Tài liệu Kết quả điều trị phẫu thuật u nguyên bào mạch máu tiểu não

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ THANH TÙNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NGUYÊN BÀO MẠCH MÁU TIỂU NÃO Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh & Sọ não Mã số: CK 62 72 07 20 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN KIM CHUNG TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả công bố trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả VÕ THANH TÙNG . i. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ...................................................................................................... i Mục lục .............................................................................................................. ii Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................... vii Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh ............................................................ viii Danh mục các bảng .......................................................................................... ix Danh mục các biểu đồ - sơ đồ .......................................................................... xi Danh mục các hình .......................................................................................... xii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TIỂU NÃO .............................. 3 1.1.1. Giải phẫu của tiểu não ..................................................................... 3 1.1.2. Hình thể ngoài bán cầu tiểu và thùy giun ....................................... 4 1.1.3. Hình thể trong của tiểu não ............................................................. 6 1.1.4. Các động mạch cấp máu tiểu não.................................................... 7 1.1.5. Các tĩnh mạch ở tiểu não và hố sau ................................................ 8 1.1.6. Chức năng tiểu não.......................................................................... 9 1.1.7. Tổn thƣơng tiểu não trên lâm sàng ................................................. 9 1.2. SƠ LƢỢC VỀ BỆNH U NGUYÊN BÀO MẠCH MÁU ................... 10 1.2.1. Khái niệm u nguyên bào mạch máu .............................................. 10 1.2.2. Lịch sử nghiên cứu UNBMM ....................................................... 10 1.2.3. Dịch tễ học .................................................................................... 13 1.2.4. Vị trí .............................................................................................. 14 1.2.5. Hình ảnh đại thể ............................................................................ 14 1.2.6. Vi thể ............................................................................................. 16 . . i 1.3. SINH LÝ BỆNH .................................................................................. 17 1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UNBMM TIỂU NÃO ................................ 17 1.4.1. Hội chứng tăng áp lực nội sọ ........................................................ 18 1.4.2. Triệu chứng tiểu não ..................................................................... 18 1.4.3. Các dấu hiệu thân não và các dây thần kinh sọ ............................ 18 1.4.4. Các thƣơng tổn phối hợp trong bệnh Von Hippel Lindau ............ 18 1.4.5. Bệnh Von Hippel Lindau .............................................................. 19 1.5. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA UNBM TIỂU NÃO ................ 21 1.5.1. Hình ảnh học của UNBMM .......................................................... 21 1.5.2. Xét nghiệm máu ............................................................................ 24 1.6. CHẨN ĐOÁN UNBMM TIỂU NÃO ................................................. 24 1.7. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNBMM VÙNG TIỂU NÃO ................. 28 1.7.1. Điều trị phẫu thuật ......................................................................... 28 1.7.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ................................ 29 1.7.3. Theo dõi đơn thuần ....................................................................... 31 1.7.4. Điều trị xạ phẫu ............................................................................. 31 1.8. TÁI PHÁT UNBMM TIỂU NÃO ....................................................... 31 1.9. QUẢN LÝ BỆNH VON HIPPEL LIN DAU ...................................... 32 1.10. TƢƠNG LAI UNBMM ..................................................................... 33 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 35 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 35 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 35 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 36 2.2.1. Loại hình nghiên cứu .................................................................... 36 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 36 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 36 . v. 2.3.1. Nguồn thu thập số liệu .................................................................. 36 2.3.2. Xác định các biến số trong nghiên cứu ......................................... 36 2.3.3. Các yếu tố khảo sát trong đánh giá kết quả phẫu thuật ................. 41 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH .................................................................. 41 2.4.1. Khám lâm sàng .............................................................................. 41 2.4.2. Chỉ định cận lâm sàng ................................................................... 42 2.4.3. Điều trị phẫu thuật ......................................................................... 43 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................. 51 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 52 3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU DÂN SỐ UNBMM TIỂU NÃO ........................... 52 3.1.1. Lâm sàng ....................................................................................... 52 3.1.2. Đặc tính UNBMM CT và MRI ..................................................... 54 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ............................................. 57 3.3. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TRONG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ..... 59 3.3.1. Triệu chứng lâm sàng khi vào và khi ra viện ................................ 59 3.3.2. Mức độ lấy u và hình ảnh u trên MRI trƣớc và sau mổ ................ 59 3.3.3. Mức độ dãn não thất do u chèn ép trƣớc và sau mổ ..................... 60 3.3.4. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 60 3.3.5. Tình trạng lâm sàng trƣớc và sau mổ ............................................ 61 3.3.6. Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 61 3.3.7. Tái phát.......................................................................................... 61 3.4. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ....................................................................................................... 62 3.4.1. Tuổi liên quan giữa và kết quả phẫu thuật .................................... 62 3.4.2. Giới liên quan đến kết quả phẫu thuật .......................................... 62 3.4.3. Tình trạng nhập viện liên quan với kết quả phẫu thuật................. 63 3.4.4. Bệnh Von-Hippel-Lindau liên quan đến kết quả phẫu thuật ........ 63 . . 3.4.5. Vị trí u liên quan đến kết quả phẫu thuật ...................................... 64 3.4.6. Kích thƣớc nang u liên quan đến kết quả phẫu thuật .................... 64 3.4.7. Kích thƣớc u liên quan đến truyền máu trong phẫu thuật............. 65 3.4.8. Kích thƣớc u liên quan đến biến chứng phẫu thuật ...................... 65 3.4.9. Kích thƣớc u liên quan đến kết quả phẫu thuật............................. 66 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 67 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU DÂN SỐ UNBMM TIỂU NÃO ........................... 67 4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 67 4.1.2. Giới ................................................................................................ 68 4.1.3. Tỉ lệ bệnh Von Hippel Lindau ...................................................... 69 4.1.4. Đăc tính UNBMM tiểu não ........................................................... 70 4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................. 74 4.2.1. Hình ảnh u trên phim CT, MRI trƣớc và sau mổ .......................... 75 4.2.2. Sự mất máu và biến chứng phẫu thuật .......................................... 76 4.2.3. Cải thiện triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật ............................. 77 4.2.4. Cải thiện tình trạng lâm sàng trƣớc và sau mổ ............................. 78 4.2.5. Kết quả khi ra viện ........................................................................ 79 4.2.6. U tái phát ....................................................................................... 80 4.3. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ....................................................................................................... 81 4.3.1. Tuổi, giới, tình trạng nhập viện, vị trí u bệnh Von-HippelLindau...................................................................................................... 81 4.3.2. Kích thƣớc u liên quan đến kết quả phẫu thuật............................. 82 4.3.3. Vai trò kính vi phẫu trong phẫu thuật UNBMM tiểu não ............. 84 4.3.4. Vai trò chụp DSA tắc mạch máu nuôi u trƣớc mổ UNBMM tiểu não .................................................................................................... 86 . . i 4.3.5. Vai trò của gây mê hồi sức trong phẫu thuật UNBMM tiễu não ........................................................................................................... 87 4.3.6. Vai trò của phẫu thuật viên trong phẫu thuật UNBMM tiễu não ........................................................................................................... 89 KẾT LUẬN .................................................................................................... 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bệnh án minh họa Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân . . i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT scan : Chụp cắt lớp điện toán DSA : Chụp mạch máu bằng kỹ thuật số xóa nền Đv : Đơn vị HC TALNS : Hội chứng tăng áp lực nội sọ HC tiểu não : Hội chứng tiểu não MRI : Chụp cộng hƣởng từ PP : Phƣơng pháp TH : Trƣờng hợp UNBMM : U nguyên bào mạch máu . . ii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Cống Sylvius Sylvius aqueduct Cuống tiểu não Cerebellar peduncle Động mạch thân nền Basilar artery Động mạch tiểu não sau dƣới Posterior inferior cerebellar artery Động mạch tiểu não trên Superior cerebellar artery Động mạch tiểu não trƣớc dƣới Anterior inferior cerebellar artery Hành tủy Medulla oblongata Thất điều thân Truncal ataxia Thùy giun Vermis U màng não Meningioma U nguyên bào mạch máu Hemangioblastoma U nguyên bào ống tủy Medulloblastoma U sao bào Astrocytoma . x. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Phân loại u nguyên bào mạch ......................................................... 15 Bảng 1.2: Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI......................................... 25 Bảng 1.3: Khuyến cáo tầm soát và theo dõi UNBMM ................................... 33 Bảng 1.4: Tiên lƣợng sống của UNMMM ...................................................... 34 Bảng 2.1: Tóm tắt thang điểm Karnofsky ....................................................... 38 Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện ................................................ 54 Bảng 3.2. Phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh trƣớc và sau mổ.......................... 54 Bảng 3.3. Phân bố vị trí u ................................................................................ 55 Bảng 3.4. Phân bố vị trí u ................................................................................ 55 Bảng 3.5. Phân bố kích thƣớc nang u ............................................................. 56 Bảng 3.6. Phân bố kích thƣớc u ( phần đặc của u).......................................... 56 Bảng 3.7. Tỉ lệ mổ dẫn lƣu não thất ................................................................ 57 Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng khi vào và khi ra viện ................................. 59 Bảng 3.9. hình ảnh u trên MRI trƣớc và sau mổ ............................................. 59 Bảng 3.10. Mức độ choáng chổ của u (gây dãn não thất) trƣớc và sau mổ .... 60 Bảng 3.11. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 60 Bảng 3.12. Tình trạng lâm sàng trƣớc và sau mổ ........................................... 61 Bảng 3.13. Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 61 Bảng 3.14. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật ................................... 62 Bảng 3.15. Liên quan giữa giới và kết quả phẫu thuật ................................... 62 Bảng 3.16. Liên quan giữa tình trạng nhập viện và kết quả phẫu thuật ......... 63 Bảng 3.17. Liên quan giữa bệnh Von-Hippel-Lindau và kết quả phẫu thuật . 63 Bảng 3.18. Liên quan giữa vị trí u và kết quả phẫu thuật ............................... 64 . . Bảng 3.19. Liên quan giữa kích thƣớc nang u và kết quả phẫu thuật ............. 64 Bảng 3.20. Kích thƣớc u liên quan đến truyền máu trong phẫu thuật ............ 65 Bảng 3.21. Kích thƣớc u liên quan đến biến chứng phẫu thuật ...................... 65 Bảng 3.22. Kích thƣớc u liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................ 66 Bảng 4.1: Kết quả biến chứng giữa mổ thƣờng và mổ vi phẫu ...................... 86 Bảng 4.2: Kết quả ra viện giữa mổ thƣờng và mổ vi phẫu ............................. 86 . . i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ UNBMM tiểu não phân bố theo tuổi ................................. 52 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ........................................................................ 52 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ bệnh Von Hippel Lindau .................................................... 53 Biểu đồ 4.1. Tuổi trung bình của các tác giả .................................................. 67 Biểu đồ 4.2. Tỉ lệ nam:nữ của các tác giả ....................................................... 68 Biểu đồ 4.3. So sánh tỉ lệ bệnh VHL trong dân số của các tác giả ................. 69 Biểu đồ 4.4. Phân bố theo vị trí u .................................................................... 70 Biểu đồ 4.5. Phân bố kích thƣớc nang ............................................................ 71 Biểu đồ 4.6. Phân bố kích thƣớc u .................................................................. 71 Biểu đồ 4.7. So sánh phân loại u với tác giả Resche ...................................... 72 Biểu đồ 4.8. Dãn não thất ................................................................................ 73 Biểu đồ 4.9. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện ............................................ 73 Biểu đồ 4.10. Dãn não thất của u trƣớc và sau phẫu thuật.............................. 75 Biểu đồ 4.11. Cải thiện triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật ......................... 77 Biểu đồ 4.12. Cải thiện tình trạng lâm sàng trƣớc và sau mổ ......................... 78 Biểu đồ 4.13. Kết quả phẫu thuật .................................................................... 79 Biểu đồ 4.14. Liên quan giữa truyền máu phẫu thuật với kích thƣớc u ......... 82 Biểu đồ 4.15. Liên quan giữa biến chứng với kích thƣớc u............................ 83 Biểu đồ 4.16. Liên quan giữa kết quả với kích thƣớc u .................................. 83 Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tầm soát bệnh Von Hippel Lindau ...................................... 32 . . i DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Vị trí của tiểu não .............................................................................. 3 Hình 1.2. Giải phẫu tiểu não ............................................................................. 4 Hình 1.3. Hình ảnh 3 cặp cuống tiểu não .......................................................... 5 Hình 1.4. Hình ảnh cấu tạo bên trong tiểu não ................................................. 6 Hình 1.5. Các động mạch vùng hố sau ............................................................. 7 Hình 1.6. Các tĩnh mạch vùng hố sau ............................................................... 9 Hình 1.7. Sơ đồ vị trí chƣc năng tiểu não ....................................................... 10 Hình 1.8. Phân loại đại thể UNBMM ............................................................. 15 Hình 1.9. UNBM nằm trong não thất tƣ ......................................................... 16 Hình 1.10. UNBMM trên vi thể ...................................................................... 17 Hình 1.11. Hình ảnh MRI và DSA nhiều UNBMM ở tiểu não ...................... 20 Hình 1.12. UNBMM trên CT Scan không cản quang..................................... 22 Hình 1.13. UNBMM trên CTscan có cản quang ............................................ 22 Hình 1.14. UNBMM thể đặc trên CT scan ..................................................... 22 Hình 1.15. Hình ảnh UNBMM dạng nang trên MRI ...................................... 23 Hình 1.16. Chụp động mạch não UNBM hố sau ............................................ 24 Hình 2.1. Hình ảnh UNBMM trƣớc mổ .......................................................... 49 Hình 2.2. Tƣ thế bệnh nhân ............................................................................. 50 Hình 2.3. Đƣờng rạch da ................................................................................. 50 Hình 2.4. Bộc lộ xƣơng sọ .............................................................................. 50 Hình 2.5. Mở màng cứng ................................................................................ 50 Hình 2.6. Bộc lộ u ........................................................................................... 50 Hình 2.7. Đốt động mạch vào u ...................................................................... 50 . . ii Hình 2.8. Xác định + đốt tĩnh mạch dẫn lƣu ................................................... 51 Hình 2.9. Sau khi lấy u .................................................................................... 51 Hình 2.10. Lấy mô u gởi làm giải phẫu bệnh.................................................. 51 Hình 2.11. Hình chụp CT kiểm tra hậu phẫu ngày thƣ hai. ............................ 51 . . ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào mạch máu (UNBMM) là loại u hiếm gặp của hệ thống thần kinh trung ƣơng. Tần suất mắc phải khoảng 1/35.000 dân trong một năm U chiếm tỉ lệ 2 - 3% các trƣờng hợp u nội sọ và chiếm tỉ lệ 10% các loại u não vùng hố sau, trong đó có khoảng 85% nằm ở tiểu não U xuất phát từ các tế bào nội mạch nên đƣợc gọi là u nguyên bào mạch máu của [24]. - UNBMM là loại u nguyên phát có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhƣng thƣờng gặp ở ngƣời lớn. Tuổi trung bình là 34,9 ít gặp trƣớc 10 tuổi và sau 65 tuổi. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Tỉ lệ nam/nữ là 1.3/1 đến 2/1. - UNBMM trong thể bệnh gia đình hay thể bệnh Von Hippel Lindau thƣờng đƣợc phát hiện sớm hơn thể đơn thuần [54]. - Về lâm sàng UNBMM có hai: thể UNBMM đơn thuần chiếm 75-85% và còn lại 15- 25% là thể UNBMM phối hợp với các tổn thƣơng ở võng mạc và các tạng trong ổ bụng trong bệnh cảnh của bệnh Von Hippel Lindau (VHL). - Vì vị trí thƣờng gặp UNBM là ở tiểu não. U thƣờng có một nang lớn và một phần u đặc gây chèn ép các tổ chức ở hố sau nên bệnh nhân thƣờng biểu hiện lâm sàng bởi hội chứng tăng áp lực nội sọ (TALNS) và hội chứng tiểu não [39]. - Từ khi có các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính, cộng hƣởng từ chụp mạch máu ra đời thì chẩn đoán UNBMM tiểu não ngày càng sớm và chính xác hơn. - Điều trị UNBMM hiện nay chủ yếu là phẫu thuật bởi vì UNBMM là u lành tính, không xâm lấn nên phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u đƣợc xem là điều trị chuẩn và triệt để nhất trừ khi nguy cơ phẫu thuật (tử vong, tàn phế nặng) cao . . hơn so với các phƣơng thức điều trị khác nhƣ xạ trị, gây thuyên tắc mạch máu nuôi u [9]. Tại Việt Nam cùng với sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh, sử dụng kính vi phẫu trong phẫu thuật thần kinh kết hợp với gây tắc mạch máu nuôi u trƣớc mổ đã làm cho kết quả điều trị phẫu thuật UNBMM đặc biệt là ở vùng tiểu não có những kết quả rất đáng khích lệ. Tuy nhiên cho đến nay chỉ có một vài nghiên cứu chung về chẩn đoán và điều trị u nguyên bào mạch máu vùng hố sau mà vẫn chƣa có một tổng kết riêng UNBMM ở vùng tiểu não. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Kết quả điều trị phẫu thuật u nguyên bào mạch máu tiểu não” với các mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật UNBMM ở vùng tiểu não 2. Đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật UNBMM vùng tiểu não. . . Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TIỂU NÃO 1.1.1. Giải phẫu của tiểu não Vị trí: Tiểu não nằm ở hố sau hay còn gọi là vùng dƣới lều, tiểu não đƣợc giới hạn: - Phía trên tiểu não là liều tiểu não. - Phía dƣới và sau tiểu não tựa lên xƣơng chẩm. - Phía trƣớc tiểu não là não thất IV và thân não. - Tiểu não đính vào thân não bởi 3 đôi cuống tiểu não: trên, giữa và dƣới. [8]. Kích thƣớc, khối lƣợng tiểu não: Ở ngƣời trƣởng thành tiểu não có: + Kích thƣớc: cao 5cm, ngang 10cm và dày (trƣớc sau) 6cm. + Cân nặng của tiểu não vào khoảng 140- 150gam, + Tiểu não của nam thƣờng nặng hơn tiểu não nữ. [8]. Hình 1.1. Vị trí của tiểu não “Nguồn: Netter F.H., 2010” [6] . . Thành phần tiểu não: Tiểu não gồm: - Một thùy giun tiểu não ở giữa - Hai bán cầu tiểu não ở hai bên. - Ba đôi cuống tiểu não trên, giữa và dƣới ở mặt trƣớc tiểu não có vai trò gắn kết tiểu não với thân não. 1.1.2. Hình thể ngoài bán cầu tiểu và thùy giun Trên bề mặt của tiểu não có các khe nhƣ: khe ngang, khe chính, khe phụ và khe sau bên. Các khe này chia mặt ngoài tiểu não ra nhiều hồi hay nhiều tiểu thùy. Thùy giun tiểu não gồm: tiểu thùy lƣỡi tiểu não, tiểu thùy trung tâm, tiểu thùy đỉnh, tiểu thùy chếch, lá thùy giun, củ thùy giun, tháp thùy giun, lƣỡi gà thùy giun và cục não. [8]. Hình 1.2. Giải phẫu tiểu não “Nguồn: Netter F.H., 2010” [6] . . Bán cầu tiểu não đƣợc chia làm: - Ở mặt trên có cánh tay tiểu thùy trung tâm, tiểu thủy vuông, tiểu thùy đơn, và tiểu thùy bán nguyệt trên. - Ở mặt dƣới có tiểu thùy bán nguyệt dƣới, tiểu thùy hai thân, hạnh nhân tiểu não và nhung não. Ở mặt dƣới tiểu não về phía bụng hai bán cầu tiểu não khuyết sâu tạo thành thung lũng mà đáy là bề mặt của thùy giun. Các cuống tiểu não: Có ba cặp cuống tiểu não có vai trò gắn kết 2 bán cầu tiểu não vào thân não hai bên: + Cuống tiểu não trên đính tiểu não với não giữa. + Cuống tiểu não giữa đính tiểu não với cầu não + Cuống tiểu não dƣới đính tiểu não với hành tủy và tủy sống. [8]. Hình 1.3. Hình ảnh 3 cặp cuống tiểu não “Nguồn: Netter F.H., 2010” [6] . . 1.1.3. Hình thể trong của tiểu não Cấu tạo bên trong tiểu não gồm: Lớp chất xám bên ngoài còn gọi là vỏ tiểu não, chất trắng bên trong còn gọi là thể tủy. Hình 1.4. Hình ảnh cấu tạo bên trong tiểu não “Nguồn: Netter F.H., 2010” [6] Vỏ tiểu não hay còn gọi là chất xám tiểu não: gồm 3 lớp: Lớp ngoài cùng: là lớp phân tử chứa các tế bào sao ngoài và tế bào rỗ. Lớp giữa: là lớp chứa các tế bào Purkinje Lớp trong cùng: là lớp hạt chứa các tế bào Golgi Chất trắng hay còn gọi là thể tủy Thể tủy tỏa ra các lá trắng đi vào vỏ tiểu não trong giống nhƣ cành cây. Hình dạng đặc sắc này còn gọi là cây sống tiểu não. Các nhân xám tiểu não nằm chìm trong thể tủy gồm có: nhân răng, nhân mái, nhân cầu, nhân nút. Nhân nút và nhân cầu hợp thành nhân xen. [5]. .