Tài liệu Kết quả phẫu thuật cắt đại tràng một thì trong cấp cứu

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒNG THANH THIỆN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG MỘT THÌ TRONG CẤP CỨU LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Ngoại Khoa Mã số CK: 62 72 07 50 Giáo viên hướng dẫn GS.TS. TRẦN THIỆN TRUNG TS. BS. VÕ VĂN HÙNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Đồng Thanh Thiện . MỤC LỤC Danh mục các chữ viết tắt- Đối chiếu thuật ngữ Anh Việt ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 4 1.1. Giải phẫu học đại tràng ......................................................................... 4 1.1.1. Liên quan của đại tràng với phúc mạc .............................................. 5 1.1.2. Mạch máu đại tràng .......................................................................... 7 1.1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng ..................................................... 9 1.1.4. Phân chia đại tràng theo phẫu thuật ................................................ 10 1.2. Sinh lý của đại tràng ........................................................................... 11 1.2.1.Tái sử dụng chất dinh dưỡng ........................................................... 11 1.2.2. Sự hấp thu ....................................................................................... 11 1.2.3. Sự bài tiết ........................................................................................ 12 1.2.4. Sự sinh hơi trong đại tràng.............................................................. 12 1.2.5. Hoạt động cơ học của đại tràng ...................................................... 12 1.2.6. Sinh lý bệnh của tắc đại tràng ......................................................... 13 1.3. Các bệnh lý đại tràng phẫu thuật cáp cứu ............................................ 14 1.3.1. Ung thư đại tràng có biến chứng .................................................... 14 1.3.2. Viêm túi thừa đại tràng có biến chứng ........................................... 21 1.4. Phẫu thuật cắt đại tràng ........................................................................ 24 1.4.2. Kỹ thuật cắt đại tràng ...................................................................... 26 1.4.3. Các biến chứng sau mổ khác .......................................................... 35 1.5. Các nghiên cứu trong nước về phẫu thuật cắt nối đại tràng một thì trong cấp cứu ............................................................................................... 40 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 42 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 42 2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 42 .i 2.1.2. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 42 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 42 2.2.3. Kỹ thuật phẫu thuật cắt đại tràng trái một thì không rửa đại tràng 43 2.2.4. Kỹ thuật cắt đại tràng phải .............................................................. 44 2.2.5. Các biến số thu thập ........................................................................ 45 2.2.6. Nhập dữ liệu, xử lý và phân tích thống kê ...................................... 55 2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ................................................................................. 55 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 56 3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 56 3.1.1.Tuổi .................................................................................................. 56 3.1.2. Giới ................................................................................................. 56 3.1.3. Bệnh nội khoa kèm theo ................................................................. 57 3.1.4. Phân loại ASA trước mổ ................................................................. 58 3.1.5. Thể trạng ......................................................................................... 58 3.1.6. Tình trạng thiếu máu trước mổ ....................................................... 59 3.1.7. Nguyên nhân phẫu thuật ................................................................. 60 3.1.8. Thương tổn đại tràng ...................................................................... 60 3.1.9. Phân loại ung thư đại tràng theo TNM ........................................... 61 3.1.10. Đặc điểm các bệnh nhân theo nhóm đại tràng (P) và đại tràng (T) ................................................................................................................... 62 3.2. Điều trị phẫu thuật................................................................................ 65 3.2.1. Nhận xét về tình trạng ổ bụng và các quai ruột .............................. 65 3.2.2. Vị trí tổn thương đại tràng .............................................................. 66 3.2.3. Kiểu thực hiện miệng nối................................................................ 66 3.2.4. Kỹ thuật thực hiện miệng nối ......................................................... 67 . 3.2.5. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 67 3.2.6. Lượng máu mất và tai biến trong mổ ............................................. 68 3.2.7. Đặc điểm phẫu thuật theo nhóm đại tràng (P) và đại tràng (T) .... 68 3.3. Hậu phẫu .............................................................................................. 70 3.3.1. Thời gian trung tiện ........................................................................ 70 3.3.2. Thời gian nằm viện ......................................................................... 70 3.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật .............................................................. 71 3.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng của phẫu thuật cắt đại tràng một thì trong cấp cứu.......................................................................................... 72 3.4.1. Tuổi: ................................................................................................ 72 3.4.2. Giới ................................................................................................. 73 3.4.3. Phân loại ASA ................................................................................ 74 3.4.4. Bệnh nội khoa kèm theo ................................................................. 74 3.4.5. Nhóm BMI ...................................................................................... 75 3.4.6. Thiếu máu trước mổ........................................................................ 76 3.4.7. Vị trí tổn thương đại tràng .............................................................. 77 3.4.8. Thời gian chờ mổ ............................................................................ 77 3.4.9. Thời gian mổ ................................................................................... 78 3.4.10. Tình trạng nhiễm trùng ổ bụng ..................................................... 79 3.4.11. Các yếu tố liên quan đến biến chứng xì rò miệng nối đại tràng ... 79 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ............................................................................ 82 4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ................................................ 82 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 82 4.1.2.Giới .................................................................................................. 83 4.1.3. Phân loại ASA ................................................................................ 84 4.1.4. Vị trí tổn thương đại tràng .............................................................. 84 4.2. Phương pháp phẫu thuật....................................................................... 85 . 4.3. Biến chứng sauphẫu thuật .................................................................... 85 4.3.1. Biến chứngbục xì miệng nối ........................................................... 88 4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng bục xì miệng nối đại tràng 90 4.3.3. Biến chứng nhiễm trùng ................................................................. 98 4.3.4. Thời gian nằm viện sau mổ........................................................... 101 4.4. Mức độ thành công của phẫu thuật cắt đại tràng một thì trong cấp cứu.. ........................................................................................................... 101 4.4.1. Khả năng cắt đại tràng .................................................................. 102 4.4.2. Biến chứng nặng và tử vong ......................................................... 102 4.5. Hạn chế của nghiên cứu ..................................................................... 103 4.6. Ưu điểm của cắt đại tràng một thì trong cấp cứu:.............................. 104 KẾT LUẬN ................................................................................................... 106 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 107 DANH MỤC CÁC DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 i. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ĐT: Đại tràng ĐT(P): Đại tràng phải ĐT(T): Đại tràng trái HMNT: Hậu môn nhân tạo TH: Trường hợp UTĐT: Ung thư đại tràng .i ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH VIỆT American Society ofAnesthesiologists ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Body mass index BMI Chỉ số khối cơ thể Surgical site infection SSI Nhiễm trùng vết mổ Nonstarch polysaccharicdes NSPs Polysaccharicdes không tiêu hóa Short-chain fatty acids SCFAs Các axít béo chuỗi ngắn The grades of complications GOC Phân độ biến chứng phẫu thuật World Society of Emergency Surgery WSES Hội phẫu thuật cấp cứu thế giới . ii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Bệnh nội khoa mạn tính kèm theo .................................................. 57 Bảng 3.2. Tỉ lệ biến chứng theo phân loại ASA ............................................. 58 Bảng 3.3. Lượng máu truyền trước mổ ........................................................... 59 Bảng 3.4. Nguyên nhân phẫu thuật cấp cứu ................................................... 60 Bảng 3.5. Giai đoạn khối u.............................................................................. 61 Bảng 3.6. So sánh đặc điểm trước mổ trong hai nhóm ................................... 62 Bảng 3.7. Kiểu miệng nối ............................................................................... 67 Bảng 3.8. Phương tiện thực hiện miệng nối.................................................... 67 Bảng 3.9. Phân bố thời gian phẫu thuật .......................................................... 67 Bảng 3.10. So sánh đặc điểm trong mổ hai nhóm ......................................... 68 Bảng 3.11. Phân bố biến chứng sau phẫu thuật .............................................. 71 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi và biến chứng sau mổ ............................ 72 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa giới tính và biến chứng sau mổ ..................... 73 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa ASA và biến chứng sau mổ .......................... 74 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa bệnh nội khoa và biến chứng sau mổ ............ 74 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa BMI và biến chứng sau mổ ........................... 75 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thiếu máu trước mổ và biến chứng sau mổ .. 76 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa biến chứng và vị trí đại tràng ........................ 77 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thời gian chờ mổ và biến chứng.................... 77 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thời gian mổ và biến chứng........................... 78 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm trùng ổ bụng và biến chứng ......................................................................................................................... 79 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và biến chứng miệng nối ......................................................................................................................... 79 . Bảng 4.1. Độ tuổi trong các nghiên cứu cắt nối đại tràng trong cấp cứu ....... 82 Bảng 4.2. Tỉ lệ giới trong các nghiên cứu ....................................................... 83 Bảng 4.3. Phân loại ASA so với các nghiên cứu khác.................................... 84 Bảng 4.4. Vị trí tổn thương đại tràng .............................................................. 84 Bảng 4.5. Tỉ lệ cắt đại tràng phải và trái trong các nghiên cứu ...................... 85 Bảng 4.6. Tỉ lệ biến chứng sau mổ.................................................................. 86 Bảng 4.7. Biến chứng sau mổ và nhóm tuổi ................................................... 87 Bảng 4.8. Biến chứng bục xì miệng nối và tỉ lệ tử vong ................................ 88 Bảng 4.9. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ ..................................................... 98 Bảng 4.10. Thời nằm viện trung bình sau mổ ............................................... 101 . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 56 Biểu đồ 3.2. Giới ............................................................................................. 57 Biểu đồ 3.3. Chỉ số BMI ................................................................................. 58 Biểu đồ 3.4. Tình trạng thiếu máu trước mổ ................................................... 59 Biểu đồ 3.5. Thương tổn của đại tràng............................................................ 61 Biểu đồ 3.6. Phân bố vị trí tổn thương đại tràng ............................................. 66 Biểu đồ 3.7. Phân bố kiểu miệng nối đại tràng ............................................... 66 Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................ 70 i. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Các lớp của thành đại tràng ............................................................... 5 Hình 1.2. Vị trí giải phẫu đại tràng ................................................................... 6 Hình 1.3. Phân bố mạch máu đại tràng ............................................................. 7 Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch của đại tràng ..................................................... 9 Hình 1.5. Hệ thống bạch mạch của đại tràng .................................................. 10 Hình 1.6. Nạo hạch D2, D3 ............................................................................. 16 Hình 1.7. Rửa đại tràng trong mổ theo Dudley............................................... 20 Hình 1.8. Phân độ viêm túi thừa đại tràng theo Hinchey ................................ 22 Hình 1.9. Cắt đại tràng phải ............................................................................ 27 Hình 1.10. Cắt đại tràng trái ............................................................................ 28 Hình 1.11. Cắt gần toàn bộ đại tràng .............................................................. 28 Hình 1.12. Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ............................................................................................................ 36 . ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt nối đại tràng trong cấp cứu nhằm giải quyết các bệnh cấp cứu về đại tràng như: tắc ruột do u đại tràng; thủng đại tràng; thủng viêm túi thừa đại tràng; viêm hẹp đại tràng...Phẫu thuật cắt nối đại tràng trong cấp cứu là một thách thức đối với các phẫu thuật viên, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm khâu nối ống tiêu hóa, do đặc điểm tổn thương của đại tràng trong cấp cứu: thành ruột viêm dày do viêm nhiễm hay phù nề, thiếu máu nuôi do tắc ruột kéo dài, đại tràng chứa đựng nhiều phân và vi khuẩn cho nên các phẫu thuật viên thường e ngại nguy cơ xì rò miệng nối đại tràng sau mổ. Trước đây, vấn đề hồi sức bệnh nhân trước, trong và sau mổ còn nhiều hạn chế, cho nên trong phẫu thuật đại tràng cấp cứu nghiêng về phẫu thuật nhiều thì: Thì 1 phẫu thuật giải quyết tình trạng cấp cứu, mở hậu môn nhân tạo, hồi sức nâng đỡ tổng trạng bệnh nhân, tránh nguy cơ biến chứng xì miệng nối đại tràng. Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, chuẩn bị tốt đại tràng, mổ thì hai hoặc thì ba để tái lập lưu thông ruột [2]. Tuy nhiên, phẫu thuật nhiều có rất nhiều hạn chế như: bệnh nhân phải trải qua một thời gian mang hậu môn nhân tạo, việc chăm sóc HMNT cũng gây nhiều bất tiện trong sinh hoạt hàng ngày, tâm lý mặc cảm với mọi người xung quanh, những tai biến, biến chứng của HMNT như: hoại tử; xuất huyết; nhiễm trùng; tụt hậu môn vào ổ bụng; sa nghẹt hay thoát vị quanh NHMT. Và nhất là bệnh nhân phải đối diện với các nguy cơ tai biến, biến chứng của phẫu thuật đóng HMNT như: xì rò miệng nối, tai biến trong gây mê… làm kéo dài thời gian nằm viện và chi phí điều trị tăng lên, một số bệnh nhân không đủ sức khỏe để đóng HMNT. Trong khoảng 30 năm gần đây do sự tiến bộ mạnh mẽ trong ngành gây . mê và hồi sức, cho nên đã có những thay đổi về quan điểm phẫu thuật đại tràng trong cấp cứu. Liên quan đến phẫu thuật cắt đại tràng một thì trong cấp cứu điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng:đối với trường hợp khối u còn có thể cắt bỏ được (trừ ung thư 1/3 dưới trực tràng), xu hướng hiện nay nghiêng về phẫu thuật một thì (cắt đại tràng có u và nối ngay) trong cấp cứu hoặc trì hoãn giải áp tắc ruột bằng đặt stent qua chỗ tắc. Theo guideline của Hội phẫu thuật cấp cứu thế giới (WSES)[13],thì chỉ làm hậu môn nhân tạo đối với các trường hợp có nguy cơ xì rò miệng nối cao, không cắt được u, hoặc đặt sent qua chỗ tắc giải áp và phẫu thuật chương trình, tuy nhiên tỉ lệ thủng đại tràng do đặt stent tương đối cao (6-10%) và tỉ lệ đặt stent thất bại cao[82]. Cắt nối đại tràng một thì trong cấp cứu được chọn lựa đối với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, giải áp hoặc rửa đại tràng trong mổ có nguy cơ biến chứng tương đương. Tuy nhiên giải áp đại tràng trong mổ thì đơn giản hơn và rút ngắn thời gian phẫu thuật hơn so với rửa đại tràng trong mổ. Chỉ thực hiện hậu môn nhân tạo đối với các trường hợp không cắt được khối u, có kế hoạch phẫu thuật nhiều thì[13], [82]. Phẫu thuật cắt đại tràng một thì có ưu điểm là giải quyết biến chứng và nguyên nhân của bệnh trong một lần mổ, tái lập ngay lưu thông ruột trong một lần mổ, rút ngắn thời gian điều trị, giảm sự phát tán của tế bào ung thư trong thời gian chờ đợi phẫu thuật thì 2, bệnh nhân không phải mang HMNT và tránh được các biến chứng do phẫu thuật đóng HMNT, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. Một số nghiên cứu gần đây, so sánh phẫu thuật cắt nối một thì ở đại tràng (P) và (T) trong tắc ruột do ung thư đại tràng có kết quả: tỉ lệ biến chứng xì-rò miệng nối thấp và tương đương nhau ở hai nhóm [36]. Nhiều tác giả đã thực hiện kỹ thuật rửa đại tràng trong khi mổ, để làm sạch đại tràng trên chỗ tắc và nối ngay, kết quả tỉ lệ biến chứng xì rò miệng nối không khác biệt so . với phẫu thuật nhiều thì. Một số tác giả có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật đại - trực tràng đã thực hiện nghiên cứu cắt đại tràng (T) và giải áp đại tràng trong mổ, không cần rửa đại tràng và thực hiện miệng nối đại tràng một thì trong cấp cứu, tỉ lệ biến chứng xì miệng nối thấp (5%).Các nghiên cứu chứng minh rằng không có sự khác biệt tỉ lệ xì rò miệng nối đại tràng, giữa rửa đại tràng trong mổ và giải áp đại tràng trong mổ cấp cứu [25], [36].Một số nghiên cứu cho thấy phẫu thuật một thì trong tắc ruột do ung thư đại tràng (T) an toàn và hiệu quả [20], [27], [28], [36], [39]. Ở Việt Nam có một số nghiên cứu có chọn lọc rửa đại tràng trong mổ[1],[2], [7],[9] tuy nhiên số lượng mẫu còn hạn chế, chưa thuyết phục về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật. Tính an toàn và chỉ định phẫu thuật một thì ở đại tràng (T) vẫn còn nhiều tranh luận. Tại bệnh viện Bình Dân đa số các trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng (P) được cắt nối một thì, ở đại tràng (T) triển khai có chọn lọc phẫu thuật một thì có giải áp đại tràng trong mổ. Do đó cần có nghiên cứu nhằm đánh giá lại hiệu quả và nguy cơ biến chứng của phẫu thuật cắt nối đại tràng một thìtrong cấp cứu. Câu hỏi nghiên cứu: Phẫu thuật cắt đại tràng một thì trong cấp cứu có an toàn và hiệu quả không ? Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật cắt đại tràng một thì trong cấp cứu. 2. Xác định tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật cắt nối một thì đại tràng (P) và đại tràng (T) trong cấp cứu. 3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sớm sau mổ của phẫu thuật cắt đại tràng một thì cấp cứu. . CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học đại tràng Đại trànghay kết tràng là phần ống tiêu hoá, nối từ hồi tràng đến hậu môn,tạo thành một khung hình chữ U ngược vây quanh ruột non, gồm có từ phải sang trái là: Manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, ĐT góc gan, ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT chậu hông, trực tràng và ống hậu môn (Hình 1.2)[7]. Đại tràng phải (ĐTP) bao gồm: manh tràng, đại tràng lên và đại tràng góc gan. Đại tràng trái (ĐTT) bao gồm: đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông. Hình thể ngoài và kích thước: Đại tràng dài từ 1,4 - 1,8 m, bằng một phần tư chiều dài ruột non. Có hai đoạn chiều dài thay đổi nhiều là đại tràng ngang và đại tràng chậu hông. Đường kính của đại tràng to nhất là ở manh tràng khoảng 7,5 cm, rồi giảm dần tới đại tràng chậu hông khoảng 2,5 cm. Trực tràng dài khoảng 15cm và chia thành 2 phần: phần trên phình to thành bóng trực tràng dài 10—12 cm, phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn dài 3—4 cm(theo Malafosse) [12]. Trừ trực tràng, các đoạn đại tràng đều có những đặc điểm sau đây giúp ta phân biệt với ruột non: - Có ba dải cơ dọc (tenia coli), rộng khoảng 6 mm, từ manh tràng đến đại tràng chậu hông do phần lớn lớp cơ dọc tập trung lại. - Túi phình đại tràng (haustra coli) là những túi có kích thước khác nhau tùy từng đoạn, nằm giữa các dải cơ dọc, làm cho diện tích niêm mạc tăng lên và cũng có thể giãn rất to. . - Các túi thừa mạc nối (appendices epiplocae) là túi phúc mạc nhỏ chứa mỡ bám vào các dải cơ dọc, trong có nhánh động mạch, do đó thắt có thể hoại tử ruột. Hình thể trong: Cấu tạo của đại tràng gồm 5 lớp, từ trong ra ngoài gồm: - Lớp niêm mạc: tạo thành những lớp bán nguyệt tương ứng với những nếp ngang nhô vào lòng đại tràng biến mất khi đại tràng căng phồng. Trong lớp này có nhiều nang bạch huyết đơn độc, không có nang bạch huyết chùm ngoại trừ ở ruột thừa. - Lớp dưới niêm mạc: có nhiều mạch máu và thần kinh. - Lớp cơ có hai tầng: tầng trong là cơ vòng, tầng ngoài là cơ dọc. - Lớp dưới thanh mạc. - Lớp thanh mạc. Hình 1.1. Các lớp của thành đại tràng Nguồn: Sabiston.Textbook of surgery 19th [34] 1.1.1. Liên quan của đại tràng với phúc mạc - Phúc mạc manh tràng và ruột thừa: manh tràng được phúc mạc bọc hoàn toàn. Mạc treo ruột thừa gắn vào hồi tràng, trong bờ tự do của mạc treo có động mạch ruột thừa. . - Mạc treo đại tràng lên: dính vào phúc mạc thành sau tạo nên mạc dính đại tràng phải (mạc toldt phải). - Mạc treo đại tràng ngang: là giới hạn dưới của hậu cung mạc nối. Rễ mạc treo là giới hạn trên của mạc dính đại tràng phải và trái, chia ổ bụng ra hai phần: tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang. - Mạc treo đại tràng xuống: dính vào phúc mạc thành sau tạo nên mạc dính đại tràng trái (mạc Toldt trái). - Mạc treo đại tràng chậu hông: có hai rễ Rễ nguyên thuỷ: do rễ của mạc treo ruột nguyên thuỷ từ ụ nhô đến phía dưới đốt sống cùng 3. Rễ thứ phát là giới hạn dưới của mạc dính đại tràng phải. Riêng phần trực tràng thì 1/3 trên được phúc mạc bao phủ mặt trước và bêncách bờ hậu môn 11-15cm, trực tràng 1/3 giữa được phúc mạc bao phủ mặt trước cách bờ hậu môn 6-10cm, trực tràng 1/3 dưới không có phúc mạc. Hình 1.2. Vị trí giải phẫu đại tràng[8] Tính di động- cố định Đại tràng có những đoạn cố định dính chắc vào thành bụng như: đại tràng lên, đại tràng xuống. Có những đoạn hoàn toàn di động như manh tràng, đại tràng ngang, đại tràng chậu hông. Có những đoạn dính lỏng lẻo vào thành bụng như đại tràng góc gan, đại tràng góc lách. Trực tràng hoàn toàn cố định . Trong cắt đại tràng, các đoạn cố định phải bóc tách và mở vào khoang sau phúc mạc. 1.1.2. Mạch máu đại tràng Hình 1.3. Phân bố mạch máu đại tràng[8] Động mạch: Đại tràng được nuôi từ hai nguồn động mạch: động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. a. Động mạch mạc treo tràng trên: phát xuất từ động mạch chủ bụng, phía trên động mạch thận. Cho các nhánh sau để nuôi dưỡng đại tràng: - Động mạch hồi đại tràng: cho 5 nhánh cùng để nuôi dưỡng hồi tràng, manh tràng và ruột thừa gồm: nhánh đại tràng lên, nhánh manh tràng trước, nhánh manh tràng sau, nhánh ruột thừa và nhánh hồi tràng. - Động mạch đại tràng phải: cho hai nhánh cùng là: nhánh lên nối với động mạch đại tràng giữa (nếu có) hoặc nối với động mạch đại tràng trái để tạo thành cung Riolan, nhánh xuống nối với nhánh đại tràng lên của động mạch hồi đại tràng. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 8 - Động mạch đại tràng giữa: khi có khi không, nếu có thì chia hai nhánh phải và trái nối với động mạch đại tràng trên phải và trái chia cung Riolan làm hai cung và tăng cường cho cung này. b. Động mạch mạc treo tràng dưới: xuất phát từ động mạch chủ bụng, phía dưới động mạch thận. Thường cho các nhánh bên sau: - Động mạch đại tràng trái: cho hai nhánh lên và xuống. Nhánh lên đi dọc đại tràng ngang sau phải để tiếp nối với động mạch đại tràng trên phải hay động mạch đại tràng giữa để tạo cung Riolan. Nhánh xuống đi dọc bờ trong đại tràng trái để tiếp nối với động mạch chậu hông thành cung động mạch dọc đại tràng xuống. - Các động mạch chậu hông: có từ 2- 4 động mạch nối với nhau. - Động mạch trực tràng trên: nối với động mạch chậu hông và động mạch trực tràng giữa. Trực tràng được nuôi từ: - Động mạch trực tràng trên hay động mạch trĩ trên: là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới, ngay đoạn xương cùng 3 (S3) chia hai nhánh phải và trái. - Động mạch trực tràng giữa hay động mạch trĩ giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn. - Động mạch trực tràng dưới hay động mạch trĩ dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, nhánh của động mạch chậu trong. Tĩnh mạch của đại tràng: Đại tràng có hai tĩnh mạch chính  Tĩnh mạch mạc treo tràng trên gồm các nhánh tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạch đại tràng phải, và tĩnh mạch đại tràng giữa.