến) Các yếu tố liên quan đến HCCH (theo phân tích hồi quy logistics đa ..............................................................................................................37 1.4. Đặc điểm thuốc sử dụng ..............................................................................37 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................42 4.1. Đặc điểm của BN trầm cảm.........................................................................42 4.2. Tỷ lệ HCCH trên dân số nghiên cứu ...........................................................48 4.3. Các yếu tố liên quan đến HCCH .................................................................51 4.4. Đặc điểm sử dụng thuốc ..............................................................................61 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ................................................................68 5.1. Kết luận ..........................................................................................................68 5.2. Hạn chế ..........................................................................................................68 5.3. Đề nghị...........................................................................................................69 TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................70 iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt BMI Tiếng Anh Body mass index BN Tiếng Việt Chỉ số khối cơ thể Bệnh nhân CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính DSM-5 The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – fifth edition Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về rối loạn tâm thần – Tái bản lần thứ 5 HCCH Hội chứng chuyển hóa HDL-c High-density lipoprotein cholesterol Cholesterol có lipoprotein tỉ trọng cao HPA Hypothalamus – pituitary – adrenal axis Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận IL Interleukin LDL-c Low-density lipoprotein cholesterol Cholesterol có lipoprotein tỉ trọng thấp MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ NCEPT ATP III National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III Chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol – Hiệp hội điều trị dành cho người lớn III SNRI Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor Ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin SSRI Selective serotonin reuptake inhibitor Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin TCA Tricyclic antidepressant Thuốc chống trầm cảm 3 vòng TNF-α Tumor necrosis factor α Yếu tố hoại tử khối u α VLDL Very low-density lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng rất thấp iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thứ tự lựa chọn các thuốc chống trầm cảm điều trị ban đầu .............................. 7 Bảng 1.2. Các thuốc chống trầm cảm có hiệu quả vượt trội so với các thuốc so sánh ........8 Bảng 1.3. Các thuốc được đề nghị dùng phối hợp thêm trong trường hợp đáp ứng một phần hoặc không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm ..................................................................9 Bảng 1.4. Các nghiên cứu liên quan ..................................................................................20 Bảng 2.5. Đặc điểm các biến ............................................................................................. 27 Bảng 3.6. Đặc điểm của dân số nghiên cứu .......................................................................32 Bảng 3.7. Các yếu tố HCCH ở BN trầm cảm ....................................................................34 Bảng 3.8. Đặc điểm giữa 2 nhóm có và không mắc HCCH ..............................................35 Bảng 3.9. Các yếu tố liên quan đến HCCH .......................................................................37 Bảng 3.10. Liều dùng và tần suất các thuốc sử dụng.........................................................38 Bảng 3.11. Thời điểm dùng thuốc .....................................................................................39 Bảng 3.12. Lựa chọn điều trị ............................................................................................. 39 v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phác đồ điều trị trầm cảm bằng thuốc theo CANMAT 2016 .................10 Hình 1.2. Sự chồng chéo sinh bệnh học giữa trầm cảm và HCCH .........................16 vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc HCCH ở BN trầm cảm ......................................................34 Biểu đồ 3.2. Tần suất các thuốc sử dụng ................................................................40 Biểu đồ 3.3. Tính hợp lý của việc kê đơn ...............................................................41 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trầm cảm và hội chứng chuyển hóa là hai căn bệnh ngày càng phổ biến và có mối liên hệ với nhau [24], [35], [82], góp phần đáng kể vào gánh nặng bệnh tật của xã hội. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân trầm cảm có nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa cao hơn 1,5 – 2,5 lần so với nhóm không bệnh, từ đó, làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch vành ở bệnh nhân trầm cảm lên 4 lần [61], [69], [111]. Ngược lại hội chứng chuyển hóa làm tăng hơn 2 lần khả năng mắc trầm cảm ở bệnh nhân so với người khỏe mạnh [82]. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân trầm cảm chiếm đến 20 – 48% [5], [61], [101] và cũng chỉ ra rằng bệnh nhân trầm cảm mắc hội chứng chuyển hóa có nguy cơ tử vong tim mạch 10 năm cao hơn 1,59 – 1,99 lần so với người khỏe mạnh [16], [94]. Đã có nhiều nghiên cứu nhằm xác định các yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân trầm cảm. Một số nghiên cứu cho thấy tuổi [5], [38], [45], [69], [93], nữ giới [41], [69], [82], thời gian mắc bệnh [5], [111], [112], sự tăng cân [38], [45], [61], [112] và các yếu tố thuộc về lối sống như hút thuốc lá [90] hay uống nhiều bia rượu [37] là các yếu tố liên quan. Trái lại, có nhiều nghiên cứu phủ định các yếu tố này, cho rằng hội chứng chuyển hóa không bị ảnh hưởng bởi tuổi tác [41], [61], giới tính [28], [61], khoảng thời gian mắc bệnh [41], cân nặng [103] hay các thói quen hút thuốc [45], [61], [112] và uống rượu [41], [45]. Một số yếu tố khác được xem là yếu tố liên quan bao gồm: bệnh nhân trầm cảm tái diễn [37], [38], kết hôn [38] và bệnh nhân có tiền sử nhập viện do bệnh trầm cảm [45]. Tuy nhiên, các kết quả này vẫn chưa nhất quán và phụ thuộc nhiều vào đặc điểm của dân số nghiên cứu. Do đó, cần tiến hành thêm các nghiên cứu để làm rõ ảnh hưởng của những yếu tố này lên sự rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân trầm cảm. Tại Việt Nam, do tầm quan trọng của hội chứng chuyển hóa và bệnh trầm cảm vẫn chưa được đánh giá đúng mức nên vẫn còn thiếu các công trình nghiên cứu về hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân trầm cảm. Do đó, việc khảo sát tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân trầm cảm là nhu cầu cấp thiết 2 góp phần phác họa tình hình thực tế và xây dựng chiến lược điều trị rối loạn trầm cảm có hiệu quả hơn, đồng thời làm cơ sở cho các nghiên cứu theo dõi trên bệnh nhân trầm cảm sau này. Bên cạnh đó, tại Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm, đồng thời chưa có phác đồ điều trị trầm cảm thống nhất nào được áp dụng rộng rãi, nên việc khảo sát sử dụng thuốc điều trị trầm cảm sẽ góp phần cung cấp thông tin tham khảo cho các bác sĩ điều trị. Từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát các yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa và việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân trầm cảm tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh” với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân trầm cảm. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân trầm cảm. 3. Khảo sát và nhận xét tính hợp lý của việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về trầm cảm 1.1.1. Khái niệm về trầm cảm Trầm cảm là căn bệnh khá phổ biến, được định nghĩa là sự tái diễn một vài triệu chứng điển hình được liệt kê dưới đây:  Cảm giác buồn, chán nản kéo dài  Giảm khoái cảm  Mệt mỏi hay thiếu năng lượng  Cảm giác mất tự tin, vô dụng  Cảm giác tội lỗi hay đổ lỗi cho bản thân  Thay đổi cảm giác thèm ăn hay cân nặng  Thay đổi giấc ngủ: mất ngủ hay ngủ nhiều  Mất khả năng tập trung  Rối loạn dạng cơ thể (đau lưng, đau đầu)  Cảm giác mất hy vọng  Ý nghĩ hoặc có biểu hiện tự tử Trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng quan trọng trong 3 triệu chứng: mất khoái cảm, cảm giác buồn bã kéo dài, mệt mỏi và thiếu năng lượng kèm theo 2 hay 3 triệu chứng còn lại khác. Những triệu chứng này biểu hiện thường xuyên và kéo dài ít nhất 2 tuần, gây ra sự rối loạn chức năng, hành vi và nhận thức ở bệnh nhân (BN) [49]. 1.1.2. Hậu quả của bệnh trầm cảm Dù trầm cảm có thể chỉ gồm một cơn riêng lẻ trong suốt cuộc đời, nhưng hơn 50% BN trải qua các triệu chứng lặp đi lặp lại nhiều năm sau đó. Sau cơn trầm cảm thứ hai, nguy cơ của cơn trầm cảm tiếp theo lên tới 80%, triệu chứng có thể kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng và thậm chí là nhiều năm [51]. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 4 Các triệu chứng của trầm cảm ảnh hưởng nghiêm trọng và sâu rộng đến chức năng tâm lý xã hội, gây ảnh hưởng đến các mối quan hệ, công việc và sức khỏe. Hơn 20% BN không thể làm việc [50]. Trầm cảm góp phần làm trầm trọng thêm các bệnh lý khác như đái tháo đường, ung thư hay bệnh tim. Trầm cảm được xếp vào một trong năm nhóm bệnh gây mất khả năng hoạt động của con người. Một nghiên cứu từ trường y tế công cộng Harvard thậm chí còn xếp trầm cảm như một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mất khả năng lao động [79]. Ước tính tại Mỹ, chi trả hàng năm cho trầm cảm và hậu quả của trầm cảm lên tới 100 tỷ đô la. Không chỉ dừng lại ở những tổn thất về kinh tế, có khoảng 8% số lượng BN trầm cảm nam cố gắng tự tử và nếu không được điều trị thích hợp con số này có thể lên tới 20%. Nữ giới trầm cảm có xu hướng tự tử cao gấp 5 – 7 lần nam giới. Bên cạnh tự tử, trầm cảm cũng làm tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Điều này thể hiện qua việc trầm cảm làm tăng nguy cơ của các bệnh lý nghiêm trọng như bệnh tim mạch, đột quỵ và ung thư. Có một mối quan hệ phức tạp giữa trầm cảm và bệnh tim mạch, làm xấu đi tiên lượng của cả hai [121]. 1.1.3. Chẩn đoán bệnh trầm cảm Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp đánh giá mức độ trầm cảm được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng như: tiêu chuẩn đánh giá trong Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về rối loạn tâm thần (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition – DSM-5) của hội tâm thần Hoa Kỳ, tiêu chuẩn theo Phân loại thống kê quốc tế về bệnh và các vấn đề sức khỏe liên quan (The 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – ICD-10), thang đánh giá trầm cảm Hamilton (HAMD), bảng câu hỏi sức khỏe BN (PHQ-9), thang đánh giá trầm cảm Beck (BDI),... Các triệu chứng chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu theo DSM-5 [49]: 1. Khí sắc trầm ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng ngày, nhận biết bởi chính BN (ví dụ: cảm giác buồn, trống rỗng, vô vọng) hoặc người thân (như: thấy BN khóc). Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 5 2. Giảm một cách đáng kể các hứng thú, sở thích, sự hài lòng cho tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạt động chiếm phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng ngày (do BN báo cáo hoặc quan sát thấy). 3. Tăng hoặc sụt cân đáng kể cả khi không ăn kiêng (thay đổi hơn 5% cân nặng trong một tháng), giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng hầu như hằng ngày. 4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hằng ngày. 5. Kích động hoặc chậm chạp tâm thần, hầu như hằng ngày (có thể được quan sát bởi người khác, không chỉ cảm giác của BN là bồn chồn hoặc chậm chạp). 6. Mệt mỏi hoặc mất sinh lực hầu như hằng ngày. 7. Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá đáng (có thể là ảo tưởng), hầu như hằng ngày (không chỉ là tự khiển trách hay tội lỗi vì bệnh mắc phải). 8. Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung hoặc do dự, thiếu quyết đoán, hầu như hằng ngày (do BN báo cáo hoặc người thân quan sát thấy). 9. Ý nghĩ về cái chết tái diễn nhiều lần (không chỉ là sợ chết), tư tưởng tự sát thường tái diễn nhưng không có một kế hoạch cụ thể nào, hay có toan tính tự tử hay có kế hoạch cụ thể để tự tử. BN được chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu khi có từ 5 triệu chứng trở lên, trong đó, có ít nhất một trong hai triệu chứng 1 hoặc 2. Đồng thời, các triệu chứng này hiện diện trong cùng một giai đoạn, kéo dài ít nhất hai tuần, gây ra sự suy giảm đáng kể trong chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác và không gây ra bởi một sự lạm dụng chất hoặc thuốc nào khác. BN được xem là mắc trầm cảm tái diễn khi có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu, đồng thời được ghi nhận là đã từng mắc trầm cảm trước đó cách ít nhất 2 tháng và không có biểu hiện hưng cảm nào từng xuất hiện. 1.1.4. Điều trị bệnh trầm cảm Có nhiều phương pháp điều trị rối loạn trầm cảm như: sử dụng thuốc chống trầm cảm, tâm lý trị liệu, liệu pháp ánh sáng, phương pháp sốc điện, kích thích thần kinh phế vị, kích thích não bộ bằng từ trường và kích thích não sâu. Trong khuôn khổ Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 6 nghiên cứu, chúng tôi chỉ trình bày cụ thể về điều trị với các thuốc chống trầm cảm, một trong những phương pháp trị liệu chính nhằm kiểm soát cơn cấp cũng như phòng ngừa tái phát. Trên lâm sàng, việc chọn lựa thuốc chống trầm cảm phụ thuộc phần lớn vào độ an toàn và khả năng dung nạp của thuốc. Bên cạnh đó, còn tùy thuộc vào các yếu tố thuộc về BN (tình trạng lâm sàng, bệnh mắc kèm, đáp ứng và tác dụng phụ đối với các thuốc chống trầm cảm trong lần điều trị trước đó nếu có và lựa chọn của BN) và các đặc tính của thuốc (hiệu quả, các tương tác thuốc – thuốc có thể xảy ra, dễ sử dụng, kinh tế và sẵn có). Nhóm thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI), nhóm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin (serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor – SNRI), bupropion và mirtazapin là các thuốc được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị cơn cấp của rối loạn trầm cảm chủ yếu nhờ vào khả năng dung nạp, tương đối an toàn và ít có ảnh hưởng xấu đến tình trạng tái diễn của bệnh [59], [126]. Thứ tự ưu tiên của các thuốc trong lựa chọn thuốc chống trầm cảm điều trị ban đầu được trình bày trong bảng 1.1. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 7 Bảng 1.1. Thứ tự lựa chọn các thuốc chống trầm cảm điều trị ban đầu [59] Hoạt chất Cơ chế Lựa chọn đầu tay Bupropion Ức chế tái hấp thu noradrenalin và dopamine Citalopram Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin Desvenlafaxin Ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin Duloxetin Ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin Escitalopram Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin Fluoxetin Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin Fluvoxamin Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin Mirtazapin Chủ vận α2-adrenergic, đối vận 5-HT2 Paroxetin Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin Sertralin Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin Venlafaxin Ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin Lựa chọn thứ hai Amitriptylin Chống trầm cảm 3 vòng Levomilnacipran Ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin Quetiapin Chống loạn thần không điển hình Trazodon Ức chế thu hồi serotonin, đối vận 5-HT2 Vilazodon Ức chế thu hồi serotonin, chủ vận một phần 5-HT1A Lựa chọn thứ ba Phenelzin Ức chế không thuận nghịch monoamin oxidase Tranylcypromin Reboxetin Ức chế tái hấp thu noradrenalin Liều khởi đầu (mg/ngày) Khoảng liều (mg/ngày) 150 150 - 300 20 25 - 50 20 - 40 50 - 100 30 60 10 20 50 15 10 - 20 20 - 60 100 - 300 15 - 60 20 50 37,5 - 75 20 - 50 50 - 200 75 - 225 25 20 150 - 300 40 - 120 100 150 - 300 200 - 500 10 20 - 40 15 45 - 90 10 10 20 - 60 10 - 80 Trước đây, các thuốc chống trầm cảm cùng nhóm được xem là như nhau về hiệu quả và độ an toàn, tuy nhiên, theo thời gian, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành và cho thấy hiệu quả vượt trội hơn của một vài thuốc so với các thuốc khác, điều này Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 8 có thể giúp các bác sĩ điều trị dễ dàng lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu cho BN. Các thuốc chống trầm cảm cho hiệu quả vượt trội hơn được trình bày trong bảng 1.2. Bảng 1.2. Các thuốc chống trầm cảm có hiệu quả vượt trội so với các thuốc so sánh [59] Thuốc chống trầm cảm có hiệu quả vượt trội Escitalopram Mirtazapin Sertralin Venlafaxin Citalopram Các thuốc so sánh Citalopram, duloxetin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin Duloxetin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, venlafaxin Duloxetin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin Duloxetin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin Paroxetin Các BN đang trong cơn trầm cảm nặng nên ưu tiên điều trị với các thuốc nhóm SNRI và SSRI, có thể lựa chọn mirtazapin hay thuốc chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic antidepressant – TCA) thay thế, tuy nhiên, SNRI được ưu tiên hơn [13], [67], [77] [99], [117] và có thể phối hợp thêm thuốc [59], [126]. Việc phối hợp thuốc trong điều trị ban đầu không được khuyến cáo [11], [12] vì đơn trị liệu giúp tỷ lệ tuân thủ tốt hơn, kinh tế và ít tác dụng phụ hơn [20], [36], [63], [64], [75], [88], [109]. Đối với các BN chưa đáp ứng với liều điều trị thấp nhất ban đầu nên tăng liều trong khoảng liều điều trị để tăng tác dụng của thuốc [126], việc đổi sang thuốc chống trầm cảm khác được ưu tiên hơn phối hợp thêm thuốc và nên thử với 2 – 3 thuốc chống trầm cảm trước khi quyết định phối hợp [126]. Khi lựa chọn thuốc chống trầm cảm thay thế nên ưu tiên thuốc chống trầm cảm khác nhóm [83] và trong quá trình chuyển đổi thuốc, bác sĩ điều trị nên chú ý đến tác dụng không mong muốn của cả 2 loại thuốc [43]. Chỉ nên phối hợp thêm thuốc chống trầm cảm khác trong các trường hợp sau: đã thử trên 1 thuốc chống trầm cảm; BN có cải thiện hơn 25% so với trước khi điều trị với thuốc chống trầm cảm đang dùng nhưng không cải thiện thêm; BN vẫn còn tồn tại nhiều triệu chứng hoặc xuất hiện tác dụng không mong muốn của thuốc đang sử