Tài liệu Kết quả điều trị phẫu thuật u di căn não

. . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả TRẦN VĂN MINH . . MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 2 1.1. Lịch sử nghiên cứu .................................................................................... 2 1.2. Giải phẫu học ............................................................................................. 4 1.3. Khoang quanh mạch và dịch não tủy......................................................... 6 1.4. Hàng rào máu não ...................................................................................... 7 1.5. Giải phẫu bệnh UDCN............................................................................... 9 1.6. Chẩn đoán mô học UDCN ....................................................................... 10 1.7. Ung thư nguyên phát di căn não .............................................................. 14 1.8. U di căn não ............................................................................................. 17 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 29 2.2. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 29 2.3. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................. 30 2.4. Phương pháp tiến hành ............................................................................ 30 2.5. Xử lý phân tích số liệu ............................................................................. 42 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 43 3.1. Đặc điểm chung ....................................................................................... 43 3.2. Đặc điểm lâm sàng UDCN ...................................................................... 44 3.3. Đặc điểm UDCN trên cộng hưởng từ (MRI) ........................................... 48 3.4. Điều trị phẫu thuật ................................................................................... 51 3.5. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 52 3.6. Mối liên quan giữa các yếu tố với kết quả phẫu thuật ............................. 56 Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 70 4.1. Thông tin chung ....................................................................................... 70 . . 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 71 4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 74 4.4. Các yếu tố liên quan với kết quả phẫu thuật ............................................ 79 KẾT LUẬN ................................................................................................... 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐM : Động mạch GPB : Giải phẫu bệnh HRMN : Hàng rào máu não RTD : Rãnh trán dưới RTDD : Rãnh thái dương dưới RTDT : Rãnh thái dương trên RTT : Rãnh trán trên TM : Tĩnh mạch TMC : Tiêm mạch chậm UDCN : U di căn não . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT BBB : Blood–Brain Barrier. Hàng rào máu não. : Brodmann’s area Br Vùng Brodmann CAPS : Capillaries perivascular space Khoang quanh mạch máu tận cùng CNS : Central Nervous System Hệ thống thần kinh trung ương CT : Computed Tomography Cắt lớp vi tính FLAIR : Fluid - Attenuated Inversion Recovery Hồi phục đảo ngược xóa nước GCS : Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glagow GOS : Glasgow Outcome Scale Thang điểm kết cục Glasgow KPS : Karnofsky Performance Scale Thang điểm tình trạng chức năng Karnofsky MRI : Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ PAS : Periarterial spaces Khoang quanh mạch máu PET/CT : Positron Emission Tomography Computed Tomography Cắt lớp vi tính bức xạ positron . . PF : Pial perforate Lỗ thủng màng mềm RPA : Recursive Partitioning Analysis Classification Phân loại phân tích hồi qui từng phần SAS : Subarachnoid space Khoang dưới nhện SRS : Stereotactic Radiosurgery Xạ phẫu có khung định vị WBRT : Whole-Brain Radiation Therapy Điều trị xạ trị não toàn bộ . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại RPA ................................................................................ 23 Bảng 1.2. Thang điểm Karnofsky được chia làm 3 mức độ ........................... 27 Bảng 1.3. Thang điểm kết cục GOS được chia làm 3 mức độ ....................... 27 Bảng 2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow ........................................................ 31 Bảng 2.2. Sức cơ ............................................................................................. 32 Bảng 2.3. Thang điểm Karnofsky ................................................................... 32 Bảng 2.4. Phân loại u ...................................................................................... 33 Bảng 2.5. Thang điểm kết cục Glasgow ......................................................... 39 Bảng 3.1. Phân bố theo lý do vào viện ........................................................... 44 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh ................................................................................... 46 Bảng 3.3. Tri giác lúc nhập viện ..................................................................... 46 Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể ...................................................................... 47 Bảng 3.5. Điểm Karnofsky lúc nhập viện ...................................................... 48 Bảng 3.6. Vị trí u ............................................................................................ 48 Bảng 3.7. Kích thước u ................................................................................... 49 Bảng 3.8. Đặc điểm tín hiệu của u T1W ........................................................ 50 Bảng 3.9. Đặc điểm tín hiệu của u T2W ........................................................ 50 Bảng 3.10. Đặc điểm tín hiệu của u bắt thuốc cản từ ..................................... 51 Bảng 3.11. Kết quả lấy u ................................................................................ 52 Bảng 3.12. Nguồn gốc u nguyên phát ............................................................ 54 Bảng 3.13. Giải phẫu bệnh ............................................................................. 54 . . Bảng 3.14. Phân độ thang điểm kết cục khi ra viện ....................................... 55 Bảng 3.15. Liên quan giữa tuổi bệnh nhân với kết quả phẫu thuật ................ 56 Bảng 3.16. Liên quan giữa KPS nhập viện và ra viện .................................... 57 Bảng 3.17. Liên quan giữa KPS nhập viện và kết quả phẫu thuật ................. 58 Bảng 3.18. Liên quan KPS nhập viện với thang điểm kết cục (GOS) ........... 59 Bảng 3.19. Liên quan vị trí u với KPS ra viện ............................................... 60 Bảng 3.20. Liên quan vị trí u với GOS khi ra viện......................................... 61 Bảng 3.21. Liên quan vị trí u với biến chứng ................................................. 62 Bảng 3.22. Liên quan vị trí u với tử vong sau phẫu thuật .............................. 63 Bảng 3.23. Liên quan kích thước u với kết quả phẫu thuật ............................ 64 Bảng 3.24. Liên quan giữa số lượng u với kết quả phẫu thuật ....................... 66 Bảng 3.25. Một số yếu tố liên quan với kết quả lấy u .................................... 68 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 43 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ....................................................................... 44 Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi bệnh.................................................................... 45 Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng .................................................................. 47 Biểu đồ 3.5. Số lượng u .................................................................................. 49 Biểu đồ 3.6. Số lượng u phẫu thuật ................................................................ 51 Biểu đồ 3.7. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 52 Biểu đồ 3.8. Biến chứng sau mổ .................................................................... 53 Biểu đồ 3.9. Karnofsky khi ra viện ................................................................. 55 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Mặt ngoài bán cầu đại não ................................................................ 4 Hình 1.2. Thiết đồ ngang cuống tiểu não trên ................................................... 5 Hình 1.3. Phân vùng tưới máu bán cầu đại não ................................................ 5 Hình 1.4. Thông nối tĩnh mạch đốt sống ........................................................... 6 Hình 1.5. Khoang quanh mạch máu .................................................................. 7 Hình 1.6. Hàng rào mạch máu não .................................................................... 8 Hình 1.7. Melanôm di căn não thái dương (mũi tên) ........................................ 9 Hình 1.8. GPB u nguyên bào thần kinh đa hình.............................................. 10 Hình 1.9. GPB melanôm di căn não ................................................................ 11 Hình 1.10. Giải phẫu bệnh sarcôm di căn não ................................................ 11 Hình 1.11. GPB carcinôm phổi tế bào nhỏ di căn não .................................... 12 Hình 1.12. GPB carcinôm tế sáng thận di căn não ......................................... 13 Hình 1.13. GPB carcinôm tuyến phổi di căn não biệt hóa kém ...................... 13 Hình 1.14. MRI ung thư phổi tế bào nhỏ di căn não (mũi tên) ....................... 14 Hình 1.15. Ung thư biểu mô phổi di căn não .................................................. 15 Hình 1.16. Ung thư vú di căn não ................................................................... 15 Hình 1.17. Melanôm di căn não đa u .............................................................. 16 Hình 1.18. GPB ung thư biểu mô trực tràng di căn não.................................. 16 Hình 1.19. MRI carcinôm tế bào thận di căn não ........................................... 17 Hình 1.20. MRI melanôm di căn não .............................................................. 18 Hình 1.21. MRI áp xe não thái dương (P) ....................................................... 19 Hình 1.22. MRI u nguyên bào đa hình thể chai .............................................. 20 Hình 1.23. Bộc lộ u di căn đại não .................................................................. 25 Hình 1.24. Bộc lộ u di căn tiểu não ................................................................. 25 Hình 1.25. Phương pháp lấy u ......................................................................... 26 . . Hình 1.26. MRI melanôm di căn não đính (P) ................................................ 28 Hình 1.27. MRI u phổi di căn tiểu não ............................................................ 28 Hình 2.1. Tư thế phẫu thuật và xác định vị trí u (navigation) ......................... 34 Hình 2.2. Tư thế phẫu thuật đánh dấu đường mổ ........................................... 35 Hình 2.3. Mở sọ và định vị đường vào u cắt màng cứng ................................ 35 Hình 2.4. Xác định vị trí u trong mổ navigation ............................................. 36 Hình 2.5. Giải phẫu bệnh UDCN .................................................................... 38 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư di căn não là biến chứng nguy hiểm và đáng sợ nhất của bệnh lý ung thư. UDCN thường gặp ở người lớn, khoảng 20% - 40% bệnh nhân ung thư sẽ diễn tiến đến di căn não và nó trở thành nguyên nhân quan trọng gây tử vong và thương tật cho bệnh nhân ung thư. Theo thống kê trên thới giới UDCN tăng hàng năm tần suất từ 8,314.3/ 100.000 dân [59]. Tại Mỹ mỗi năm chết do bệnh ung thư 560.000 người trong đó 19% chết do ung thư di căn, hơn 100.000 người chết do ung thư di căn não và có khoảng 170.000 trường hợp UDCN mới mắc [48]. UDCN tăng do một số yếu tố: Cuộc sống của bệnh nhân ung thư ngày càng được kéo dài nhờ sự tiến bộ trong điều trị ung thư nguyên phát, sự phát triển của ngành chẩn đoán hình ảnh, nhất là cộng hưởng từ có thể phát hiện những di căn còn nhỏ. Mặt khác các tác nhân hóa trị ung thư toàn thân có tính xuyên thấu qua hàng rào máu não kém ngược lại đôi khi còn làm yếu đi hàng rào máu não làm cho ung thư di căn theo đường máu tới não [4], [48]. Ở nước ta, hiện đã có kỹ thuật xạ phẫu tiến bộ nhưng phẫu thuật vẫn còn vai trò quan trọng ?. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả điều trị phẫu thuật u di căn não” với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 2. Xác định tỉ lệ phân bố giải phẫu bệnh và nguồn gốc u di căn não. 3. Khảo sát một số yếu tố liên quan (tuổi bệnh, chỉ số Karnofsky trước mổ, vị trí và kích thước u) với kết quả phẫu thuật u di căn não. . . Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Ngoài nước Patchell (1900), phẫu thuật điều trị UDCN một u, lấy hết u (total removal) sống dài hơn, ít tái phát và nâng cao chất lượng cuộc sống [56]. Bindal (1993), nghiên cứu phẫu thật UDCN đa u, lấy hết tất cả u cải thiện sống còn và tiên lượng tương tự như bệnh nhân UDCN một u [17]. Nussbaum (1996), phẫu thuật UDCN, carcinôm di căn não tiên lượng xấu [54]. Hart (2005), phẫu thuật UDCN điều trị sau mổ WBRT cải thiện chức năng sống độc lập, giảm tỉ lệ tử vong do nguyên nhân thần kinh [35]. Kalkanis (2010), phẫu thuật UDCN kéo dài thời gian sống, cải thiện chức năng thần kinh, giảm tử vong và tàn phế do nguyên nhân thần kinh [39]. Nieder (2011), UDCN điều trị đa mô thức cải thiện sống còn [51]. Caroli (2011), phẫu thuật UDCN thời gian sống còn có liên quan với giải phẫu bệnh [20]. Hatiboglu (2013), phẫu thuật UDCN phương pháp điều trị chính an toàn và hiệu quả UDCN [36]. Quigley (2015), phẫu thuật bệnh nhân UDCN cao nhất 4 u lấy hết u điều trị sau mổ SRS cải thiện sống còn và giảm tái phát tại chỗ [60]. Soffietti (2017), phẫu thuật UDCN 1-3 u, kích thước u từ 30mm trở lên, kiểm soát bệnh hệ thống và KPS từ 60 điểm trở lên cải thiện sống còn [64]. . . Kayama (2018), phẫu thuật UDCN từ 4 u trở xuống điều trị hỗ trợ sau mổ xạ phẫu không kém hơn WBRT, là tiêu chuẩn lựa chọn điều trị bệnh nhân UDCN ít ổ [40]. Cacho-Diaz (2018), số lượng UDCN liên quan sống còn lâu dài [19]. Guidelines hội phẫu thuật thần kinh thế giới (2019) khuyến cáo bệnh nhân một u, tình trạng ổn định (KPS), kiểm soát bệnh ngoài sọ, phẫu thuật lựa chọn điều trị đầu tiên kết hợp WBRT, cải thiện sống còn và kiểm soát tại chỗ (mức độ chứng cứ loại 1). Điều trị đa mô thức phẫu thuật kết hợp SRS, phẫu thuật kết hợp WBRT và SRS có lợi sống còn và kiểm soát tại chỗ [65]. 1.1.2. Trong nước Năm 1975, tác giả Lê Xuân Trung nghiên cứu u mô não, nghiên cứu cho thấy ung thư di căn não 7% [9]. Năm 2002, tác giả Nguyễn Phong nghiên cứu về U não: Đặc điểm dịch tễ học UDCN, nghiên cứu cho thấy ung thư di căn não 5,8% [7]. Năm 2005, luận văn cao học Võ Nguyên Thủ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh UDCN, GPB là tiêu chuẩn vàng xác định nguồn gốc u nguyên phát và UDCN [10]. Năm 2012, Trần Thiện Khiêm phẫu thuật UDCN trong một số trường hợp chọn lọc mang lại hiệu quả và tính an toàn cao, cải thiện chất lượng cuộc sống tạm thời cho bệnh nhân ung thư [4]. Năm 2015, luận văn cao học điều trị phẫu thuật u di căn hố sau Đỗ Quốc Vĩnh điều trị phẫu thuật UDCN hố sau cho thấy mối liên quan thuận KPS trước mổ với KPS sau mổ [11]. . . Năm 2018, Võ Tấn Sơn nghiên cứu điều trị đa mô thức 71 trường hợp UDCN cho kết quả tốt và tính an toàn cao, cải thiện chất lượng cuộc sống tạm thời cho bệnh nhân ung thư [8]. 1.2. Giải phẫu học Mặt trên ngoài đại não: Thùy trán, thùy thái dương, thùy chẩm, thùy đỉnh, thùy đảo. Br. 3, 1, 2: Vỏ não cảm giác nguyên phát Br. 4: Vỏ não vận động Br. 6: Vùng tiền vận động Br. 8: Vùng vận động mắt nguyên phát. Br. 17: Vỏ não thị giác Br. 39, 40: Vùng ngôn ngữ Wernicke (bán cầu ưu thế) Br. 41 & 42: Vùng thính giác nguyên phát Br. 44: Vùng ngôn ngữ Broca (bán cầu ưu thế) Hình 1.1. Mặt ngoài bán cầu đại não “Nguồn: Mark S. Greenberg, 2016” [47] Tiểu não Tiểu não gồm một thùy giun tiểu não ở giữa và hai bán cầu tiểu não ở hai bên, các khe tiểu não chia mặt ngoài tiểu não thành nhiều hồi hay tiểu thùy. Vỏ tiểu não là lớp chất xám bên ngoài, chất trắng bên trong gọi là thể tủy tỏa ra các lá đi vào vỏ tiểu não. . . Hình 1.2. Thiết đồ ngang cuống tiểu não trên “Nguồn: Frank H. Netter, 2007” [5] Phân vùng tưới máu bán cầu đại não Hình 1.3. Phân vùng tưới máu bán cầu đại não “Nguồn: Mark S. Greenberg, 2016” [47] . . Các động mạch vỏ não: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch não sau. Tĩnh mạch đốt sống và đám rối ngoài màng tủy (Batson’plexus): Hệ thống này kéo dài từ xương cùng đến đầu, thông nối với các hệ thống tĩnh mạch khác thông qua các mạch phân đoạn. Trong điều kiện bình thường, dẫn lưu tĩnh mạch của các cơ quan trong các khoang này. Hình 1.4. Thông nối tĩnh mạch đốt sống “Nguồn: Frank H. Netter, 2007” [5] 1.3. Khoang quanh mạch và dịch não tủy Các động và tĩnh mạch lớn của não nằm trên bề mặt não nhưng đầu tận của nó xuyên vào trong, mang theo lớp màng nuôi vốn che phủ bề mặt não. Màng nuôi chỉ dính lỏng lẻo vào các mạch máu nên có một khoảng trống, khoang quanh mạch, tồn tại giữa nó và mạch máu. Màng nuôi đi theo các động và tĩnh mạch đến tận các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch. . . Hình 1.5. Khoang quanh mạch máu “Nguồn: Zhang, 1900” [72] A. Màng nhện; SAS. Khoang dưới nhện; Pia Matter. Màng mềm; Cortex. Vỏ não; PAS. Khoang quanh mạch máu; Artery. Động mạch xuyên; PF. Lỗ xuyên; CAPS. Khoang quanh mạch máu tận cùng (tắc); Vein. Tĩnh mạch. 1.4. Hàng rào máu não Hàng rào máu não (BBB) là một màng sinh học, giao diện động giữa máu và não cung cấp chất dinh dưỡng nuôi tế bào não và ngăn cản các chất có hại, độc tố cho tế bào não vận chuyển qua BBB. Thành phần chủ yếu của hàng rào máu não bao gồm các tế bào nội mô mao mạch não (endothelial cell), tế bào hình sao (astrocyte), tế bào ngoại mạch (pericyte), màng đáy (basal lamina) chúng liên kết chặt chẽ với nhau. Do đó hạn chế các chất di chuyển ra vào não. . . Hình 1.6. Hàng rào mạch máu não “Nguồn: Cheng, 2007” [21] Sinh bệnh học UDCN Di căn là một quá trình động học liên quan đến nhiều giai đoạn phức tạp. Cơ chế còn chưa hiểu biết đầy đủ. Tế bào ung thư và môi trường của não đóng vai trò quan trọng hình thành UDCN. Cấu trúc tự nhiên hàng rào máu não bị thay đổi trong UDCN. Các mạch máu tăng sinh thường bị khiếm khuyết, gia tăng tính thấm và hàng rào mạch máu não không còn nguyên vẹn. Hàng rào mạch máu não tăng sinh này cho phép thấm qua được của các protein huyết thanh và các phân tử lớn khác, sự tăng sinh mạch máu và tăng tính thấm khi u lớn hơn 1cm. Hàng rào mạch máu não bị phá vỡ gây phù lan rộng quanh u, dịch và protein thoát ra khỏi thành mạch gây phù mạch máu quanh u [1], [48]. Vị trí UDCN Tế bào ung thư nguyên phát theo vòng tuần hoàn lên não. Nếu môi trường thuận lợi tế bào u rời khỏi mao mạch não và trở thành UDCN (thường ranh giới chất trắng chất xám). U di căn nhu mô não 75% hoặc màng não, khoảng 80% UDCN đơn độc ở bán cầu đại não [48]. .