Tài liệu Kết quả dự phòng co rút gấp cổ chân bằng chương trình phục hồi chức năng ở bệnh nhân mang cố định ngoài cẳng chân

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ NGUYỄN QUANG KHẢI KẾT QUẢ DỰ PHÒNG CO RÚT GẤP CỔ CHÂN BẰNG CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Ở BỆNH NHÂN MANG CỐ ĐỊNH NGOÀI CẲNG CHÂN Chuyên ngành: Phục Hồi Chức Năng Mã số: NT 62 72 43 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. BS HOÀNG ĐỨC THÁI HỒ CHÍ MINH - 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả NGUYỄN QUANG KHẢI . . MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục đối chiếu Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.......................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................4 1.1 Định nghĩa và phân loại co rút gấp cổ chân........................................4 1.2 Dịch tễ co rút gấp cổ chân...................................................................4 1.3 Giải phẫu vùng cẳng chân sau.............................................................5 1.4 Giải phẫu bệnh co rút gấp cổ chân......................................................7 1.5 Cơ chế bệnh sinh co rút gấp cổ chân...................................................9 1.6 Chẩn đoán co rút gấp cổ chân.............................................................11 1.7 Chẩn đoán phân biệt co rút gấp cổ chân.............................................18 1.8 Phòng ngừa co rút gấp cổ chân...........................................................19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......27 2.1 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................27 2.2 Các bước tiến hành .............................................................................29 2.3 Liệt kê và định nghĩa biến số ..............................................................37 . . 2.4 Công cụ thực hiện ................................................................................44 2.5 Thu thập và xử lý số liệu ......................................................................45 2.6 Kiểm soát sai lệch .................................................................................45 2.7 Y đức......................................................................................................45 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................46 3.1 Đặc điểm nhân khẩu.. ...........................................................................47 3.2 Đặc điểm tiền căn .................................................................................48 3.3 Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp ..................................................... 49 3.4 Kết quả chương trình phục hồi chức năng............................................52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...........................................................................67 4.1 Nhân khẩu ............................................................................................70 4.2 Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp ......................................................72 4.3 Kết quả chương trình phục hồi chức năng........................................... 74 4.4 Biến chứng ...........................................................................................88 4.5 Các ứng dụng của đề tài .......................................................................90 4.6 Hạn chế của đề tài.................................................................................91 KẾT LUẬN ...................................................................................................93 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................94 Tài liệu tham khảo Phụ lục Phụ lục 1: Biểu mẫu thu thập dữ liệu Phụ lục 2: Thông tin cho người tham gia nghiên cứu và phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ CTCH Chấn thương chỉnh hình PHCN Phục hồi chức năng ROM Range of Motion PROM Passive Range of Motion AROM Active Range of Motion . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT TÊN TIẾNG VIỆT TÊN TIẾNG ANH Tầm vận động Range of motion Tầm vận động thụ động Passive Range of Motion Tầm vận động chủ động Active Range of Motion Lật ngửa Inversion Lật sấp Eversion Lưới nội chất Endoplasmic Reticulum Đơn phân Monomer Vi sợi collagen Collagen Fibril Sợi collagen Collagen Fiber Bó sợi collagen nhỏ Collagen Fiber Bundle Bó sợi collagen lớn Collagen Fascicle . . DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Bảng biến số...................................................................................37 Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu.......................................................................47 Bảng 3.2: Đặc điểm tiền căn...........................................................................48 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp................................................50 Bảng 3.4: PROM cổ chân trước và sau khi kết thúc chương trình dự phòng bằng phục hồi chức năng................................................................................52 Bảng 3.5: Chuyển đổi nẹp cổ - bàn chân trong nghiên cứu............................65 Bảng 3.6: Biến chứng của chương trình can thiệp..........................................65 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Quá trình co rút.............................................................................11 Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................29 Sơ đồ 3.1: Quá trình thu dung nghiên cứu......................................................46 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Các nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu.........................................47 Biểu đồ 3.2: Chân đặt cố định ngoài trong mẫu nghiên cứu............................49 Biểu đồ 3.3: So sánh AROM gấp lưng cổ chân trước và sau can thiệp............53 Biểu đồ 3.4: So sánh AROM gấp lưng cổ chân trước và sau can thiệp...........54 Biểu đồ 3.5: So sánh AROM gấp lòng cổ chân trước và sau can thiệp...........55 Biểu đồ 3.6: So sánh AROM gấp lòng cổ chân trước và sau can thiệp...........56 Biểu đồ 3.7: Mức đáp ứng ban đầu với kéo dãn bằng tay................................57 Biểu đồ 3.8: Mức đáp ứng khi sử dụng nẹp cổ - bàn chân thay thế.................58 Biểu đồ 3.9: AROM gấp lưng cổ chân qua các thời điểm can thiệp................59 Biểu đồ 3.10: Mức độ đau cổ chân qua các thời điểm can thiệp.....................60 Biểu đồ 3.11: Chu vi cổ chân qua các thời điểm can thiệp..............................61 Biểu đồ 3.12: So sánh lực cơ gấp lưng cổ chân trước và sau can thiệp...........62 Biểu đồ 3.13: So sánh lực cơ gấp lòng cổ chân trước và sau can thiệp............63 Biểu đồ 3.14: Đánh giá chất lượng cuộc sống sau can thiệp............................64 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu cơ vùng cẳng chân ...............................................................................7 Hình 1.2: Các sợi collagen sắp xếp bình thường và hỗn độn................................................9 Hình 1.3: Co rút gấp cổ chân khi còn mang cố định ngoài.................................................16 Hình 1.4: Co rút gấp cổ chân sau tháo cố định ngoài..........................................................17 Hình 1.5: Nghiệm pháp đánh giá chiều dài cơ bụng chân...................................................17 Hình 1.6: Nghiệm pháp đánh giá chiều dài cơ dép..............................................................17 Hình 1.7: Động tác kéo dãn thứ nhất....................................................................................21 Hình 1.8: Động tác kéo dãn thứ hai......................................................................................21 Hình 1.9: Động tác co cơ không kháng lực do bệnh nhân tự thực hiện ..............................23 Hình 1.10: Minh họa động tác co cơ đẳng trường được hỗ trợ............................................24 Hình 1.11: Minh họa động tác co cơ đẳng trường tự thực hiện...........................................24 Hình 1.12: Minh họa co cơ đẳng trương với vòng tạ đeo tại mu bàn chân..........................24 Hình 1.13: Minh họa động tác co cơ đẳng trương với dây kháng lực..................................25 Hình 1.14: Minh họa co cơ đẳng trương với kháng lực là chân đối bên..............................25 Hình 1.15: Bài tập theo tầm vận động gấp lưng và gấp lòng cổ chân..................................26 Hình 2.1: Mẫu tờ rơi phát cho bệnh nhân khi xuất viện – mặt trước...................................30 Hình 2.2: Mẫu tờ rơi phát cho bệnh nhân khi xuất viện – mặt sau......................................31 Hình 2.3: Các dụng cụ cơ bản khi tạo nẹp...........................................................................33 Hình 2.4: Phần nâng đỡ bàn chân, phần kéo, và phần đệm gót của nẹp..............................35 Hình 2.5: Phần cẳng chân và vòng dây quấn cổ chân của nẹp.............................................35 Hình 2.6: Bệnh nhân mang nẹp – góc nghiêng, góc cổ - bàn chân 90O...............................35 Hình 2.7: Bệnh nhân mang nẹp – góc nhìn thẳng................................................................36 Hình 2.8: Đo tầm vận động gấp lưng cổ chân......................................................................36 Hình 2.9: Kiểm tra lại kết quả đo bằng thước đo góc điện tử..............................................36 Hình 2.10: Thước đo góc chỉnh hình cơ học và điện tử.......................................................44 Hình 2.11: Thước đo đánh giá đau.......................................................................................45 Hình 4.1: Một số nhỏ những tỉnh thành phố mà nhóm nghiên cứu đã tới...........................69 Hình 4.2: "Nẹp chống rũ" do bệnh nhân cung cấp...............................................................79 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Co rút khớp được định nghĩa là sự giới hạn một phần hoặc toàn bộ của tầm vận động khớp thụ động [42]. Trong đó, co rút gấp cổ chân là sự giới hạn một phần hoặc toàn bộ tầm vận động thụ động gấp lưng cổ chân. Bệnh nhân gãy xương cẳng chân đư ợc đ ặt cố định ngoài đ ối diện với rất nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến co rút gấp cổ chân ngay từ giai đoạn sớm của chấn thương, như: giảm vận động do phản xạ ức chế cơ vì đau, mất cân bằng giữa nhóm cơ gấp lưng và gấp lòng cổ chân thứ phát từ chấn thương năng lượng cao [14,15], ảnh hưởng tư thế bởi trọng lực trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, và đặc biệt khó khăn trong việc mang các loại nẹp điều chỉnh tư thế khớp hiện có trên thị trường. Trong nghiên cứu của Burny (1979), quan sát trên 801 bệnh nhân bị gãy xương cẳng chân được đặt cố định ngoài, tác giả ghi nhận tần suất co rút gấp cổ chân là 18.3% [10]. Còn theo nghiên cứu của Edwards (1988), thực hiện trên 202 bệnh nhân gãy xương cẳng chân đặt cố định ngoài, tần suất co rút gấp cổ chân là 5% [13]. Co rút gấp cổ chân làm bệnh nhân mất khả năng đi lại bình thường, tăng sự phụ thuộc vào các dụng cụ hỗ trợ, và cần sự chăm sóc từ những người xung quanh. Hậu quả là mất đi khả năng sinh hoạt độc lập, thậm chí tệ hơn, trải qua phần đời còn lại với một khiếm khuyết thể chất ảnh hưởng đáng kể chất lượng cuộc sống. Khi bệnh nhân được chẩn đoán co rút gấp cổ chân, phương pháp điều trị bảo tổn chính là bài tập kéo dãn và mang nẹp điều chỉnh tư thế khớp. Tuy nhiên, khi mức độ co rút mô mềm nghiêm trọng thì việc kéo dãn để khôi phục tầm vận động khớp thường không dễ dàng và gây nhiều sự khó chịu cho người bệnh. . . 2 Do đó, bệnh nhân đối diện với nguy cơ cao phải can thiệp phẫu thuật và cần một chương trình phục hồi chức năng sau mổ kéo dài. Từ đó, phòng ngừa co rút xảy ra có thể nói là "biện pháp điều trị" an toàn, tiết kiệm và hiệu quả nhất. Các phương pháp thực hiện gồm: bài tập tầm vận động khớp cổ chân, bài tập kéo dãn, bài tập làm mạnh nhóm cơ gấp lưng cổ chân, mang nẹp điều chỉnh tư thế khớp, và hướng dẫn tư thế sinh hoạt thích hợp. Nhận thức đươc mức độ ảnh hưởng của co rút gấp cổ chân đến chất lượng sống của người bệnh cũng như những thách thức khi điều trị, từ lâu, việc phòng ngừa đã được thực hiện tại khoa chấn thương chỉnh hình và khoa phục hồi chức năng hầu khắp bệnh viện. Tuy nhiên, chúng tôi chưa ghi nhận bất kì nghiên cứu cụ thể nào đánh giá về kết quả dự phòng, cũng như các yếu tố có thể ảnh hưởng đến co rút gấp cổ chân trên đối tượng bệnh nhân gãy xương cẳng chân đặt cố định ngoài. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Câu hỏi nghiên cứu: Kết quả dự phòng co rút gấp cổ chân bằng chương trình phục hồi chức năng trên bệnh nhân gãy xương cẳng chân được đặt cố định ngoài như thế nào ? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả dự phòng co rút gấp cổ chân bằng chương trình phục hồi chức năng ở bệnh nhân mang cố định ngoài cẳng chân. Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định kết quả dự phòng co rút gấp cổ chân bằng chương trình phục hồi chức năng 2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dự phòng co rút gấp cổ chân bằng chương trình phục hồi chức năng. . . 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa và phân loại co rút gấp cổ chân Co rút là sự rút ngắn của cơ, mô liên kết, gân, dây chằng hoặc da [25]. Co rút khớp được định nghĩa là sự giới hạn một phần hoặc toàn bộ tầm vận động khớp thụ động [52]. Co rút gấp cổ chân là sự giới hạn một phần hoặc toàn bộ tầm vận động thụ động gấp lưng cổ chân. 1.2. Dịch tễ co rút gấp cổ chân Vùng gót, hay vùng khớp cổ chân, là một trong những khớp chính của cơ thể (bên cạnh khớp vai, khuỷu tay, cổ tay, háng, gối) có nguy cơ cao bị co rút trong các bệnh lý gây giảm vận động kéo dài nguyên phát hay thứ phát [19]. Ở bệnh nhân gãy xương cẳng chân được đặt cố định ngoài, trong thời gian đầu bệnh nhân thường có xu hướng giảm hoạt động (đa phần là nằm và ngồi) do phản xạ ức chế cơ vì đau, mất cân bằng giữa nhóm cơ gấp lưng và gấp lòng cổ chân (do chấn thương năng lượng cao gây gãy xương cẳng chân đa phần ảnh hưởng cấu trúc cơ khoang trước) [13,14]. Giảm cử động đi kèm sự ảnh hưởng tư thế bởi trọng lực khiến khớp cổ chân có khuynh hướng gấp lòng nhiều hơn, dễ dẫn đến co rút gấp cổ chân. Nghiên cứu của Burny (1979), thực hiện trên 801 bệnh nhân đa quốc gia, gãy xương cẳng chân được đặt cố định ngoài, ghi nhận tần suất co rút gấp cổ chân là 18.3% [9]. Còn theo nghiên cứu của Edwards (1988), thực hiện trên 202 bệnh nhân gãy xương cẳng chân đặt cố định ngoài, tần suất co rút gấp cổ chân là 5% [15]. Các bệnh lý gây giảm vận động kéo dài, dù nguyên phát hay thứ phát, từ lâu đã được ghi nhận là yếu tố nguy cơ chính gây co rút gấp cổ chân qua nhiều nguyên cứu. . . 5 Nghiên cứu của Vogel (2002), thực hiện trên mẫu 216 bệnh nhân tổn thương tủy sống tại Mỹ và Canada, tần suất co rút gấp cổ chân là 16%. Tác giả ghi nhận sự xuất hiện co rút gấp cổ chân không phụ thuộc vào mức tổn thương tủy sống gây liệt tứ chi hay liệt hai chi dưới [54]. Nghiên cứu của Selikson (1988), thực hiện trên tổng 2 mẫu 46 bệnh nhân không và còn khả năng di chuyển trong viện dưỡng lão, tần suất co rút gấp cổ chân là 70.6% trong nhóm bệnh nhân không còn khả năng di chuyển, và không ghi nhận xuất hiện ở nhóm bệnh nhân còn khả năng di chuyển. Nhóm bệnh nhân không còn khả năng di chuyển chủ yếu mắc sa sút trí tuệ nặng và bệnh parkinson [49]. Nghiên cứu của Yarkony và Sahgal (1987), thực hiện trên 75 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương sọ não, tần suất co rút gấp cổ chân là 76%. Tác giả xác định yếu tố nguy cơ là thời gian hôn mê kéo dài [60]. Nghiên cứu của Singer (2004), thực hiện trên 105 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương sọ não mức độ vừa đến nặng (điểm Glasgow < 12) tại Úc ghi nhận tần suất co rút gấp cổ chân là 16.2%. Theo tác giả, yếu tố nguy cơ gồm: độ nặng chấn thương và tình trạng rối loạn trương lực cơ quá mức [50]. Nghiên cứu của Ahlberg (1965), thực hiện trên 157 bệnh nhân mắc hemophillia, tần suất co rút gấp cổ chân là 36.9%. Theo tác giả, yếu tố nguy cơ gồm: độ nặng thương tổn chính và tuổi [3]. 1.3. Giải phẫu vùng cẳng chân sau Cơ tam đầu cẳng chân thuộc nhóm các cơ cẳng chân sau, tức các cơ định vị sau xương chày, xương mác, màng gian cốt và vách gian cơ sau. Cơ tam đầu cẳng chân là một khối cơ to nằm nông nhất và che phủ hầu hết vùng cẳng chân sau, gồm cơ bụng chân và cơ dép. . . 6 Cơ bụng chân Nguyên ủy : đầu ngoài bám vào lồi cầu ngoài xương đùi và phần quanh lồi cầu ngoài. Đầu trong lớn hơn đầu ngoài, bám vào lồi cầu trong xương đùi và phần quanh lồi cầu trong. Bám tận : Thớ cơ của hai đầu chụm lại thành tam giác dưới của hố kheo rồi dính với gân cơ dép thành gân gót. Cơ dép Nguyên ủy : nằm sâu hơn cơ bụng chân. Bám vào xương mác ở chỏm và 1/3 trên mặt sau, xương chày ở đường cơ dép, cung gân cơ dép. Cung gân cơ dép là một cung gân căng từ xương mác đến xương chày. Bám tận : gân cơ dép hợp với gân cơ bụng chân thành gân gót hay gân Achillis. Gân gót là một gân dày khỏe đến bám vào mặt sau xương gót. Giữa gân và xương gót có túi thanh mạc gân gót và mô mỡ. Động tác : gấp cẳng chân và đặc biệt là gấp bàn chân về phía gan chân nên rất quan trọng trong động tác đi, đứng, chạy, nhảy. Động mạch cung cấp máu cho cơ vùng cẳng chân sau là động mạch chày sau và động mạch mác. Động mạch chày sau là nhánh tận của động mạch kheo, bắt đầu từ bờ dưới cơ kheo hay cung gân cơ dép. Khi xuống đến 1/3 dưới cẳng chân, động mạch chạy ngay ở bờ trong gân gót, với nhánh gót trong và nhánh mắt cá trong. Động mạch mác là nhánh của động mạch chày sau xuất phát từ khoảng 2.5 cm dưới bờ dưới cơ kheo, lúc đầu nằm giữa cơ gấp ngón chân cái dài và cơ chày sau, sau đó ngày càng đi sâu về phía màng gian cốt và được cơ gấp ngón chân cái dài che phủ phía sau, với nhánh gót ngoài và nhánh mắt cá ngoài sau. . . 7 Thần kinh chi phối cho cơ vùng cẳng chân sau là thần kinh chày. Thần kinh đi dưới cung gân cơ dép và nằm giữa hai lớp cơ nông và sâu vùng cẳng chân sau [1]. Hình 1.1: Giải phẫu cơ vùng cẳng chân [2] 1.4. Giải phẫu bệnh co rút gấp cổ chân Mô liên kết có thể chia thành 5 nhóm chính : mô liên kết lỏng lẻo, mô liên kết đặc (ví dụ: dây chằng, gân cơ), sụn, xương, và mạch máu. Dù là dạng mô liên kết nào cũng đều được cấu thành từ các tế bào (nguyên bào sợi) và đại phân tử gian bào bao quanh bởi polysaccharide dạng gel, còn được gọi dưới tên chất nền ngoại bào. Những chất gian bào, trong đó có collagen, ảnh hưởng đặc tính . . 8 cơ học của mô. Trong khi các tế bào đóng vai trò quan trọng trong cân bằng nội mô, thích ứng, và sửa chữa chức năng [4]. Collagen được cấu thành từ 3 chuỗi polypeptide xoắn vặn lại với nhau thành một cấu trúc đặc trưng gọi là triple – helix. Những chuỗi polypeptide được tổng hợp từ các acid amin tại lưới nội chất của nguyên bào sợi. Thành phần acid amin trong chuỗi quyết định sự khác biệt giữa các loại sợi collagen, cũng như đặc tính riêng biệt của mô. Sau khi phân tử collagen (đơn phân) được tạo ra và tiết vào khoang ngoại bào, một số enzyme làm nhiệm vụ phân tách đoạn cuối của phân tử collagen, phần còn lại sẽ tập hợp một cách hệ thống thành những vi sợi collagen. Tiếp theo, vi sợi collagen hợp thành sợi collagen, rồi sợi collagen lại hợp thành bó sợi collagen nhỏ. Cuối cùng, nhiều bó sợi collagen nhỏ tập hợp thành bó sợi collagen lớn [7,31]. "Cán cân" thăng bằng giữa tổng hợp và thoái biến collagen mất đi dưới tác động của các yếu tố vật lý như thiếu hụt sự kéo dãn tĩnh, thiếu hụt vận động, bất động hóa hay bất động kéo dài. Collagen được tăng tổng hợp khi cá thể tăng vận động và ngược lại, giảm đi khi thiếu hụt vận động (bất động – bất động hóa kéo dài). Bất động hóa kéo dài khoảng 1 tuần gây suy giảm lần lượt 21% và 65% hoạt đ ộng của 2 enzyme có vai trò tổng hợp collagen là prolyl 4 – hydroxylase và galactosyl hydroxylase ở mẫu hình động vật thí nghiệm [26]. Ngoài ra, thiếu hụt lực kéo dãn, cũng như cử động làm cho sợi collagen sắp xếp hỗn độn và cuộn lại chặt hơn. Giai đoạn đầu hình thành co rút, sự căng và cứng cơ liên quan đến myofibril protein – Titin, sarcolemma (chứa collagen type IV), giảm sarcomere theo chuỗi, thay đổi hướng sợi cơ ở nguyên ủy và bám tận. Giai đoạn sau của co rút, mô liên kết trong cơ, khớp, và mô mềm cuộn chặt hơn, sắp xếp hỗn độn, và rút ngắn lại. Cần nhắc lại, quá trình thay đổi bị thúc đẩy chủ yếu bởi sự thiếu hụt lực kéo dãn sinh lý và các hoạt đ ộng thể chất [47,57]. . . 9 Những biến đổi liên quan đến sợi collagen (đường kính, mật độ, hướng sắp xếp) chịu tác động trung gian qua nguyên bào sợi – tế bào nhạy cảm với kích thích cơ học, các enzyme (collagenase, metalloproteinases ức chế mô), và yếu tố tăng trưởng. Ví dụ, nếu yếu tố ngoại sinh như kéo dãn, chịu lực bị giới hạn hay khớp bị bất động hóa ở tư thế rút ngắn lại thì mật độ và khối lượng sợi collagen sẽ tái điều chỉnh, thay đổi vị trí sắp xếp và khả năng chịu lực gây giảm tầm vận động và co rút khớp [26,32]. Hình 1.2: Các sợi collagen sắp xếp bình thường (A) và hỗn độn (B) [11] 1.5. Cơ chế bệnh sinh co rút gấp cổ chân Cơ chế bệnh sinh gây co rút có thể phân loại thành 3 nhóm lớn: Nguồn gốc từ khớp : liên quan đến các thành phần giải phẫu trong khớp, ví dụ : tổn thương sụn khớp, nhiễm trùng, chấn thương, dị dạng bẩm sinh, bệnh lý thoái hóa khớp, xơ hóa bao khớp, tổn thương thứ phát từ bất động kéo dài. Nguồn gốn từ cơ : rút ngắn chiều dài cơ khi nghỉ do tác động nội sinh và ngoại sinh. Nội sinh như chấn thương cơ (gây phù, chảy máu), viêm cơ, thoái hóa (loạn dưỡng cơ), thiếu máu nuôi cơ (do đái tháo đường, bệnh lý mạch máu ngoại biên, hội chứng chèn ép khoang). Ngoại sinh như co cứng cơ (do đột quỵ, đa xơ cứng, tổn thương tủy sống), liệt mềm, sai tư thế và bất động kéo dài. . . 10 Nguồn gốc từ mô mềm và mô đặc : bắt nguồn tại mô mềm quanh khớp (do chấn thương, viêm), mô da – dưới da (do chấn thương, phỏng, nhiễm trùng, xơ hóa hệ thống), gân và dây chằng (viêm gân, viêm bao hoạt dịch, rách dây chằng, xơ hóa), tổn thương thứ phát từ bất động kéo dài. Nguồn gốc hỗn hợp: khớp, cơ, mô mềm và mô đặc [25] Co rút gấp cổ chân liên quan trực tiếp đến bệnh lý nguồn gốc từ mô mềm mô đặc và cơ, đồng thời ảnh hưởng gián tiếp bởi bệnh lý có nguồn gốc từ các nhóm còn lại. Trong đó, sai tư thế và sự thiếu hụt vận động vùng khớp kéo dài là những yếu tố đặc biệt nổi bật trên bệnh nhân co rút gấp cổ chân sau gãy xương cẳng chân được đặt cố định ngoài. Chiều dài cơ nói chung và các sợi cơ cấu thành nên nó nói riêng chịu ảnh hưởng chính bởi độ duỗi cơ trong các hoạt động sinh hoạt cơ bản hàng ngày, với cơ chế vòng phản hồi (feedback loop) đáp ứng mạnh mẽ để kiểm soát chiều dài sợi cơ theo nguyên tắc vừa nêu. Bất động bất kỳ khớp cơ thể nào trong thời gian dài đều dẫn tới co rút khớp, hay theo một số tài liệu là tình trạng co rút cơ – tĩnh (myostatic contracture). Chỉ sau vài tuần bất động, khả năng duỗi khớp hết tầm vận động thực hiện rất khó khăn, thậm chí là suy giảm. Đây là hậu quả phát sinh từ sự rút ngắn cơ và bản thân mỗi sợi cơ trong nó [30]. Bên cạnh đó, ta biết rằng cơ sinh đôi cẳng chân đi qua cả khớp gối và khớp cổ chân. Loài người là động vật cấp cao di chuyển bằng 2 chân, với rất nhiều tư thế hoạt động đa dạng từ nằm, ngồi, đứng, và đi lại. Khi đứng và đi lại, tải lực tác động lên cơ sinh đôi cẳng chân khiến cơ gia tăng trương lực. Ở tư thế ngồi, gối gấp làm các thành phần cấu tạo có tính đàn hồi của cơ co lại và cơ bị rút ngắn. Trong lúc ngủ, thời điểm cẳng chân không chịu tải lực và trong trạng thái nghỉ ngơi, bàn chân có xu hướng gấp lòng theo tác động trọng lực, một lần . 11 nữa, lại đặt cơ sinh đôi cẳng chân ở tư thế bị rút ngắn. Như vậy, trong các tư thế sinh hoạt hàng ngày đã tiềm ẩn nguy cơ rút ngắn chiều dài cơ [8]. Nhìn chung, quá trình co rút hình thành có thể diễn tả qua sơ đồ sau: Yếu cơ, mất cân bằng giữa cơ đồng vận và đối vận, bất động hóa kéo dài, sai tư thế Giảm tầm vận động khớp chủ động Sợi cơ bị rút ngắn Giảm tầm vận động khớp thụ động Co rút Sơ đồ 1.1: Quá trình co rút (nguồn: nhóm nghiên cứu) 1.6. Chẩn đoán co rút gấp cổ chân Lâm sàng Khi đánh giá bệnh nhân có co rút hay không, cần thăm khám một cách hệ thống vùng khớp, mô mềm, cơ, thần kinh, cũng như đánh giá các bệnh lý toàn thân. Cụ thể là : ROM thụ động và ROM chủ động (nếu chỉ đơn thuần đánh giá ROM chủ động dễ dẫn đến phán đoán sai lầm khi bệnh nhân yếu liệt cơ đi kèm), khám thần kinh – cơ (tình trạng yếu liệt, co cứng cơ kèm theo), và thực hiện nghiệm pháp đánh giá chiều dài cơ (những cơ đi qua hai khớp, trong đó có một khớp liên quan đến vùng cần đánh giá) Tại vùng gót, tầm vận động gấp lưng cổ chân là 10-20O và tầm vận động gấp lòng cổ chân là 45-50O [5,56]. Co rút gấp cổ chân gây giới hạn một phần hoặc toàn bộ tầm vận động thụ động gấp lưng cổ chân. Đây cũng là triệu chứng chính . 12 yếu và khách quan nhất trong xác định chẩn đoán. Những tư thế cần đo tầm vận động, gồm: • PROM gấp lưng cổ chân: Đo 1 trong 2 tư thế. Tư thế thứ nhất : bệnh nhân ngồi, chân buông thỏng mép giường sao cho háng và gối ở tư thế gấp 90O, cổ chân vị trí trung tính. Đặt thước đo góc : tâm quay tại mặt bên của mắt cá ngoài, cánh tay trụ của thước song song với đường giữa mặt ngoài xương mác thẳng hàng với chỏm xương mác, cánh tay quay của thước song song với đường giữa mặt ngoài đốt ngón bàn thứ 5. Người khám gấp lưng cổ chân của bệnh nhân tối đa. Độ gấp lưng cổ chân được đo từ tư thế chuẩn bị đến vị trí gấp lưng cổ chân tối đa. Tư thế thứ hai : bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 30O, cổ chân vị trí trung tính. Vị trí đặt thước đo góc và cách đo tương tự tư thế thứ nhất. • AROM gấp lưng cổ chân: Đo 1 trong 2 tư thế. Tư thế thứ nhất : bệnh nhân ngồi, chân buông thỏng mép giường sao cho háng và gối ở tư thế gấp 90O, cổ chân vị trí trung tính. Đặt thước đo góc : tâm quay tại mặt bên của mắt cá ngoài, cánh tay trụ của thước song song với đường giữa mặt ngoài xương mác thẳng hàng với chỏm xương mác, cánh tay quay của thước song song với đường giữa mặt ngoài đốt ngón bàn thứ 5. Người khám yêu cầu bệnh nhân gấp lưng cổ chân tối đa. Độ gập lưng cổ chân được đo từ tư thế chuẩn bị đến vị trí gấp lưng cổ chân tối đa. Tư thế thứ hai : bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 30O, cổ chân vị trí trung tính. Vị trí đặt thước đo góc và cách đo tương tự tư thế thứ nhất. • PROM gấp lòng cổ chân: Đo 1 trong 2 tư thế. Tư thế thứ nhất : bệnh nhân ngồi, chân buông thỏng mép giường sao cho háng và gối ở tư thế gấp 90O, cổ chân vị trí trung tính. Đặt thước đo góc : tâm quay tại mặt bên của mắt cá ngoài, cánh tay trụ của thước song song với đường giữa .