Tài liệu Kết quả điều trị vi phẫu thuật bóc bao áp xe não

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  HOÀNG THẾ HƢNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT BÓC BAO ÁP XE NÃO LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  HOÀNG THẾ HƢNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT BÓC BAO ÁP XE NÃO Chuyên ngành: NGOẠI – THẦN KINH & SỌ NÃO Mã số: CK 62 72 07 20 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học : TS.BS. TRẦN HOÀNG NGỌC ANH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả HOÀNG THẾ HƢNG . . MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu ..................................................................................... 3 1.2. Giải phẫu .................................................................................................... 5 1.3. Sinh lý bệnh.............................................................................................. 11 1.4. Đường lan truyền và tác nhân gây bệnh................................................... 16 1.5. Chẩn đoán lâm sàng ................................................................................. 20 1.6. Chẩn đoán cận lâm sàng........................................................................... 21 1.7. Chẩn đoán phân biệt ................................................................................. 30 1.8. Điều trị ..................................................................................................... 35 1.9. Theo dõi và tiên lượng ............................................................................. 40 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 42 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 53 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 54 3.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 54 3.1.1. Tuổi ....................................................................................................... 54 3.1.2. Giới tính ................................................................................................ 54 3.1.3. Yếu tố nguy cơ ...................................................................................... 55 . . 3.1.4. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập viện............................... 56 3.1.5. Triệu chứng khởi phát bệnh .................................................................. 56 3.1.6. Triệu chứng thực thể ............................................................................. 57 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 58 3.2.1. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh áp xe não trước phẫu thuật ............... 58 3.2.2. Đặc tính áp xe não trên hình ảnh học .................................................... 59 3.2.3. Kích thước áp xe não ............................................................................ 60 3.2.4. Vị trí áp xe não ...................................................................................... 60 3.2.5. Bạch cầu máu ........................................................................................ 61 3.2.6. Tốc độ máu lắng .................................................................................... 62 3.2.7. Protein phản ứng C (CRP) .................................................................... 63 3.2.8. Tác nhân gây bệnh ................................................................................ 63 3.3. Điều trị và kết quả .................................................................................... 65 3.3.1. Kháng sinh............................................................................................. 65 3.3.2. Thời gian sử dụng kháng sinh ............................................................... 66 3.3.3. Corticosteroids ...................................................................................... 66 3.3.4. Thuốc chống động kinh......................................................................... 67 3.3.5. Đặc điểm phẫu thuật.............................................................................. 68 3.3.6. Phương tiện hình ảnh được sử dụng để kiểm tra sau phẫu thuật .......... 69 3.3.7. Kết quả điều trị phân loại theo thang điểm Glasgow (GOS) ................ 69 3.3.8. Biến chứng sau mổ ................................................................................ 70 3.4. Phân tích các mối liên quan ..................................................................... 70 3.4.1. Đánh giá kết quả điều trị theo nhóm tuổi .............................................. 70 . . 3.4.2. Đánh giá kết quả điều trị theo giới tính ................................................ 70 3.4.3. Đánh giá kết quả điều trị theo các yếu tố nguy cơ ................................ 71 3.4.4. Đánh giá kết quả điều trị theo tình trạng tri giác lúc nhập viện............ 71 3.4.5. Đánh giá kết quả điều trị theo thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến nhập viện ............................................................................................... 72 3.4.6. Đánh giá kết quả điều trị theo triệu chứng sốt lúc nhập viện ............... 72 3.4.7. Đánh giá kết quả điều trị theo triệu chứng động kinh........................... 73 3.4.8. Đánh giá kết quả điều trị theo mức độ bắt thuốc cản quang / cản từ của bao áp xe não......................................................................................... 73 3.4.9. Đánh giá kết quả điều trị theo kích thước áp xe não............................. 74 3.4.10. Đánh giá kết quả điều trị theo vị trí áp xe não .................................... 74 3.4.11. Mối liên quan giữa dùng corticoids và kết quả điều trị ...................... 75 3.4.12. Mối liên quan giữa bạch cầu máu và kết quả điều trị ......................... 75 3.4.13. Mối liên quan giữa tăng CRP và kết quả điều trị (29 trường hợp) ..... 76 3.4.14. Mối liên quan giữa tăng VS máu và kết quả điều trị (28 trường hợp).76 3.4.15. Mối liên quan giữa kết quả cấy khuẩn và kết quả điều trị .................. 76 3.4.16. Mối liên quan giữa hình thức mổ với kết quả điều trị ........................ 77 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................ 78 4.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 78 4.1.1. Tuổi ....................................................................................................... 78 4.1.2. Giới tính ................................................................................................ 79 4.1.3. Yếu tố nguy cơ ...................................................................................... 80 4.1.4. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập viện............................... 86 4.1.5. Triệu chứng khởi phát bệnh .................................................................. 87 . . 4.1.6. Triệu chứng thực thể ............................................................................. 88 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 92 4.2.1. Hình ảnh học ......................................................................................... 92 4.2.1.1. Kích thước áp xe não ......................................................................... 96 4.2.1.2. Vị trí áp xe não ................................................................................... 96 4.2.2. Xét nghiệm máu (sinh hóa và huyết học) ............................................. 99 4.2.2.1. Bạch cầu máu ................................................................................... 101 4.2.2.2. Tốc độ lắng máu ............................................................................... 101 4.2.2.3. Protein phản ứng C (CRP) ............................................................... 102 4.2.3. Chọc dò dịch não tủy........................................................................... 103 4.2.4. Tác nhân gây bệnh .............................................................................. 104 4.3. Điều trị và kết quả .................................................................................. 108 4.3.1. Kháng sinh điều trị .............................................................................. 109 4.3.2. Corticosteroids .................................................................................... 115 4.3.3. Chống động kinh ................................................................................. 116 4.3.4. Phẫu thuật bóc bao áp xe não .............................................................. 117 4.3.5. Kết quả điều trị ..................................................................................... 121 4.3.6. Biến chứng sau mổ ............................................................................... 123 KẾT LUẬN .................................................................................................. 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA PHỤ LỤC - .........................................................................................................B ảng thu thập số liệu . . . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIỆT – ANH Từ viết tắt Từ đầy đủ Tiếng Anh ADC Apparent diffusion coefficient AFB AIDS Acid Fast Bacillus Acquired Immune Deficiency Syndrome Adenosine Triphosphat ATP Từ Tiếng Việt Chuỗi xung MRI đo cường độ khuếch tán của các phân tử nước trong mô Vi khuẩn kháng acid Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Phân tử mang năng lượng C-Reactive Protein Protein phản ứng C CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán DNA Deoxyribonucleic Acid Phân tử mang thông tin CRP di truyền DWI Diffusion-weighted Chuỗi xung MRI đo imaging chuyển động Brownian ngẫu nhiên của các phân tử nước trong mô GCS Glasgow Outcome Scale Thang điểm đánh giá tri giác bệnh nhân của Glasgow GOS Glasgow Outcome Scale Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh nhân của Glasgow HIV ICAM . Human Phân tử mang thông tin Immunodeficiency Virus di truyền Intercellular Adhesion Molecule Phân tử bám dính gian tế bào . MRI Magnetic Resonance Imaging Polymerase Chain Reaction Chụp cộng hưởng từ RNA Positron emission tomography–computed tomography Ribonucleic Acid Phản ứng chuỗi polymerase (phản ứng khuếch đại gen) Chụp cắt lớp điện toán kết hợp với phát xạ hạt nhân positron Chụp cộng hưởng từ TLR Toll-like Receptor Thụ thể toll TNFs Tumor Necrosis Factors Các yếu tố hoại tử khối PCR PET-CT u Vascular Cell Adhesion VCAM Molecule . Phân tử bám dính tế bào mạch máu . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Nhóm các vi trùng gây bệnh thường gặp. ...................................... 18 Bảng 1.2. Các giai đoạn áp xe não trên CT scan ............................................ 22 Bảng 1.3. Bảng tóm tắt đặc điểm áp xe não trên cộng hưởng từ .................... 25 Bảng 1.4. Bảng tóm tắt các đặc điểm hình ảnh học giúp phân biệt áp xe não với các sang thương khác trên cộng hưởng từ ................................ 34 Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow (GCS) .......................................................... 43 Bảng 2.2. Thang điểm Glasgow cho trẻ em (< 36 tháng tuổi)........................ 44 Bảng 2.3. Thang điểm đánh giá mức độ phục hồi chức năng Glasgow (GOS)47 Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 54 Bảng 3.2. Phân bố các yếu tố nguy cơ ............................................................ 55 Bảng 3.3. Phân bố các triệu chứng khởi phát bệnh......................................... 56 Bảng 3.4. Phân bố các triệu chứng thực thể.................................................... 57 Bảng 3.5. Phân bố các phương tiện hình ảnh được sử dụng trước phẫu thuật.58 Bảng 3.6. Phân bố các đặc tính áp xe não trên hình ảnh học .......................... 59 Bảng 3.7. Phân bố theo vị trí của áp xe trong nhu mô não ............................... 60 Bảng 3.8. Phân bố theo tốc độ lắng máu ................................................................62 Bảng 3.9. Phân bố theo CRP ........................................................................... 63 Bảng 3.10. Phân bố tác nhân gây bệnh theo yếu tố nguy cơ .......................... 63 Bảng 3.11. Phân bố kháng sinh điều trị ban đầu............................................. 65 Bảng 3.12. Phân bố tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc chống động kinh .... 67 Bảng 3.13. Phân bố các đặc điểm phẫu thuật (gồm hình thức mổ, đường mổ, mở sọ giải áp và tiền sử có phẫu thuật chọc hút áp xe não) ......... 68 Bảng 3.14. Phân bố các phương tiện hình ảnh được sử dụng sau mổ ............ 69 Bảng 3.15. Phân bố các biến chứng sau mổ.................................................... 70 . . Bảng 3.16. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo nhóm tuổi .................. 70 Bảng 3.17. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo giới tính ..................... 70 Bảng 3.18. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo các yếu tố nguy cơ .... 71 Bảng 3.19. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo tri giác lúc nhập viện 71 Bảng 3.20. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo thời gian khởi bệnh ... 72 Bảng 3.21. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo triệu chứng sốt lúc nhập viện ......................................................................................................... 72 Bảng 3.22. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo triệu chứng động kinh lúc nhập viện .............................................................................................73 Bảng 3.23. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo mức độ bắt thuốc cản quang / cản từ của bao áp xe não .................................................... 73 Bảng 3.24. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo kích thước áp xe não . 74 Bảng 3.25. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo vị trí áp xe não trên và dưới lều. ........................................................................................ 74 Bảng 3.26. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo vị trí áp xe não vùng trên lều.. ........................................................................................ 74 Bảng 3.27. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo việc sử dụng Corticoids trong quá trình điều trị .................................................................... 75 Bảng 3.28. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo bạch cầu máu ngoại biên lúc nhập viện ................................................................................. 75 Bảng 3.29. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo CRP ........................... 76 Bảng 3.30. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo VS máu ...................... 76 Bảng 3.31. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo kết quả cấy khuẩn...... 76 Bảng 3.32. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo hình thức mổ ............. 77 Bảng 4.1. So sánh các đường lây truyền bệnh ................................................ 85 Bảng 4.2. So sánh thời gian khởi phát bệnh ................................................... 86 . . Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ các triệu chứng thường gặp........................................ 90 Bảng 4.4. So sánh mức thay đổi tri giác của bệnh nhân trước phẫu thuật .... 92 Bảng 4.5. So sánh kích thước trung bình áp xe não........................................ 96 Bảng 4.6. Bảng so sánh các chỉ số viêm giữa 2 nhóm áp xe não trong nghiên cứu của Hirofumi .......................................................................... 100 Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ bệnh nhân có VS tăng giữa các nghiên cứu ............. 101 Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ bệnh nhân có CRP tăng giữa các nghiên cứu. ......... 102 Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ cấy mủ âm tính giữa các tác giả ............................... 104 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................ 55 . . Biểu đồ 3.2. Phân bố thời gian khởi bệnh ...................................................... 56 Biểu đồ 3.3. Phân bố theo đường kính lớn nhất của khối áp xe não. ............. 60 Biểu đồ 3.4. Phân bố theo bạch cầu máu ngoại vi .......................................... 62 Biểu đồ 3.5. Phân bố tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng Corticosteroids trong quá trình điều trị................................................................................. 66 Biểu đồ 3.6. Phân bố kết quả GOS tại thời điểm xuất viện ............................ 69 Biểu đồ 4.1. So sánh tuổi mắc bệnh trung bình .............................................. 79 Biểu đồ 4.2. So sánh phân bố theo giới........................................................... 80 . . . . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu vùng ranh giới chất xám - chất trắng bán cầu đại não ..... 7 Hình 1.2. Giải phẫu vùng hố sọ sau .................................................................. 8 Hình 1.3. Giải phẫu hệ thống não thất. ............................................................. 8 Hình 1.4. Giải phẫu các phân đoạn của động mạch não giữa........................... 9 Hình 1.5. Hình minh họa cấu trúc vi thể của hàng rào máu não. ................... 10 Hình 1.6. Hình minh họa cơ chế bệnh sinh của Streptococcus intermedius .. 13 Hình 1.7. Hình minh họa cơ chế bệnh sinh của Staphylococcus aureus ........ 14 Hình 1.8. Hình CT của áp xe não thái dương trái trước và sau tiêm thuốc cản quang ............................................................................................... 24 Hình 1.9. MRI áp xe não trán trái và thái dương phải. .................................. 26 Hình 1.10. Áp xe bán cầu tiểu não phải .......................................................... 27 Hình 1.11. Áp xe não thái dương chẩm phải .................................................. 28 Hình 1.12. Áp xe não thái dương chẩm phải và tụ mủ dưới màng cứng bán cầu phải.................................................................................................. 31 Hình 1.13. U di căn bán cầu tiểu não phải ...................................................... 32 Hình 1.14. U nguyên bào thần kinh đệm đa dạng não đỉnh thái dương trái ... 33 Hình 1.15. U lympho não trán đính trái .......................................................... 34 Hình 2.1. Kê tư thế bệnh nhân ........................................................................ 48 Hình 2.2. Rạch da đường vòng cung .............................................................. 49 Hình 2.3. Mở màng cứng và xẻ vỏ não ........................................................... 49 Hình 2.4. Chọc hút mủ làm xẹp khối áp xe não trước khi bóc bao ................ 50 Hình 2.5. Bóc tách bao áp xe.. ........................................................................ 51 Hình 2.6. Đặt nắp sọ và đóng da ..................................................................... 51 . . Hình 2.7. Các mẫu xét nghiệm mủ ................................................................. 52 Hình 2.8. Mẫu bao áp xe gửi giải phẫu bệnh .................................................. 52 Hình 4.1. Áp xe não có nguồn nhiễm từ viêm tai xương chũm...................... 83 Hình 4.2. Áp xe não trên bệnh nhân có tiền sử chấn thương đầu.. ................. 84 Hình 4.3. Áp xe não trán phải ......................................................................... 96 Hình 4.4. Áp xe tiểu não phải ......................................................................... 99 Hình 4.5. Áp xe não đính phải ...................................................................... 124 . . MỞ ĐẦU Áp xe não là ổ nhiễm trùng khu trú trong tổ chức nhu mô não, chiếm tỷ lệ 8% các khối choán chỗ nội sọ ở các nước đang phát triển. Vị trí thường gặp ở các thùy của bán cầu đại não và tiểu não, hiếm khi ở vùng trong yên, thân não, hạch nền và đồi thị. Viêm tai giữa mạn tính là một trong các nguyên nhân hay gặp nhất gây ra biến chứng áp xe não được Hypocrate mô tả từ năm 460 trước công nguyên. Đa số áp xe não xuất hiện ở độ tuổi trước 30 tuổi, nhiều nhất là trẻ em từ 4-7 tuổi. Ở Mỹ, hàng năm có từ 1500-2500 bệnh nhân áp xe não [30], [45]. Trước đây tỉ lệ tử vong của áp xe não rất cao, trong thế kỷ 19, tỉ lệ này gần như 100%. Sau thế chiến thứ 2, tỉ lệ tử vong giảm xuống dao động từ 4060% do bắt đầu có kháng sinh điều trị (Penicillin, Chloramphenicol). Trong vòng 30 năm trở lại đây tỉ lệ tử vong giảm rõ rệt còn khoảng 10% với sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính, cộng hường từ, cộng hưởng từ khuếch tán, cộng hưởng từ phổ), sự tiến bộ của kỹ thuật vi sinh, phương pháp phẫu thuật, kháng sinh mới xuất hiện, sự hỗ trợ của kính vi phẫu và hệ thống định vị hướng dẫn thần kinh (Neuronavigation) [80]. Tuy vậy, quá trình điều trị áp xe não vẫn còn là thách thức lớn, bệnh nhân có tỉ lệ di chứng và tử vong cao nếu thay đổi tri giác nhanh, diễn tiến lâm sàng nặng dần, chẩn đoán ban đầu không phù hợp cũng như điều trị không kịp thời. Cho đến hiện nay, không có phương pháp điều trị riêng lẻ nào tốt nhất cho khối áp xe não, việc điều trị thường kết hợp giữa phẫu thuật (dẫn lưu ổ mủ hoặc bóc bao áp xe), liệu pháp kháng sinh kéo dài và giải quyết ổ nhiễm trùng nguyên phát. Tuy nhiên, phẫu thuật bóc bao áp xe não vẫn là lựa chọn ưu tiên do không chỉ lấy bỏ được hoàn toàn sang thương mà còn rút ngắn được thời gian sử dụng kháng sinh. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị vi phẫu thuật bóc bao áp xe não” tại khoa Ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy với 2 mục tiêu: . . 1. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật bóc bao áp xe não. 2. Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học với kết quả điều trị vi phẫu thuật bóc bao áp xe não. . . CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Thế giới Không giống như sang thương của phần cứng như nứt vỡ hộp sọ, dị tật hộp sọ, u xương sọ…, những sang thương phần mềm của nhu mô não, trong đó có áp xe não hầu như không để lại bất kỳ dấu tích nào qua hàng ngàn năm lịch sử. Nhiều ghi chép quan trọng của Vesalius và Ambroise Pare cũng như tiểu sử của vua nước Pháp Henry đệ nhị cho thấy vị vua này qua đời vì áp xe não. Sau 1 trận chinh chiến, ông bị 1 vết thương quanh ổ mắt với vô số mảnh dị vật. Các bằng chứng khai quật chỉ rõ những mảnh vỡ dị vật này tuy không xuyên thủng xương sọ nhưng ổ nhiễm trùng đã hình thành và lan rộng từ các tĩnh mạch quanh ổ mắt vào bên trong khoang sọ. Cùng với lớp tụ mủ dày dưới màng cứng, khối áp xe não dưới vỏ não vùng trán dần lớn lên và gây triệu chứng [45]. Morgagni đã phân tích được mối liên quan mật thiết giữa nguồn nhiễm của tai với một số ổ nhiễm trùng nội sọ từ cách nay hơn 300 năm. Cũng trong thời đại này, Percival Pott được xem là người đầu tiên ghi nhận một ổ nhiễm trùng từ bất kỳ vị trí nào trong cơ thể cũng có thể lan rộng đến não và tạo áp xe [23], [48]. Phẫu thuật áp xe não đã được bàn luận đến cách đây hàng thế kỷ. Fabricius Hildanus là người đầu tiên đề xuất phương pháp “đục lỗ” trên xương sọ và dẫn lưu ổ mủ gần 400 năm trước. Trong thời đại không có gây mê, không có vô khuẩn và không có trang thiết bị hiện đại, đây được xem là một kỹ thuật mổ được ứng dụng rộng rãi [45]. .