Tài liệu Khảo sát các thể lâm sàng nhiễm nấm cryptococcus neoformans phát hiện với test crag lfa huyết thanh trên bệnh nhân aids có tcd4+ £ 100 tb mm3

.� BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THỊ HỒNG QUẾ KHẢO SÁT CÁC THỂ LÂM SÀNG NHIỄM NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS PHÁT HIỆN VỚI TEST CrAg-LFA HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN AIDS CÓ TCD4+  100 TB/mm3 Chuyên ngành: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới Mã số: NT.62.72.38.01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐÔNG THỊ HOÀI TÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Nguyễn Thị Hồng Quế Thông tin kết quả nghiên cứu . .� MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các sơ đồ Danh mục các biểu đồ MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.......................................................................... 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4 1.1. Bệnh lý nhiễm HIV/AIDS và nhiễm trùng cơ hội do nấm .................... 4 1.2. Đặc điểm sinh học nấm Cryptococcus neoformans ............................... 5 1.3.Các yếu tố liên quan đến độc lực của Cryptococcus neoformans .......... 8 1.4. Sinh bệnh học ....................................................................................... 10 1.5. Các thể bệnh ......................................................................................... 13 1.6. Nguy cơ nhiễm bệnh ............................................................................ 19 1.7. Các kỹ thuật chẩn đoán nhiễm nấm Cryptococcus .............................. 20 1.8. Điều trị bệnh nấm do Cryptococcus ..................................................... 27 1.9. Tiên lƣợng ............................................................................................ 28 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 30 2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 30 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................... 30 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 30 2.4. Cỡ mẫu ................................................................................................. 30 2.5. Định nghĩa các biến số ......................................................................... 31 2.6. Kỹ thuật xét nghiệm ............................................................................. 34 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 2.7. Quy trình tiến hành............................................................................... 37 2.8. Phƣơng pháp phân tích số liệu ............................................................. 40 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 40 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 41 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................ 41 3.2. Tỉ lệ mang CrAg trong dân số nghiên cứu ........................................... 44 3.3. Đặc điểm dân số CrAg LFA máu dƣơng tính ...................................... 45 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 59 4.1. Đặc điểm các BN đƣợc tầm soát CrAg ................................................ 59 4.2. Tỉ lệ mang CrAg trong mẫu nghiên cứu .............................................. 61 4.3. Đặc điểm của dân số mang CrAg LFA ............................................... 63 HẠN CHẾ ĐỀ TÀI ..................................................................................... 77 KẾT LUẬN ................................................................................................. 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1 Bộ câu hỏi. Phụ lục 2 Trang thông tin nghiên cứu và phiếu đồng thuận tham gia. Phụ lục 3 Chấp thuận của hội đồng đạo đức y sinh học. Phụ lục 4 Giấy chấp thuận cho tham gia nghiên cứu của nghiên cứu viên chính. Phụ lục 5 Danh sách bệnh nhân. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BN Bệnh nhân DNT Dịch não tủy QHTD Quan hệ tình dục VMN Viêm màng não Tiếng Anh AIDS Acquired immune deficiency syndrome ARV Antiretroviral drug BAL Bronchoalveolar lavage BMI Body mass index CDC Centers for Disease Control and Prevention CMV Cytomegalovirus CrAg Cryptococcal Antigen GXM Glucuronoxylomannan HIV Human immunodeficiency virus IQR Interquartile range IRIS Immune reconstitution inflammatory syndrome LA Latex agglutination LFA Lateral Flow Assay MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus P.C.P Pneumocystis pneumonia TCD4+ Cluster of differentiation 4 T-helper cells WHO World Health Organization Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT Acquired immune deficiency syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) mắc phải Antiretroviral drug (ARV) Thuốc kháng retro vi rút Bronchoalveolar lavage (BAL) Dịch rửa phế quản Body mass index (BMI) Chỉ số khối cơ thể Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm kiểm soát và phòng (CDC) ngừa bệnh Hoa Kỳ Cryptococcal Antigen (CrAg) Kháng nguyên Cryptococcus Interquartile range (IQR) Khoảng tứ phân vị Immune reconstitution inflammatory Hội chứng viêm phục hồi syndrome (IRIS) miễn dịch Latex agglutination (LA) Phản ứng ngƣng kết hạt Latex Lateral Flow Assay (LFA) Phƣơng pháp sắc ký miễn dịch Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu kháng methicillin (MRSA) Pneumocystis pneumonia (P.C.P) Viêm phổi do P.jirovecii TCD4+ Tế bào lympho TCD4 World Health organization (WHO) Tổ chức Y tế Thế Giới Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tỉ lệ mang CrAg máu bệnh nhân HIV phân bố theo địa lý..........23 Bảng 3.1 Phân bố đặc điểm dân số xã hội của dân số nghiên cứu...............41 Bảng 3.2 Đặc điểm TCD4+ và điều trị ARV của dân số nghiên cứu……...42 Bảng 3.3 So sánh giữa 2 nhóm LFA (+) và (-)……………………………44 Bảng 3.4 Tiền căn liên quan đến HIV của dân số CrAg LFA dƣơng……..45 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng dân số CrAg LFA (+) bị viêm màng não…...49 Bảng 3.6 Các triệu chứng khác trong nhóm CrAg LFA máu dƣơng……...49 Bảng 3.7 Xét nghiệm CTM, sinh hóa của LFA (+) bị viêm màng não……50 Bảng 3.8 Xét nghiệm DNT của LFA (+) bị viêm màng não……………...51 Bảng 3.9 Kết quả vi sinh LFA (+) bị viêm màng não……………………..52 Bảng 3.10 Các bệnh lý đi kèm của LFA (+) bị viêm màng não…………...53 Bảng 3.11 Đặc điểm chung LFA (+), cây bệnh phẩm (-)…………………54 Bảng 3.12 Tiền căn bệnh lý LFA (+), cấy bệnh phẩm (-)…………………54 Bảng 3.13 Đặc điểm lâm sàng LFA (+), cấy bệnh phẩm (-)………………55 Bảng 3.14 Xét nghiệm máu LFA (+), cấy bệnh phẩm (-)…………………55 Bảng 3.15 Xét nghiệm DNT LFA (+), cấy bệnh phẩm (-)………………..56 Bảng 3.16 Chẩn đoán hình ảnh LFA (+), cấy bệnh phẩm (-)……………..56 Bảng 3.17 Kết cục bệnh nhân LFA (+), cấy bệnh phẩm (-)……………….57 Bảng 3.18 Điều trị Amphotericin B LFA (+) có viêm màng não…………57 Bảng 3.19 Kết cục của dân số CrAg LFA máu dƣơng tính……………….58 Bảng 4.1 Các biểu hiện lâm sàng của viêm màng não giữa các nghiên cứu66 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Mối liên quan giữa C.neoformans và C.gattii……………………6 Hình 1.2 Tế bào nấm Cryptococcus……………………………………….7 Hình 1.3 Nang của C.neoformans…………………………………………9 Hình 1.4 Diễn tiến tự nhiên của bệnh nấm Cryptococcus………………...11 Hình 1.5 Số ca VMN do Cryptococcus trên BN nhiễm HIV năm 2017…..15 Hình 1.6 Sang thƣơng da do Cryptococcus………………………………16 Hình 1.7 Diễn biến bệnh nấm Cryptococcus ở bệnh nhân HIV/AIDS……22 Hình 1.8 Nguyên lý của xét nghiệm CrAg LFA…………………………25 Hình 1.9 Giá tiền của tầm soát CrAg bằng LFA, LA, không tầm soát……26 Hình 1.10 Cách thực hiện test sắc ký miễn dịch bán định lƣợng………….27 Hình 2.1 Trình tự thực hiện xét nghiệm CrAg LFA………………………34 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Quy trình thu thập mẫu nghiên cứu……………………………46 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Kết quả tầm soát CrAg………………………………………41 Biểu đồ 3.2 Phân bố tình trạng điều trị ARV theo TCD4+………………..42 Biểu đồ 3.3 Các lý do nhập viện của dân số nghiên cứu…………………..43 Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán lúc nhập viện của dân số nghiên cứu……………..43 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ mang CrAg……………………………………………..44 Biểu đồ 3.6 Lý do nhập viện của nhóm LFA (+)………………………….46 Biểu đồ 3.7 Chẩn đoán lúc nhập viện của bệnh nhân có LFA (+)………...47 Biểu đồ 3.8 Các thể bệnh nấm C.neoformans ở BN có LFA (+)………….48 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 1 MỞ ĐẦU Bệnh nhiễm nấm Crytococcus spp là loại nhiễm trùng đe dọa tính mạng, thƣờng hay gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch tế bào, đặc biệt là HIV/AIDS và sau ghép tạng. Hầu hết trƣờng hợp gây ra bởi Cryptococcus neoformans (serotypes A, D và AD). Viêm màng não là thể bệnh thƣờng gặp nhất và nguy hiểm nhất trong bệnh nấm Cryptococcus spp. Hiện nay tiên lƣợng bệnh nhân AIDS bị VMN nấm Cryptococcus tại các nƣớc đang phát triển còn rất xấu dù có thuốc kháng nấm điều trị thích hợp, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong trong 10 tuần trên bệnh nhân điều trị fluconazole là 50 – 60% [56],[85],[110] và điều trị với amphotericin B khoảng 24 – 42% [16],[19],[73],[87]. Cấy tìm nấm C.neoformans từ các bệnh phẩm là biện pháp cổ điển để chẩn đoán xác định nhƣng thƣờng tốn nhiều thời gian, dẫn đến việc điều trị đặc hiệu trễ. Để giảm tỉ lệ tử vong hoặc tỉ lệ biến chứng do VMN nấm C.neoformans, nhiều chiến lƣợc khác nhau bao gồm chẩn đoán sớm và tầm soát nhiễm C.neoformans đã đƣợc đề xuất. Xét nghiệm tìm kháng nguyên C.neoformans trong huyết thanh hoặc dịch não tủy là phƣơng pháp có độ nhạy và độ chuyên cao để phát hiện nhanh kháng nguyên nấm – chứng minh tình trạng nhiễm Cryptococcus. Xét nghiệm có thể phát hiện CrAg trong huyết thanh với thời gian trung bình là 22 ngày (dao động 5 – 234 ngày) trƣớc khi triệu chứng của VMN xuất hiện [54]. Sự hiện diện của CrAg trong máu dự báo khả năng cao những bệnh nhân này sẽ bị VMN. Điều này có nghĩa rằng có một khoảng thời gian cửa sổ để bệnh Cryptococcus có thể đƣợc phát hiện sớm và điều trị nhằm ngăn chặn diễn tiến từ nhiễm trùng không có triệu chứng thành VMN [26]. Tháng 7/2011, Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ phê duyệt CrAg LFA là xét nghiệm nhanh (≤ 15 phút), định tính phát hiện CrAg trong huyết thanh hoặc DNT. Xét nghiệm này gồm que thử chứa những dải sắc ký miễn dịch tẩm kháng thể đơn dòng và tối ƣu hóa việc phát hiện 4 týp Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 2 huyết thanh chính của Cryptococcus. Tổng hợp từ nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy độ nhạy, độ chuyên của CrAg LFA trong máu lần lƣợt là 99.6 – 100% và 92 – 100% [24],[74],[83],[92]. Tại Việt Nam, tác giả B.T.B.Hạnh nghiên cứu về “CrAg LFA trong chẩn đoán VMN nấm C.neoformans từ tháng 11/2013 đến tháng 4/2015 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới” cho thấy CrAg LFA huyết thanh: “Độ nhạy: 100%, độ đặc hiệu: 94,3%.” [3]. Nghiên cứu của William và cộng sự cho thấy kết quả CrAg LFA máu đầu ngón tay có giá trị tƣơng đồng 100% với kết quả CrAg LFA máu toàn phần và trong huyết thanh hoặc huyết tƣơng [139]. Theo Trung tâm phòng chống bệnh dịch Hoa Kỳ (CDC), bệnh nhân HIV có TCD4+ < 100 tế bào/mm3 có CrAg máu dƣơng tính mà không có biểu hiện lâm sàng có thể thực hiện chọc dò tủy sống tại cơ sở y tế có điều kiện khi đã đƣợc tƣ vấn đầy đủ [26]. Tƣơng tự Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) khuyên tầm soát thƣờng quy CrAg máu trên bệnh nhân HIV chƣa điều trị ARV có TCD4+ < 100 tế bào/mm3 nhƣng điều này chỉ áp dụng ở vùng có tỉ lệ mang CrAg ≥ 3% [137]. Theo “Hƣớng dẫn quản lý điều trị và chăm sóc bệnh nhân bị HIV/AIDS” của Bộ Y tế năm 2017, đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú chƣa điều trị ARV có TCD4+ < 100 tế bào/mm3 sẽ đƣợc sàng lọc CrAg trong huyết thanh. Nếu CrAg máu dƣơng tính và ngƣời bệnh không có triệu chứng, tiến hành điều trị dự phòng sớm bằng fluconazole [2]. Tuy nhiên việc sàng lọc và dự phòng bệnh nấm Cryptococcus neoformans chƣa đƣợc thực hiện trên bệnh nhân AIDS nội viện một cách thƣờng quy. Chúng tôi tự hỏi ở bệnh nhân HIV có TCD4+ < 100 tế bào/mm3 nội viện thì tỉ lệ mang CrAg là bao nhiêu, kể cả chƣa có biểu hiện lâm sàng gợi ý VMN? Trên những bệnh nhân mang CrAg có thể gặp những thể lâm sàng nào của bệnh nhiễm nấm Cryptococcus? Với xét nghiệm CrAg LFA máu, chúng tôi hy vọng phát hiện đƣợc bệnh nhân HIV bị bệnh nấm Cryptococcus nhập viện vì nhiều lý do khác nhau, từ đó thực hiện những xét Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 3 nghiệm vi sinh xác định nhiễm nấm Cryptococcus đƣa bệnh nhân này vào điều trị khi có chỉ định. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ CrAg LFA máu dƣơng tính trên bệnh nhân AIDS có TCD4+ < 100 tế bào/mm3 điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trƣờng hợp có CrAg LFA máu dƣơng tính điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh lý nhiễm HIV/AIDS và nhiễm trùng cơ hội do nấm Human immunodeficiency virus (HIV) là một Lentivirus, thuộc họ Retroviridae, lây nhiễm vào tế bào của hệ miễn dịch, tiêu hủy hoặc làm suy yếu chức năng của hệ miễn dịch, gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở ngƣời. Ngƣời ta phân thành 2 loại: HIV-1 và HIV-2; HIV-1 phân lập năm 1983, HIV-2 phân lập năm 1986. HIV-2 gặp phổ biến tại Tây Phi, gây bệnh tƣơng tự HIV-1, nhƣng diễn tiến suy giảm miễn dịch chậm hơn và ít lây truyền hơn HIV-1 [6]. HIV thƣờng lây truyền qua 3 con đƣờng:  Quan hệ tình dục không an toàn (đƣờng sinh dục và hậu môn) và các yếu tố góp phần tăng nguy cơ lây truyền qua đƣờng tình dục là mắc các bệnh lý hoa liễu đi kèm (loét sinh dục, nhiễm herpes simplex týp - 2, viêm âm đạo…), mang thai, quan hệ tình dục qua đƣờng hậu môn.  Tiếp xúc với máu và sản phẩm của máu bị nhiễm HIV.  Mẹ truyền sang con (trong lúc mang thai, khi sinh và cho con bú); hoặc tai nạn nghề nghiệp (hiếm gặp hơn). HIV tấn công vào tế bào TCD4+ giúp đỡ gây suy giảm chức năng và số lƣợng tế bào TCD4+ [42],[57]. Khi TCD4+ ≤ 200 tế bào/mm3, bệnh lý nhiễm trùng cơ hội và ung thƣ sẽ xuất hiện [78]. Đến cuối năm 2017, WHO ƣớc đoán 36,9 triệu ngƣời nhiễm HIV/AIDS đang sống trên toàn cầu, gia tăng so với thống kê năm 2012 là 35,3 triệu. Có nghĩa là thời gian sống của các bệnh nhân này vẫn đƣợc kéo dài nhờ hiệu quả của ARV. Tuy nhiên trong năm 2017 vẫn có khoảng 940000 ngƣời chết do bệnh lý liên quan HIV, trong đó có các nhiễm trùng cơ hội [138]. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 5 Nhiễm nấm xâm lấn là yếu tố gây tử vong chính ở bệnh nhân HIV giai đoạn cuối. Các tác nhân gây bệnh nhiễm nấm xâm lấn thƣờng gặp nhất là Cryptococcus neoformans (thƣờng gây nhiễm trùng thần kinh trung ƣơng); Histoplasma capsulatum (hay gặp tại Châu Mỹ) và Talaromyces marneffei (hay gặp tại Nam Á và Đông Nam Á) – hai loại nấm nhị độ gây nhiễm nấm huyết phổ biến [13]. Đứng hàng kế tiếp gây bệnh nghiêm trọng là nhiễm Coccidiodes spp ở Châu Mỹ và Emmonsia spp ở Nam Phi, viêm phổi mạn tính do nấm Aspergillus thƣờng gặp trên bệnh nhân HIV có tiền sử bị lao phổi. Candida spp gây nhiễm nấm niêm mạc miệng, thực quản, da, âm đạo ở bệnh nhân HIV giai đoạn 3 và 4, nhất là khi TCD4+ < 200 tế bào/mm3. Trong một nghiên cứu mô tả đa trung tâm, PATH Alliance® registry báo cáo về nhiễm nấm từ 302 mẫu nấm phân lập đƣợc từ 2004 – 2008 tại Châu Mỹ, nấm Cryptococcus spp chiếm 50%, Histoplasma (9,1%), Aspergillus 4,4% và Candida chiếm 33,1% [91]. Tần suất bệnh cảnh nhiễm nấm toàn thân đã giảm đi ở các quốc gia có thu nhập cao do đƣợc chẩn đoán nhiễm HIV và dùng ARV sớm. Ngƣợc lại, nhiễm nấm xâm lấn thƣờng xảy ra tại những nơi mà bệnh nhân HIV đƣợc phát hiện ở giai đoạn tiến triển, TCD4+ thấp hoặc tình trạng TCD4+ thấp kéo dài do bệnh nhân không tuân thủ điều trị và hoặc kháng thuốc ARV. Do đó, nhiễm nấm xâm lấn vẫn là một thách thức cho các bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. Nhiễm nấm Cryptococcus đặc biệt đƣợc xem là một bệnh lý nặng nề có thể ảnh hƣởng đến tính mạng bệnh nhân. Và trên toàn cầu, tác nhân này đƣợc xem là nguyên nhân chủ yếu gây nên viêm màng não ở bệnh nhân HIV (8090% các trƣờng hợp). Trong những năm gần đây, đã có khá nhiều công trình tìm hiểu sâu hơn về bệnh lý này, đặc biệt trong bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng phục hồi miễn dịch, tìm hiểu về các chiến lƣợc điều trị mới, các chiến lƣợc phòng ngừa bệnh [12]. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 6 1.2. Đặc điểm sinh học nấm Cryptococcus neoformans Cryptococcus là giống nấm hạt men có vỏ nang, có hơn 70 loài, chỉ có 2 loại gây bệnh cho ngƣời, Cryptococcus neoformans và Cryptococcus gattii. Cryptococcus đƣợc phát hiện năm 1894 [103], nhƣng đến thập niên 1980s khi đại dịch AIDS xảy ra, ngƣời ta mới nhận ra đây là nguyên nhân gây tử vong cao trên bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tế bào. Hình 1.1 Mối liên quan giữa C.neoformans và C.gattii “Nguồn: Thomas, 2011”[127] Loài C.neoformans chia 2 giống C.neoformans var. grubii (serotype A) và C.neoformans var. neoformans (serotype D), cả 2 kết hợp tạo ra giống lai AD hybrid, thƣờng gây trên bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Hơn 90% các trƣờng hợp nhiễm bệnh trên thế giới do C.neoformans var. grubii typ A gây ra. C.neoformans hầu hết phân lập từ phân chim, một số ít từ các nguồn khác (gỗ mục, đất) [37]. 1.2.1. Cấu trúc và hình thể Cryptococcus neoformans có dạng hình tròn hoặc bầu dục, đƣờng kính 4-6 µm [25] đƣợc bao bọc bên ngoài bọc bên ngoài bởi nang polysaccharide mà thành phần chính là (GXM), đặc trƣng cho từng týp huyết thanh, ngƣời ta dựa vào kháng nguyên này để phân Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 7 C.neoformans ra thành các týp huyết thanh khác nhau. Bên trong là thành tế bào chứa melanin, có tác dụng chống oxy hóa, ức chế thực bào. Nhân của tế bào nấm men có màng nhân, bên trong là hạch nhân có cấu tạo của nhiễm sắc thể điển hình. Ty thể của nấm men có hình bầu dục, đó là cơ quan sinh năng lƣợng của tế bào [25],[46]. Hình 1.2 Tế bào nấm Cryptococcus “Nguồn: Simmersecko, 2013” [116]. C.neoformans có hình thái thay đổi tùy theo điều kiện sống hoặc nuôi cấy. Kiểu hình thái chính của C.neoformans là nấm men đƣợc bao bọc bên ngoài bởi một nang hình cầu hoặc hình bầu dục. Trong những điều kiện nhất định (khi nuôi cấy ở 25°C với điều kiện dinh dƣỡng thấp, khô, trong bóng tối và có sự kích thích của pheromone) nấm C.neoformans có những kiểu hình dạng khác nhƣ hình sợi và giả sợi. Ở kiểu hình giả sợi, các sợi nấm có thể uốn quăn lại, hoặc thẳng, hoặc hình vòng với độ dài từ 15 – 150 μm và chúng phân nhánh với số lƣợng nhánh khác nhau [10],[82]. 1.2.2. Hình thức sinh sản C.neoformans có 2 hình thức sinh sản: Thông tin kết quả nghiên cứu . 8 .� Sinh sản vô tính: bằng cách nảy chồi từ một cực của tế bào mẹ nảy chồi thành một tế bào con, sau đó hình thành vách ngăn ngang giữa hai tế bào. Tế bào con có thể tách rời hoặc dính với tế bào mẹ và lại tiếp tục nảy chồi. Sinh sản hữu tính: do hai tế bào nấm men kết hợp với nhau hình thành hợp tử. Hợp tử phân chia thành các bào tử nằm trong nang, khi nang chín bào tử đƣợc phát tán ra ngoài. Hình thức sinh sản này ít xảy ra trong tự nhiên hơn so với sinh sản vô tính [25]. 1.2.3. Nguồn lây và vật chứa Cryptococcus neoformans var neoformans và Cryptococcus neoformans var grubii đƣợc phân lập trong môi trƣờng đất, những cây gỗ mục, rau bị thối rữa và phân của các loài chim, vẹt, gia cầm nhƣng nhiều nhất là phân chim bồ câu. Lý do để loại nấm này phát triển với số lƣợng lớn trong phân của chim bồ câu chƣa đƣợc biết rõ nhƣng có thể là do trong phân của chim bồ câu có chứa nhiều xanthine, urê, axit uric, creatinin, là những yếu tố cần thiết cho quá trình đồng hóa của nấm. Nấm có tính chịu khô tốt, có nhiều trong phân chim bồ câu tích lũy lâu ngày. Ngƣợc lại, ở phân chim mới, ít gặp nấm do các vi khuẩn thối rữa làm tăng độ pH, C. neoformans ngừng phát triển. Nấm có thể phát tán theo gió và xâm nhập vào ngƣời qua đƣờng hô hấp tới tận các phế nang [82], [118]. 1.3. Các yếu tố liên quan đến độc lực của Cryptococcus neoformans 1.3.1. Nang (capsule) Nang là một lớp polysaccharide, mang độc lực gây bệnh của C.neoformans, cấu tạo từ 3 thành phần chính: 88% GXM, 12% galactoxylomannan (GalXM) và mannoprotein (MP). GXM đóng vai trò là kháng nguyên chuyên biệt cho từng loại týp nấm Cryptococcus [34]. Nhờ lớp vỏ này, tế bào nấm không bị thực bào và chống lại đáp ứng về miễn dịch của cơ thể kí chủ [41], tiêu diệt bổ thể, suy yếu hóa hƣớng độc bạch cầu [66]. Các Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 9 nang của tế bào nấm tích điện âm trên bề mặt và gây ra một lực đẩy tĩnh điện giữa các vi sinh vật, vì vậy cản trở quá trình đại thực bào gắn kết và thực bào tế bào nấm [98]. Hình 1.3 Nang của C.neoformans Nguồn: “Srikanta, 2014” [119]. GXM là kháng nguyên vỏ do tế bào nấm thải vào máu và DNT, do có nồng độ cao và tính chuyên biệt nên GXM đƣợc ứng dụng trong việc tạo ra các test nhanh tìm kháng nguyên Cryptococcus nhƣ phản ứng ngƣng kết hạt Latex và phƣơng pháp sắc ký miễn dịch để phát hiện bệnh nấm Cryptococcus [51], [79]. Ngoài ra nhiều nghiên cứu cho thấy nếu tình trạng tổng hợp lớp vỏ nang bị thiếu hụt, điều này sẽ gây ức chế độc lực của nấm trên thú vật [102]. Từ đó ngƣời ta nhắm đến việc tạo ra thuốc gây ngăn cản cơ chế tạo lớp vỏ nang [119]. 1.3.2. Melanin C.neoformans sản xuất phenoloxidase là một enzyme có khả năng chuyển hóa các chất hydroxybenzoic bao gồm cả các cathecholamine nhƣ 3, 4-dihydroxyphenylalanine (DOPA) thành melanin. Melanin có thể giúp cho nấm C.neoformans kháng lại tác dụng của hợp chất chống nấm (tế bào nấm Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 10 men sản xuất đƣợc melanin ít nhạy cảm với Amphotericin B hơn), chống oxy hóa, ức chế thực bào, giúp cho sự ổn định của thành tế bào nấm, bảo vệ chống lại nhiệt độ quá nóng hoặc quá lạnh. Ngoài ra sự hiện diện của melanin còn giải thích cho ái tính của tế bào nấm đối với hệ thần kinh trung ƣơng của ngƣời vì C.neoformans có thể tổng hợp melanin từ cathecholamin, một chất có nhiều trong các nhân xám của não [25]. 1.3.3. Mannitol Nhiều bằng chứng cho thấy C.neoformans sản xuất hexitol D-mannitol có thể góp phần vào sự tồn tại của tế bào nấm trong cơ thể ký chủ. Một đột biến gây sản xuất thiếu mannitol sẽ gây cản trở hoạt động của tế bào nấm trong phản ứng ngăn cản sự thực bào của bạch cầu đa nhân và đại thực bào của ngƣời. Mannitol đƣợc sản xuất, sẽ tích lũy lại bên trong tế bào tạo một áp suất bên trong tế bào. Nồng độ cao của mannitol ở trong hệ thần kinh trung ƣơng góp phần dẫn đến phù não. Mặt khác mannitol còn có tác dụng bảo vệ nấm trƣớc tác hại của nhiệt độ môi trƣờng, áp suất thẩm thấu và các phản ứng oxy hóa [25],[31]. 1.3.4. Các yếu tố khác Ngoài những yếu tố độc lực chính đã nói ở trên, còn có một vài yếu tố khác cũng đóng góp vào vai trò gây độc của C.neoformans nhƣ protease có khả năng phá hỏng mô hoặc protein của cơ thể vật chủ. Khi đƣợc nuôi cấy trên thạch lòng đỏ trứng, nấm còn sản xuất đƣợc phospholipase, lysophospholipase, và lysophospholipasetransacylase, có thể phá vỡ màng tế bào của động vật có vú, cho phép các tế bào nấm men xâm nhập vào các mô của vật chủ [33]. 1.4. Sinh bệnh học Sinh bệnh học của nhiễm Cryptococcus neoformans đƣợc xác định bởi ba yếu tố: cơ chế bảo vệ của ký chủ, độc lực của chủng Cryptococcus Thông tin kết quả nghiên cứu .