Tài liệu Khảo sát biểu hiện mắt ở sản phụ tiền sản giật

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN TRƢƠNG MỸ AN KHẢO SÁT BIỂU HIỆN MẮT Ở SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT Ngành NHÃN KHOA Mã số: 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ MINH THÔNG PGS.TS. HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả NGUYỄN TRƢƠNG MỸ AN . . i MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC .......................................................................................................... i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ........................................ v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ....................................... vi DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................. viii DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... ix DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 4 1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ....................................................................... 4 1.1.1. Phân bố mạch máu nhãn cầu ........................................................... 4 1.1.2. Hàng rào máu – võng mạc .............................................................. 9 1.2. TIỀN SẢN GIẬT VÀ BIẾN CHỨNG ................................................ 10 1.2.1. Tiền sản giật và các khái niệm ...................................................... 10 1.2.2. Cơ chế tổn thƣơng mạch máu nhỏ ................................................ 10 1.2.3. Các biến chứng của tiền sản giật ................................................... 11 1.3. BIẾN ĐỔI TẠI MẮT DO TĂNG HUYẾT ÁP ................................... 13 1.3.1. Sinh lí bệnh chung của mạch máu trong tăng huyết áp ................ 13 1.3.2. Biến đổi ở các khu vực thuộc nhãn cầu trong tăng huyết áp cấp tính ........................................................................................................... 16 1.3.3. Các biến chứng khác ..................................................................... 19 1.4. CÁC PHƢƠNG TIỆN KHẢO SÁT ĐÁY MẮT................................. 21 1.4.1. Soi đáy mắt .................................................................................... 21 1.4.2. Chụp cắt lớp võng mạc cố kết quang học (OCT) ......................... 21 . . ii 1.5. BỐI CẢNH NGHIÊN CỨU ................................................................ 21 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 24 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 24 2.1.1. Dân số mục tiêu ............................................................................. 24 2.1.2. Dân số chọn mẫu ........................................................................... 24 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................... 24 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 25 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 26 2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 26 2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................ 27 2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ..................................................... 28 2.2.5. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 31 2.3. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ..................................................................... 32 2.3.1. Biến số độc lập .............................................................................. 32 2.3.2. Biến số khảo sát ............................................................................ 39 2.4. XỬ LÍ SỐ LIỆU THỐNG KÊ ............................................................. 40 2.4.1. Các biến số định tính ..................................................................... 40 2.4.2. Các biến số định lƣợng.................................................................. 40 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 41 3.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ........................................ 42 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ............................................................................ 42 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng liên quan sản khoa ......................................... 44 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng liên quan nhãn khoa ...................................... 46 3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG ............................................................................................... 48 . . iii 3.2.1. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tiền sản giật nặng .............................................................................. 48 3.2.2. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tiền sản giật nặng .............................................................................. 50 3.3. PHÂN TÍCH MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN MẮT VỚI CÁC TRIỆU CHỨNG NẶNG CỦA TIỀN SẢN GIẬT ...................................... 51 3.3.1. Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và huyết áp tâm thu................. 51 3.3.2. Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và huyết áp tâm trƣơng ........... 52 3.3.3. Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và hội chứng Hellp ................. 53 3.3.4. Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và mức độ tiểu đạm ................ 53 3.3.5. Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và rối loạn tri giác ................... 54 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 55 4.1. ĐỊA ĐIỂM TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU........................................... 55 4.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 56 4.3. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU ....................................................... 57 4.3.1. Đặc điểm dịch tễ............................................................................ 57 4.3.2. Đặc điểm lâm sàng liên quan sản khoa ......................................... 61 4.3.3. Đặc điểm lâm sàng liên quan nhãn khoa ...................................... 67 4.4. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG ............................................................................................... 71 4.4.1. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tiền sản giật nặng .............................................................................. 71 4.4.2. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tiền sản giật nặng .............................................................................. 78 4.5. PHÂN TÍCH MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN MẮT VỚI CÁC TRIỆU CHỨNG NẶNG CỦA TIỀN SẢN GIẬT ...................................... 79 4.5.1. Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và huyết áp hệ thống ............... 79 . . iv 4.5.2. Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và hội chứng Hellp ................. 82 4.5.3. Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và mức độ tiểu đạm ................ 82 4.5.4. Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và rối loạn tri giác ................... 83 4.6. GIÁ TRỊ CỦA NGHIÊN CỨU, ĐIỂM MẠNH VÀ ĐIỂM YẾU ....... 84 4.6.1. Gía trị của nghiên cứu ................................................................... 84 4.6.2. Điểm mạnh của nghiên cứu .......................................................... 84 4.6.3. Hạn chế của nghiên cứu ................................................................ 86 KẾT LUẬN .................................................................................................... 89 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91 ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN 1 BỆNH ÁN 2 BỆNH ÁN 3 . . v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BBT Bóng bàn tay Cs. Cộng sự ĐNT Đếm ngón tay KTC Khoảng tin cậy ST Sáng tối TSG Tiền sản giật . . vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ACOG American College of Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Obstetricians and Gynecologists Kỳ ALT Alanin transaminase Men vận chuyển Alanin AST Aspart transaminase Men vận chuyển Aspart BMI Body Max Index Chỉ số khối cơ thể FDA Food and Drug Administration Cục quản lí thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kì FIPTs HDP Focal Intraretinal Periarteriolar Dấu hiệu rò rỉ quanh thành Transudates mạch trong võng mạc Hypertensive Disorders of Pregnancy syndrome of Hemolysis, Elevated Hội chứng gồm tăng men gan, HELLP Liver enzymes and Low Platelets giảm tiểu cầu, tán huyết. Là một biến chứng tiền sản giật. JNC Joint National Committee Liên ủy ban quốc gia Hoa Kỳ LDH Lactate Dehydrogenase Men khử hidro của Lactat MRI Magnetic Resonance Imagine Chụp cộng hƣởng từ OCT Optical Coherence Tomography Chụp cắt lớp võng mạc cố kết quang học OR Odd ratio Tỉ số số chênh PIGF Placental growth factor Chất tăng sinh tiểu cầu PIH Pregnancy Induced Hypertension Tăng huyết áp liên quan thai kì . . vii Tắc động mạch võng mạc RAO Retinal Artery Occlusion RAPD Relative Afferent Pupillary Defect Phản xạ đồng tử hƣớng tâm RVO Retinal Vein Occlusion Tắc tĩnh mạch võng mạc SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn VEGF Vascular Endothelial Growth Chất thuộc nhóm tân tạo Factor mạch WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới WHOM World Health Organization Nghiên cứu đa quốc gia về bà CS Multicountry Survey on Maternal mẹ và trẻ sơ sinh của tổ chức and Newborn Health Y tế thế giới . . viii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2-1: Định nghĩa biến số dịch tễ .............................................................. 32 Bảng 2-2: Định nghĩa biến số liên quan sản khoa .......................................... 34 Bảng 2-3: Định nghĩa biến số liên quan nhãn khoa ........................................ 35 Bảng 2-4: Biến số khảo sát.............................................................................. 39 Bảng 3-1: Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ........................................... 42 Bảng 3-2: Đặc điểm sản khoa của mẫu nghiên cứu ........................................ 44 Bảng 3-3: Đặc điểm nhãn khoa của mẫu nghiên cứu ..................................... 46 Bảng 3-4: Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tiền sản giật nặng ...................................................................... 48 Bảng 3-5: Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tiền sản giật nặng ...................................................................... 50 Bảng 3-6: Liên quan giữa huyết áp tâm thu và triệu chứng thị giác............... 51 Bảng 3-7: Liên quan giữa huyết áp tâm thu và biến đổi mạch máu ............... 51 Bảng 3-8: Liên quan giữa huyết áp tâm trƣơng và triệu chứng thị giác ......... 52 Bảng 3-9: Liên quan giữa huyết áp tâm trƣơng và biến đổi mạch máu.......... 52 Bảng 3-10: Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và hội chứng Hellp................ 53 Bảng 3-11: Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và mức độ tiểu đạm ............... 53 Bảng 3-12: Mối liên quan giữa biểu hiện mắt và rối loạn tri giác .................. 54 Bảng 4-1: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu ................................. 57 Bảng 4-2: So sánh BMI trung bình giữa các nghiên cứu ................................ 59 Bảng 4-3: So sánh tỉ lệ sinh con so giữa các nghiên cứu ................................ 60 Bảng 4-4: So sánh tỉ lệ tiền sản giật nặng giữa các nghiên cứu...................... 61 Bảng 4-5: So sánh huyết áp tâm thu trung bình giữa các nghiên cứu ............ 63 Bảng 4-6: So sánh huyết áp tâm trƣơng trung bình giữa các nghiên cứu ....... 64 Bảng 4-7: So sánh tỉ lệ biến đổi đáy mắt giữa các nghiên cứu ....................... 69 Bảng 4-8: So sánh phân độ đáy mắt giữa các nghiên cứu .............................. 71 . . ix DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1-1: Phân bố mạch máu mắt và hốc mắt .................................................. 4 Hình 1-2: Tuần hoàn hắc mạc ........................................................................... 5 Hình 1-3: Thiết đồ cắt ngang mao mạch và mạch máu lớn của hắc mạc ......... 6 Hình 1-4: Tuần hoàn võng mạc......................................................................... 7 Hình 1-5: Tƣới máu thần kinh thị giác.............................................................. 9 Hình 1-6: Giả thuyết cơ chế sinh bệnh tiền sản giật ....................................... 10 Hình 1-7: Các rối loạn trong tiền sản giật và hậu quả .................................... 12 Hình 1-8: Biến đổi đáy mắt cấp tính ............................................................... 14 Hình 1-9: Xuất huyết và xuất tiết .................................................................... 15 Hình 1-11: Bong thanh dịch võng mạc và Elsching spot ............................... 16 Hình 1-12: Thiếu máu hắc mạc: nốt Elschnig ................................................ 18 Hình 2-1: Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 28 Hình 2-2: Mô tả triệu chứng thị giác............................................................... 36 Hình 2-3: Mô tả các hình thái biến đổi mắt .................................................... 38 Hình 3-1: Phân bố mẫu nghiên cứu ở hai bệnh viện ....................................... 41 DANH MỤC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2-1: Quy trình lấy mẫu .......................................................................... 31 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai kì là một thách thức đối với cơ thể ngƣời phụ nữ do những thay đổi lớn về sinh lí và bệnh học. Rất nhiều biến cố có thể xảy ra trong suốt thời kì mang thai gây tác động xấu lên cả sản phụ và thai nhi. Trong đó, tiền sản giật (TSG) và sản giật là một trong những vấn đề nguy hiểm nhất có khả năng đe dọa tính mạng của mẹ và con. Tiền sản giật xảy ra trên 5-10% sản phụ [13], là một hội chứng rối loạn đa cơ quan tác động lên hệ tim mạch, gây bất thƣờng huyết động, suy chức năng gan, thận, làm tổn thƣơng thần kinh và não bộ của sản phụ. Tổn thƣơng tế bào nội mô lan toả ở các mạch máu kích thƣớc nhỏ là mấu chốt quan trọng trong sinh bệnh học tiền sản giật. Sự bất thƣờng này dẫn đến phản ứng co thắt mạch và tăng tính thấm thành mạc. Từ đó, gây ra hàng loạt biến đổi tại cơ quan đích. Các động mạch kích thƣớc nhỏ bị ảnh hƣởng là các mạch máu tại não, gan, thận, mạch vành và động mạch hắc mạc – võng mạc (đáy mắt). Cho đến hiện nay, chƣa có phƣơng pháp ít xâm lấn nào cho phép quan sát mạch máu nhỏ ở tim, não, gan, thận trên cơ thể sống, đặc biệt trong thai kì. Tuy nhiên, bác sĩ hoàn toàn có khả năng đánh giá trực tiếp tình trạng chức năng của động mạch đáy mắt qua soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp. Biểu hiện đáy mắt trong tiền sản giật tƣơng tự nhƣ trong tăng huyết áp cấp tính. Tiền sản giật có thể ảnh hƣởng đến đƣờng dẫn truyền thị giác bằng cách gây tổn thƣơng cấu trúc ngay tại mắt hoặc ở não bộ. Cụ thể, tác động của tăng huyết áp cấp tính có thể xảy ra từ bán phần trƣớc của nhãn cầu cho đến các trung khu thị giác [54],[58]. Đa số các tổn thƣơng xuất hiện thoáng qua và hồi phục nhanh chóng sau sinh khi huyết áp trở về bình thƣờng. . . 2 Các tài liệu và y văn đã gợi ý: khảo sát biểu hiện tại võng mạc có vai trò nhƣ là chỉ dấu gián tiếp để lƣợng giá tình trạng bệnh, đồng thời tiên lƣợng kết cục cho sản phụ và thai nhi [11],[31],[33]. Do đó, hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đƣợc tiến hành nhằm khảo sát tần suất xuất hiện của các triệu chứng thị giác và các hình thái biểu hiện tại đáy mắt [7],[16],[41],[40], đồng thời phân tích sự liên quan giữa tình trạng phân bố của các biến đổi này với các yếu tố tiên lƣợng mẹ và con [20],[24],[27]. Một số nghiên cứu khác theo dõi diễn tiến của các triệu chứng, thời gian hồi phục và chất lƣợng cuộc sống liên quan tới việc rối loạn thị lực trong quá trình bệnh [51],[56]. Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện chƣa có nghiên cứu nào trong nƣớc khảo sát về biểu hiện mắt ở sản phụ tiền sản giật. Kiến thức về lĩnh vực này chủ yếu dựa vào y văn quốc tế. Do đó, chúng tôi tiến hành “KHẢO SÁT BIỂU HIỆN MẮT Ở SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT” này với mong muốn mang lại cái nhìn sơ khởi, hỗ trợ trong việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị sản phụ tiền sản giật. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi gồm : . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát những biểu hiện mắt ở sản phụ tiền sản giật. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và biểu hiện mắt của sản phụ tiền sản giật. 2. Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan tiền sản giật nặng. 3. Phân tích mối liên quan giữa biến đổi mạch máu võng mạc và triệu chứng thị giác với các triệu chứng nặng của bệnh tiền sản giật. . . 4 CHƢƠNG 1.TỔNG QUAN 1.1.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU 1.1.1. Phân bố mạch máu nhãn cầu Hệ thống cấp máu cho nhãn cầu chủ yếu xuất phát từ động mạch mắt (một nhánh của động mạch cảnh trong) thông qua ba nhánh chính là động mạch mi ngắn, động mạch mi dài sau và động mạch trung tâm võng mạc. Hình 1-1: Phân bố mạch máu mắt và hốc mắt (Nguồn: Pearlman và cs. (2016)) [59] Động mạch mắt và các nhánh: 1. Động mạch trung tâm võng mạc, 2. Động mạch mi sau, tách thành động mạch mi ngắn sau (khoảng 7 nhánh hoặc hơn) và mi dài sau (thường có 2 nhánh, 1 nhánh trong và 1 nhánh ngoài), 5. Các nhánh cơ, sau này chuyển thành động mạch mi  Tuần hoàn hắc mạc: Tuần hoàn hắc mạc chủ yếu xuất phát từ động mạch mi ngắn và một phần động mạch mi dài sau. Động mạch mi ngắn tách ra khỏi động mạch mắt . . 5 đi thẳng vào hắc mạch. Trƣớc đó, chúng kết nối nhau tạo thành vòng ZinnHaller nuôi dƣỡng thần kinh thị, gai thị và võng mạc lân cận. Động mạch mi dài sau len giữa hắc mạc và củng mạc đi tới thể mi, tận hết thành vòng động mạch mống mắt lớn. Tại đây nó nhận nhánh từ động mạch mi trƣớc. Động mạch mi ngắn và mi dài sau chia thành 3 lớp khi cấp máu cho hắc mạc: 1) lớp ngoài (lớp Haller) chứa mạch máu lớn, 2) lớp giữa (lớp Scattler) chứa tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, 3) lớp trong chứa các thùy mao mạch. Tĩnh mạch hắc mạc hồi lƣu về tĩnh mạch trích trùng, rồi về tĩnh mạch mắt. Hình 1-2: Tuần hoàn hắc mạc (Nguồn: Gurgel và cs. (2014)) [11] . . 6 Mạch máu lớn của hắc mạc có thành không xuyên thủng, có lớp cơ trơn và lớp nội mạc đàn hồi. Trong khi đó, mao mạch hắc mạc có thành mạch mỏng, thủng lỗ, không chứa cơ trơn, dọc thành mạch có chứa tế bào pericytes. Nhƣ vậy, các phân tử nhỏ có thể xuyên qua thành mao mạch hắc mạc, nhƣng bị chặn lại bởi các mạch máu lớn. Hình 1-3: Thiết đồ cắt ngang mao mạch và mạch máu lớn của hắc mạc (Nguổn: Bailliart (1928) [4]) Mao mạch hắc mạc không có cơ chế tự điều hoà. Tuy nhiên, đầu tận của thần kinh giao cảm phân bố trực tiếp vào thành mạch. Vì hai lí do trên, các mao mạch hắc mạc đáp ứng rất nhanh với các tín hiệu co thắt mạch, dễ dẫn đến thiếu tƣới máu. Do mao mạch hắc mạc xếp thành từng thùy nên tình trạng thiếu máu hắc mạc có dạng từng mảng nhạt màu, hƣớng tâm. Cấu trúc và chức năng bình thƣờng của hắc mạc rất quan trọng trong việc giữ ổn định hoạt động võng mạc. Tuần hoàn hắc mạc cung cấp oxy và . . 7 glucose cho lớp biểu mô sắc tố và các lớp ngoài của võng mạc. Hắc mạc còn giúp giữ cân bằng nhiệt cho các tế bào võng mạc và lấy đi chất thải chuyển hoá. Các bệnh lí tại mắt và toàn thân đều có thể tác động đến hắc mạc. - Tuần hoàn võng mạc: Võng mạc nhận máu từ hai nguồn: 1/3 ngoài đƣợc nuôi bởi tuần hoàn hắc mạc, 2/3 trong võng mạc nuôi bởi tuần hoàn võng mạc do động mạch trung tâm võng mạc phụ trách. Động mạch trung tâm võng mạc đi một đoạn trong thần kinh thị rồi vào võng mạc chia thành hai nhánh gai trên và gai dƣới tại gai thị. Mỗi nhánh lại cho ra nhánh thái dƣơng và nhánh mũi. Cứ thế, các mạch máu chia đôi nhiều lần cho tới miệng thắt, tại đây, chúng tạo thành các quai mạch. Mạng mạch này chia thành hai lớp, lớp nông nằm trong lớp sợi thần kinh, ngay dƣới màng ngăn trong. Lớp sâu nằm giữa đám rối ngoài và lớp nhân trong. Vùng miệng thắt là nơi kém tƣới máu nhất, hầu nhƣ vô mạch. Hình 1-4: Tuần hoàn võng mạc (Nguồn: Gupta và cs. (2008) [10]) . . 8 Tiểu động mạch võng mạc có kích thƣớc 100 μm, không có lớp áo trong đàn hồi và lớp áo cơ liên tục. Điều hoà áp lực động mạch chủ yếu nhờ vào thay đổi diện tích lòng mạch. Kháng lực dòng chảy tỉ lệ với luỹ thừa 4 của đƣờng kính mạch. Do đó, giảm 50% kích thƣớc lòng mạch làm tăng áp kháng lực lên 16 lần. Tƣơng tự cấu trúc mạch máu não, tiểu động mạch và mao mạch võng mạc có cơ chế tự điều hoà và chức năng hàng rào máu – mô. Hàng rào máu – võng mạc hình thành nhờ thành mạch võng mạc liên tục, đƣợc cấu tạo bởi lớp nội mô có các tế bào liên kết chặt, bao bên ngoài bởi màng đáy và một lớp tế bào pericyste. Chính nhờ cấu trúc liên tục này, thành mạch ngăn cản sự qua lại của các phân tử có kích thƣớc lớn hơn kích thƣớc albumin. Tính toàn vẹn của thành mạch võng mạc (cũng nhƣ hắc mạc) đƣợc quyết định chủ yếu bởi tế bào pericyste. Những tế bào này là cấu trúc nâng đỡ cho các tế bào nội mô, ngoài ra, chúng chứa các thụ thể của chất vận mạch, điều hoà sự co thắt mạch máu. Bên cạnh tế bào pericyste, các tế bào thần kinh đệm tồn tại trong thành mạch với vai trò mô liên kết cũng đóng góp vào sự điều hoà toàn vẹn mạch máu. Chúng tiết ra các chất dịch thể nhƣ VEGF, TNF, IL-6, TGF liên quan đến tính thấm thành mạch. - Tuần hoàn thần kinh thị: Hệ thống tƣới máu nhận từ bốn nguồn: 1) nhánh của động mạch trung tâm võng mạc khi động mạch này đi trong thần kinh thị; 2) Nhánh của vòng động mạch Zin-Haller; 3) Nhánh từ hắc mạc; 4) Nhánh từ màng nuôi. Đoạn thần kinh thị giác sau lá sàng là vùng chuyển tiếp giữa các nguồn cung cấp máu, nên rất nhạy cảm khi có tình trạng thiểu dƣỡng xảy ra. Mạch máu đầu thần kinh thị có khả năng tự điều hoà ở mức trung gian (tốt hơn mạch máu hắc mạc nhƣng kém hơn mạch máu võng mạc). Mạch máu . . 9 ở đây không có chức năng hàng rào máu – mô do có hệ mạch hắc mạc quanh gai (vòng tuần hoàn Zinn Haler). Hình 1-5: Tƣới máu thần kinh thị giác (Nguồn: Gupta và cs. (2008) [10]) 1.1.2. Hàng rào máu – võng mạc Hàng rào máu võng mạc là hàng rào chọn lọc có vai trò cơ bản trong sự trao đổi chất giữa mô võng mạc và các mạch máu võng mạc. Có hai hàng rào máu võng mạc: - Hàng rào máu võng mạc trong: đƣợc tạo nên bởi nội mô của mao mạch võng mạc. Lớp nội mô này gắn với nhau bằng các liên kêt chặt, phân cách huyết tƣơng trong thành mạch với mô võng mạc bên ngoài. - Hàng rào máu võng mạc ngoài: là một phức hợp từ trong ra ngoài gồm lớp tế bào biểu mô sắc tố võng mạc, màng Bruch và lớp tế bào nội mô thủng của mao mạch hắc mạc. Tính thấm tăng dần: thấp nhất ở lớp biểu mô sắc tố võng mạc và cao nhất ở lớp nội mô mao mạch hắc mạc. .