Tài liệu Kết quả phẫu thuật cắt thân sống lối sau điều trị ung thư di căn cột sống lưng – thắt lưng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********** PHẠM DUY TÂN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THÂN SỐNG LỐI SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DI CĂN CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG Chuyên Ngành: Ngoại Thần Kinh – Sọ Não Mã số: CK 62.72.07.20 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. PHAN QUANG SƠN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Phạm Duy Tân . . MỤC LỤC MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ (K) DI CĂN THÂN ĐỐT SỐNG ..................................................................... 3 1.2 GIẢI PHẪU VÙNG CỘT SỐNG LƯNG VÀ THẮT LƯNG. ............... 7 1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC BỆNH LÝ K DI CĂN CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG....................................................................... 21 1.4 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ TẠI THÂN ĐỐT SỐNG BỊ DI CĂN ...................................................................................................... 22 1.5 ĐIỀU TRỊ .............................................................................................. 28 1.6 VẤN ĐỀ TIẾP CẬN, CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TỦY SỐNG NGHI DO K DI CĂN............................................... 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 34 Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 53 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 53 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ...................................................................... 54 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................ 59 3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................... 60 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 75 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 75 . . 4.2 LÂM SÀNG ........................................................................................... 76 4.3 HÌNH ẢNH HỌC .................................................................................. 82 4.4 KẾT QUẢ PT ........................................................................................ 84 4.5 CÁC MỐI TƯƠNG QUAN VỚI KẾT QUẢ PT .................................. 98 KẾT LUẬN .................................................................................................. 102 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 103 HẠN CHẾ ĐỀ TÀI...................................................................................... 104 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Đốt sống lưng thứ 6........................................................................... 7 Hình 1.2. Đốt sống lưng thứ XII – nhìn bên ..................................................... 9 Hình 1.3. Các đốt sống thắt lưng nhìn từ trên và phía sau. ............................. 10 Hình 1.4. Các dây chằng cột sống thắt lưng. .................................................. 13 Hình 1.5. Sự phân vùng cảm giác theo rễ thần kinh. ...................................... 14 Hình 1.6. Các ĐM tủy gai: Sự phân bố bên trong. ......................................... 15 Hình 1.7. Các TM của tủy gai ……………………………………...……… 16 Hình 1.8. Mô hình đo các kích thước chân cung của Cheynes P. .................. 17 Hình 1.9. Sơ đồ các số đo của Attar A. ........................................................... 20 Hình 1.10. Hình minh họa (trái) và hình X quang (phải). (A): dấu hiệu mắt chột; (B): bóng mờ của mô mềm cạnh cột sống; (C): lún hình chêm; (D): gãy trật bệnh lý. ...................................................................................................... 25 Hình 1.11. Hình ảnh CT cắt ngang qua cột sống lưng. ................................... 26 Hinh 1.12. Hình tổn thương đốt sống L2 trên MRI T1-W và T2-W mặt phẳng đứng dọc. ......................................................................................................... 27 Hình 1.13. Hình chụp mạch máu trước (PRE) và sau (POST) can thiệp tắc mạch. ............................................................................................................... 28 Hình 1.14. Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân MSCC hay nghi ngờ K di căn cột sống. ......................................................................................................................... 31 Hình 2.1: Thang điểm đau (VAS). .................................................................. 35 Hình 2.2. Biểu đồ phác họa phân loại phẫu thuật cho u cột sống. .................. 37 Hình 2.3. Tư thế BN và đánh dấu vị trị PT dưới C – arm. ............................. 38 . . Hình 2.4. Làm cứng bằng vít chân cung. ........................................................ 39 Hình 2.5. Giải ép xung quanh ống sống.......................................................... 40 Hình 2.6. Tái tạo cột trước bằng lồng Titanium. ............................................ 41 Hình 2.7. Dụng cụ thay thân sống: ADD (trái) và lồng Pyramesh (phải). ..... 41 Hình 4.1. Phân loại tổn thương chèn ép tủy sống trên MRI. .......................... 82 Hình 4.2. Hình ảnh MR trước mổ và X quang kiểm tra sau mổ. .................... 84 . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại Frankel. ........................................................................... 36 Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá cơ lực theo ASIA ......................................... 36 Bảng 2.3. Thang điểm mTokuhashi. ............................................................... 44 Bảng 2.4. Kết quả đánh giá theo mTokuhashi. ............................................... 45 Bảng 2.5. Thang điểm SINS: Đánh giá độ mất vững cột sống trong bệnh lý K di căn cột sống theo SINS [66]. ...................................................................... 46 Bảng 2.7. Phân loại ECOG. ............................................................................ 48 Bảng 2.8. Các biến số nghiên cứu. .................................................................. 49 Bảng 3.1. Khác biệt độ tuổi khởi phát bệnh giữa 2 giới ................................. 53 Bảng 3.2. Tỉ lệ bệnh K nguyên phát. .............................................................. 54 Bảng 3.3. Phân bố các dạng tổn thương trên MRI. ......................................... 59 Bảng 3.4. Thang điểm đau VAS khi ra viện. .................................................. 62 Bảng 3.5. Thang điểm Frankel khi ra viện. ..................................................... 62 Bảng 3.6. Kết quả mức độ đau (VAS) sau mổ 01 tháng................................. 63 Bảng 3.7. Kết quả mức độ đau (VAS) sau mổ 03 tháng ................................. 64 Bảng 3.8. Kết quả hoạt động cơ thể theo thang điểm Karnofsky sau mổ 01 tháng. ............................................................................................................... 65 Bảng 3.9. Kết quả hoạt động cơ thể theo thang điểm Karnofsky sau mổ 03 tháng. ............................................................................................................... 65 Bảng 3.10. Kết quả PT theo phân loại ECOG lúc xuất viện, sau mổ 01 tháng và 03 tháng. .......................................................................................................... 66 . . Bảng 3.11. So sánh VAS trước mổ với VAS lúc xuất viện, sau mổ 01 tháng và 03 tháng. .......................................................................................................... 67 Bảng 3.12. So sánh Karnofsky trước mổ với Karnofsky lúc xuất viện, sau mổ 01 tháng và 03 tháng. ...................................................................................... 68 Bảng 3.13. So sánh phân loại ECOG trước mổ với ECOG lúc xuất viện, sau mổ 01 tháng và 03 tháng. ...................................................................................... 69 Bảng 4.1. So sánh đặc điểm chung nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác. ................................................................................................................ 76 Bảng 4.2. So sánh phân bố tần suất K nguyên phát với các tác giả khác. ...... 77 Bảng 4.3. So sánh mức độ đau (VAS) trước và sau mổ. ................................ 79 Bảng 4.4. So sánh thời gian mổ và mất máu trong mổ. .................................. 85 Bảng 4.5. Mối liên quan giữa loại u nguyên phát với Frankel trước mổ. ..... 100 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính......................................................................... 53 Biểu đồ 3.2. Phân nhóm tuổi lúc phẫu thuật. .................................................. 54 Biểu đồ 3.3. Phân bố tần xuất lí do vào viện. ................................................. 55 Biểu đồ 3.4. Phân bố mức độ đau (VAS) khi nhập viện................................. 56 Biểu đồ 3.5. Phân bố triệu chứng thần kinh theo Frankel............................... 56 Biểu đồ 3.6. Thang điểm Karnofsky trước mổ. .............................................. 57 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ % điểm Tokuhashi trước mổ. ............................................. 58 Biểu đồ 3.8. Phân bố điểm SINS trước mổ. .................................................... 58 Biểu đồ 3.9. Số đốt sống tổn thương được cắt khi PT. ................................... 60 Biểu đồ 3.10. Đồ thị biểu diễn thời gian mổ. .................................................. 60 Biểu đồ 3.11. Phân bố tần số lượng máu mất trong mổ. ................................. 61 Biểu đồ 3.12. Thang điểm Karnofsky lúc xuất viện. ...................................... 63 Biểu đồ 3.13. Biến chứng trong mổ. ............................................................... 70 Biểu đồ 3.14. Biến chứng sau mổ khi BN còn nằm viện. ............................... 70 Biểu đồ 3.15. Biến chứng sau mổ 03 tháng. ................................................... 71 Biểu đồ 3.16. Mối liên quan giữa các loại u nguyên phát với kết quả PT lúc xuất viện theo phân loại ECOG. ..................................................................... 72 Biểu đồ 3.17. Mối liên quan giữa Frankel trước mổ và kết quả phẫu thuật lúc xuất viện theo phân loại ECOG. ..................................................................... 73 . . BẢNG TƯƠNG ĐƯƠNG ANH – VIỆT ADD Anterior Dictraction Device Dụng cụ kéo dãn cột sống phía trước CT Computer tomography Cắt lớp vi tính ECOG Eastern Cooperative Oncology Nhóm phẫu thuật ung thư Group Đông Âu Expendable titanium cages Lồng Titanium có thể tăng ETCs giảm được IPD Interpedicular distance Khoảng cách gian chân cung MESC Metastases epidural spinal cord Di căn ngoài màng cứng C compression chèn ép tủy sống MRI Manegtic resonance imaging Hình ảnh cộng hưởng từ MSCC Metastases spinal cord compression Di căn chèn ép tủy sống NRD Nerver root diameter PCT Posterolateral costotransversectomy Cắt thân sống qua mỏm Đường kính rễ thần kinh ngang sườn sau bên PDSD Pedicle – dural sac distance Khoảng cách chân cung – bao màng cứng PET Positron Emission Tomography Ghi hình cắt lớp Positron PH Pedicle height Chiều cao chân cung PIRD Pedicle PL – inferior nerve root Khoảng cách chân cung – bờ distance dưới của rễ thần kinh Posterior laminectomy Cắt bản sống lối sau PMMA Polymethylmethacrylate . Xi măng sinh học . PSRD PTA Pedicle – superior nerve root Khoảng cách chân cung – bờ distance trên của rễ thần kinh Posterior Transpedicular Approach Đường mổ lối sau qua chân cung PW Pedicle width Chiều rộng chân cung REA Root exit angle Góc ra của rễ thần kinh SINS Spinal instability neoplastic score Thang điểm đánh giá mất vững cột sống do u tân sinh SBRT Stereotactic body radiotherapy Xạ trị toàn thân có định vị SPA Sagittal pedicular angle Góc chân cung trên mặt phẳng đứng dọc SPLV Spinal posterolateral vertebrectomy Cắt thân sống sau bên SRS Stereotactic radiosurgery Xạ phẫu có định vị TIPD Transverse interpedicular distance Khoảng cách giữa 2 chân cung theo mặt phẳng ngang TPA Transverse pedicular angle Góc chân cung theo mặt phẳng ngang VIPD Vertical interpedicular distance Khoảng cách chân cung 2 đốt sống liền kề . . CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh POST Sau PRE Trước T1-W T1-Weight T2-W T2-Weight Tiếng Việt BN Bệnh nhân BV Bệnh viện ĐM Động mạch GPB Giải phẫu bệnh K Ung thư PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên SNV Số nhập viện TK Thần kinh TM Tĩnh mạch VV Vào viện . . MỞ ĐẦU Với sự tiến bộ hiện nay trong chẩn đoán và điều trị đã cải thiện nhiều vấn đề kiểm soát u nguyên phát, cùng với tuổi thọ của con người ngày càng tăng nên ung thư (K) di căn cột sống cũng tăng theo. Chèn ép tủy sống do K di căn hầu hết là một biến chứng đáng sợ của bệnh K hệ thống. Nó không chỉ làm giảm thời gian sống và chất lượng sống mà còn là gánh nặng về thể chất, tâm lý, xã hội và kinh tế [38]. Cột sống là trụ cột của bộ xương, là chỗ tựa của cơ thể và bảo vệ tủy sống [2]. Tùy vào đoạn cột sống bị tổn thương mà sẽ có những biểu hiện lâm sàng khác nhau, từ mức độ nhẹ như chỉ đau lưng, đau thần kinh liên sườn đến biểu hiện nặng như yếu liệt hai chân, bí trung đại tiện. Theo truyền thống, xạ trị là một điều trị chuẩn cho K di căn chèn ép tủy sống. Tuy nhiên, một sự kết hợp giữa phẫu thuật giải ép ống sống và tái tạo cột sống sau đó xạ trị đã được chứng minh có kết quả tốt hơn xạ trị đơn thuần cho một số bệnh nhân [66]. Trong hơn hai thập kỷ qua, phẫu thuật điều trị K di căn cột sống chủ yếu là giải ép ống sống có hay không có cố định cột sống. Hiện nay, sự tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật cùng với sự cải tiến từ trang thiết bị dụng cụ, đã đưa ra những phương pháp phẫu thuật triệt để hơn cho bệnh lý K di căn cột sống chèn ép tủy. Điều trị phẫu thuật triệt để hơn cho K di căn cột sống phổ biến hiện nay là sử dụng phối hợp hai đường mổ: lối trước qua mở ngực hay sau phúc mạc để lấy u, giải ép tủy, tái tạo cấu trúc phía trước cột sống bằng ghép xương tự thân hay ghép xương đồng loại hay dụng cụ chêm thân sống; sau đó có hay không có phối hợp làm cứng cột sống bằng vít chân cung lối sau; phẫu thuật cắt toàn bộ thân đốt sống, tái tạo cột trước và cố định bằng vít chân cung chỉ bằng đường mổ lối sau. . . Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị K di căn cột sống là bệnh nhân lớn tuổi, tình trạng sức khỏe kém, nên khó có thể chịu đựng được cuộc mổ lớn kéo dài và hậu phẫu nặng nề như vậy. Để làm giảm những biến chứng đó, người ta đã đưa ra kỹ thuật sử dụng đường mổ sau bên qua chân cung để giải ép hoàn toàn tủy sống, tái lập cấu trúc cột sống phía trước và cố định bằng vít chân cung lối sau đã được báo cáo là có hiệu quả trong điều trị bệnh K di căn cột sống, nhiễm trùng cột sống và gãy vỡ thân đốt sống cho kết quả rất khả quan [14], [17], [18], [19], [23], [26], [68]. Tại Việt Nam, hiện nay đã có nhiều bệnh viện (BV) lớn như BV Chợ Rẫy, BV Chấn Thương Chỉnh Hình … đã mổ bằng kỹ thuật này nhưng chưa có báo cáo đầy đủ về hiệu quả phẫu thuật (PT) K di căn cột sống bằng phương pháp cắt thân sống lối sau qua chân cung. Trên cơ sở thực tế đó, để làm rõ vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả phẫu thuật cắt thân sống lối sau điều trị K di căn cột sống lưng – thắt lưng”. Mục tiêu nghiên cứu: chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thân sống lối sau điều trị K di căn cột sống lưng – thắt lưng theo phân loại ECOG. 2. Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học với kết quả điều trị. . . Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT K DI CĂN THÂN ĐỐT SỐNG 1.1.1 Trong nước Tại Việt Nam, Võ Văn Thành và Ngô Minh Lý đã sử dụng PT phối hợp hai lối: đường mổ nhỏ (mini-open) phía trước cắt bướu đặt khối banh thay thân đốt và cố định bằng ốc chân cung phía sau cho bướu và K di căn cột sống lưng – thắt lưng trong một thì khi đặt bệnh nhân (BN) tư thế nằm ngang cho 16 bệnh nhân tại khoa cột sống A – BV CTCH từ tháng 12/2005 – 01/2010 đã cho kết quả tốt: bệnh nhân không đau và có chất lượng sống tốt hơn sau mổ, tuy nhiên thời gian mổ trung bình là 352 phút và mất máu trung bình là 1862 ml [4]. 1.1.2 Ngoài nước  Năm 1978, Gilbert và cộng sự [22] đã thiết lập nên một nghiên cứu độc lập, phân tích hồi cứu 235 BN đã được điều trị bằng PT cắt bản sống giải ép sau đó xạ trị (65 BN) hoặc xạ trị đơn thuần (170 BN). Kết quả đạt được sự đi lại sau điều trị lần lượt ở 2 nhóm là gần tương đương nhau: 46% và 49%. Chức năng thần kinh chắc chắn là một yếu tố để quyết định chỉ định điều trị và theo dõi. Nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ phục hồi thần kinh ở hai nhóm. Trong 22 BN có tiến triển nhanh đến yếu liệt (< 48 giờ), thì 09 BN được PT và 13 BN thì xạ trị. Kết quả không có BN nào cải thiện thần kinh khi được PT, nhưng có 7 BN có cải thiện khi được xạ trị. Tác giả đã kết luận rằng: xạ trị là một lựa chọn điều trị và PT cắt bản sống giải ép chỉ được chỉ định một trong 3 tình huống sau: 1- để thiết lập chẩn đoán, 2- để điều trị giảm nhẹ khi BN không thể tiếp tục xạ trị, 3- nếu có dấu thần kinh tiến triển trong quá trình xạ trị.  Tuy nhiên, PT cắt bản sống giải ép có kết hợp với cố định dụng cụ thì sẽ cho kết quả tốt hơn. Nhìn lại quá trình điều trị cho 134 BN, trong đó PT cắt bản . . sống giải ép đơn thuần là 111 BN, giải ép có làm cứng là 23 BN, Sherman và Waddell (1986) đã tìm thấy là nhóm sau có kết quả sau PT tốt hơn về tình trạng đi lại (92% so với 57%), chức năng cơ vòng và kiểm soát đau tốt hơn, chức năng thần kinh thì ít tái phát [54].  Năm 2001, Jacobs và Perrin đã nhìn lại một cách tổng quát về việc đánh giá và điều trị K di căn cột sống từ các thập kỷ trước và trong y văn, đã đưa ra khuyến cáo rằng xạ trị không phải là lựa chọn duy nhất để điều trị cho BN K di căn cột sống, mà những chiến lược phẫu thuật mới cùng với trang thiết bị dụng cụ cải tiến đã đem lại lợi ích cho BN được phẫu thuật [25].  Năm 2004, Wang và cộng sự đã sử dụng đường mổ sau bên qua chân cung một giai đoạn cho 140 BN bị K di căn cột sống chèn ép ngoài màng tủy, với 96% BN cải thiện đau sau mổ và 75% BN không thể đi lại đã có khả năng đi lại sau mổ. Biến chứng nhiễm trùng sau mổ xảy ra trong 16 BN (11,4%), nhưng không giống với các nghiên cứu khác là không có xạ trị trước mổ [64].  Năm 2005, Patchell và cộng sự đã đưa ra kết quả của họ về thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu so sánh trực tiếp phẫu thuật giải ép sau đó xạ trị (50 BN) với xạ trị đơn thuần (51 BN). Cả hai nhóm đều sử dụng liều xạ trị giống nhau (tổng liều là 30 Gy). Những BN đã được phẫu thuật có khả năng đi bộ nhiều hơn (84% so với 57%), giữ lại chức năng đi lại trong thời gian dài (trung bình 122 ngày so với 13 ngày), và có sự thay đổi lớn là lấy lại chức năng đi lại mà trước khi phẫu thuật là không thể (62% so với 19%). Những BN được phẫu thuật cũng duy trì được chức năng sinh dục, sức cơ (theo thang điểm ASIA), chức năng thần kinh (thang điểm Frankel) và thời gian sống dài hơn, sử dụng thuốc an thần và thuốc kháng viêm Steroid ít hơn những BN chỉ xạ trị đơn thuần [42].  Năm 2006, Witham và cộng sự vừa mới đưa vào trong y văn cho rằng 64% BN trãi qua phẫu thuật cắt bản sống giải ép và cố định có cải thiện thần kinh so với nhóm BN chỉ xạ trị đơn thuần là 36% hay phẫu thuật cắt bản sống có hoặc . . không kết hợp với xạ trị là 42%. Nếu chỉ phẫu thuật lối trước với dụng cụ thì có tỉ lệ hồi phục thần kinh cao hơn là 75% [67].  Năm 2012, Viswanathan và cộng sự báo cáo 95 trường hợp bị u cột sống được mổ thay thân sống bằng lồng Titanium có thể tăng giảm được cho kết quả an toàn, giảm đau do khối u, bảo tồn và duy trì chức năng thần kinh, tỉ lệ thấp biến chứng di lệch lồng và không bị lún [63].  Năm 2013, Jandial đã hồi cứu nhìn lại 11 BN (5 nữ, 6 nam) liên tục bị K di căn cột sống được điều trị bằng phương pháp cắt thân sống và tái tạo cột trước bằng lồng Titanium có thể tăng giảm được và cố định bằng vít chân cung chỉ bằng đường mổ lối sau trong một giai đoạn. Chỉ định can thiệp cho tất cả BN đều bị chèn ép tủy, chèn ép chùm đuôi ngựa và hoặc có mất vững cột sống. Tình trạng thần kinh được phân loại theo thang điểm ASIA và kết quả chức năng được phân tích bởi thang điểm VAS. Tác giả đã đưa ra kết luận rằng: cắt thân sống chỉ bằng đường mổ lối sau hoàn toàn có thể bảo tồn được rễ thần kinh và có thể áp dụng cho tất cả vùng cột sống thắt lưng. Sự vén rễ thần kinh là quan trọng và sau đó đặt lồng Titanium vào đường giữa. Kỹ thuật này mặc dù là một thách thức cho phẫu thuật viên, nhưng có thể làm giảm tỉ lệ biến chứng khi phối hợp hai lối trước – sau [26].  Năm 2014, Malhotra và cộng sự tìm trên Medline, Embase và thư viện Cochrane những bài báo thích hợp đã được xuất bản từ năm 1990 – 2011 về đường mổ lối trước và lối sau để điều trị K di căn cột sống lưng. Chất lượng sống là một kết quả điều trị lớn đã được xác định sử dụng trong y văn. Phân chia những BN thành nhóm có khả năng đi lại và không có khả năng đi lại. Phân tích độ nhạy và tính kích thích dựa vào phương pháp Monte Carlo để xác định chiến lược điều trị đem đến kết quả chất lượng sống cao nhất. Tác giả đưa ra kết luận rằng: không có sự khác biệt có ý nghĩa về chất lượng sống kết quả từ đường mổ lối trước so với lối sau. Sự quyết định đường mổ sẽ dựa vào sự thuận lợi của phẫu thuật viên . . (PTV), đặc điểm khối u, giải phẫu của vùng PT, liên quan yếu tố BN và mục đích của PT [36].  Năm 2015, Chiu và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 20 BN liên tục được phẫu thuật chỉ bằng đường mổ lối sau tại BV E-Da, Đài Loan, Trung Quốc từ tháng 01/2009 – 12/2012. Đánh giá kết quả theo thang điểm VAS; tình trạng thần kinh theo Frankel; tái tạo cột trước thân sống; đường cong cột sống sử dụng góc Cobb; thời gian mổ; mất máu trong mổ; biến chứng; kết quả theo mBrodsky được phân loại: rất tốt, tốt, trung bình, xấu. Tác giả đã đưa ra kết luận rằng: với đường mổ chỉ bằng lối sau cho kết quả từ tốt đến rất tốt về lâm sàng và chức năng. Dựa vào bằng chứng này, tác giả đề nghị rằng: đường mổ lối sau đơn thuần có thể thay thế được đường mổ kết hợp 2 lối trước – sau để điều trị cho BN K di căn cột sống [14].  Năm 2017, Dreimann và cộng sự nghiên cứu hồi cứu phân tích 14 BN liên tục trãi qua phẫu thuật cắt thân sống và giải ép bằng đường mổ sau bên. Sử dụng lồng làm cứng ở cột trước thân sống để làm đòn bẫy cho nén ép phía sau nhằm làm giảm độ gù của cột sống. Tác giả đưa ra kết luận rằng: cắt thân sống và tái tạo cột trước bằng đường mổ sau bên trong một giai đoạn là an toàn và ít xâm lấn, nó cho phép giảm độ gù và triệu chứng thần kinh ở BN bị chèn ép ngoài màng tủy sống do di căn. Đường mổ này có khả năng thay thế đường mổ làm cứng kết hợp lối trước – sau với sự giảm đau tốt và cải thiện đường cong trên mặt phẳng đứng dọc [18].  Năm 2017, Patel và Campian tập hợp những bài báo có tính chất thời sự trong lĩnh vực ung bướu thần kinh đã đưa ra cảnh báo rằng: K di căn ngoài màng cứng chèn ép tủy là một cấp cứu K cần được chẩn đoán và điều trị ngay lập tức. Những BN có mất vững cột sống thì cần phải đánh giá khả năng phẫu thuật sẽ tốt hơn sau đó là xạ trị, nhận ra vai trò của xạ phẫu có định vị và những phương pháp phẫu thuật mới [43]. . . 1.2 GIẢI PHẪU VÙNG CỘT SỐNG LƯNG VÀ THẮT LƯNG. 1.2.1 Vùng cột sống lưng 1.2.1.1 Đặc điểm chung: có 12 đốt sống lưng  Thân đốt sống cao hơn các đốt sống cổ.  Đường kính ngang và đường kính trước sau gần bằng nhau.  Ở hai bên thân và mỏm ngang có diện tiếp khớp với xương sườn. Cụ thể: ở phần sau mặt bên thân có 4 diện khớp (hai ở trên và hai ở dưới) để tiếp khớp với chỏm xương sườn. Mỗi chỏm xương sườn tiếp khớp với hai đốt sống liền nhau: tiếp khớp với một diện khớp dưới của đốt sống lưng trên và một diện khớp trên của đốt sống lưng dưới.  Mặt bên đốt sống lưng X, XI, XII chỉ có hai diện tiếp khớp với chỏm xương sườn (mỗi bên một diện). Hình 1.1. Đốt sống lưng thứ 6. Nguồn: Netter, 2014 [40].  Mỏm ngang các đốt sống lưng có diện tiếp khớp với lồi củ xương sườn. . .  Mỏm gai các đốt sống lưng dài, không tách đôi và đi chúc xuống dưới, chồng lên nhau như hình mái ngói. Do vậy chọc tủy sống đọan này khó khăn hơn đoạn thắt lưng rất nhiều. Đường nối liền hai góc dưới xương bả vai đi qua đốt sống lưng VII.  Mảnh sống: cao hơn là rộng.  Lỗ đốt sống tương đối tròn [2]. 1.2.1.2 Đặc điểm riêng của một số đốt sống lưng  Đốt sống lưng I: có hai mỏm bán nguyệt ở hai mặt trên và dưới. Đôi khi ở mặt bên có hai diện trên, tiếp khớp với tất cả các diện khớp của chỏm xương sườn I, diện khớp dưới chỉ tiếp khớp với một nửa diện của chỏm xương sườn II.  Đốt sống lưng X: diện khớp sườn dưới của thân đốt sống mất hẳn.  Đốt sống lưng XI, XII: ở mặt bên của mỗi đốt có diện khớp với tất cả các diện khớp với xương sườn, chứ không tiếp khớp với nửa diện của đốt sống trên và nửa diện của đốt sống dưới như các đốt khác. Diện này thấy ở mặt ngoài và phía trước chân cung. Không có diện khớp sườn ở mỏm ngang. Mỏm khớp dưới của đốt sống lưng XII giống như mỏm khớp dưới ở các đốt sống thắt lưng.  Đốt sống lưng XI có thân đốt sống lớn giống như thân đốt sống thắt lưng. Mỏm ngang ngắn, là bằng chứng chỉ ra sự phân chia thành ba phần nhỏ.  Đốt sống lưng XII có những đặc điểm chung giống như đốt sống lưng XI, nhưng có thể phân biệt bởi diện khớp của củ khớp dưới. Nó lồi và xoay ra ngoài giống như đốt sống thắt lưng. Lỗ đốt sống hình tam giác chứ không phải hình tròn. Mỏm ngang chia làm ba củ (trên, dưới và ngoài), còn gọi là củ núm vú giống như ở mỏm ngang đốt sống thắt lưng. Đốt sống lưng XII có hõm sườn nguyên vẹn trên chân cung cho đầu xương sườn XII khớp vào nhưng không có hõm sườn trên mỏm ngang [2]. .