Tài liệu Khảo sát các xử trí song thai có tuổi thai ≥ 32 tuần tại bệnh viện từ dũ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ------------------ NGUYỄN THỊ MINH HIẾU KHẢO SÁT CÁC XỬ TRÍ SONG THAI CÓ TUỔI THAI ≥ 32 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ------------------ NGUYỄN THỊ MINH HIẾU KHẢO SÁT CÁC XỬ TRÍ SONG THAI CÓ TUỔI THAI ≥ 32 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Ngành: SẢN PHỤ KHOA Mã số: 8720105 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. LÊ HỒNG CẨM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác. NGUYỄN THỊ MINH HIẾU . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC BẢNG CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................... 4 1.1 ĐẶC ĐIỂM SONG THAI ......................................................................... 4 1.2 XỬ TRÍ SONG THAI ............................................................................... 9 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 26 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 26 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 26 2.3 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU .............................................................. 27 2.4 CÁCH TIẾN HÀNH ............................................................................... 28 2.5 XỬ LÝ BIẾN SỐ .................................................................................... 40 2.6 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ........................................................................... 40 2.7 VẤN ĐỀ Y ĐỨC .................................................................................... 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ............................................................................. 42 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU....................... 42 . . 3.2 CÁCH SINH ........................................................................................... 48 3.3 KẾT CỤC CUỘC SINH Ở MẸ VÀ CON .............................................. 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 60 4.1 BÀN LUẬN VỀ NGHIÊN CỨU ............................................................ 60 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................... 61 KẾT LUẬN .................................................................................................... 78 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO TRÍCH DẪN: HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN 2016 - XỬ TRÍ ĐA THAI TRÍCH DẪN: HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN 2016 - XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SINH ĐÔI TRÍCH DẪN: PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SONG THAI BỆNH VIỆN TỪ DŨ PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU CHẤP THUẬN (CHO PHÉP) CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH . . BẢNG CHỮ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ Tiếng Việt ĐTĐ Đái tháo đường KTC Khoảng tin cậy MLT Mổ lấy thai NPDNG Nghiệm pháp dung nạp Glucose TTON Thụ tinh ống nghiệm ƯLCN Ước lượng cân nặng Tiếng Anh aOR Adjusted Odd Ratio ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists BMI Body Mass Index CRL Crown-Rump Length FISH Fluorescence In Situ Hybridization HELLP Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets IVF In Vitro Fertilization NCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure NICU Neonatal Intensive Care Unit OR Odds Ratio RR Relative Risk SART Society for Assisted Reproductive Technology . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT Adjusted Odd Ratio Tỉ số chênh có hiệu chỉnh American College of Obstetricians and Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ Gynecologists Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Crown-Rump Length Chiều dài đầu mông Fluorescence In Situ Hybridization Lai miễn dịch huỳnh quang Hemolysis, Elevated liver enzymes, Tan máu, tăng men gan, giảm Low platelets tiểu cầu In Vitro Fertilization Thụ tinh trong ống nghiệm Nasal Continuous Positive Airway Thở áp lực dương Pressure Neonatal Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức sơ sinh Oral Glucose Tolerance Test Nghiệm pháp dung nạp Glucose Odds Ratio Tỉ số chênh Relative Risk Nguy cơ tương đối Society for Assisted Reproductive Hiệp hội kỹ thuật hỗ trợ sinh Technology sản . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Cơ chế hình thành các dạng song thai đồng hợp tử........................... 4 Bảng 1.2 Chẩn đoán dạng song thai bằng siêu âm trong tam cá nguyệt I ........ 5 Bảng 1.3 Tỉ lệ mổ lấy thai của các nghiên cứu hồi cứu trong nước ............... 13 Bảng 1.4 Danh sách những điều cần chuẩn bị cho việc sinh song thai .......... 15 Bảng 1.5 Tỉ lệ mổ lấy thai: ngoại xoay thai so với sinh ngôi mông thai thứ hai trong song thai ................................................................................................. 18 Bảng 1.6 Tỉ lệ thai suy: ngoại xoay thai so với sinh ngôi mông thai thứ hai trong song thai .......................................................................................................... 18 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng tham gia nghiên cứu .............. 42 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn sản khoa và tình trạng lúc nhập viện ................. 44 Bảng 3.3 Phân bố các dạng song thai.............................................................. 46 Bảng 3.4 Kiểu ngôi thai .................................................................................. 47 Bảng 3.5 Tỉ lệ mổ lấy thai theo tuổi mẹ, tuổi thai, cách thức có thai, dạng song thai, kiểu ngôi .................................................................................................. 49 Bảng 3.6 Chỉ định mổ lấy thai, phương pháp vô cảm lúc mổ lấy thai ........... 50 Bảng 3.7 Đặc điểm các trường hợp sinh ngả âm đạo ..................................... 51 Bảng 3.8 Kết cục ở mẹ và các can thiệp sau sinh ........................................... 53 Bảng 3.9 Tuổi thai và cân nặng thai lúc sinh .................................................. 55 Bảng 3.10 Kết cục sơ sinh theo cách sinh....................................................... 56 Bảng 3.11 Kết cục sơ sinh và tuổi thai............................................................ 58 Bảng 3.12 Kết cục sơ sinh ở thai kì có thai tự nhiên và hỗ trợ sinh sản ......... 59 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ thể hiện cách sinh trong song thai .................................. 48 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Tóm tắt hình thức sinh ở song thai 2 ối .......................................... 21 Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu tại khoa Hậu sản, Hậu phẫu, khoa Nhi ........ 29 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam và trên thế giới, tỉ lệ song thai đang tăng dần qua các năm, điều này liên quan đến tuổi thai phụ ngày càng lớn và sự ứng dụng các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản ngày càng rộng rãi. Trong năm 2014, tại Mỹ, tỉ lệ này ở mức 3,39% [42]. Thai kì song thai có nguy cơ cao dẫn tới các biến chứng ở thai phụ và thai nhi cao hơn so với thai kì đơn thai, bởi nó làm tăng những rủi ro và biến chứng sản khoa như tiền sản giật, băng huyết sau sinh, sinh non, thai chậm tăng trưởng. Trong quá trình sinh song thai có nhiều biến cố bất lợi, đặc biệt là với thai thứ hai. Để đảm bảo sức khỏe cho thai phụ và thai nhi, bác sĩ sản khoa phải cân nhắc lựa chọn phương pháp sinh an toàn, hạn chế tới mức thấp nhất các biến chứng xảy ra trước, trong và sau sinh. Trong những năm gần đây, cách xử trí song thai lúc sinh đã có nhiều thay đổi, đặc biệt tỉ lệ mổ lấy thai đang có xu hướng tăng lên. Trên thế giới, tỉ lệ mổ lấy thai trong song thai ngày càng cao [47], [49], [73]. Tại Việt Nam, từ năm 1997 đến 2015, tỉ lệ mổ lấy thai cũng đã tăng nhanh từ 35,4% lên 84,2% [2], [3], [6]. Bệnh viện Từ Dũ được biết đến như một bệnh viện đầu ngành về sản phụ khoa của cả nước, đồng thời là trung tâm sản phụ khoa lớn nhất khu vực phía Nam. Theo số liệu thống kê của bệnh viện trong những năm gần đây, song thai chiếm tỉ lệ khá cao và đang có xu hướng tăng lên. Trong năm 2016, song thai chiếm 1.473/66.086 (2,22%) tổng số sinh, tỉ lệ trong năm 2017 là 1.596/68.921 (2,32%) và trong 6 tháng đầu năm 2018, song thai chiếm 808/31.019 (2,60%) trường hợp sinh tại Từ Dũ. Tuy nhiên, phác điều trị tại bệnh viện Từ Dũ năm 2015 chỉ đề cập đến cách sinh thai thứ hai trong song thai mà chưa có hướng dẫn cụ thể nào về thời điểm sinh cũng như cách sinh . . đối với các trường hợp song thai. Tại bệnh viện Từ Dũ cho đến nay cũng chưa có nghiên cứu nào khảo sát cách xử trí song thai lúc sinh cũng như các kết cục sau sinh ở mẹ và con, nhằm đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp lúc sinh. Do đó, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu “Khảo sát các xử trí song thai có tuổi thai ≥ 32 tuần tại bệnh viện Từ Dũ”, nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu: Tỉ lệ mổ lấy thai trong song thai là bao nhiêu? . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính: Xác định tỉ lệ mổ lấy thai và cách sinh thai thứ hai trong song thai ≥ 32 tuần. Mục tiêu phụ: Mô tả kết cục và các can thiệp sau sinh ở mẹ và con ở các trường hợp song thai ≥ 32 tuần. . . CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM SONG THAI 1.1.1 Tỉ lệ song thai Song thai chiếm tỉ lệ 3,39% trong các ca sinh sống tại Mỹ trong năm 2014 [42]. Tỉ lệ song thai đã tăng liên tục trong những thập kỉ qua do mẹ có tuổi mang thai ngày càng lớn và sự phát triển của công nghệ hỗ trợ sinh sản. Trong ba thập niên từ 1980 đến 2009, tỉ lệ sinh song thai đã tăng 76%, từ 1,89% lên 3,32%. Tuy nhiên, kể từ năm 2004, tỉ lệ này khá ổn định [66]. Những phụ nữ sau điều trị IVF đối mặt với nguy cơ mang song thai lên gấp 20 lần so với có thai tự nhiên [16], [60]. Theo thống kê của SART, tại Mỹ, trong năm 2010 có 26% thai kì sau IVF là song thai [8]. 1.1.2 Các dạng song thai - cơ chế hình thành Song thai có thể là song thai đồng hợp tử hoặc dị hợp tử. Bảng 1.1 Cơ chế hình thành các dạng song thai đồng hợp tử [66] Thời điểm phân chia trứng đã thụ tinh Dạng song thai Tỉ lệ trong song thai đồng hợp tử < 72 giờ 2 nhau - 2 ối 25 - 30% Ngày 4 - ngày 7 1 nhau - 2 ối 70 - 75% Ngày 8 - ngày 12 1 nhau - 1 ối 1 - 2% Song thai dính Rất hiếm > ngày 13 Song thai đồng hợp tử là kết quả từ sự thụ tinh của một trứng với một tinh trùng, hợp tử hình thành phân chia, tạo thành hai phôi thai. Loại song thai đồng hợp tử phụ thuộc vào thời gian phân chia này [66]. . . Song thai đồng hợp tử có nguy cơ gặp kết cục bất lợi cao hơn so với song thai dị hợp tử do song thai đồng hợp tử có tỉ lệ dị tật cao hơn, sinh sớm hơn, cân nặng lúc sinh thấp hơn và tỉ lệ chết lưu và tử vong sơ sinh cao hơn [66]. Song thai dị hợp tử là kết quả của hai trứng được thụ tinh bởi hai tinh trùng và hình thành hai phôi riêng biệt. 1.1.3 Chẩn đoán song thai Chẩn đoán song thai: Siêu âm là một phương tiện an toàn và chính xác, được sử dụng để chẩn đoán song thai. Vào tuần thứ 5 kể từ ngày đầu kì kinh cuối, có thể quan sát thấy 2 túi thai và 2 túi noãn hoàng riêng biệt, tuần thứ 6 có thể ghi nhận hoạt động của hai tim thai [66]. Chẩn đoán dạng song thai: Chẩn đoán dạng song thai bằng siêu âm trong tam cá nguyệt I. Bên cạnh chẩn đoán song thai, chẩn đoán dạng song thai cũng được đặt lên hàng đầu nhằm giúp bác sĩ sản khoa đưa ra hướng theo dõi và chăm sóc tiền sản tối ưu cho thai. Cần thiết phải chẩn đoán dạng song thai một bánh nhau hay hai bánh nhau, tư vấn cho thai phụ và gia đình cụ thể, chi tiết hơn về các nguy cơ sản khoa và kết cục chu sinh của chúng. Số lượng bánh nhau là yếu tố có tính chất quyết định trong giám sát và quản lý thai, điển hình như trong trường hợp song thai một bánh nhau yêu cầu phải được theo dõi chặt chẽ hơn, đặc biệt theo dõi nguy cơ hội chứng truyền máu song thai. Bảng 1.2 Chẩn đoán dạng song thai bằng siêu âm trong tam cá nguyệt I [66] Số túi thai 2 Số túi ối 2 1 nhau – 2 ối 1 2 1 nhau – 1 ối 1 1 Loại song thai 2 nhau – 2 ối . Màng phân chia Dày Dạng hình Y, lambda Mỏng Dạng hình T Không có . 1.1.4 Nguy cơ đối với thai kì song thai Song thai làm tăng các biến chứng trong thai kì ở mẹ như đái tháo đường thai kì, rối loạn tăng huyết áp, băng huyết sau sinh. Điểm đáng lo ngại nhất ở thai kì song thai đó chính là song thai liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật ở sơ sinh. Hầu hết bệnh suất và tử suất chu sinh trong song thai liên quan đến thai non tháng. Những thai phụ mang song thai có nguy cơ sinh non cao hơn đơn thai. Cụ thể, tỉ lệ song thai sinh trước 37 tuần và 32 tuần lần lượt là 58,8% và 11,4%, ở đơn thai tỉ lệ sinh trước 37 tuần và 32 tuần lần lượt là 10,4% và 1,6% [54]. Tỉ lệ tử vong sơ sinh ở song thai là 23,6/1.000 ca sinh sống cao hơn ở đơn thai là 5,4/1.000 ca sinh sống. Đặc biệt, sinh non trước 32 tuần, sơ sinh ở thai kì song thai có nguy cơ cao hơn về xuất huyết não, bệnh lý nhuyễn chất trắng quanh não thất, bại não [65], [80]. 1.1.5 Thời điểm sinh Sơ sinh trong song thai luôn phải đối mặt với các nguy cơ của sinh non tuy nhiên nguy cơ tử vong chu sinh ở song thai lại bắt đầu tăng trở lại vào khoảng 38 tuần [26]. Muốn duy trì một thai kì song thai hai nhau – hai ối trên 38 tuần cần đảm bảo các yếu tố như sự tăng trưởng của thai, thể tích nước ối bình thường cũng như các khảo sát sức khỏe thai nhi bình thường. Không nên kéo dài qua 39 tuần bởi nguy cơ rõ ràng mà không có lợi ích nào cả [66]. Thời điểm sinh cũng cần cân nhắc đến những biến chứng trên mẹ và thai. Những trường hợp mẹ có đái tháo đường, tiền sản giật, lupus hoặc bệnh hồng cầu hình liềm không được kiểm soát hiệu quả thì vẫn phải chấm dứt thai kì sớm dù thai phát triển bình thường [66]. Song thai một nhau – hai ối có tất cả những nguy cơ giống như song thai hai bánh nhau như tăng nguy cơ chuyển dạ sinh non, tiền sản giật, song thai một nhau – hai ối còn có những nguy cơ đặc thù của nó như hội chứng truyền . . máu song thai, hội chứng thiếu máu đa hồng cầu trong song thai và chậm tăng trưởng chọn lọc trong tử cung, đây là những tình trạng dẫn tới nguy cơ thai lưu [66]. Hơn nữa, có nhiều nghiên cứu đã bày tỏ mối quan ngại về sự gia tăng nguy cơ thai lưu ở những thai kì song thai một bánh nhau (không biến chứng) trong tam cá nguyệt III, nguy cơ này cao hơn trong song thai hai nhau – hai ối lên 7 lần [31]. Một tổng quan hệ thống [23], được công bố năm 2016, gồm 32 nghiên cứu, trên 35.171 thai kỳ song thai. Kết luận về thời điểm sinh song thai được đưa ra như sau: đối với các trường hợp song thai hai bánh nhau không biến chứng, nên xem xét sinh khi thai 37 tuần, đối với song thai một bánh nhau nên sinh khi thai 36 tuần. 1.1.6 Một số đặc điểm chuyển dạ ở song thai cần lưu ý Các kiểu ngôi thai: Tất cả kiểu ngôi của song thai trong chuyển dạ có thể chia thành 3 nhóm như sau: (1) Hai ngôi đầu. (2) Thai thứ nhất không phải ngôi đầu, thai thứ hai có thể là ngôi đầu hoặc không. (3) Thai thứ nhất ngôi đầu, thai thứ hai không phải ngôi đầu. Một nghiên cứu loạt ca gồm 362 cặp song thai được tiến hành bởi Chervenak và cộng sự [25] cho thấy: nhóm (1) chiếm 42,5%, nhóm (2) chiếm 19,1% và nhóm (3) chiếm 38,4%. Thay đổi ngôi thai: điều này xảy ra ở thai thứ hai sau khi sinh thai thứ nhất. Nguyên nhân do tử cung sau khi sinh thai thứ nhất trở nên rộng hơn, ngôi thai thứ hai không được cố định sẽ thay đổi. Trường hợp song thai hai ngôi đầu có thai thứ hai thay đổi ngôi thai có ý nghĩa rất quan trọng. Hiện tượng này có tỉ lệ xuất hiện khoảng 11% [35] đến 20% [44] tùy theo nghiên cứu. Do đó, thai phụ mang song thai hai ngôi đầu rất cần được tư vấn về hiện tượng này khi sinh ngả âm đạo và người đỡ sinh vẫn phải chuẩn bị cho một cuộc sinh song thai có thai thứ hai không phải ngôi đầu. . . Chuyển dạ kéo dài: ở song thai chuyển dạ kéo dài hơn so với đơn thai [50] nhất là trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động. Do tử cung giãn quá mức dẫn tới rối loạn giảm trương lực cơ tử cung, cường độ mỗi cơn co yếu, không đủ hiệu quả làm mở cổ tử cung. Trong trường hợp song thai có thể sử dụng oxytocin để tăng co nếu không có các chống chỉ định sản khoa [55]. Sau sinh thai thứ nhất, tử cung có giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý, thời gian này thường kéo dài 10 - 15 phút, để rút ngắn giai đoạn này, có thể bắt đầu truyền oxytocin ngay sau khi sổ thai thứ nhất. Khoảng thời gian sinh giữa hai thai: Khoảng thời gian sinh giữa thai thứ nhất và thai thứ hai là một chỉ số quan trọng, ảnh hưởng đến kết cục của các thai kì song thai. Sau khi sinh thai thứ nhất, có thể có sa dây rốn ở thai thứ hai, nhau bong non, mỗi điều trên đều đưa đến nguy cơ không thể sinh được thai thứ hai. Hơn nữa, cổ tử cung cũng dần thu nhỏ lại dẫn tới việc sinh thai thứ hai trở nên khó khăn và nguy hiểm hơn. Leung và cộng sự [51] năm 2002 công bố kết quả của nghiên cứu hồi cứu trên 118 trường hợp song thai được sinh ngả âm đạo ≥ 34 tuần. Tác giả rút ra một mối tương quan nghịch giữa thời gian sinh giữa hai thai và khí máu động mạch rốn (p < 0,05). Khi khoảng thời gian sinh giữa hai thai kéo dài trên 30 phút, 73% trường hợp mổ lấy thai thứ hai vì thai suy. Không có trường hợp nào khí máu động mạch lớn hơn 7 ở sơ sinh thứ hai được sinh trong vòng 15 phút. Có hiện tượng toan chuyển hóa khi khoảng thời gian sinh giữa hai thai vượt quá 30 phút. Vì vậy, tác giả kết luận rằng khoảng thời gian sinh tối ưu giữa hai thai nên dưới 30 phút. Trong giai đoạn ba chuyển dạ: nguy cơ băng huyết sau sinh tăng lên ở song thai do đờ tử cung. Do đó cần chuẩn bị các biện pháp dự phòng và điều trị băng huyết sau sinh khi sinh song thai. . . 1.2 XỬ TRÍ SONG THAI 1.2.1 Mổ lấy thai và song thai 1.2.1.1 Vai trò của mổ lấy thai trong song thai Trong song thai, mổ lấy thai là một phương thức sinh khi có các chỉ định sản khoa như nhau tiền đạo, suy thai, ngôi mông. Mổ lấy thai cũng được khuyến cáo cho trường hợp song thai dính, song thai một ối. Trong song thai một ối, nguy cơ tử vong chu sinh cao hơn rất nhiều do xoắn dây rốn, thắt nút dây rốn dẫn tới cản trở dòng máu đến thai, gây ngạt và tử vong sơ sinh. Theo ACOG 2016 [8], song thai một túi ối nên được mổ lấy thai nhằm tránh các biến chứng dây rốn của thai thứ hai sau khi sinh thai thứ nhất. Một số nghiên cứu đã ghi nhận mổ lấy thai chủ động có thể tránh được nguy cơ sa dây rốn, nhau bong non, thay đổi ngôi thai ở thai thứ hai. Yang và cộng sự [79] đã thực hiện nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tại Mỹ (1995 – 1997) trên 86.041 trường hợp song thai hai ngôi đầu. Tác giả chỉ ra rằng, ở song thai hai ngôi đầu có ƯLCN ≥ 2500g, so với mổ lấy thai việc sinh ngả âm đạo làm tăng nguy cơ tử vong và thương tật cho sơ sinh (aOR = 4,64, KTC 95%, [1,90 – 13,92]), điểm số Apgar thấp (aOR = 2,39, KTC 95%, [1,43 – 4,14]), sử dụng thông khí hỗ trợ (aOR = 1,31, KTC 95%, [1,18 – 1,47]). Tuy nhiên, tác giả cũng chỉ ra điểm yếu trong nghiên cứu hồi cứu của mình, đó là các thông tin về ngôi thai, thứ tự thai và nguyên nhân tử vong chu sinh không chắc chắn, thiếu lý do sinh ngả âm đạo hoặc lý do mổ lấy thai trong dữ liệu, vì đặc điểm nào đó ở thai phụ khiến họ đồng ý sinh ngả âm đạo hoặc đồng ý mổ lấy thai mà nghiên cứu không phân tích được. Tại Scotland, Smith và cộng sự [70] đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trong giai đoạn 1992-1997, trên 4.707 trường hợp song thai, mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá xem liệu nguy cơ tử vong sơ sinh do các biến . 0. chứng của chuyển dạ và sinh ở thai thứ hai có cao hơn thai thứ nhất hay không. Các tác giả kết luận rằng, đối với song thai đủ tháng, thai thứ hai có nguy cơ tử vong sơ sinh cao hơn do các biến chứng của cuộc sinh và mổ lấy thai chủ động có thể ngăn chặn được nguy cơ tử vong sơ sinh. Một nghiên cứu hồi cứu khác được tiến hành tại Nova Scotia của tác giả Armson và cộng sự [12], trên 1.542 trường hợp song thai, trong khoảng thời gian từ 1988 đến 2002. Kết quả nghiên cứu đánh giá nguy cơ gặp các kết cục nặng nề như sinh ngạt, suy hô hấp, chấn thương và nhiễm trùng ở thai thứ hai cao hơn thai thứ nhất (RR 1,62; KTC 95%, [1,38-1,9]). Các nguy cơ này độc lập với ngôi thai, dạng song thai, giới tính thai nhi nhưng có liên quan tới việc sinh ngả âm đạo, sự bất cân xứng cân nặng và khoảng thời gian sinh giữa hai thai kéo dài. Bệnh suất trên thai thứ hai ở nhóm mổ lấy thai chủ động (RR 1,0; KTC 95%, [0,14-7,10]) thấp hơn nhóm sinh ngả âm đạo (RR 3,0; KTC 95%, [1,47-6,11]). Tác giả khẳng định rằng, ở song thai đủ tháng, mổ lấy thai có thể cải thiện kết cục cho thai thứ hai. Trong năm 1987, Rabinovici và cộng sự [63] công bố kết quả nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng về kết cục ở thai phụ và thai nhi trong song thai có thai thứ nhất ngôi đầu, thai thứ hai không phải ngôi đầu > 35 tuần. Có 60 thai phụ được đưa vào nghiên cứu, 33 người trong nhóm dự kiến mổ lấy thai và 27 người dự kiến sinh ngả âm đạo. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục sơ sinh (điểm số Apgar, sang chấn, tử vong sơ sinh, sinh kết hợp) giữa hai nhóm, trong khi đó, tỉ lệ sốt ở sản phụ trong nhóm mổ lấy thai cao hơn trong nhóm sinh ngả âm đạo (40,7% so với 11,1%, p < 0,05). Trong năm 2003, một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp được Hogle và cộng sự [43] công bố, đánh giá vai trò của mổ lấy thai và sinh ngả âm . 1. đạo đối với song thai. Trong 67 nghiên cứu và bài viết, có 4 nghiên cứu được các tác giả đưa vào phân tích gồm 1 nghiên cứu ngẫu nhiên và 3 nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu. Sau khi phân tích trên 1.932 sơ sinh ≥ 32 tuần và có cân nặng ≥ 1500g, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong sơ sinh, thương tật ở sơ sinh hay mẹ giữa nhóm mổ lấy thai và nhóm sinh ngả âm đạo. Kết luận từ phân tích hệ thống này là: Không có bằng chứng ủng hộ việc mổ lấy thai chủ động đối với song thai. Trong y văn trước đây, cách xử trí song thai lúc sinh còn nhiều bàn cãi, có nhiều quan điểm khác nhau do thiếu các bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ để hướng dẫn ra quyết định can thiệp. Ngoại trừ nghiên cứu của Rabinovici và cộng sự [63] hầu như tất cả các nghiên cứu khác đều là những nghiên cứu quan sát hoặc so sánh không ngẫu nhiên. Những nghiên cứu này có những thiếu sót của việc thu thập dữ liệu hồi cứu, sai lệch lựa chọn. Có thể thấy sự khác biệt về kết cục trong các nghiên cứu phản ánh sự khác biệt lâm sàng của các trường hợp song thai dẫn tới việc lựa chọn phương pháp sinh, kết cục trong các nghiên cứu không hoàn toàn phản ánh tính hiệu quả của phương pháp sinh. Năm 2013, Barrett và cộng sự [14] đã tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm có nhóm chứng trên các thai phụ mang song thai từ 32 tuần đến 38 6/7 tuần và có thai thứ nhất ngôi đầu. Các thai phụ được chia ngẫu nhiên vào nhóm mổ lấy thai và nhóm sinh ngả âm đạo. Các thai phụ và thai nhi được theo dõi đến 28 ngày sau sinh. Đánh giá các kết cục ban đầu gồm tử vong sơ sinh, các tổn thương nghiêm trọng trên sơ sinh, và tử vong sản phụ, các tổn thương nghiêm trọng trên sản phụ trong 28 ngày hậu sản. Đánh giá kết cục lâu dài gồm tử vong hoặc chậm phát triển trí tuệ ở trẻ cho đến 2 tuổi và tình trạng rối loạn kiểm soát tiêu, tiểu hoặc tử vong ở sản phụ trong 2 năm. Các yếu tố khác cũng được đánh giá như sự hài lòng với phương pháp sinh, việc nuôi con .