Tài liệu Kết quả sớm điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- TRẦN HOÀNG PHÚ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT TRONG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHAN MINH TRÍ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả luận văn Trần Hoàng Phú MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt .............................................................................................. i Thuật ngữ Việt - Anh ..................................................................................... ii Danh mục các bảng ........................................................................................ iii Danh mục các biểu đồ .................................................................................... v Danh mục các hình......................................................................................... vi MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 Chương I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 3 1.1. LỊCH SỬ .................................................................................................... 3 1.2. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT ................................................ 3 1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT ..................................................... 11 1.4. PHÒNG NGỪA, HẠN CHẾ TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT .............. 13 1.5. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT ....................................... 15 1.6. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ........................................................................ 18 1.7. BIỂU HIỆN CẬN LÂM SÀNG .............................................................. 19 1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT ......... 23 1.9. TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT KÈM VỚI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH GAN ................................................................................................... 30 1.10. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG .............................................................. 31 1.11. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ ........... 31 1.12. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ ......................................................... 32 Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 33 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 33 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 34 2.3. CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP ........................................................... 34 2.4. CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU ........................................................... 37 2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................ 37 2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................ 37 Chương III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 39 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................................ 39 3.2. CHỈ ĐỊNH CẮT TÚI MẬT VÀ XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT Ở TUYẾN TRƯỚC .............................................................................. 41 3.3. BỆNH NỘI KHOA KÈM THEO ............................................................ 42 3.4. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN................................................................... 43 3.5. ĐẶC ĐIỂM TRONG MỔ ........................................................................ 49 3.6. KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT .......................................... 57 Chương IV. BÀN LUẬN .............................................................................. 61 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................................ 61 4.2. YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT ................................................................. 62 4.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ THỜI ĐIỂM PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG ................ 63 4.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................... 66 4.5. ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT ..................................................... 68 4.6. KẾT QUẢ SỚM ...................................................................................... 72 KẾT LUẬN .................................................................................................... 76 KIẾN NGHỊ................................................................................................... 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BV Bệnh viện DL Dẫn lưu HT Hỗng tràng OGC Ống gan chung OMC Ống mật chủ OGP Ống gan phải OGp Ống gan phụ OGT Ống gan trái OG Ống gan OTM Ống túi mật PT Phẫu thuật THA Tăng huyết áp TC Tiểu cầu TM Túi mật TT Tổn thương TTĐM Tổn thương đường mật TTMM Tổn thương mạch máu ii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Chụp cắt lớp vi tính Computed Tomography Scan (CT scan) Chụp cộng hưởng từ mật tụy Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) Chụp hình đường mật trong mổ Intraoperative Cholangiography (IOC) Chụp đường mật xuyên gan qua Percutaneous Transhapetic da Dẫn lưu mật xuyên gan qua da Cholangiography (PTC) Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) Góc nhìn an toàn thiết yếu Critical View of Safety (CVS) Nội soi mật tụy ngược dòng Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Xạ hình gan Hepatic Imminodiacetic Acid (HIDA) iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. 1. Biến chứng sau mổ TTĐM liên quan tổn thương mạch máu ........ 30 Bảng 1. 2. Tiêu chuẩn và xếp loại kết quả Schweizer .................................... 32 Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................... 40 Bảng 3. 2. Hiển thị bệnh lý túi mật được chỉ định phẫu thuật ........................ 41 Bảng 3. 3. Thời gian phát hiện tổn thương đường mật sau PTNS cắt túi mật 42 Bảng 3. 4. Bệnh lý nội khoa kèm theo ............................................................ 42 Bảng 3. 5. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 43 Bảng 3. 6. Sự tăng men gan ở bệnh nhân TTĐM ........................................... 44 Bảng 3. 7. Sự tăng bilirubin ở bệnh nhân TTĐM ........................................... 45 Bảng 3. 8. Siêu âm bụng ................................................................................. 45 Bảng 3. 9. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 46 Bảng 3. 10. Chụp cộng hưởng từ đường mật .................................................. 46 Bảng 3. 11. Nội soi mật tụy ngược dòng ........................................................ 48 Bảng 3. 12. Các phương tiện hình ảnh xác định TTĐM ................................. 49 Bảng 3. 13. Bảng phân loại tổn thương đường mật theo Strasberg ................ 49 Bảng 3. 14. Hình thái tổn thương.................................................................... 50 Bảng 3. 15. Thời điểm can thiệp phẫu thuật sau khi nhập viện ...................... 51 Bảng 3. 16. Kế hoạch can thiệp phẫu thuật..................................................... 51 Bảng 3. 17. Liên quan giữa thời gian can thiệp PT và viêm phúc mạc. ......... 52 Bảng 3. 18. Phân bố mức độ TT theo Strasberg và kiểu nối mật - ruột.......... 52 Bảng 3. 19. Thời gian phẫu thuật trung bình theo các kiểu nối mật - ruột ..... 53 Bảng 3. 20. Dẫn lưu miệng nối mật - ruột ...................................................... 53 Bảng 3. 21. Liên quan giữa ống DL miệng nối và kiểu khâu nối mật ruột. ... 54 Bảng 3. 22. Biến chứng sớm sau phẫu thuật ................................................... 57 Bảng 3. 23. Liên quan giữa tthời gian can thiệp phẫu thuật với biến chứng .. 58 iv Bảng 3. 24. Liên quan giữa viêm phúc mạc mật và biến chứng ..................... 58 Bảng 3. 25. Phẫu thuật lại ............................................................................... 59 Bảng 3. 26. Tử vong ....................................................................................... 60 Bảng 4. 1. So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân theo các tác giả ................ 61 Bảng 4. 2. So sánh phân bố bệnh theo giới ..................................................... 62 Bảng 4. 3. Tỉ lệ % TTĐM và thời gian phát hiện thương tổn của các tác giả.65 Bảng 4. 4. Mức độ TTĐM của các tác giả theo phân loại Strasberg ............. 68 Bảng 4. 5. So sánh điều trị phẫu thuật của các tác giả .................................... 69 Bảng 4. 6. Tỉ lệ biến chứng và tử vong theo các tác giả ................................. 72 v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo giới. .................................................... 39 Biểu đồ 3. 2. Phân bố TTĐM được phẫu thuật qua các năm. ......................... 40 Biểu đồ 3. 3. Thời điểm phát hiện tổn thương đường mật. ............................. 41 vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1. Hệ thống đường mật trong gan ........................................................ 4 Hình 1. 2. Túi mật và đường mật ngoài gan ..................................................... 6 Hình 1. 3. Tam giác Calot và tam giác gan mật ................................................ 6 Hình 1. 4. Hệ thống mạch máu cung cấp cho gan ............................................ 8 Hình 1. 5. Hình ảnh ống gan phụ (OGp)........................................................... 9 Hình 1. 6. Các dạng ống túi mật bất thường ................................................... 10 Hình 1. 7. Ống túi mật đổ vào OGP, Ống gan phụ từ túi mật đổ vào OGP .... 12 Hình 1. 8. Ống mật chủ bị nhầm lẫn với ống túi mật...................................... 12 Hình 1. 9. Góc nhìn an toàn thiết yếu (critical view of safety_CVS) ............. 13 Hình 1. 10. Phân loại TTĐM theo Bismuth 1982 ........................................... 17 Hình 1. 11. Phân loại TTĐM theo Strasberg năm 1995 ................................ 17 Hình 1. 12. Hình ảnh TTĐM trên MRCP ....................................................... 21 Hình 1. 13. MRCP cho thấy hình ảnh rò mật.................................................. 21 Hình 1. 14. Hình ảnh rò mật trên HIDA scan ................................................. 22 Hình 1. 15 . Khâu kín ống gan chung với ống dẫn lưu Kehr .......................... 25 Hình 1. 16. Miệng nối mật - ruột .................................................................... 26 Hình 3. 1. MRCP hình ảnh cắt cụt OGC......................................................... 47 Hình 3. 2. MRCP dịch ổ bụng và dãn đường mật trong gan .......................... 47 Hình 3. 3. Hình ảnh X quang đường mật trong mổ ........................................ 55 Hình 3. 4. Hình ảnh X quang đường mật trong mổ ........................................ 55 Hình 3. 5. Hình ảnh TTĐM trong lúc mổ phục hồi thương tổn...................... 56 Hình 3. 6. Thực hiện miệng nối mật - ruột trong mổ ...................................... 56 1 MỞ ĐẦU Tổn thương đường mật (TTĐM) là một biến chứng rất nghiêm trọng và phức tạp, làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong. Tổn thương đường mật có thể gặp trong các phẫu thuật tiêu hóa và gan mật tụy, thường gặp trong phẫu thuật cắt túi mật. Ngày nay, với việc ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bệnh túi mật cho nhiều ưu điểm nhưng phẫu thuật nội soi làm tăng tỷ lệ tai biến tổn thương đường mật so với mổ mở. Theo thế giới tỷ lệ tổn thương đường mật trong phẫu thuật cắt túi mật, mổ mở là 0,1 - 0,3% [39],[76], nhưng tỷ lệ này lên tới 0,4 - 0,6% [45],[68] trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Tại Việt Nam, tỷ lệ tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật là 0,7% - 1% [1], [2],[3],[9],[10]. Theo một nghiên cứu tại New York, có 156.000 trường hợp cắt túi mật nội soi từ 20052010, ghi nhận có 125 trường hợp tổn thương đường mật, chiếm 0,08% [29]. Chẩn đoán và điều trị tổn thương đường mật là một thách thức, là nỗi ám ảnh với mọi bác sĩ phẫu thuật do sửa chữa khó khăn và phức tạp. Kết quả lâu dài thường không tốt, làm rút ngắn cuộc sống của người bệnh, chất sống của người bệnh bị giảm và đôi khi người thấy thuốc phải đối diện với khiếu kiện kéo dài. Tổn thương đường mật có thể phát hiện trong mổ, sau mổ hay phát hiện muộn. Tổn thương đường mật có nhiều mức độ khác nhau và do đó việc xử trí cũng có nhiều phương pháp. Những trường hợp tổn thương đường mật nhỏ điều trị bằng phương pháp nội soi rất thành công. Ngược lại, những trường hợp tổn thương đường mật lớn không thể điều trị bảo tồn hoặc bằng thủ thuật, thì điều trị phẫu thuật có vai trò rất quan trọng. Đây là một phẫu thuật khó, cần khảo sát 2 tỉ mỉ loại thương tổn và nên được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật có rất nhiều thay đổi, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao. Theo Sicklick (2005), biến chứng chung 43%, tử vong 1,7%; Viste (2015), biến chứng chung 28,5%, tử vong 6%. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nhưng với những tiến bộ trong thời gian gần đây đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật trong tổn thương đường mật như thế nào. Câu hỏi nghiên cứu Kết quả sớm của điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật như thế nào? Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát đ ặc điểm thương tổn trong những trường hợp tổn thương đường mật được can thiệp phẫu thuật. - Xác định tỷ lệ tai biến và biến chứng của điều trị phẫu thuật. 3 Chương I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ Năm 1882, Carl Langenbuch [71] là người đầu tiên trên thế giới thực hiện mổ mở cắt túi mật. Năm 1891, tổn thương đường mật được mô tả đầu tiên bởi Sprengel [20]. Năm 1905, Mayo [42] là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nối đường mật - tá tràng cho trường hợp tổn thương đường mật. Năm 1908, nối mật - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y được mô tả đầu tiên bởi Monprofit [20]. Năm 1909, Dahl [20] áp dụng nối mật ruột kiểu Roux-en-Y để điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật. Năm 1969, Smith [20] tạo ra một mảnh ghép niêm mạc cho miệng nối trong trong những trường hợp tổn thương hay trít hẹp cao của đường mật. Năm 1954, Hepp và Couinaud [20] mô tả kỹ thuật mở rộng đường mật ngoài gan của nhánh gan trái qua rốn gan. Năm 1948, Longmire và Sanford [20] mô tả kỹ thuật mở rộng đường mật ngoài gan của nhánh gan trái qua hạ phân thùy III. Năm 1957, kỹ thuật này đã được sửa đổi bởi Soulpaut và Couinaud [20]. Năm 1994, Hepp và Blumgart [17] đã mô tả một kỹ thuật thực hiện miệng nối giữa rốn gan, đường mật trong gan và ruột. 1.2. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT 1.2.1. Giải phẫu hệ thống đường mật bình thường 1.2.1.1. Đường mật trong gan [4] Mật được tiết ra ở trong các tế bào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các thành bên của tế bào gan, đi vào ống mật của bộ ba khoang cửa và tập trung 4 thành các ống mật lớn dần. Cuối cùng thành các ống gan phải và trái, thoát ra ở cửa và hợp lại thành ống gan chung (hình 1.1). Hình 1. 1. Hệ thống đường mật trong gan "Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2004" [7] 1.2.1.2. Đường mật ngoài gan [4] Các đường mật ngoài gan gồm: ống gan chung (OGC), ống mật chủ (OMC), túi mật (TM) và ống túi mật (OTM), được chia làm hai phần, đường mật chính và phụ (hình 1.2). Đường mật chính: gan chung và ống mật chủ. Đường mật phụ: túi mật, ống túi mật Ống gan chung: Tạo nên bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải (OGP) và ống gan trái (OGT) ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan. Dài 2-4 cm, đường kính khoảng 5 mm. Khi đến gần bờ trên tá tràng gặp ống túi mật. Hai ống này chạy song song và dính vào nhau khoảng vài milimet, rồi hợp lại thành ống mật chủ. 5 Ống mật chủ: Tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật. Ống mật chủ tiếp tục đi từ bờ trên tá tràng rồi lách sau tụy đổ vào nhú tá lớn. Ở gai tá lớn ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy cùng với ống tụy chính. Đôi khi không có bóng gan tụy, ống tụy chính và ống mật chủ có thể đổ chung vào tá tràng bằng một lỗ hay hai lỗ riêng biệt. Ống mật chủ dài 5-6 cm và đường kính trung bình 5-6 mm, nơi hẹp nhất ở bóng gan tụy có đường kính 3 mm. Túi mật: Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan nên phần này không được phúc mạc che phủ. Túi mật có hình quả lê dài khoảng 8cm, chỗ rộng nhất 3 cm, có ba phần: đáy, thân, cổ túi mật. Cổ túi mật hẹp, cong nhẹ và phình ra thành phễu hay túi Hartmann. Cổ túi mật dính vào gan bởi một mô liên kết lỏng lẻo trong đó có động mạch túi mật. Ở phía trên cổ thường có một hạch bạch huyết là hạch túi mật (hạch Mascagni). Ống túi mật: Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ, dài khoảng 3-4 cm, hẹp ở đầu (2,5 mm) và rộng ở cuối (4-5 mm), hướng ra sau xuống dưới và sang trái, chạy trong hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của nó. Ống túi mật thường gặp ống gan chung ở trên tá tràng khoảng 1-1,5 cm và dính với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi hợp nhất thành ống mật chủ. Niêm mạc ống túi mật có nếp van hình xoắn ốc (van Heister) ở phần xoắn của ống làm cho đoạn đầu của ống túi mật có hình chuỗiỗi hạt trên phim chụp cản quang. Van này gây cản trở khi đặt ống thông chụp X quang đường mật qua OTM. Tam giác gan - mật: (hình 1.3) Tam giác Calot: Calot là phẫu thuật viên người Pháp mô tả vào năm 1890. Tam giác Calot được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên là động mạch túi mật. Tam giác gan - mật: Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan - mật là tam giác được tạo bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên là thùy gan phải. 6 Hình 1. 2. Túi mật và đường mật ngoài gan "Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007" [7] Hình 1. 3. Tam giác Calot và tam giác gan mật "Nguồn: Skandalakis, 1983"[62] 7 1.2.1.3. Mạch máu và bạch huyết [4] Động mạch: Túi mật được cấp máu bởi động mạch túi mật, động mạch túi mật thường phát xuất từ động gan phải về bờ phải của ống gan phải, chạy ra ngoài hướng về túi mật, chia thành hai nhánh trước và sau (hình 1.4). Khoảng 25% trường hợp động mạch túi mật phát xuất từ bờ trái của ống gan chung, chạy ra trước ống gan để vào túi mật. Cũng có thể xuất phát từ những nguyên ủy bất thường khác nhau, ở thấp hơn như: động mạch vị-tá tràng, từ động mạch gan phải tách ra từ động mạc treo tràng trên hay trực tiếp từ động mạch mạch treo tràng trên. Các mạch máu nuôi dưỡng ống mật chính, phần gần xuất phát từ động mạch tá tụy trên sau hoặc trên trước, động mạch vị tá, động mạch gan phải và động mạch vị phải, các mạch máu này chạy dọc hai bên ống mật vị trí từ 3 giờ -9 giờ, phần xa và phần giữa nuôi dưỡng từ động mạch trên tá tràng, động mạch tá tụy trên sau và dưới. Đặc điểm cung cấp máu nuôi dưỡng nhiều lớp, lớp nông nhất là đám rối bao quanh ống mật chủ xuất phát từ động mạch vị trí 3giờ - 9giờ và các nhánh nối đồng thời có các nhánh xuyên vách ống mật tạo ra đám rối dưới niêm mạc. Bạch mạch huyết nằm trên đường đi ống mật, có hai hạch lớn, một hạch ở cổ túi mật, một hạch ở ngã ba nơi ống túi mật đổ vào ống mật chủ (hạch Mascagni). Bạch mạch huyết của đường mật đổ vào hệ thống các mạch bạch huyết gan theo dọc đường đi của đường mật. 8 Hình 1. 4. Hệ thống mạch máu cung cấp cho gan "Nguồn: Drake, Vogl, Mitchell, 2014" [27] 1.2.1.4. Sự tương quan của ống mật chủ Đoạn trên tá tràng: ống mật chủ nằm trong cuống gan, liên quan bên trái với động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa. Đoạn sau tá tràng: ống mật chủ đi ở sau phần trên của tá tràng. Đoạn sau tụy: ống mật chủ xẻ sau đầu tụy một rãnh, càng xuống dưới càng sâu. Đoạn trong thành tá tràng: ống mật chủ chui vào trong thành tá tràng ở phần xuống nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên. 1.2.2. Các bất thường của giải phẫu đường mật 1.2.2.1. Các bất thường về ống mật ngoài gan Các ống gan phụ (OGp): Các OGp gặp khoảng 12% trường hợp, các ống này gặp thường ở tam giác gan mật. OGp thường xuất phát từ gan phải đổ vào OGC, OTM, TM và OMC (hình 1.5). Kích thước ống gan phụ bình thường thường nhỏ hơn ống túi mật, ống mật từ gan đổ trực tiếp vào túi mật là rất hiếm. 9 Bất thường vị trí và tật ống mật chủ đôi: đây là dạng hiếm gặp thường phát hiện ở mổ tử thi, có 5 dạng (1) Ống mật cắm vào môn vị hoặc gần tâm vị dạ dày (2) Ống mật chủ đổ vào tá tràng độc lập với ống tụy (3) Ống mật chủ có phân nhánh riêng đổ vào tá tràng (4) Có hai ống mật chính (5) Hai ống mật chủ: một đổ vào dạ dày và một đổ vào tá tràng. Hình 1. 5. Hình ảnh ống gan phụ (OGp) "Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007" [7] 1.2.2.2. Các dạng bất thường của túi mật Bất thường bẩm sinh về túi mật được chia ra ba dạng: - Bất thường về số lượng, không có túi mật chiếm 0,3% trường hợp, có hai hoặc ba túi mật. - Bất thường hình dạng túi mật như tật túi mật đôi có khoảng 1/4000 trường hợp, túi mật chia đoạn. Túi mật hai thùy, túi mật dạng đồng hồ cát, túi thừa túi mật 0,2%, các dạng lệch lạc túi mật. 10 - Bất thường vị trí như túi mật trong gan, nằm ngang, túi mật nằm bên trái, túi mật đôi nằm cùng bên phải hoặc trái hay hai bên mỗi bên một túi mật. Túi mật nổi hay túi mật sa chiếm 5% có ba dạng: - Đáy, thân, cổ túi mật tự do chỉ có ống túi mật có mạc cố định vào gan và trong đó có động mạch túi mật. - Túi mật treo vào gan có mạc treo rộng - Cổ và ống túi mật có mạc treo vào gan trong khi đó đáy và thân túi mật không có mạc treo. 1.2.2.3. Các dạng bất thường của ống túi mật Có nhiều dạng ống túi mật đổ bất thường vào ống gan chung, ống túi mật đổ vào bên phải hoặc sau ống gan chung, ống túi mật đổ vào bên trái ống mật chủ, hoặc chạy dọc theo và đổ thấp ở ống mạch chủ, ống túi mật đổ vào ống gan phải, ống túi mật ngắn hoặc không tồn tại (hình 1.6). Hình 1. 6. Các dạng ống túi mật bất thường "Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007" [7]