Tài liệu Kết quả phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------ TRẦN TRỌNG TÂM KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MẤT VỮNG CỘT SỐNG TẦNG KẾ CẬN SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chuyên ngành: Ngoại Thần Kinh & Sọ Não Mã số: CK 62720720 Luận Văn Chuyên Khoa 2 NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: TS. BS. PHẠM ANH TUẤN NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: TS. BS. NGUYỄN NGỌC KHANG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả TRẦN TRỌNG TÂM . . MỤC LỤC Danh mục các chữ viết tắt tiếng việt Dang mục các chữ viết tắt tiếng anh Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG I.TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3 1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh lí tầng kế cận ............................................. 3 1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng và ứng dụng bắt vít chân cung ................. 6 1.3. Nguyên nhân và sinh lí bệnh học của bệnh lí tầng kế cận ................... 18 1.4. Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học ................................................ 21 1.5. Các phương pháp điều trị .................................................................... 33 CHƯƠNG II.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 35 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 36 2.3. Các biến số trong nghiên cứu ............................................................... 36 2.4. Sơ lược các bước tiến hành phẫu thuật ................................................ 41 2.5. Kiểm soát sai lệch ................................................................................ 44 2.6. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu .......................................... 45 2.7. Y đức trong nghiên cứu........................................................................ 45 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 46 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 46 3.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 49 3.3. Đặc điểm hình ảnh học........................................................................ 52 . . 3.4. Điều trị phẫu thuật ............................................................................... 55 3.5. Đánh giá các biến chứng trong và sau mổ .......................................... 56 3.6. Đánh giá hiệu quả điều trị ................................................................... 57 3.7. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................. 61 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN .......................................................................... 68 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................ 68 4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 71 4.3. Đặc điểm hình ảnh học........................................................................ 74 4.4. Điều trị phẫu thuật ............................................................................... 76 4.5. Đánh giá các biến chứng trong và sau mổ .......................................... 78 4.6. Đánh giá hiệu quả điều trị ................................................................... 78 4.7. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................. 81 KẾT LUẬN .................................................................................................... 89 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU BỆNH ÁN MINH HỌA DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN : Bệnh Nhân CLS : Cận Lâm Sàng CSTL : Cột Sống Thắt Lưng ĐM : Động Mạch HOS : Hẹp Ống Sống LĐS : Liên Đốt Sống LS : Lâm Sàng TĐS : Trượt Đốt Sống Th : Tháng THĐĐ : Thoái Hóa Đĩa Đệm TVĐĐ : Thoát Vị Đĩa Đệm TM : Tĩnh Mạch . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ASD : Adjacent Segment Disease (Bệnh lí tầng kế cận) ALIF : Anterior Lumbar Interbody Fusion (Ghép xương liên thân đốt qua lối trước) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) CT SCAN : Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính) ICS test : Instability Catch Sign test ( Thực nghiệm tìm điểm mất vững) : Japanese Orthopaedic Association (Thang điểm JOA đau theo hội chỉnh hình Nhật) : Lateral Lumbar Interbody Fusion (Ghép xương LLIF liên thân đốt qua lối bên) : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng MRI từ) PCS test : Painful Catch Sign test (Thực nghiệm tìm điểm đau ) PLE test : Passive Lumbar Extension test (Thực nghiệm ưỡn lưng thụ động) : Posterior Lumbar Interbody Fusion (Ghép xương PLIF liên thân đốt qua lối sau) RR : Recovery rate (tỉ lệ hồi phục) TLIF : Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (Ghép xương liên thân đốt qua lổ liên hơp) : Visual Analogue Scale (Thang điểm đau) VAS . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Phân bố các vị trí rễ chèn ép và các biểu hiện lâm sàng ............... 22 Bảng 2.1. Bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng theo Modified JOA ....... 38 Bảng 2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn Modified Macnab....... 41 Bảng 3.1. Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện .......................................... 49 Bảng 3.2. Đánh giá mức độ đau qua thang điểm VAS trước phẫu thuật ....... 50 Bảng 3.3. Đánh giá tình trạng LS trước mổ qua thang điểm Modified JOA . 51 Bảng 3.4. Khoảng thời gian từ lần mổ thứ 2 và lần mổ đầu ........................... 51 Bảng 3.5. Vị trí của tầng thoái hóa kế cận ...................................................... 53 Bảng 3.6. Đánh giá mức độ trượt đốt sống ..................................................... 53 Bảng 3.7. Đánh giá mức độ thoái hóa đĩa đệm............................................... 54 Bảng 3.8. Đánh giá mức độ thoái hóa tấm tận ............................................... 54 Bảng 3.9. Đánh giá hẹp ống sống, phì đại mặt khớp trên MRI ...................... 55 Bảng 3.10. Đánh giá thời gian mổ .................................................................. 56 Bảng 3.11. Đánh giá các biến chứng trong và sau mổ ................................... 56 Bảng 3.12. Đánh giá hiệu quả điều trị sau mổ và sau mổ 6 tháng qua thang điểm VAS lưng................................................................................................ 57 Bảng 3.13. Đánh giá hiệu quả điều trị sau mổ và sau mổ 6 tháng qua thang điểm VAS chân ............................................................................................... 58 Bảng 3.14. Đánh giá tỉ lệ hồi phục sau mổ qua thang điểm Modified JOA... 59 . . Bảng 3.15. Hiệu quả điều trị sau mổ 6 tháng qua tiêu chuẩn Modified Macnab ........................................................................................................... 60 Bảng 3.16. Sự liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật ..................... 60 Bảng 3.17. Sự liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật........................ 61 Bảng 3.18. Đánh giá sự liên quan giữa thể trạng và kết quả phẫu thuật ........ 62 Bảng 3.19. Đánh giá sự liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả phẫu thuật .. 63 Bảng 3.20. Đánh giá sự liên quan giữa số tầng làm cứng trước mổ và kết quả phẫu thuật ........................................................................................................ 64 Bảng 3.21. Đánh giá sự liên quan giữa mức độ thoái hóa tấm tận và kết quả phẫu thuật ................................................................................................. 65 Bảng 3.22. Sự liên quan giữa điểm VAS trước mổ và kết quả phẫu thuật .... 66 Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình các nghiên cứu .................................... 68 Bảng 4.2. So sánh VAS lưng trung bình trước mổ của các nghiên cứu ......... 72 Bảng 4.3. So sánh điểm JOA trung bình trước mổ của các nghiên cứu ......... 73 Bảng 4.4. So sánh khoảng cách thời gian mổ lại của các nghiên cứu ............ 74 Bảng 4.5. Liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật .............................. 82 Bảng 4.6. Liên quan giữa số tấng làm cứng trước mổ và kết quả phẫu thuật ................................................................................................................. 85 Bảng 4.7. Sự liên quan giữa điểm VAS trước mổ và kết quả phẫu thuật ...... 87 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................. 46 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ................................................................ 47 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm thể trạng của mẫu nghiên cứu .................................... 47 Biểu đồ 3.4. Phân bố theo nghề nghiệp .......................................................... 48 Biểu đồ 3.5. Số tầng đốt sống làm cứng lần đầu ............................................ 52 Biểu đồ 4.1. Đặc điểm về giới ........................................................................ 69 Biểu đố 4.2. So sánh số tầng làm cứng lần đầu của các nghiên cứu .............. 75 Biểu đồ 4.3. Hiệu quả điều trị sau mổ 6 tháng ............................................... 80 Biểu đồ 4.4. Liên quan nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật ............................... 81 Biểu đồ 4.5. Liên quan giữa thể trạng và kết quả phẫu thuật ......................... 83 Biểu đồ 4.6. Liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả phẫu thuật ................... 84 Biểu đồ 4.7. Liên quan giữa thoái hóa tấm tận và kết quả phẫu thuật ........... 86 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu cột sống thắt lưng ............................................................ 7 Hình 1.2. Giải phẫu thân đốt sống .................................................................... 9 Hình 1.3. Giải phẫu các mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung .................... 10 Hình 1.4. Giải phẫu các cấu trúc dây chằng cột sống lưng ............................ 12 Hình 1.5. Giải phẫu đĩa đệm........................................................................... 14 Hình 1.6. Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lưng cùng ...................................... 16 Hình 1.7. Giải phẫu các mạch máu cột sống thắt lưng................................... 17 Hình 1.8. Giải phẫu mạng lưới tĩnh mạch cột sống lưng ............................... 18 Hình 1.9. Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding ......................................... 25 Hình 1.10. Hình X Quang động cột sống ....................................................... 26 Hình 1.11. Mức độ thoái hóa đĩa đệm từ độ 1 đến độ 5 ................................. 28 Hình 1.12. Thoái hóa Modic 1........................................................................ 29 Hình 1.13. Thoái hóa Modic 2........................................................................ 30 Hình 1.14. Thoái hóa Modic 3........................................................................ 30 Hình 2.1. Hình minh họa mức độ đau theo VAS ........................................... 38 Hình 2.2. Tư thế phẫu thuật ............................................................................ 42 Hình 2.3. Phẫu tích cắt tách khối cơ hai bên bộc lộ bản sống........................ 42 Hình 2.4. Ghép xương liên thân đốt bằng T-space có nhồi xương vụn ......... 43 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật ghép xương kết hợp làm cứng vùng cột sống thắt lưng hiện nay được xem như là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật các bệnh lí mất vững ở vùng cột sống và đạt được kết quả điều trị khá tốt. Tuy nhiên sau phẫu thuật ghép xương kết hợp làm cứng cột sống được vài năm, thì có một vấn đề xảy ra là tầng cột sống kế cận với tầng cột sống ghép xương trước đó bị tiến triển thoái hóa gây nên: thoái hóa giảm chiều cao đĩa đệm, thoái hóa tấm tận, phì đại mặt khớp, phì đại dây chằng vàng gây hẹp ống sống, trượt đốt sống... Sự thoái hóa này gây ra chèn ép rễ thần kinh, hẹp ống sống và gây ra các triệu chứng lâm sàng mới, đặc biệt là đau cho bệnh nhân. Nhiều trường hợp phải đòi hỏi phẫu thuật giải ép lần nữa sau khi điều trị nội khoa thất bại. Điều này làm tăng sự tốn kém, lo lắng, cũng như tăng nguy cơ các biến chứng sau phẫu thuật cho bệnh nhân [16], [21], [24], [26], [39]. Hiện nay bệnh lí tầng kế cận (ASD) cũng được rất nhiều phẫu thuật viên thần kinh cũng như phẫu thuật viên cột sống chỉnh hình quan tâm chú ý. Trong vài năm gần đây số lượng các trường hợp phẫu thuật làm cứng cột sống tăng lên, chính vì vậy mà số trường hợp bệnh lí tầng kế cận sau đó cũng chiếm một tỉ lệ đáng kể. Những năm gần đây trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về sự tiến triển gây ra bệnh lí tầng kế cận sau phẫu thuật ghép xương làm cứng cột sống thắt lưng, các nghiên cứu nhằm xác định cơ chế, tỉ lệ, các yếu tố nguy cơ của bệnh từ đó đưa ra các khuyến cáo thích hợp. Tuy nhiên tình hình trong nước hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu, hay báo cáo nào về bệnh lí này. Do vậy để góp phần làm rõ hơn về bệnh lí tầng kế cận, cũng như đánh giá tìm hiểu cơ chế nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ như: tuổi, giới, đối tượng lao động nặng, bệnh nhân thừa cân, béo phì (chỉ số BMI), số tầng cột sống phẫu thuật ghép xương làm cứng trước đó… có liên quan đến sự tiến . . 2 triển thoái hóa tầng cột sống kế cận hay không? Từ đó đưa ra các khuyến cáo thích hợp cho phẫu thuật viên, cũng như cho bệnh nhân. Với mục đích hạn chế sự tiến triển bệnh lí tầng kế cận và đánh giá kết quả điều trị nhằm nâng cao công tác khám chữa bệnh cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng’’ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng. 2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng. . . 3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh lí tầng kế cận. 1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới. Khái niệm về ghép xương liên thân đốt vùng cột sống thắt lưng được miêu tả đầu tiên bởi Briggs và Milligan trong điều trị phẫu thuật do đau lưng mãn tính cách nay hàng 70 năm. Mặc dù vẫn có nhiều tranh luận về chỉ định ghép xương cột sống thắt lưng, nhưng hiện nay nó vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật các bệnh lí mất vững vùng cột sống thắt lưng khi mà các phương pháp điều trị nội khoa thất bại [28], [37], [40], [74]. Trải qua nhiều thập kỷ phẫu thuật ghép xương làm cứng cột sống, kỷ thuật này đã được cải tiến, phát triển và trở nên thông thường hơn, và được thực hiện thường xuyên trong các bệnh lí vùng cột sống thắt lưng như: trượt đốt sống, lao cột sống, ung thư di căn cột sống, hẹp ống sống, thoái hóa thoát vị đĩa đệm nhiều tầng và cho kết quả điều trị khá tốt [26], [37]. Tuy nhiên sau phẫu thuật ghép xương kết hợp làm cứng cột sống được vài năm, thì có một vấn đề xảy ra là tầng cột sống kế cận bị tiến triển gây ra bệnh lí thoái hóa tầng kế cận (ASD). Sự thoái hóa này gây thoái hóa đĩa đệm, phì đại mặt khớp, phì đại dây chằng vàng gây hẹp ống sống, trượt đốt sống, dẫn đến chèn ép các cấu trúc thần kinh gây các triệu chứng lâm sàng mới, có những trường hợp đòi hỏi phải phẫu thuật lần hai. Chính vì vậy mà vấn đề này hiện nay được nhiều phẫu thuật viên thần kinh quan tâm [25], [27], [37]. Bệnh lí tầng kế cận được miêu tả đầu tiên bởi Hilibrand và Robbins vào năm 2004. Bệnh lí tầng kế cận được định nghĩa là sự phát triển các triệu chứng lâm sàng mới do sự thoái hóa thay đổi về mặc hình ảnh học của tầng kế . . 4 cận với tầng cột sống ghép xương làm cứng trước đó gây ra. Kể từ khi thuật ngữ này được đề cập và bệnh lí này được chú ý rộng rãi hơn thì đã có nhiều cộng trình nghiên cứu về bệnh lí tầng kế cận này [32]. Năm 2009, Kyoung-Suok Cho và cộng sự nghiên cứu 81 BN phẫu thuật ghép xương cột sống thắt lưng lối sau nhằm xác định tỉ lệ, các yếu tố nguy cơ và đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật. Thời gian theo dõi trung bình 5.5 năm (từ 2-8 năm), trong thời gian này có 9 BN đòi hỏi phải phẫu thuật lại do ASD chiếm tỉ lệ 11.1%, tuổi lớn hơn 50 có nguy cơ cao gây ASD. Kết quả phẫu thuật lại cho kết quả tốt đến rất tốt chiếm 8 trường hợp, có 1 trường hợp khá [46]. Năm 2013, Toshitada Miwa và cộng sự đã nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật 18 trường hợp ASD bằng kĩ thuật PLIF. Thời gian theo dõi trung bình 40 tháng (27-66) tháng. Thang điểm Modified JOA và phân loại Whitecloud được dùng để đánh giá kết quả điều trị. Kết quả phẫu thuật có sự cải thiện modified JOA cải thiện từ 7,7 trước mổ lên 11,4 sau mổ sau đó suy giảm còn 10,2. Theo phân loại Whitecloud có 17 bệnh nhân cho kết quả tốt đến rất tốt, 1 bệnh nhân cho kết quả khá, sau đó suy giảm 10 bệnh nhân có kết quả tốt và rất tốt, 6 bệnh nhân cho kết quả khá và 2 bệnh nhân có kết quả xấu, 2 bệnh nhân này sau đó phải mổ lại lần thứ ba bời vì ASD tái phát một lần nữa [80]. Năm 2013, Masayuki Miyagi và cộng sự nghiên cứu 23 trường hợp phẫu thuật giải ép kết hợp ghép xương làm cứng cột sống thắt lưng, có làm tăng nguy cơ gây ra ASD không ? Tác giả chia làm hai nhóm: nhóm có giải ép tại tầng kế cận và nhóm không giải ép. Sau thời gian theo dõi trung bình 52 tháng, nhóm có phẫu thuật giải ép tại cần kế cận có tỉ lệ ASD sau mổ cao hơn nhóm không giải ép. Do vậy nhằm hạn chế ASD sau phẫu thuật làm cứng cột . . 5 sống thắt lưng, tác giả đưa ra khuyến cáo chỉ phẫu thuật giải ép khi thật sự cần thiết và cố gắng bảo tồn các cấu trúc giải phẫu tốt nhất có thể [53]. Năm 2015, Sergei Masevnin và cộng sự đã nghiên cứu tần suất và các yếu tố nguy cơ của ASD trong 120 bệnh nhân được phẫu thuật ghép xương làm cứng từ giai đoạn từ năm 2007-2012. Tác giả chia lô nghiên cứu ra làm hai nhóm: Nhóm I có 60 bệnh nhân được thực hiện ghép xương từ 3 tầng trở lên và nhóm II gồm 60 bệnh nhân được ghép xương từ một đến hai tầng. Sau một năm theo dõi trong nhóm I có 19 bệnh nhân phát triển triệu chứng của ASD, trong nhóm II có 10 bệnh nhân phát triển triệu chứng của ASD. Sau ba năm theo dõi nhóm I có 31 BN biểu hiện ASD và nhóm II có 14 BN biểu hiện ASD. Tác giả đưa ra kết luận: phẫu thuật ghép xương làm cứng nhiều tầng có liên quan và làm tăng nguy cơ phát triển ASD [74]. Năm 2016, Caroline Scemama và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu 3338 trường hợp tại đa trung tâm nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ phẫu thuật lại vì ASD sau ghép xương cột sống thắt lưng. Thời gian theo dõi trung bình 7 năm (từ 4-10 năm), có 186 BN mổ lại vì ASD chiếm tỉ lệ 5,6%. Tỉ lệ này tăng lên theo từng năm, sau 2 năm theo dõi tỉ lệ mổ lại vì ASD là 1,7%, sau 4 năm là 3,8%, sau 6 năm là 5,7%, sau 8 năm là 9%. Nguyên nhân chính phẫu thuật lại là do thoái hóa hẹp ống sống và trượt đốt sống [18]. Năm 2016, Hazem Mashaly và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu 28 trường hợp phẫu thuật lại vì ASD từ giữa năm 2007 đến 2014. Các bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng như: đau lưng, đau lan theo rễ thần kinh, đau cách hồi thần kinh. Hình ảnh học có thoái hóa hẹp ống sống, thoái hóa đĩa đệm, trượt đốt sống. Được phẫu thuật cắt bản sống giải ép và mở rộng lỗ liên hợp, sau đó được cố định vít chân cung với hệ thống nẹp động (Zimmer spine) phía sau. Hiệu quả điều trị được đánh giá qua thang điểm . . 6 VAS (Visual Analoge Score) trước và sau mổ. Qua thời gian theo dõi trung bình 52 tháng (từ 17-94) tháng. Điểm VAS trung bình trước mổ 8 sau mổ là 3 có sự cải thiện rõ. Trong thời gian theo dõi không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại vì ASD một lần nữa. Tác giả đưa ra kết luận điều trị phẫu thuật ASD với dùng hệ thống nẹp động cho kết quả an toàn hiệu quả và tránh được ASD tái phát lần nữa sau phẫu thuật [31]. Năm 2017, nhằm xác định tỉ lệ và đánh giá các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh lí tầng kế cận sau phẫu thuật ghép xương làm cứng lối sau, Hui Wang và cộng sự đã nghiên cứu 237 trường hợp phẫu thuật ghép xương cột sống thắt lưng qua lối sau, qua thời gian theo dõi trung bình 2,6 ± 0,2 năm có 15 trường hợp phát triển gây bệnh lí tầng kế cận chiếm tỉ lệ 6,3%. Tác giả chia lô nghiên cứu làm hai nhóm: Nhóm bệnh lí tầng kế cận (15 BN) và nhóm không có bệnh lí tầng kế cận (222 BN). Phân tích đánh giá các yếu tố liên quan bằng các phần mềm và phân tích thống kê tác giả đưa ra kết luận: Tỉ lệ ASD 6,3%, các yếu tố BMI, thoái hóa đĩa đệm trước mổ tại tầng kế cận và tổn thương mặt khớp trên trong mổ là các yếu tố nguy cơ gây ra ASD [34]. 1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước. Mặc dù bệnh lí tầng kế cận đã được đề cập và nghiên cứu hàng chục năm nay trên thế giới, tuy nhiên rất tiếc trong nước vẫn chưa có nghiên cứu hay báo cáo nào về bệnh lí này. 1.2. Giải phẫu chức năng cột sống thắt lưng và ứng dụng bắt vít chân cung. Cấu tạo vùng cột sống thắt lưng: Bao gồm 5 đốt sống với kích thước lớn dần từ L1 đến L5. Các đốt sống này nối kết với nhau bởi năm khoang đĩa đệm, các diện khớp ở sau và các cấu trúc dây chằng, cơ, thần kinh, mạch máu. Cấu trúc của cột sống thắt lưng như một trục chính của cơ thể, chịu lực và hấp . 7 . thu lực. Mỗi đơn vị chức năng cơ bản của cột sống bao gồm hai đốt sống kế cận, đĩa đệm ở giữa, hai diện khớp hai bên ở phía sau và các cấu trúc dây chằng kết nối hai đốt sống với nhau. Các nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh như: thoái hóa, chấn thương cột sống, hay cố định các dụng cụ như vít, nẹp đều dựa trên đơn vị cơ bản này. Đĩa đệm ở giữa như là tấm đệm giúp cho các đốt sống uốn cong, xoay trở theo các tư thế khác nhau. Biên độ chuyển động của cột sống thắt lưng rất lớn: cúi tối đa được 50 độ, ưỡn được 15 độ, nghiêng sang bên được 20 độ, xoay được 5 độ, do vậy đây là vùng dễ xảy ra tổn thương cũng như các bệnh lí thường gặp nhiều hơn các vùng cột sống khác của cơ thể [1], [3], [51], [59]. Hình 1.1. Giải phẫu cột sống thắt lưng. Nguồn: Frank H.Netter 2007 [4] . . 8 1.2.1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng Cấu trúc giải phẫu của mỗi đốt sống thắt lưng bao gồm: phần trước (thân đốt sống) và cung sau (gồm: hai chân cung hai bên, hai bản sống và gai sau). Thân đốt sống thắt lưng: chịu sức đè của toàn bộ phần trên của cơ thể, nên có thân to hơn các đốt sống khác. Thân sống là khối xương có hình trụ, lõm hai mặt trên, dưới và một vành xung quanh, trên có nhiều lỗ nhỏ để mạch máu đi vào nuôi xương. Chiều cao trung bình của thân đốt sống lưng khoảng 29.22 mm ở bờ trước và 31.78 mm ở bờ sau. Đường kính ngang thân đốt sống tăng dần từ L1 đến L5 (L1: 41.99mm, L5: 56.69mm). Thân đốt sống tiếp giáp với các thân đốt sống trên và dưới qua khoang đĩa đệm [1], [12], [59]. Hai chân cung hai bên: xuất phát từ phía sau đốt sống đi ra sau, hơi hướng ra ngoài hai bên. Chân cung dẹt theo bề ngang, bờ trên và bờ dười lõm vào gọi là khuyết đốt sống. Chân cung tiếp nối với hai bản sống hai bên và gai sau tạo nên lỗ đốt sống bảo vệ tủy sống và chùm đuôi ngựa. Từ L1 đến L5 chân cung ngắn dần, lớn hơn, rộng ra hai bên và có hướng xéo vô trong khoảng 5 độ. Do vậy khi bắt vít chân cung, khi xuống dưới mỗi tầng đốt sống vít phải xuyên hướng vào trong tăng thêm khoảng 5 độ. Tại L1 chân cung xéo vào trong khoảng 5-10 độ, từ L2 đến L5 mỗi tầng tăng lên 5 độ, đến L5 vít chân cung phải bắt xéo vào trong khoảng từ 25-30 độ. Chân cung có hình trụ tròn, vỏ xương dày nên rất chắc khỏe, có khả năng chịu được các lực xoay, cúi ngữa, nghiêng sang bên của cột sống. Do đó khi bắt vít qua chân cung, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 trụ cột của cột sống. Chính vì các ưu điểm này mà nó được ứng dụng nhiều trong phẫu thuật bắt vít chân cung cố định cột sống trong các trường hợp mất vững cột sống thắt lưng [1], [59]. . . 9 Hai mỏm ngang hai bên: có hình cánh, dẹt, mỏng tiếp giáp với chân cung đốt sống, mỏm ngang là nơi bám cho các gân cơ gai sống. Khi xác định điểm vào của bắt vít chân cung trong phẫu thuật, thường xác định mỏm ngang, rồi lần từ ngoài vào trong đến điểm tiếp giáp với diện khớp thì xác định là điểm đặt vít. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ ,trên và trong mỏm phụ có mỏm vú, đây là mốc quan trọng kết hợp với mốc giải phẫu các diện khớp phía sau để xác định điểm vào khi muốn bắt vít vào chân cung đốt sống [1], [12], [59]. Hai bản sống hai bên (lamina): có hình dẹt mỏng rộng nối kết với nhau ở phía sau bởi gai sau, cùng với hai cuống cung hai bên tạo nên ống sống bảo vệ tủy sống, chùm đuôi ngựa. Trong bệnh lí hẹp ống sống, bản sống thường được phẫu thuật gặm bỏ giải ép tủy sống và rễ thần kinh [1], [3], [59]. Bốn diện khớp: hai diện khớp trên và hai diện khớp dưới, giúp liên kết phần sau của các đốt sống trên và dưới với nhau [1], [59]. Gai sau: là phần sau cùng ở giữa, có hình tấm vuông hướng ra sau [1]. Hình 1.2. Giải phẫu thân đốt sống. Nguồn: Frank H.Netter 2007 [4]. . . 10 Khớp liên thân sống (khoang đĩa đệm): giúp các đốt sống liên kết với nhau ở vị thế thẳng cân bằng nhằm bảo vệ các cấu trúc thần kinh. Các mỏm khớp sau gồm: hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dưới ở hai bên. Mỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống cung, mỏm ngang và bản sống. Mỏm khớp có diện khớp để đốt sống trên tiếp khớp với đốt sống dưới. Diện khớp của mỏm khớp trên hướng về phía sau, thích ứng với diện khớp của mỏm khớp dưới hướng về phía trước, ở mỏm khớp trên có mỏm vú nhô lên trên và ra sau. Đây cũng là mốc giải phẫu quan trọng trong xác định điểm vào trong bắt vít qua chân cung. Thông thường chọn điểm bắt vít vào chân cung là giao điểm của hai đường thẳng tưởng tượng: Đường thẳng dọc qua diện khớp và đường thẳng ngang qua giữa mấu ngang (điểm Roy-Camille). Ngoài ra cũng có một số điểm vào như: Điểm Margel (là điểm giao nhau của hai đường thẳng tưởng tượng, đường thẳng dọc qua bờ ngoài của diện khớp trên và đường thẳng ngang qua giữa mấu ngang, điểm này thường nằm ngoài điểm Roy Camille khoảng 2mm). Điểm vào Weinstein (là điểm nằm ngay góc bên và dưới của bờ ngoài mặt khớp trên) củng được một số phẫu thuật viên lựa chọn khi bắt vít chân cung [1], [7], [12], [59]. Hình 1.3. Giải phẫu các mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung. Nguồn: Frank H.Netter 2007 [4]. .