Tài liệu Kết cục thai kỳ các trường hợp thai nhỏ so với tuổi thai tại bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRƢƠNG MỸ NGỌC KẾT CỤC THAI KỲ CÁC TRƢỜNG HỢP THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ Ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: 8720105 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. VƢƠNG THỊ NGỌC LAN TS. TRẦN NHẬT THĂNG TP Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong các bất kỳ nghiên cứu khác. Tác giả luận văn Trƣơng Mỹ Ngọc . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt Danh mục đối chiếu Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN Y VĂN...............................................................................4 1.1 Sự tăng trƣởng của thai ......................................................................................4 1.2. Cân nặng sau sanh bình thƣờng ........................................................................6 1.3. Định nghĩa thai nhỏ so với tuổi thai .................................................................6 1.4. Tỷ suất bệnh và tỷ suất tử vong ........................................................................9 1.5. Sinh lý bệnh ....................................................................................................10 1.6. Yếu tố nguy cơ ................................................................................................11 1.7 Tầm soát ...........................................................................................................15 1.8 Dự phòng .........................................................................................................18 1.9 Chẩn đoán ........................................................................................................19 1.10 Quản lý thai nhỏ so với tuổi thai....................................................................29 1.11 Một số công trình nghiên cứu ........................................................................32 1.12 Đặc điểm tại nơi nghiên cứu ....................................................................................... 36 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................39 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................39 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................39 2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................................39 2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................................40 2.5. Phƣơng pháp tiến hành ...................................................................................40 . . 2.6 Các biến số dùng trong nghiên cứu .................................................................43 2.7. Quản lý và phân tích số liệu ...........................................................................54 2.8. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................54 Chƣơng 3 KẾT LUẬN ..............................................................................................56 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................57 3.2. Đặc điểm của thai kỳ tại thời điểm chẩn đoán TNSVTT và KTTK ...............61 3.3. Kết cục thai kỳ ................................................................................................65 3.4 Các yếu tố nguy cơ của KTTK trƣớc 37 tuần ở các trƣờng hợp TNSVTT .....72 3.5 Các yếu tố liên quan đến kết cục xấu của trẻ sơ sinh ......................................74 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .............................................................................................80 4.1 Bàn luận về nghiên cứu: ..................................................................................80 4.2 Đặc điểm dịch tễ của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................80 4.3 Đặc điểm sản khoa của đối tƣợng nghiên cứu .................................................82 4.4 Đặc điểm thai kỳ ..............................................................................................85 4.5 Kết cục thai kỳ thai kỳ ở thai phụ ....................................................................89 4.6 Kết cục thai kỳ liên quan đến con ....................................................................91 4.7 Hạn chế của đề tài ..........................................................................................101 4.8 Ý nghĩa ứng dụng của đề tài ..........................................................................102 KẾT LUẬN .............................................................................................................103 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................105 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BCTC Bề cao tử cung BPV Bách phân vị BVPSTPCT Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ CS Cộng sự CDTK Chấm dứt thai kỳ ĐM Động mạch ĐMNG Động mạch não giữa ĐMR Động mạch rốn ĐMTC Động mạch tử cung ĐTĐ Đái tháo đƣờng HSBA Hồ sơ bệnh án KTC Khoảng tin cậy KTTK Kết thúc thai kỳ KPCD Khởi phát chuyển dạ MLT Mổ lấy thai OTM Ống tĩnh mạch TCN Tam cá nguyệt THA Tăng huyết áp TH Trƣờng hợp TNSVTT Thai nhỏ so với tuổi thai TSG Tiền sản giật TR Trở kháng TTSL Thu thập số liệu ƢLCT Ƣớc lƣợng cân thai TIẾNG ANH AC Abdominal circumferene ACOG American College of Obstetrician & Gynecologists . . AIUM The American Institute of Ultrasound in Medicine AFI Amniotic fluid index AREDV Absent/reversed end–diastolic velocities BMI Body Mass Index BPD Biparietal diameter BPP Biophysical profile CI Confidence interval CPR Cerebroplacental Ratio CTG Cardiotocography cCTG Computerised cardiotocography DV Dutus venous EFW Estimated fetal weight EFM Electronic Fetal Monitoring FL Femur length FGR Fetal growth retriction HC Head circumference HR Harza ratio IUGR Intrauterine growth restriction NICU The Neonatal intensive care unit NST Nonstresstest OR Odds Ratio PI Pulsatility index RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologist RI Resistance index RR Relative risk SGA Small-for- gestational-age SDP Single-deepest porket measurment SMFM The Society for Maternal-Fetal Medicine WHO World Health Organization . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Abdominal circumferene Chu vi vòng bụng American College of Obstetrician & Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ Gynecologists Amniotic fluid index Chỉ số ối Absent/reversed end–diastolic Mất hoặc đảo ngƣợc sóng tâm trƣơng velocities động mạch rốn Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Biparietal diameter Đƣờng kính lƣỡng đỉnh Cerebroplacental Ratio Tỉ số não – nhau Estimated fetal weight Ƣớc lƣợng cân thai Femur length Chiều dài xƣơng đùi Head circumference Chu vi vòng đầu Odds Ratio Tỷ số chênh Pulsatility index Chỉ số đập Small-for- gestational-age Thai nhỏ so với tuổi thai Single-deepest porket measurment Độ sâu khoang ối lớn nhất The American Institute of Ultrasound Viện siêu âm y học Hoa Kỳ in Medicine The Neonatal intensive care unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt trẻ sơ sinh The Society for Maternal-Fetal Hiệp hội Y học bà mẹ - thai nhi Medicine World Health Organization . Tổ chức y tế thế giới . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. 1 Khuyến cáo mức tăng cân trong thai kỳ ...................................................12 Bảng 1. 2 Ƣớc lƣợng tuổi thai qua siêu âm .............................................................20 Bảng 1. 3 Điểm chỉ số sinh trắc vật lý của thai ........................................................28 Bảng 2. 1 Mô tả các biến số ......................................................................................43 Bảng 2. 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG ......................................................................51 Bảng 2. 3 Chỉ số Apgar .............................................................................................53 Bảng 3. 1 Đặc điểm dịch tễ của đối tƣợng tham gia nghiên cứu ..............................57 Bảng 3. 2 Đặc điểm tiền căn sản khoa của đối tƣợng tham gia nghiên cứu .............58 Bảng 3. 3 Đặc điểm dinh dƣỡng trƣớc và trong thai kỳ của đối tƣợng tham gia nghiên cứu .................................................................................................................59 Bảng 3. 4 Đặc điểm bệnh lý nội khoa trƣớc khi mang thai và bệnh lý thai kỳ trƣớc ...................................................................................................................................60 Bảng 3. 5 Đặc điểm thai kỳ tại thời điểm chẩn đoán thai nhỏ so với tuổi thai .........61 Bảng 3. 6 Đặc điểm thai kỳ ở thời điểm kết thúc thai kỳ..........................................64 Bảng 3. 7 Biến chứng sau sanh .................................................................................68 Bảng 3. 8 Kết cục thai kỳ chung ...............................................................................68 Bảng 3. 9 Yếu tố liên quan kết cục trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai..........................69 Bảng 3. 10 Kết cục thai kỳ của trẻ sơ sinh ................................................................70 Bảng 3. 11 Phƣơng pháp và kết quả điều trị trẻ sơ sinh nhập NICU ........................71 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa đặc điểm thai kỳ lúc chẩn đoán TNSVTT và Apgar 5 phút <7 điểm .............................................................................................................74 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đặc điểm lúc KTTK với Apgar 5 phút <7 điểm .......75 Bảng 3. 14 Mối liên quan giữa đặc điểm thai kỳ lúc chẩn đoán TNSVTT và nguy cơ nhập NICU ................................................................................................................76 Bảng 3. 15 Mối liên quan giữa đặc điểm lúc KTTK và nguy cơ nhập NICU ..........77 Bảng 3. 16 Mối liên quan giữa đặc điểm thai kỳ lúc chẩn đoán TNSVTT và bệnh lý sơ sinh tổng hợp ........................................................................................................78 . . Bảng 3. 17 Mối liên quan giữa đặc điểm lúc KTTK và bệnh lý sơ sinh tổng hợp ...79 Bảng 4. 1 So sánh độ tuổi của đối tƣợng giữa các nghiên cứu .................................81 Bảng 4. 2 So sánh số lần sanh con của thai phụ giữa các nghiên cứu ......................82 Bảng 4. 3 Phân loại dinh dƣỡng BMI theo tiêu chuẩn WHO giữa các nghiên cứu ..83 Bảng 4. 4 So sánh tỷ lệ rối loạn THA trong thai kỳ giữa các nghiên cứu ................85 Bảng 4. 5 So sánh tỷ lệ TNSVTT nặng ở các nghiên cứu ........................................87 Bảng 4. 6 So sánh bất thƣờng siêu âm Doppler thai thời điểm chẩn đoán giữa các nghiên cứu .................................................................................................................88 Bảng 4. 7 So sánh tỷ lệ mổ lấy thai giữa các nghiên cứu .........................................90 Bảng 4. 8 So sánh tuổi thai, cân nặng trẻ lúc KTTK giữa các nghiên cứu ...............92 Bảng 4. 9 So sánh chỉ số Apgar sau sanh giữa các nghiên cứu ................................96 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. 1 Mối liên quan giữa cân nặng tính theo BPV và bệnh suất tử suất của trẻ sơ sinh .........................................................................................................................9 Biểu đồ 1. 2 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của TNSVTT ..............................11 Biểu đồ 1. 3 Phân bố cân nặng theo tuổi thai trong các trƣờng hợp đơn thai và đa thai ............................................................................................................................14 Biểu đồ 3. 1 Phƣơng pháp KTTK .............................................................................65 Biểu đồ 3. 2 Phƣơng pháp sanh.................................................................................65 Biểu đồ 3. 3 Lý do kết thúc thai kỳ chủ động ...........................................................66 Biểu đồ 3. 4 Lý do mổ lấy thai ..................................................................................66 Biểu đồ 3. 5 Lƣợng máu mất sau sanh ......................................................................67 Biểu đồ 3. 6 Thời gian nằm viện sau sanh ................................................................67 Biểu đồ 3. 7 Các yếu tố nguy cơ của KTTK trƣớc 37 tuần ở các trƣờng hợp TNSVTT ...................................................................................................................72 . . DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1. 1 Doppler Động mạch tử cung .....................................................................17 Hình 1. 2 Doppler ĐM rốn ........................................................................................25 Hình 1. 3 Doppler ĐM não giữa ...............................................................................26 Hình 2. 1 Siêu âm Doppler thai .................................................................................52 Sơ đồ 1. 1 Lƣu đồ xử trí TNSVTT tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ ......32 Sơ đồ 2. 1 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ...............................................................42 Sơ đồ 3. 1 Kết quả thu thập số liệu ...........................................................................56 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nhỏ so với tuổi thai là một khái niệm mô tả tình trạng thai nhi có ƣớc lƣợng cân nặng dƣới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai [44], [53]. Thai nhỏ hơn bình thƣờng bao gồm các nhóm: thai nhỏ do thể trạng với sự phát triển thai phù hợp với kích thƣớc cha, mẹ và chủng tộc; thai với tăng trƣởng trong tử cung bị giới hạn (thai phát triển nhƣng không đạt đƣợc tiềm năng theo di truyền). Thuật ngữ thai với tăng trƣởng trong tử cung bị giới hạn không hoàn toàn đồng nghĩa với thai nhỏ so với tuổi thai. Tuy nhiên, điều này khó xác định trên lâm sàng. Không phải tất cả thai với tăng trƣởng trong tử cung bị giới hạn đều có cân nặng sau sanh dƣới bách phân vị thứ 10 [44]. Tuy nhiên về mặt thực hành lâm sàng, thai nhỏ so với tuổi thai thƣờng là một hoàn cảnh, mà từ đó giúp xác định và quản lý nhóm thai kỳ nguy cơ cao diễn tiến đến kết cục thai với giới hạn tăng trƣởng trong tử cung. Thật vậy, một số các thống kê dịch tễ vẫn cho thấy có liên quan giữa thai nhỏ so với tuổi thai và kết cục thai kỳ xấu. Thai nhỏ so với tuổi thai liên quan đến 28-45% thai chết lƣu không rõ nguyên nhân. Sự suy giảm chức năng bánh nhau góp phần chính trong sinh lý bệnh của thai nhỏ so với tuổi thai, làm gia tăng kết cục chu sinh bất lợi, vì gặp rất nhiều khó khăn cho việc thích ứng với môi trƣờng mới bên ngoài tử cung: non tháng, hạ đƣờng huyết, hạ thân nhiệt, suy hô hấp kiểu cơn ngƣng thở, co giật sơ sinh, đa hồng cầu, tăng bilirubin máu, nhiễm trùng [61]. Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai đƣợc sinh ra ở tuần 38 là 1% so với 0,2% ở những trẻ có cân nặng khi sinh bình thƣờng [34]. Hạn chế của chăm sóc tiền sản tại Việt Nam, hiện nay là không đồng nhất việc sử dụng các tiêu chuẩn siêu âm để phát hiện và quản lý thai nhỏ so với tuổi thai. Về mặt lâm sàng, đo bề cao tử cung là phƣơng pháp đánh giá kích thƣớc thai, nhƣng không đáng tin cậy trong việc phát hiện thai nhỏ so với tuổi thai. Về mặt siêu âm, thì biểu đồ trọng lƣợng của thai của Hadlock là một trong những tiêu chuẩn . . đƣợc sử dụng phổ biến nhất, tuy nhiên số liệu của dân số mà Hadlock khảo sát không phù hợp với cơ sở dữ liệu tại Việt Nam, và có chiều hƣớng lớn hơn số liệu sinh trắc thai nhi Việt Nam, vì thế, đòi hỏi phải hết sức thận trọng trong diễn giải kết quả và nhất là trong kết luận thai có giới hạn tăng trƣởng trong tử cung. Từ năm 1994, Norio Shinozuka xây dựng hệ thống các biểu đồ thể hiện khảo sát riêng rẽ của đƣờng kính lƣỡng đỉnh, chu vi vòng đầu, chiều dài xƣơng đùi và trọng lƣợng thai ƣớc tính dựa trên công thức và số liệu của riêng mình. Các số liệu này khá gần với các số liệu sinh trắc thai ở miền Nam Việt Nam, đƣợc thu thập tại bệnh viện Từ Dũ [13]. Biểu đồ cân nặng Shinozuka đƣợc bệnh viện phụ sản Cần Thơ đƣa vào áp dụng trong thực hành lâm sàng từ năm 2015, trong việc đánh giá và theo dõi tăng trƣởng thai nhi trong tử cung. Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ tiếp nhận khoảng 14.500 ca sinh trong năm 2017, trong đó, không ít thai phụ đến bệnh viện với tình trạng thai nhỏ so với tuổi thai. Tại thành phố Cần Thơ, cho tới nay vẫn chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực hiện để đánh giá kết cục sản khoa của các trƣờng hợp thai nhỏ so với tuổi thai. Để giúp các bác sĩ sản khoa có thêm bằng chứng y khoa, quản lý và kết thúc thai đúng thời điểm những trƣờng hợp thai nhỏ so với tuổi thai, đánh giá những ảnh hƣởng của thai nhỏ so với tuổi thai lên các biến chứng chu sinh nhƣ thai chết trong tử cung, sinh non, suy thai trong chuyển dạ, tỷ lệ mổ lấy thai, đồng thời tạo cơ sở cho những nghiên cứu sâu hơn xác định thời điểm và phƣơng thức xử trí thích hợp ở những trƣờng hợp thai nhỏ so với tuổi thai, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để tìm hiểu “Kết cục thai kỳ trong những trƣờng hợp nhỏ so với tuổi thai tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ”. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU CHÍNH Mô tả kết cục thai kỳ các trƣờng hợp thai nhỏ so với tuổi thai đƣợc chẩn đoán từ 28 đến 36 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ. MỤC TIÊU PHỤ 1. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết thúc thai kỳ trƣớc 37 tuần ở các trƣờng hợp thai nhỏ so với tuổi thai tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ. 2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết cục xấu của trẻ sơ sinh: Apgar 5 phút dƣới 7 điểm, nhập NICU, bệnh lý sơ sinh tổng hợp. . . Chƣơng 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Sự tăng trƣởng của thai Sự phát triển của thai nhi đƣợc điều hòa ở nhiều cấp độ và đòi hỏi sự phát triển hoàn chỉnh của hệ thống tuần hoàn tử cung–nhau. Trong giai đoạn sớm của sự phát triển bánh nhau, các nguyên bào nuôi ngoài gai nhau xâm nhập vào hệ thống động mạch xoắn tử cung ở màng rụng và cơ tử cung. Các nguyên bào nuôi này thay thế cho lớp nội mô mạch máu của động mạch xoắn, làm cho các động mạch xoắn đang có khẩu kính nhỏ, đề kháng thành mạch cao chuyển dạng thành khẩu kính lớn, đề kháng thành mạch thấp, giúp cho sự tƣới máu bánh nhau đƣợc đầy đủ, phù hợp để dinh dƣỡng thai. Nguyên bào nuôi nhung mao có vai trò chính trong mạng lƣới trao đổi tử cung-nhau. Đến 16 tuần tuổi thai, lớp cơ bản của mẹ và thai nhi chỉ cách nhau 4 micromet, ít có khả năng chống lại sự khuếch tán thụ động, thuận lợi vận chuyển cho ba nhóm chất dinh dƣỡng chính là glucose, axit amin và axit béo tự do. Và sự gia tăng diện tích tiếp xúc vi nhung mao làm tăng khả năng và hiệu quả vận chuyển chủ động qua bánh nhau. Lƣu lƣợng mạch máu qua nhau thai cũng tăng trong hồ huyết mẹ và thai nhi. Nhờ những thay đổi này, với cung lƣợng tim của mẹ 600 ml/phút có để đƣa đến trao đổi tuần hoàn nhau thai diện tích 12m2 khi thai kỳ đủ tháng. Ở thai nhi lƣu lƣợng máu 200-300 ml/kg/phút trong suốt thai kỳ. Mức độ lƣu lƣợng máu của mẹ là cần thiết để đảm bảo duy trì chức năng nhau thai, cần nhiều năng lƣợng và tiêu thụ tới 40% oxy và 70% glucose. Sự tăng trƣởng và phát triển của thai nhi tối ƣu phụ thuộc vào mức độ cung cấp chất dinh dƣỡng và oxy của mẹ vào hệ thống tử cung nhau, để lại dƣ thừa đủ cho việc sử dụng chất nền của thai nhi. Trong số các chất dinh dƣỡng chính đƣợc vận chuyển chủ động, glucose là nhiên liệu oxy hóa chiếm ƣu thế, trong khi các axit amin là đóng góp chính cho tổng hợp protein và mô cơ [41]. . . Sự phát triển đồng thời và trƣởng thành của tuần hoàn thai nhi nhƣ một ống dẫn để trao đổi chất dinh dƣỡng và chất thải, cho phép phân vùng ƣu tiên các chất dinh dƣỡng trong bào thai. Máu giàu chất dinh dƣỡng và oxy từ tuần hoàn gai nhau đi vào thai nhi qua tĩnh mạch rốn. Các ống tĩnh mạch (OTM) là shunt phân vùng mạch máu đầu tiên gặp phải. Thông qua điều tiết của OTM, tỷ lệ máu tĩnh mạch rốn phân phối đến gan và tim thay đổi theo thời gian mang thai. Khi thai gần đủ tháng, 18%-25% lƣu lƣợng dòng chảy tĩnh mạch rốn qua OTM để đến tâm nhĩ phải trong dòng chảy tốc độ cao này; 55% đến gan trái và 20% đến gan phải. Sự khác biệt về hƣớng và tốc độ của máu đi vào tâm nhĩ phải đảm bảo rằng máu giàu chất dinh dƣỡng đƣợc phân phối đến tâm thất trái, cơ tim và não trong khi sự hồi lƣu tĩnh mạch dinh dƣỡng thấp đƣợc phân phối đến nhau thai để tái oxy hóa và trao đổi chất thải. Ngoài sự phân phối tổng thể này của cung lƣợng tim trái và phải, một số cơ quan có thể tự điều chỉnh lƣu lƣợng máu cục bộ để đáp ứng nhu cầu oxy và dinh dƣỡng bằng cách tự động hóa. Khi các mốc quan trọng trong sự phát triển của tuần hoàn mẹ, nhau thai và thai nhi đƣợc đáp ứng, nhau thai và thai nhi sẽ phát triển bình thƣờng. Sự thích nghi của ngƣời mẹ về trao đổi chất và mạch máu, thúc đẩy việc cung cấp chất dinh dƣỡng ổn định và tăng cƣờng đến tử cung, cơ chế vận chuyển qua nhau thai cho phép trao đổi chất dinh dƣỡng và chất thải hai chiều hiệu quả. Sự phát triển của thai nhi trong ba tam cá nguyệt đƣợc đặc trƣng bởi tăng sản tế bào liên tiếp, tăng sản cộng với phì đại và cuối cùng là do phì đại đơn thuần. Tăng trƣởng tuân theo một đƣờng cong sigma mà nhất là tam cá nguyệt III theo cấp số nhân của thai nhi. Trong giai đoạn tăng trƣởng theo cấp số nhân 1,5% mỗi ngày, tăng cân ban đầu là do sự tăng trƣởng theo chiều dọc và khối lƣợng cơ bắp và do đó tƣơng quan với vận chuyển glucose và axit amin. 80% mỡ của thai nhi tích lũy sau 28 tuần thai, để chuẩn bị cho cuộc sống ngoài tử cung. Từ 32 tuần trở đi, khối lƣợng mỡ tăng từ 3,2% trọng lƣợng cơ thể thai nhi lên 16%, điều này làm giảm đáng kể lƣợng nƣớc trong cơ thể. Một số cơ chế có thể có thể thách thức khả năng bù trừ của . . tuần hoàn mẹ-bánh nhau-thai nhi, đến mức không thể đạt đƣợc tiềm năng tăng trƣởng theo di truyền [41]. 1.2. Cân nặng sau sanh bình thƣờng Dữ liệu chuẩn cho sự tăng trƣởng của thai nhi dựa trên cân nặng thai nhi khi sinh, thay đổi theo dân tộc và khu vực địa lý. Theo đó, các nhà nghiên cứu đã phát triển các biểu đồ phát triển của thai nhi trong tử cung bằng cách sử dụng các quần thể và địa điểm khác nhau trên khắp Hoa Kỳ. Bởi vì những đƣờng cong này dựa trên các nhóm dân tộc hoặc khu vực cụ thể, chúng không đại diện cho toàn bộ các dân số [34]. Tại Việt Nam hiện nay, không có dữ liệu tham chiếu quốc gia về sinh trắc thai, vì thế không thể xây dựng đƣợc biểu đồ tăng trƣởng thai cho riêng dân số Việt Nam. Muốn đánh giá tăng trƣởng bào thai bằng biểu đồ tham chiếu, phải tìm đƣợc một biểu đồ gần với chúng ta nhất. Norio Shinozuka xây dựng hệ thống các biểu đồ tăng trƣởng của chu vi bụng, đƣờng kính lƣỡng đỉnh, chiều dài xƣơng đùi, và trọng lƣợng thai ƣớc tính (EFW) theo công thức của riêng mình, dựa trên số liệu của mình. Tham chiếu trọng lƣợng thai ƣớc tính lên biểu đồ tăng trƣởng, từ đó kết luận xem giá trị có đƣợc tƣơng ứng với bách phân vị (BPV) nào của tuổi thai xác định đó [66]. Một dự án gần đây Intergrowth-21st đã tìm cách đánh giá sinh trắc theo các tiêu chuẩn chỉ định, là so sánh phát triển của thai với một chuẩn mực mà thai nhi trong điều kiện bình thƣờng phải đạt đƣợc. Nghiên cứu đƣợc thực hiện ở các khu vực của tám quốc gia Trung Quốc, Ấn Độ, Kenya, Brazil, Oman, Ý, Vƣơng quốc Anh, Hoa Kỳ và dựa trên dữ liệu từ các điều kiện kinh tế xã hội và sức khỏe bà mẹ tối ƣu. Từ khi đƣợc công bố, liên tục xảy ra các tranh luận liên quan đến giá trị của Intergrowth- 21st giữa các nhà thực hành lâm sàng. Các tranh luận này chủ yếu liên quan đến sự khác biệt về chủng tộc và đến giá trị của Intergrowth-21st [34]. 1.3. Định nghĩa thai nhỏ so với tuổi thai Sự phát triển của thai nhi bình thƣờng liên quan đến tăng sản và phì đại ở cấp độ tế bào. Rối loạn động lực tăng trƣởng của thai nhi có thể dẫn đến giảm số lƣợng . . tế bào, kích thƣớc tế bào hoặc cả hai, cuối cùng dẫn đến trọng lƣợng bất thƣờng, khối lƣợng cơ thể hoặc tỷ lệ cơ thể khi sinh. Việc phân loại tăng trƣởng bất thƣờng đã phát triển đáng kể trong nhiều thế kỷ qua. Năm 1919, khi Yippo là ngƣời đầu tiên dán nhãn cho trẻ sơ sinh nhẹ cân, có cân nặng dƣới 2.500 gram. Với sự ra đời và phổ biến của siêu âm, ứng dụng để nghiên cứu về những bất thƣờng tăng trƣởng của thai nhi đƣợc mở rộng và kéo dài đến hiện nay. Từ những năm 1960, tăng trƣởng đã đƣợc phân loại theo giá trị cân nặng tuyệt đối: nhẹ cân (<2.500 gram), rất nhẹ cân (<1.500 gram), cân nặng khi sinh cực thấp (<1.000 gram), hoặc thai to (>4.000 gram). Năm 1963, các nghiên cứu của Lubchenco, Usher, Battaglia và các nghiên cứu khác đã chứng minh rằng so sánh cân nặng thực tế với cân nặng dự kiến trong dân số ở cùng tuổi thai đã xác định trẻ sơ sinh nhỏ có nguy cơ dẫn đến kết cục bất lợi. Sau đó, năm 1967 ông phân loại nhóm có trọng lƣợng thai nhỏ hơn BPV thứ 10 so với tuổi thai, hầu hết các trƣờng hợp làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ sinh non. Điều này dẫn đến việc phân loại cân nặng hiện tại đƣợc chấp nhận: rất nhỏ so với tuổi thai (< BPV 3rd), nhỏ so với tuổi thai (< BPV 10th), trung bình theo tuổi thai (từ BPV 10-90th), thai lớn hơn so với tuổi thai (> BPV 90th) [34]. Một số nghiên cứu hiện đang đƣợc tiến hành để xác định các phƣơng pháp thống kê phù hợp nhất để tính toán tiềm năng tăng trƣởng đƣợc cá nhân hóa giữa các dân tộc. Ngƣời ta dự đoán rằng những điều này sẽ cải thiện việc xác định chính xác trƣớc khi sinh của thai nhi TNSVTT [34]. Tuy nhiên, nhiều trẻ sơ sinh với cân nặng nhỏ hơn BPV thứ 10 không phải do hậu quả của thai giới hạn tăng trƣởng trong tử cung, mà đơn giản vì các yếu tố sinh học mặc định nhỏ hơn bình thƣờng. Thực tế khoảng 25-60% trƣờng hợp thai nhỏ hơn tuổi thai phát triển một cách bình thƣờng tùy thuộc các nhóm chủng tộc, cân nặng, chiều cao khác nhau. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cho thấy những trƣờng hợp này thì cân nặng trẻ vẫn nhỏ hơn đáng kể so với trẻ có cân nặng bình thƣờng khi theo dõi đến 2 năm, nhƣng không thấy sự khác biệt trong các nguy cơ chuyển hóa [63]. . . Mặc dù định nghĩa và phân loại thai giới hạn tăng trƣởng trong tử cung đã phát triển đáng kể, nghiên cứu vẫn đang tiếp tục. Kích thƣớc thai nhi và trẻ sơ sinh nhỏ phải đƣợc coi là một dấu hiệu thực thể chứ không phải là một bệnh cụ thể đảm bảo điều tra thêm về nguyên nhân cơ bản. Thuật ngữ thai nhỏ so với tuổi thai chỉ đơn giản là xác định thai nhi dƣới mức cân nặng cụ thể mà không xác định bất kỳ nguyên nhân cơ bản nào. Các thuật ngữ giới hạn tăng trƣởng trong tử cung (IUGR) và thai với hạn chế tăng trƣởng (FGR) ngụ ý rằng một số quá trình bệnh lý đã làm thai không phát triển đạt đƣợc tiềm năng tăng trƣởng di truyền, và các thuật ngữ này sẽ đƣợc sử dụng trọng tâm là bệnh lý nhau thai tiềm ẩn [41]. Hiệp hội các nhà Sản phụ khoa Hoàng Gia Anh định nghĩa: thai nhỏ so với tuổi thai (TNSVTT) là khi thai nhi có trọng lƣợng ƣớc tính (ƢLCT) hay chu vi vòng bụng dƣới bách phân vị (BPV) thứ 10 tƣơng ứng với tuổi thai theo dân số chung. TNSVTT nặng đƣợc định nghĩa khi thai nhi có ƢLCT hay chu vi vòng bụng dƣới BPV thứ 3 [69]. Đồng thuận Delphi đƣợc thực hiện giữa một nhóm chuyên gia quốc tế về thai giới hạn tăng trƣởng trong tử cung. Các thành viên tham gia khảo sát đƣợc cung cấp 18 tham số dựa trên bằng chứng khoa học để xác định thai giới hạn tăng trƣởng trong tử cung, và đƣợc yêu cầu đánh giá mức độ quan trọng của các tham số này để chẩn đoán thai với giới hạn tăng trƣởng trong tử cung sớm và muộn (dựa trên thang điểm 5). Đồng thuận đã đƣợc đƣa ra, xác định các giá trị giới hạn cho các tham số. Tổng cộng có 106 chuyên gia đƣợc mời, trong đó có 56 ngƣời đồng ý tham gia và bƣớc vào vòng đầu tiên, 45 ngƣời (80%) hoàn thành cả bốn vòng. Mốc tuổi thai 32 tuần đƣợc chọn đển phân loại thai giới hạn tăng trƣởng sớm và muộn. Để chẩn đoán thai giới hạn tăng trƣởng trong tử cung sớm (<32 tuần), các tiêu chuẩn bao gồm: - Ba thông số đơn độc: chu vi vòng bụng < BPV 3rd hoặc ƢLCT < BPV 3rd hoặc mất sóng tâm trƣơng ĐMR; - Bốn tham số phối hợp: chu vi vòng bụng và/hoặc ƢLCT < BPV 10th kết hợp với PI ĐMR và/hoặc PI ĐMTC > BPV 95th. . . Với thai giới hạn tăng trƣởng trong tử cung khởi phát muộn (≥32 tuần), đƣợc chẩn đoán khi: - Tham số đơn độc: chu vi vòng bụng < BPV 3rd, hoặc ƢLCT < BPV 3rd; - Bốn tham số phối hợp: chu vi bụng hoặc ƢLCT < BPV 10th, chu vi bụng hoặc ƢLCT vƣợt qua hai tứ phân vị trên biểu đồ tăng trƣởng và CPR < BPV 5th hoặc PI ĐMR > BPV 95th [44]. Bệnh Tử vong Tỷ lệ bệnh tật (%) Tỷ lệ tử vong (o/oo) Cân nặng tính theo BPV Biểu đồ 1. 1 Biểu đồ mối liên quan giữa cân nặng tính theo BPV và bệnh suất tử suất của trẻ sơ sinh (Nguồn: Williams) 1.4. Tỷ suất bệnh và tỷ suất tử vong Trẻ sơ sinh có TNSVTT làm gia tăng tỷ lệ thai chết lƣu, sinh ngạt, hít phân su, hạ đƣờng huyết và hạ thân nhiệt, cũng nhƣ tỷ lệ phát triển thần kinh bất thƣờng [52]. Smulian và cs (2002) báo cáo rằng trẻ có cân nặng lúc sinh nhỏ hơn tuổi thai có tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trong một năm cao hơn so với trẻ bình thƣờng [73]. Boulet và cs (2006) đã chứng minh rằng đối với một thai nhi có trọng lƣợng ở BPV thứ 10, nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh tăng lên gấp 3 lần ở tuổi thai 26 tuần và gấp 1,13 lần ở tuổi thai 40 tuần [27]. Graz và cs (2015) làm nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu từ năm 2000 đến 2005, ở các trƣờng hợp trẻ sơ sinh non tháng trƣớc 32 tuần tuổi, TNSVTT đƣợc nhận định có liên quan đến điểm số tăng động (OR=0,81; p<0,04), .