Tài liệu Khảo sát các đặc điểm tiếp xúc cắn khớp trên bệnh nhân rối loạn thái dương hàm bằng hệ thống t scan iii.

. BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM TIẾP XÚC CẮN KHỚP TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN THÁI DƢƠNG HÀM BẰNG HỆ THỐNG T-SCAN III. Mã số: 288/17 Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Thị Kim Anh Tp. Hồ Chí Minh, 10/2018 . DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU 1. PGS. TS. Nguyễn Thị Kim Anh 2. ThS. Bùi Minh Khánh 3. BS. Trương Thị Triều Tiên . Mục lục Danh mục hình, bảng Thông tin kết quả nghiên cứu Tóm tắt Mở đầu Đối tƣợng, phƣơng pháp nghiên cứu Kết quả, bàn luận. Kết luận. Tài liệu tham khảo Danh mục hình Hình 1: Kết quả ghi tiếp xúc cắn khớp tại lồng múi tối đa sau 3 lần cắn Hình 2. : Vận động sang phải có kiểu hướng dẫn SB1. Răng trước hướng dẫn, nhả khớp hoàn toàn răng sau ngay lập tức. Hình 3: Vận động sang phải có kiểu hướng dẫn SB2. Răng trước hướng dẫn chủ yếu, có tiếp xúc vùng răng sau bên làm việc. Kết thúc vận động, răng trước gây nhả khớp hoàn toàn răng sau. Hình 4: Vận động sang trái có kiểu hướng dẫn SB3. Có cản trở phía sau BLV và có tiếp xúc bên không làm việc, khi vận động kết thúc răng trước gây nhả khớp hoàn toàn răng sau. Hình 5: Vận động sang phải có kiểu hướng dẫn SB4. hướng dẫn chủ yếu ở vùng răng sau bên làm việc (có cản trở bên làm việc) và có tiếp xúc bên không làm việc. Răng trước có tham gia hướng dẫn nhẹ, không gây nhả khớp vùng răng sau. Hình 6: Dạng đường đi của COF trong vận đòng trượt hàm sang bên theo Tekscan Danh mục bảng Bảng 1. Tỉ lệ % các răng có tiếp xúc đầu tiên Bảng 2. Sự phân phối lực (%) trên từng răng ở ba thời điểm t1, t10 và tMBF ( p=0,897) . THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG 1. Thông tin chung: - Tên đề tài: Khảo sát các đặc điểm tiếp xúc cắn khớp trên bệnh nhân rối loạn thái dƣơng hàm bằng hệ thống T-Scan III. - Mã số: - Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Kim Anh Điện thoại: 09022016163 Email:[email protected] - Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Bộ môn Nha Khoa Cơ Sở Khoa RHM, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh - Thời gian thực hiện: 09/2016 đến 09/2018 2. Mục tiêu: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá các đặc điểm TXCK của bệnh nhân RLTDH ghi nhận bằng hệ thống phân tích khớp cắn điện toán T-Scan III. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác định các đặc điểm TXCK tại lồng múi tối đa, gồm: thời gian ăn khớp (OT) và chỉ số bất đối xứng lực giữa hai bên hàm (AOF) ở bệnh nhân RLTDH. 2. Xác định thời gian nhả khớp (DT) và tính chất hướng dẫn trong vận động đưa hàm sang bên của bệnh nhân RLTDH. 3. Xác định mối tương quan giữa thời gian nhả khớp và đặc điểm tiếp xúc răng hướng dẫn trong vận động sang bên trên bệnh nhân RLTDH. 4. Khảo sát sự phân bố lực cắn trong vận động đóng hàm vào LMTĐ: tiếp xúc răng đầu tiên trong vận động đóng hàm vào LMTĐ, sự phân bố tiếp xúc răng có lực cắn cao hơn những tiếp xúc răng khác, vị trí của COF tại LMTĐ theo chiều trước-sau, theo chiều ngang và so với hai ellipse, đường đi của COF trong vận động đóng hàm vào LMTĐ, thay đổi trong sự phân bố lực cắn theo thời gian trong vận động đóng hàm vào LMTĐ. 5. Khảo sát sự phân bố lực cắn trong vận động trượt hàm sang bên: vị trí kết thúc của COF trong vận động trượt hàm sang bên, đường đi của COF trong vận . động trượt hàm sang bên, tiếp xúc răng cuối cùng tại thời điểm kết thúc vận động trượt hàm sang bên. 3. Nội dung chính: Bệnh nhân RLTDH đến khám tại khoa Răng Hàm Mặt – Đại Học Y Dược TP.HCM. Bệnh nhân được khám lâm sàng và hỏi bệnh sử để ghi nhận những dấu hiệu và triệu chứng của RLTDH. Bệnh nhân được chọn khi có ít nhất một trong những dấu chứng của rối loạn thái dương hàm (theo tiêu chuẩn chẩn đoán về RLTDH dành cho nghiên cứu - RDC/TMD năm 1992 trục I) Sử dụng hệ thống phân tích khớp cắn T-Scan III để đo lường các đặc điểm về sự phân bố lực và thời gian diễn ra tiếp xúc cắn khớp trong vận động đóng hàm vào lồng múi tối đa (LMTĐ) và trong vận động đưa hàm sang bên 4. Kết quả chính đạt đƣợc: 1. Các đặc điểm tiếp xúc cắn khớp trong vận động đóng hàm vào lồng múi tối đa trên bệnh nhân RLTDH:  Thời gian ăn khớp (OT) trong vận động đóng hàm vào vị trí lồng múi tối đa là 0,53 giây, trong đó trường hợp ngắn nhất là 0,08 giây và dài nhất là 1,98 giây. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian ăn khớp giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ.  Thời gian ăn khớp (OT) trên bệnh nhân RLTDH được ghi nhận kéo dài hơn có ý nghĩa về mặt thống kê so với thời gian ăn khớp ở người bình thường (0,23 giây).  Chỉ số bất đối xứng lực giữa hai bên phần hàm (AOF) trung bình ở bệnh nhân RLTDH là 16,13 ± 11,43% khoảng tin cậy 95% (12,43% - 20,10%), cao hơn chỉ số AOF trên người bình thường (15,47±11,17%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số bất đối xứng lực giữa nam và nữ (P=0,436). 2. Các đặc điểm tiếp xúc cắn khớp trong vận động sang bên trên bệnh nhân RLTDH:  Thời gian nhả khớp:  Thời gian nhả khớp (DT) trung bình ở bệnh nhân RLTDH là 2,16 ± 1,03 giây với khoảng tin cậy 95% (1,90 – 2,42 giây). Trong đó, thời gian nhả . khớp trung bình ở phần hàm bên phải (2,15 ± 0,95 giây) ngắn hơn khi so với thời gian nhả khớp ở phần hàm bên trái (2,17 ± 1,12 giây). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P=0,937).  Thời gian nhả khớp giữa nam và nữ được ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P>0,05).  Thời gian nhả khớp trên bệnh nhân RLTDH kéo dài hơn có ý nghĩa về mặt thống kê so với người bình thường (1,12 giây) (P<0,001).  Kết quả về đặc điểm tiếp xúc răng hướng dẫn trong vận động sang bên (kiểu HDSB):  Ở bệnh nhân RLTDH, kiểu hướng dẫn sang bên có sự phân bố lực chủ yếu ở vùng răng sau (kiểu SB3 hoặc kiểu SB4) chiếm tỉ lệ cao nhất, trong khi đó kiểu có răng trước tham gia hướng dẫn chủ yếu (kiểu SB2) chiếm tỉ lệ thấp nhất. Trong nghiên cứu không ghi nhận được có trường hợp nào có kiểu hướng dẫn lý tưởng SB1(chỉ có răng trước tham gia hướng dẫn).  Sự phân bố các kiểu HDSB không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa nam và nữ, giữa phần hàm bên phải và phần hàm bên trái (P>0,05). 3. Mối liên quan giữa đặc điểm tiếp xúc răng hƣớng dẫn trong vận động sang bên và thời gian nhả khớp: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kiểu tiếp xúc răng hướng dẫn trong vận động sang bên và thời gian nhả khớp (P<0,001). Kiểu hướng dẫn sang bên SB2 (hướng dẫn chủ yếu bởi các răng trước) có thời gian nhả khớp là (1,14 ± 0,84 giây) ngắn hơn có ý nghĩa so với kiểu hướng dẫn sang bên SB3 hoặc SB4 (hướng dẫn chủ yếu bởi các răng sau) có thời gian nhả khớp trung bình (2,33 ± 0,97 giây) (P=0,01). Như vậy, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi đã phần nào góp phần làm rõ hơn vai trò của khớp cắn đối với RLTDH: ở nhóm có triệu chứng RLTDH thì chỉ số thời gian ăn khớp, thời gian nhả khớp kéo dài hơn có ý nghĩa về mặt thống kê khi so với nhóm người bình thường; Kiểu hướng dẫn sang bên chủ yếu là có sự tiếp xúc ở các răng sau. Những thông tin về đặc điểm TXCK nêu trên nên cần được lưu ý và đánh giá một cách cẩn thận trong quá trình khám các tiếp . xúc cắn khớp, nhằm đưa ra được những chẩn đoán và kế hoạch điều trị đúng đắn trên những đối tượng bệnh nhân RLTDH. 4. Sự phân bố lực cắn trên cung hàm trong vận động đóng hàm vào LMTĐ Tiếp xúc răng đầu tiên Kết quả nghiên cứu cho thấy tiếp xúc răng đầu tiên thường diễn ra trên 2-3 răng (2,84± 2,27) ở trên bệnh nhân RLTDH, xảy ra chủ yếu ở vùng răng cối lớn, đặc biệt là răng cối lớn thứ hai (24,2%), tiếp đến là nhóm răng cối nhỏ với sự tham gia của răng cối nhỏ thứ hai chiếm đa số (17,8%). Răng cửa, răng nanh có tỉ lệ tiếp xúc răng đầu tiên ít nhất. Tiếp xúc răng có lực cắn cao hơn các tiếp xúc răng khác (FO) Nghiên cứu ghi nhận số lượng FO trung bình ở mỗi người là 1,7±1,15, phân bố chủ yếu trên răng sau. Răng cối lớn thứ hai là răng có nhiều FO nhất trong nghiên cứu (45,3%) và lực cắn trên vùng răng này khi FO xuất hiện cao nhất so với các răng khác (24,66%) (Bảng 2). Vị trí của COF tại LMTĐ Khi xét vị trí COF theo chiều trước sau, kết quả nghiên cứu cho thấy COF nằm hoàn toàn ở vùng răng sau, đặc biệt là vùng răng cối lớn thứ nhất. Dạng đường đi của COF trong vận động đóng hàm vào LMTĐ Khi quan sát đường đi của COF trong vận động đóng hàm vào LMTĐ, chiếm ưu thế là dạng trội một bên (62,5%), tiếp đến là dạng từ bên này sang bên kia (21,9%), dạng từ sau ra trước (9,4%) và chỉ ghi nhận được 2 trường hợp có dạng lý tưởng (6,3%). Sự thay đổi phân bố lực ở thời điểm t1= 0,01s, t10= 0,1s và tMBF Kết quả nghiên cứu cho thấy để đạt đến LMTĐ, lực cắn ở vùng răng cối lớn có xu hướng tăng lên, lực cắn trên vùng răng cửa và răng cối nhỏ giảm đi. Trong đó, lực cắn trên vùng răng cửa giảm nhiều hơn so với vùng răng cối nhỏ (vùng răng cửa: giảm đi 8,6%; vùng răng cối nhỏ: giảm đi 3,9%). 5. Sự phân bố lực cắn trên cung hàm trong vận động trƣợt hàm sang bên Vị trí kết thúc của COF trong vận động trượt hàm sang bên Vị trí của COF ở thời điểm kết thúc vận động trượt hàm sang bên xảy ra đa số ở bên làm việc (BLV) với 84,4%, bên không làm việc (BKLV) với 14% và ngay đường giữa (1,6%). . Dạng đường đi của COF trong vận đòng trượt hàm sang bên Trong các dạng đường đi của COF trong vận động sang bên trên bệnh nhân RLTDH, kết quả thu được dạng đường đi kết hợp diễn ra chủ yếu (64,1%), phổ biến thứ hai là dạng đường đi rẽ về BKLV rồi vòng lại BLV (21,9%) Tiếp xúc răng tại thời điểm kết thúc vận động trượt hàm sang bên Đa số ở thời điểm kết thúc vận động trượt hàm sang bên, các tiếp xúc răng quan sát được chỉ ở bên làm việc (85,9%), chỉ ở bên không làm việc (11%), vừa bên làm việc vừa bên không làm việc (3,1%) . KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM TIẾP XÚC CẮN KHỚP TRÊN BỆNH NHÂN RÓI LOẠN THÁI DƢƠNG HÀM BẰNG HỆ THỐNG T-SCAN III. Nguyễn Thị Kim Anh ĐẶT VẤN ĐỀ: Rối loạn thái dương hàm (RLTDH) là một trong những rối loạn phổ biến ở vùng đầu mặt được đặc trưng bởi một nhóm triệu chứng ảnh hưởng lên khớp thái dương hàm, cơ hàm, và những cấu trúc liên quan. Bệnh sinh của RLTDH được cho là đa yếu tố và thường phức tạp, tất cả các yếu tố như: điều kiện về cấu trúc của cơ/khớp thái dương hàm, những thói quen cận chức năng, sai lệch khớp cắn, chấn thương, hay những yếu tố về tâm sinh lý, xã hội… đều có thể ảnh hưởng góp phần dẫn đến và làm trầm trọng thêm tình trạng RLTDH. Trong các yếu tố kể trên, vai trò của khớp cắn đối với RLTDH vẫn còn nhiều tranh cãi. Đã có nhiều nghiên cứu ghi nhận được một số đặc điểm của khớp cắn như: cắn chéo vùng răng sau, cắn hở phía trước, độ cắn chìa quá mức, sai khớp cắn Angle hạng II và sự sai biệt trung tâm trên 2 mm được cho là có liên quan đến RLTDH. Wang C, Yin X. (2012) cho rằng việc nghiên cứu thấu đáo những yếu tố ảnh hưởng đến sự vững ổn của khớp cắn sẽ giúp nhìn nhận rõ ràng hơn về mối liên quan của khớp cắn và RLTDH. Theo Solow RA (2016), để có đầy đủ những giá trị về mặt khoa học, đặc điểm khớp cắn phải bao gồm: vị trí các răng tiếp xúc nhau, thời gian diễn ra các tiếp xúc, cường độ lực tác động trên răng và sự phân bố lực trên cung hàm trong mọi hoạt động chức năng của hệ thống nhai. Các nghiên cứu cần nhìn nhận rõ những khía cạnh này của khớp cắn, từ đó mới có thể đánh giá đúng được vai trò của khớp cắn trong việc chẩn đoán và điều trị RLTDH Gần đây, một trong những phương pháp mới được bổ sung để ghi nhận các đặc điểm tiếp xúc cắn khớp (TXCK) của bộ răng là hệ thống phân tích khớp cắn điện toán T-Scan III (Tekscan, Boston, MA). Thiết bị này có thể ghi nhận được sự phân bố lực, vị trí, diện tích và thời gian diễn ra các TXCK trong các vận động hàm. Dựa vào phương pháp phân tích khớp cắn điện toán, mối liên hệ giữa một số đặc điểm khớp cắn với RLTDH được ghi nhận một cách rõ ràng hơn. Các tác giả đã nhận thấy thời gian các răng đi vào tiếp xúc nhau ở lồng múi tối đa, thời gian các răng tiếp xúc hướng dẫn trong vận động sang bên cũng như sự phân bố lực trên cung hàm có sự . khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân RLTDH và người bình thường. Thực tế, việc đo lường chính xác các TXCK vẫn là một thách thức trong điều trị RLTDH, điều trị phục hồi, chỉnh hình răng mặt, và cả trong phẫu thuật chỉnh hàm. Một khớp cắn không cân bằng hoặc những tiếp xúc sớm ở tương quan tâm có thể gây vấn đề ở cơ, khớp thái dương hàm, gây quá tải lực trên mô nha chu, nứt gãy răng hay có thể dẫn đến mất implant. Với mong muốn hiểu rõ thêm về các đặc điểm TXCK trên bệnh nhân RLTDH, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm tiếp xúc cắn khớp trên bệnh nhân rối loạn thái dương hàm bằng hệ thống T-Scan III”. Mục tiêu tổng quát: Đánh giá các đặc điểm TXCK tại lồng múi tối đa và trong vận động sang bên trên bệnh nhân RLTDH bằng hệ thống phân tích khớp cắn điện toán T-Scan III. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác định các đặc điểm TXCK tại lồng múi tối đa, gồm: thời gian ăn khớp (OT) và chỉ số bất đối xứng lực giữa hai bên hàm (AOF) trên bệnh nhân RLTDH. 2. Xác định các đặc điểm TXCK trong vận động sang bên, gồm: thời gian nhả khớp (DT) và đặc điểm tiếp xúc răng hướng dẫn trong vận động sang bên trên bệnh nhân RLTDH. 3. Xác định mối tương quan giữa thời gian nhả khớp và đặc điểm tiếp xúc răng hướng dẫn trong vận động sang bên trên bệnh nhân RLTDH. 4. Khảo sát sự phân bố lực cắn trong vận động đóng hàm vào LMTĐ: tiếp xúc răng đầu tiên trong vận động đóng hàm vào LMTĐ, sự phân bố tiếp xúc răng có lực cắn cao hơn những tiếp xúc răng khác, vị trí của COF tại LMTĐ theo chiều trước-sau, theo chiều ngang và so với hai ellipse, đường đi của COF trong vận động đóng hàm vào LMTĐ, thay đổi trong sự phân bố lực cắn theo thời gian trong vận động đóng hàm vào LMTĐ. 5. Khảo sát sự phân bố lực cắn trong vận động trượt hàm sang bên: vị trí kết thúc của COF trong vận động trượt hàm sang bên, đường đi của COF trong vận động trượt hàm sang bên, tiếp xúc răng cuối cùng tại thời điểm kết thúc vận động trượt hàm sang bên. . ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả Đối tƣợng nghiên cứu: Bệnh nhân được khám lâm sàng và hỏi bệnh sử để ghi nhận những dấu hiệu và triệu chứng của RLTDH. Bệnh nhân được chọn khi có ít nhất một trong những dấu chứng sau (theo tiêu chuẩn chẩn đoán về RLTDH dành cho nghiên cứu - RDC/TMD năm 1992 trục I) - Có tiếng kêu ở khớp (tiếng Click hay tiếng lạo xạo) - Khoá khớp thái dương hàm - Há miệng hạn chế (nhỏ hơn 40mm) - Vận động há hoặc ngậm có gây đau - Đau hay mỏi vùng cơ hàm trong các vận động hàm - Đau khi sờ khớp thái dương hàm hoặc các cơ hàm Đồng thời, đối tượng phải thoả mãn tiêu chuẩn về khớp cắn - Có độ cắn chìa và cắn phủ bình thường - Bộ răng vĩnh viễn đạt được sự ăn khớp ổn định tại lồng múi tối đa (vùng răng sau ở mỗi bên hàm phải còn tối thiểu một cặp răng cối lớn và một cặp răng cối nhỏ ăn khớp nhau). Tiêu chuẩn loại trừ - Có chấn thương vùng hàm mặt - Đã điều trị chỉnh hình răng mặt - Bệnh nha chu viêm - Có phục hồi cố định trên 3 đơn vị - Khớp cắn hạng III theo phân loại Angle - Cắn chéo vùng răng sau Thu thập số liệu nghiên cứu gồm các bước: (a) Chuẩn bị đối tượng nghiên cứu, (b) chuẩn bị hệ thống T-Scan III và (c) ghi TXCK với hệ thống T-Scan III a. Chuẩn bị đối tượng nghiên cứu: Các đối tượng sẽ được hướng dẫn tập cắn tại LMTĐ và vận động sang bên nhiều lần trước khi thực hiện lấy mẫu, sử dụng thêm gương cầm tay để hướng dẫn tập cắn chính xác hơn (theo Wang Y.L,2011) . Đối tượng ngồi ở tư thế thẳng đứng, đầu tựa vào ghế sao cho khi đặt sensor ghi tiếp xúc cắn khớp giữa hai hàm thì thân máy song song với sàn nhà (theo Mariana Dimova, 2014) Tất cả các lần ghi đều được thực hiện trong khoảng thời gian từ 14h tới 17h để tránh những thay đổi trong ngày có thể ảnh hưởng đến khớp cắn và tất cả các dấu ghi được sẽ được thực hiện bởi một người (theo Wang Y.L, 2011) b. Chuẩn bị hệ thống T-Scan III Đo chiều rộng theo chiều gần xa của răng cửa giữa hàm trên (trong nghiên cứu này chọn răng 1.1) và nhập vào máy để phần mềm sẽ tự điều chỉnh kích thước các răng khác trên sơ đồ cung răng. Thử độ nhạy (sensitivity) của sensor cho từng đối tượng sao cho khi cắn thử tại LMTĐ (cắn chặt) có từ 1 tới 3 cột lực màu đỏ/hồng xuất hiện trên màn hình trên biểu đồ 3D (theo Qadeer S., 2012) c. Ghi TXCK với hệ thống T-Scan III  Phƣơng pháp thực hiện tại LMTĐ Mỗi đối tượng được yêu cầu cắn nhanh và mạnh 2 hàm vào sensor ở vị trí LMTĐ và giữ chặt trong vòng 1 đến 2 giây, sau đó há và tiếp tục lặp lại thêm 2 lần. Cuối cùng có 3 quá trình đóng hàm vào vị trí LMTĐ được thu nhận (hình 1). Hình 1: Kết quả ghi tiếp xúc cắn khớp tại lồng múi tối đa sau 3 lần cắn . Kĩ thuật ghi TXCK nhiều lần cắn (multi-bite recording) đảm bảo có ít nhất một lần đạt được lực đóng hàm tối đa, chọn trên đồ thị lực và thời gian lần ghi có lực đóng hàm lớn nhất (theo Kerstein, 2014; Maj Gen, 2014; Sarah Qadeer, 2012).  Phƣơng pháp thực hiện trong vận động đƣa hàm sang bên Mỗi đối tượng được yêu cầu cắn nhanh và mạnh hai hàm vào sensor ở vị trí LMTĐ và giữ chặt trong vòng 1 đến 3 giây, sau đó yêu cầu trượt sang hướng nhất định (phải hoặc trái) cho tới khi đối tượng vẫn còn cố gắng giữ cho các răng trước tiếp xúc (theo Kerstein, 2014), sau đó há và lặp lại thêm 1 lần thao tác trên. Kết quả sẽ có hai lần ghi TXCK cho mỗi bên ( phải-trái). Hai lần ghi cho mỗi bên hàm này phải có sự tương đồng về đường đi của trung tâm lực (COFT), đường đi này có thể quan sát trong quá trình ghi nhận và khi tiến hành kiểm tra lại, nếu kết quả giữa hai lần không lặp lại được thì sẽ tiến hành lại (theo Wang Y.L, 2011 ). Lần ghi có tổng lực cắn lớn hơn tại lồng múi tối đa trong hai lần sẽ được chọn để khảo sát, các đặc điểm tiếp xúc của hướng vận động hàm sang bên sẽ được xem xét trong chế độ ¼ cung hàm. Các đặc điểm TXCK đƣợc ghi nhận tại LMTĐ và trong vận động sang bên: Tại vị trí LMTĐ ghi nhận các đặc điểm sau : a. Thời gian ăn khớp (OT): được tính bằng giây (s), khoảng thời gian từ A tới B trên đồ thị (Hình 2.14). Đây là thời gian từ lúc có tiếp xúc răng đầu tiên tới khi các răng bắt đầu tiếp xúc hoàn toàn. b. Chỉ số bất đối xứng về lực giữa hai bên hàm (AOF) theo Wang C, Yin X. (2012) AOF= | % tổng lực bên trái - % tổng lực bên phải | Nếu tổng lực hai phần hàm bằng nhau (cân bằng) thì chỉ số AOF = 0 c. Đặc điểm tiếp xúc khảo sát tại LMTĐ - Tiếp xúc răng đầu tiên - Tiếp xúc răng có lực cắn cao hơn các tiếp xúc răng khác (FO) - Vị trí của COF tại LMTĐ - Dạng đường đi của COF trong vận động đóng hàm vào LMTĐ theo Teskcan . Lý tưởng Từ sau ra trước - Trội một bên Từ bên này sang bên kia Sự thay đổi phân bố lực ở thời điểm t1= 0,01s, t10= 0,1s, và tMBF: thời điểm bệnh nhân cắn đạt lực cắn tối đa Trong vận động sang bên: a. Thời gian nhả khớp: tổng thời gian được tính bằng giây, từ lúc bắt đầu vận động trượt sang bên theo một hướng với tất cả các răng từ vị trí lồng múi tối đa hoàn toàn đến khi chỉ có răng nanh và/hoặc các răng cửa tiếp xúc (Kerstein & Wright, 1991). Đây là khoảng thời gian từ C tới D trên đồ thị (Hình 2.17). Cách xác định C-D xem thêm mục 2.6.3.2. Ghi TXCK trong vận động sang bên b. Đặc điểm tiếp xúc răng hƣớng dẫn trong vận động sang bên: dựa vào phân tích sự thay đổi phân bố lực trên các phần hàm và thứ tự theo thời gian diễn ra các tiếp xúc của răng hướng dẫn trong đoạn C-D trên đồ thị biểu diễn lực theo thời gian cho 1/4 cung hàm, chúng tôi đề nghị chia đặc điểm tiếp xúc răng hướng dẫn trong vận động sang bên thành 4 kiểu (kiểu hướng dẫn sang bên): . C D SB1: Chỉ có răng trước hướng dẫn, gây nhả khớp hoàn toàn răng sau hai bên hàm. Hình 2. : Vận động sang phải có kiểu hướng dẫn SB1. Răng trước hướng dẫn, nhả khớp hoàn toàn răng sau ngay lập tức. Hình 2. cho thấy vận động sang bên phải xảy ra ngay sau vị trí C. Đường biểu diễn lực màu đỏ (đại diện cho sự hướng dẫn vùng răng trước bên làm việc) ngay lập tức tăng lên đáng kể và gây nhả khớp hoàn toàn vùng răng sau: bên làm việc (đường biểu diễn lực màu xanh dương) và bên không làm việc (đường biểu diễn lực màu cam) rớt xuống 0% ngay lập tức. Kiểu hướng dẫn sang bên (HDSB) SB1 được xem là kiểu hướng dẫn lý tưởng. SB2: Có hướng dẫn chủ yếu ở răng trước và có sự tham gia hướng dẫn đồng thời ở vùng răng sau bên làm việc, sau đó răng trước gây nhả khớp hoàn toàn vùng răng C D . sau. Hình 3: Vận động sang phải có kiểu hướng dẫn SB2. Răng trước hướng dẫn chủ yếu, có tiếp xúc vùng răng sau bên làm việc. Kết thúc vận động, răng trước gây nhả khớp hoàn toàn răng sau. Hình 3 cho thấy ngay sau vị trí C có sự hướng dẫn của răng trước (đường biểu diễn lực màu đỏ tăng lên đáng kể). Trong quá trình trượt hàm, vùng răng trước chiếm ưu thế hướng dẫn và có sự cùng tham gia hướng dẫn của vùng răng sau (đường biểu diễn lực màu xanh dương không giảm đến 0% ngay lập tức). Tại vị trí D đường biểu diễn lực màu đỏ (vùng răng trước bên phải) tăng lên tối đa và làm đường lực ở vùng răng sau giảm xuống 0%, lúc này các răng sau được nhả khớp hoàn toàn bởi hướng dẫn răng trước. SB3: Hướng dẫn chủ yếu bởi vùng răng sau, gần kết thúc vận động răng trước mới hướng dẫn gây nhả khớp hoàn toàn vùng răng sau. Hình 4: Vận động sang trái có kiểu hướng dẫn SB3. Có cản trở phía sau BLV và có tiếp xúc bên không làm việc, khi vận động kết thúc răng trước gây nhả khớp hoàn toàn răng sau. Trên đồ thị biểu diễn sự thay đổi phân bố lực theo 1/4 cung hàm (hình 2.22) cho thấy: ngay sau vị trí C, vùng răng sau bên trái (đường biểu diễn lực màu cam) chiếm ưu thế hướng dẫn trong giai đoạn đầu vận động sang bên, không có sự tham gia . hướng dẫn vùng răng trước bên làm việc. Vào thời điểm gần cuối của vận động, vùng răng trước mới chuyển sang hướng dẫn chính, đường biểu diễn lực màu xanh lá cây có sự tăng lên đáng kể và làm đường biểu diễn lực của vùng răng sau giảm xuống 0% (nhả khớp hoàn toàn vùng răng sau) tại D. SB4: Hướng dẫn chủ yếu bởi vùng răng sau, răng trước bên làm việc tham gia hướng dẫn nhẹ hơn hoặc không tham gia, kết thúc vận động không có sự nhả khớp hoàn toàn ùng răng sau. Hình 5: Vận động sang phải có kiểu hướng dẫn SB4. hướng dẫn chủ yếu ở vùng răng sau bên làm việc (có cản trở bên làm việc) và có tiếp xúc bên không làm việc. Răng trước có tham gia hướng dẫn nhẹ, không gây nhả khớp vùng răng sau. Hình 5 diễn tả vận động trượt sang bên phải. Ngay sau vị trí C, vùng răng trước bên phải (đường biểu diễn lực màu đỏ) không tham gia hướng dẫn, mà vùng răng sau bên phải tham gia hướng dẫn chính (đường biểu diễn lực màu xanh dương chiếm ưu thế). Đồng thời, xảy ra tiếp xúc bên không làm việc, thể hiện trên đồ thị là đường biểu diễn lực màu cam vẫn không giảm xuống 0% trong vận động sang bên. Trong suốt quá trình vận động, răng trước có tham gia hướng dẫn, tuy nhiên không làm nhả khớp vùng răng sau. Kiểu hướng dẫn sang bên này cho thấy có cản trở ở vùng răng sau và làm cho thời gian nhả khớp (DT) sẽ kéo dài đến khi vận động sang bên kết thúc. . c. Sự phân bố lực và tiếp xúc cắn khớp trong vận động trƣợt hàm sang bên - Vị trí kết thúc của COF trong vận động trượt hàm sang bên - Dạng đường đi của COF trong vận đòng trượt hàm sang bên theo Tekscan Lý tưởng Sang ngang Kết hợp Rẽ và vòng lại Ra sau Hình 6: Dạng đường đi của COF trong vận đòng trượt hàm sang bên theo Tekscan - Tiếp xúc răng tại thời điểm kết thúc vận động trượt hàm sang bên Phƣơng pháp xử lý số liệu: Thống kê mô tả: tần số và tỉ lệ phần trăm (%) được dùng để mô tả biến định tính, ví dụ giới tính hay tỉ lệ các kiểu tiếp xúc răng hướng dẫn trong vận động sang bên (SB1, SB2, SB3, SB4). Đối với biến định lượng, phân phối của dữ liệu được kiểm tra trước khi tiến hành phân tích. Trong trường hợp dữ liệu có phân phối bình thường thì trung bình và độ lệch chuẩn được báo cáo, trường hợp dữ liệu có phân phối lệch thì trung vị và khoảng tứ phân vị (25% - 75%) sẽ được trình bày. Tuy nhiên, để làm cơ sở so sánh và tham chiếu cho những nghiên cứu khác, trung bình và độ lệch chuẩn cũng được trình bày kèm theo trong bảng. Những dữ liệu bị lệch được chú thích trong bảng và ghi chú ở cuối các bảng. Thống kê phân tích: kiểm định Chi bình phương hay kiểm định chính xác Fisher được dùng để so sánh tỉ lệ ở các nhóm, ví dụ so sánh tỉ lệ phân bố các kiểu vận động sang bên (SB1, SB2, SB3, SB4) ở bên hàm phải và bên hàm trái. . Kiểm định t hai mẫu độc lập được dùng để so sánh các giá trị định lượng ở hai nhóm, ví dụ so sánh trung bình thời gian nhả khớp trong vận động sang bên ở nam và nữ. Kiểm định t bắt cặp được dùng để so sánh giá trị định lượng ở hai đặc điểm của cùng đối tượng, ví dụ so sánh thời gian nhả khớp giữa bên hàm trái và phải. Kiểm định phân tích phương sai (ANOVA) được dùng để so sánh giá trị định lượng trên 2 nhóm, ví dụ so sánh thời gian nhả khớp của các kiểu hướng dẫn sang bên. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các đặc điểm tiếp xúc cắn khớp trong vận động đóng hàm vào lồng múi tối đa trên bệnh nhân RLTDH:  Thời gian ăn khớp (OT) trong vận động đóng hàm vào vị trí lồng múi tối đa là 0,53 giây, trong đó trường hợp ngắn nhất là 0,08 giây và dài nhất là 1,98 giây. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian ăn khớp giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ.  Thời gian ăn khớp (OT) trên bệnh nhân RLTDH được ghi nhận kéo dài hơn có ý nghĩa về mặt thống kê so với thời gian ăn khớp ở người bình thường (0,23 giây).  Chỉ số bất đối xứng lực giữa hai bên phần hàm (AOF) trung bình ở bệnh nhân RLTDH là 16,13 ± 11,43% khoảng tin cậy 95% (12,43% - 20,10%), cao hơn chỉ số AOF trên người bình thường (15,47±11,17%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số bất đối xứng lực giữa nam và nữ (P=0,436). Theo Kerstein và Grundset (2001) thời gian ăn khớp (OT) là khoảng thời gian được tính từ lúc có tiếp xúc răng đầu tiên tới khi các răng bắt đầu tiếp xúc hoàn toàn Thời gian ăn khớp đại diện cho mức độ tiếp xúc đồng thời giữa hai bên hàm khi cắn tại LMTĐ, có được sự tiếp xúc đồng thời tại LMTĐ được xem là mong muốn của một khớp cắn lành mạnh, một đòi hỏi của thiết kế khớp cắn tối ưu. Nếu thời gian ăn khớp càng ngắn thì hành trình đóng hàm vào LMTĐ càng nhanh. Thời gian ăn khớp càng kéo dài thể hiện cho sự tiếp xúc không đồng thời giữa các răng và giữa hai bên phần hàm với nhau, điều này có thể dẫn đến những rối loạn ở hệ thống cơ và khớp thái dương hàm Nghiên cứu của Yamada và Cs (2000) cũng tiến hành đo AOF trên 45 bệnh nhân nữ (gồm 22 đối tượng bình thường và 23 đối tượng có biểu hiện bệnh RLTDH) Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. tới khám tại khoa nha của bệnh viện đại học Nigata. Kết quả cho thấy chỉ số AOF ở nhóm có RLTDH vẫn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bình thường. Ngoài ra, tác giả cho rằng khi AOF đủ lớn tạo nên sự bất đối xứng hoạt động của cơ nhai có thể dẫn tới sự dịch chuyển bất thường của hàm dưới, có thể gây nên các biểu hiện của hội chứng RLTDH. Hình 4.26 minh họa một trường hợp bệnh nhân RLTDH trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số AOF cao (24%) giữa hai bên hàm phải và trái. Các đặc điểm tiếp xúc cắn khớp trong vận động sang bên trên bệnh nhân RLTDH:  Thời gian nhả khớp:  Thời gian nhả khớp (DT) trung bình ở bệnh nhân RLTDH là 2,16 ± 1,03 giây với khoảng tin cậy 95% (1,90 – 2,42 giây). Trong đó, thời gian nhả khớp trung bình ở phần hàm bên phải (2,15 ± 0,95 giây) ngắn hơn khi so với thời gian nhả khớp ở phần hàm bên trái (2,17 ± 1,12 giây). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P=0,937).  Thời gian nhả khớp giữa nam và nữ được ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P>0,05).  Thời gian nhả khớp trên bệnh nhân RLTDH kéo dài hơn có ý nghĩa về mặt thống kê so với người bình thường (1,12 giây) (P<0,001).  Kết quả về đặc điểm tiếp xúc răng hướng dẫn trong vận động sang bên (kiểu HDSB):  Ở bệnh nhân RLTDH, kiểu hướng dẫn sang bên có sự phân bố lực chủ yếu ở vùng răng sau (kiểu SB3 hoặc kiểu SB4) chiếm tỉ lệ cao nhất, trong khi đó kiểu có răng trước tham gia hướng dẫn chủ yếu (kiểu SB2) chiếm tỉ lệ thấp nhất. Trong nghiên cứu không ghi nhận được có trường hợp nào có kiểu hướng dẫn lý tưởng SB1(chỉ có răng trước tham gia hướng dẫn).  Sự phân bố các kiểu HDSB không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa nam và nữ, giữa phần hàm bên phải và phần hàm bên trái (P>0,05).  Kerstein (2012) cho rằng thời gian nhả khớp kéo dài là một biểu hiện cho thấy sự ma sát bề mặt kéo dài trong vận động sang bên xảy ra kèm theo những hướng dẫn xấu của các răng sau khi hàm dưới di chuyển rời khỏi vị trí LMTĐ. Theo ông, việc kéo dài thời gian này sẽ làm tăng mức độ hoạt