Tài liệu Hiệu quả giảm đau sau mổ của phong bế qua các lớp cân bụng trong phẫu thuật cắt tử cung

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRƯƠNG THỊ THÙY TRANG HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHONG BẾ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRƯƠNG THỊ THÙY TRANG HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHONG BẾ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: 62 72 33 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. BS. NGUYỄN VĂN CHINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trình bày trong luận văn là trung thực và chưa được các tác giả công bố trong bất kỳ công trình nào. TP. Hồ Chí Minh, ngày 26 tháng 06 năm 2019 Tác giả luận văn Trương Thị Thùy Trang . . ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ...............................................................................................................................i MỤC LỤC......................................................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT..............................................................................................iv DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................................................vi DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................................................. vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................................................. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................................................. 4 1.1. ĐAU SAU PHẪU THUẬT......................................................................................................... 4 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU CẮT TỬ CUNG .................................................. 7 1.3. PHONG BẾ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG ............................................................................ 15 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TAP BLOCK TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .......... 26 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................... 30 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ..................................................................................................... 30 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................................. 30 2.3. CỠ MẪU ................................................................................................................................... 30 2.4. CHỌN MẪU ............................................................................................................................. 31 2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ............................................................................... 33 2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ....................................................................................... 37 2.7. Y ĐỨC ....................................................................................................................................... 42 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................................................. 44 3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ................................................. 44 3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU.......................................... 45 3.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ............................ 50 3.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN SINH HIỆU............................................................... 53 . . iii 3.5. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT GÂY TÊ .............................................. 57 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................................................... 58 4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ................................................................. 58 4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU.......................................... 60 4.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ............................ 65 4.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT GÂY TÊ .............................................. 68 4.6. ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................... 73 KẾT LUẬN ...................................................................................................................................... 76 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................................................... 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................................................................ix PHIẾU THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN VÀ ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU............................................................................................................................................... xxii PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ....................................................................................................xxvi . . iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologist Hiệp hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể COX Cyclooxygenase G Gauge HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương L Lumbar Thắt lưng NRS Numerical rating scale Thang điểm cường độ đau dạng số NSAIDs Nonsteroidal anti-inflamatory drugs Các thuốc kháng viêm không steroid PCA Patient controlled analgesia Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát PCEA Patient controlled epidural analgesia Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự kiểm soát POSS Pasero opioid - induced sedation scale Thang điểm an thần do á phiện SpO2 Pulse Oxymeter Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy đo qua mạch nẩy TAP block Transversus abdominis plane block Phong bế qua các lớp cân bụng . . v T Thoracic Thuộc đoạn ngực TL Thắt lưng VAS Visual Analogue Scale Thang đo nhìn . . vi DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Dẫn truyền cảm giác đau từ vết mổ……………………..….……..……...5 Hình 1.2. Đường rạch da trong mổ mở cắt tử cung..…………………..…………..13 Hình 1.3. Vị trí tam giác thắt lưng Petit...………………………………………….16 Hình 1.4. Mốc giải phẫu bề mặt xác định tam giác Petit...………………………...17 Hình 1.5. Mặt phẳng cân cơ ngang bụng ngang mức tam giác Petit..………….….18 Hình 1.6. Phân bố thần kinh của da thành bụng..……………………………….…19 Hình 1.7. Thành bụng cắt ngang mô tả tương quan giữa các cấu trúc cơ và thần kinh trong mặt phẳng cân cơ ngang bụng …………………………………...20 Hình 1.8. TAP block dưới siêu âm với kỹ thuật kim cùng mặt phẳng đầu dò.. …...23 Hình 1.9. Lượng nhỏ thuốc tê tiêm vào mặt phẳng cân cơ ngang bụng……...24 Hình 2.10. Thang đo điểm đau VAS.………………………………………………38 . . vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu…………………………..44 Bảng 3.2. Chẩn đoán trước mổ của các bệnh nhân trong nghiên cứu……….45 Bảng 3.3. Trung bình liều morphin sử dụng tại các thời điểm……………....47 Bảng 3.4. Nhịp thở của bệnh nhân ở hai nhóm tại các thời điểm………...…50 Bảng 3.5. SpO2 của bệnh nhân ở hai nhóm tại các thời điểm……………….51 Bảng 3.6. Tỉ lệ buồn nôn, nôn và ngứa trong 24 giờ đầu sau mổ…………...53 Bảng 3.7. Mạch của bệnh nhân ở hai nhóm tại các thời điểm……………….54 Bảng 4.8. Đặc điểm chung của dân số trong các nghiên cứu………………..58 Bảng 4.9. Thời gian phẫu thuật trung bình trong các nghiên cứu…………...59 Bảng 4.10. Tổng lượng morphin sử dụng trong 24 giờ ở các nghiên cứu.….62 Bảng 4.11. Thuốc tê và nồng độ trong các nghiên cứu…………………..….70 . . viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Sơ đồ nghiên cứu….……………………………………….......43 Biểu đồ 3.2. Trung bình tổng liều morphin sử dụng trong 24 giờ sau mổ......46 Biểu đồ 3.3. Thời điểm lần đầu bệnh nhân bấm PCA lấy morphin…..…......47 Biểu đồ 3.4. Điểm đau VAS khi nghỉ ở hai nhóm…………………………..48 Biểu đồ 3.5. Điểm đau VAS khi vận động ở hai nhóm……………………...49 Biểu đồ 3.6. Điểm an thần POSS tại các thời điểm.…………..……..……....52 Biểu đồ 3.7. Huyết áp tâm thu của bệnh nhân tại các thời điểm…………….55 Biểu đồ 3.8. Huyết áp tâm trương của bệnh nhân tại các thời điểm………...56 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau gây nhiều đáp ứng sinh lý ảnh hưởng lên hệ thống các cơ quan hô hấp, tuần hoàn, thần kinh nội tiết… làm tăng biến chứng sau mổ, bệnh nhân chậm hồi phục dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài và tăng chi phí điều trị. Đau sau mổ mặc dù được cả thầy thuốc và bệnh nhân đặc biệt quan tâm nhưng việc điều trị vẫn chưa như mong muốn. Nghiên cứu về đau sau mổ, Apfelbaum nhận thấy có đến 80% bệnh nhân trải qua đau cấp tính sau mổ, trong đó 86% bệnh nhân đau vừa đến đau nặng thậm chí đau quá mức [22]. Đau cấp tính sau mổ nếu không được kiểm soát tốt về lâu dài có thể diễn tiến đến đau mạn tính, làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân mà việc điều trị đau mạn tính thì khó khăn và tốn kém [21], [33]. Phẫu thuật cắt tử cung ngày nay chiếm một tỉ lệ lớn trong số các phẫu thuật phụ khoa. Theo thống kê của Cục Kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kỳ, năm 2008 có khoảng 512.563 trường hợp cắt tử cung, chiếm tỉ lệ 33 trên 10.000 dân số nữ, trong đó 47% là mổ mở đường bụng [16]. Đau sau mổ cắt tử cung được đánh giá là đau nhiều [60]. Kiểm soát tốt đau sau mổ giúp bệnh nhân vận động sớm, giảm biến chứng và tử vong sau mổ, góp phần ngăn ngừa diễn tiến đến đau mạn tính [21]. Trong xu thế giảm đau đa mô thức và phát triển giảm đau không opioids [30], phong bế qua các lớp cân bụng (TAP block) là một lựa chọn để giảm đau sau mổ cho phẫu thuật cắt tử cung và các phẫu thuật vùng bụng dưới như một thành phần của giảm đau đa mô thức [60]. Tuy nhiên, kỹ thuật TAP block theo mốc giải phẫu thường khó chính xác, có khi phải chích nhiều lần gây khó chịu cho bệnh nhân mà hiệu quả giảm đau không cao. TAP block theo mốc giải phẫu cũng có thể dẫn đến việc thuốc tê dễ đi vào mạch máu gây ngộ thuốc tê. . . 2 Siêu âm đã giúp cho việc thực hiện TAP block đơn giản và chính xác hơn do thấy rõ các cấu trúc giải phẫu của thành bụng, đường đi của kim cũng như thấy được sự lan tỏa của thuốc tê nên cho hiệu quả giảm đau ổn định và giúp cho việc gây tê an toàn hơn [68]. Từ khi được Rafi mô tả lần đầu vào năm 2001 đến nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh TAP block giúp làm giảm điểm đau dựa trên thang đo nhìn VAS, giảm nhu cầu morphin sau mổ, do vậy cũng giúp giảm các tác dụng không mong muốn liên quan đến morphin [8], [32]. Ở Việt Nam, tác giả Phan Châu Minh Tuấn năm 2013 đã nghiên cứu hiệu quả giảm đau của TAP block với levobupivacain 0.25% sau mổ bắt con [12], tác giả Trương Sáng Kiến năm 2015 nghiên cứu hiệu quả giảm đau của TAP block với bupivacain 0.25% sau mổ phụ khoa [8], tác giả Nguyễn Trọng Thắng năm 2018 nghiên cứu hiệu quả giảm đau của TAP block với ropivacain 0,25% sau mổ bắt con [11] đều chứng minh TAP block giúp làm giảm điểm đau và lượng morphin sử dụng trong 24 giờ sau mổ. Tuy nhiên, việc sử dụng một lượng lớn thuốc tê vẫn tiềm ẩn nguy cơ ngộ độc thuốc tê. Một lần nữa để khẳng định hiệu quả giảm đau và tính an toàn của kỹ thuật này, với mong muốn chọn loại thuốc tê ít độc tính và ở nồng độ thấp mà vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau, câu hỏi đặt ra là liệu TAP block dưới hướng dẫn siêu âm với ropivacain 0.2% có cho hiệu quả giảm đau sau mổ, giúp giảm lượng morphin sử dụng sau mổ mở cắt tử cung hay không, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với giả thuyết “Phong bế qua các lớp cân bụng dưới hướng dẫn siêu âm với ropivacain 0.2% cho hiệu quả giảm đau sau mổ mở cắt tử cung đường bụng, làm giảm lượng morphin tiêu thụ và không có tai biến, biến chứng liên quan đến kỹ thuật gây tê”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định hiệu quả giảm đau sau mổ mở cắt tử cung đường bụng và tính an toàn của kỹ thuật TAP block dưới hướng dẫn siêu âm với ropivacain 0.2%. Mục tiêu cụ thể 1. So sánh trung bình tổng lượng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm có TAP block và nhóm không có TAP block 2. So sánh trung bình điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động ở nhóm có TAP block và nhóm không có TAP block 3. Xác định tỉ lệ các tác dụng không mong muốn ở nhóm có TAP block và nhóm không có TAP block . . 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐAU SAU PHẪU THUẬT 1.1.1. Sinh lý đau Đau được định nghĩa là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc liên quan đến sự tổn thương thật sự hay tiềm tàng của các mô. Cơ chế sinh lý của đau rất phức tạp. Khi mô bị tổn thương, phẫu thuật, cơ thể sẽ phóng thích các chất trung gian gây viêm, các chất này sau đó sẽ hoạt hóa thụ thể đau ngoại biên và chuyển thành các tín hiệu đau. Các tín hiệu đau được truyền theo sợi Aδ và sợi C về sừng sau tủy sống. Các chất dẫn truyền thần kinh trong giai đoạn này gồm các peptide, các amino acide, chất P, calcitonin, protein liên quan gen, galanin và somatostatin sẽ hoạt hóa neuron thứ hai ở tủy sống qua các thụ thể amino acide, thụ thể NMDA, AMPA, mGluR, chất P và neurokinin mà kết quả là làm tăng tín hiệu đau. Sừng sau tủy sống là một vị trí quan trọng trong sự tổng hợp thông tin đau. Nó vừa nhận tín hiệu đau từ ngoại biên truyền về, vừa nhận thông tin điều phối từ vỏ não. Tín hiệu đau từ ngoại biên truyền về liên tục sẽ gây ra hiện tượng tăng nhạy cảm trung ương. Mặc dù chưa xác định rõ ràng vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh trong đau mạn tính nhưng dường như các thụ thể có vai trò đặc biệt dẫn đến đau mạn tính sau một tổn thương cấp. Như vậy, có thể hiểu rằng sự truyền liên tục các tín hiệu đau từ ngoại biên về tủy sống sẽ gây nhạy cảm trung ương có thể dẫn đến đau mạn tính về sau. Để phòng ngừa hay hạn chế các nhạy cảm trung ương gây đau mạn tính cần phải ngăn chặn sự truyền các tín hiệu đau này. Đây cũng là cơ sở lý luận của điều trị đau ngăn ngừa (preemptive analgesia) [96]. . . 5 Hình 1.1. Dẫn truyền cảm giác đau từ vết mổ (Nguồn: Melzack's Textbook of Pain, ELSEVIER [88]) 1.1.2. Ảnh hưởng của đau sau mổ Ảnh hưởng sớm của đau sau mổ Đau sau mổ gây nhiều đáp ứng sinh lý bệnh trên hầu hết các hệ thống cơ quan trong cơ thể, hậu quả là làm cho bệnh nhân chậm hồi phục, tăng biến chứng và tử vong. Đáp ứng thần kinh nội tiết thông qua các chất trung gian gây viêm làm tăng dị hóa, tăng chuyển hóa và tăng trao đổi chất, hậu quả là tăng tiêu thụ oxy, tăng đường huyết, tăng các axit béo tự do, thể ketone và lactate cũng như tăng giữ natri và nước. Ngoài ra có sự tăng đông do ức chế hủy fibrin, tăng kết tập tiểu cầu và tăng độ nhớt máu, dẫn đến tăng nguy cơ và biến chứng thuyên tắc sau mổ. Đau sau mổ tác động lên hệ thống miễn dịch gây ức chế cả chức năng miễn dịch dịch thể lẫn miễn dịch tế bào, dẫn đến vết thương chậm lành và tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [82]. Sự tăng nồng độ các catecholamine, glucocorticoide và prostaglandine trong máu do đáp ứng với . . 6 tình trạng đau làm giảm đáp ứng miễn dịch, ức chế chức năng tế bào giết tự nhiên (natural killer cells) mà các tế bào này có vai trò đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có u tân sinh [87]. Đau cấp tính sau mổ nếu không được kiểm soát sẽ kích hoạt hệ thống giao cảm, gây tăng nhịp tim, tăng huyết áp, gây co mạch thắt mạch vành, tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim làm nặng thêm tình trạng các bệnh tim mạch như thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, làm tăng biến chứng và tử vong. Đau sau mổ làm cho bệnh nhân thở không hiệu quả, góp phần gây suy giảm chức năng hô hấp và làm giảm họat động dạ dày ruột, dẫn đến bệnh nhân chậm hồi phục sau mổ [82]. Ảnh hưởng lâu dài của đau sau mổ Đau cấp tính sau mổ không được điều trị tốt là một trong những yếu tố góp phần dẫn đến đau mạn tính, làm giảm sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Cho đến nay, việc điều trị đau mạn tính vẫn còn khó khăn và tốn kém [54], [77]. Đau sau mổ mở cắt tử cung được đánh giá là đau nhiều. Có đến 10-50% phụ nữ sau mổ mở cắt tử cung đường bụng được ghi nhận có đau mạn tính. Các yếu tố được cho là nguy cơ diễn tiến đến đau mạn tính bao gồm đau có trước phẫu thuật, đau cấp tính sau mổ đặc biệt là đau khi vận động, các yếu tố tâm lý như tình trạng lo lắng, trầm cảm của bệnh nhân [47]. Kiểm soát tốt đau cấp tính sau mổ giúp bệnh nhân vận động và hồi phục sớm, giúp giảm biến chứng và tử vong, góp phần ngăn ngừa diễn tiến đến đau mạn tính [29]. 1.1.3. Khái niệm điều trị đau ngăn ngừa (Preemptive analgesia) Để phòng ngừa hoặc làm giảm bớt tăng nhạy cảm đau trung ương mà hậu quả lâu dài là diễn tiến đến đau mạn tính, cần ngăn chặn các tín hiệu đau . . 7 dẫn truyền về tủy sống. Đây là cơ sở lý luận của điều trị đau ngăn ngừa, tức là điều trị đau trước khi kích thích đau xảy ra, mục đích là ngăn chặn cơ chế sinh lý bệnh của đau. Điều trị đau ngăn ngừa có lợi cho cả đau cấp tính sau mổ và ngăn sự diễn tiến đến đau mạn tính. Tuy nhiên, trên thực tế rất khó có thể ngăn chặn hoàn toàn sự dẫn truyền các tín hiệu đau về trung ương, do đó người ta kết hợp nhiều biện pháp giảm đau với cơ chế tác dụng khác nhau nhằm gia tăng hiệu quả giảm đau, trong đó bao gồm kết hợp việc dùng thuốc giảm đau với gây tê thần kinh cho các phẫu thuật có đau mức độ nặng [55]. Một tổng quan hệ thống 84 thử nghiệm lâm sàng đã kết luận rằng điều trị đau ngăn ngừa với các thuốc giảm đau gây nghiện và không gây nghiện giúp làm giảm nhu cầu thuốc giảm đau gây nghiện, giảm điểm đau sau mổ và tăng sự hài lòng của các bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tử cung đường bụng [18]. 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU CẮT TỬ CUNG Đau sau phẫu thuật cắt tử cung có cơ chế phức tạp, nó là hậu quả kết hợp của nhiều yếu tố, trong đó bao gồm đau vết mổ thành bụng và từ các cấu trúc sâu hơn. Có nhiều phương pháp để giảm đau sau mổ cắt tử cung, mỗi phương pháp có ưu điểm và hạn chế riêng do đó cần áp dụng giảm đau đa mô thức nhằm phát huy tác dụng hiệp đồng giúp tăng hiệu quả giảm đau, đồng thời giảm liều của từng loại thuốc để hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng phụ không mong muốn của chúng. 1.2.1. Giảm đau opioids Opioids cho đến nay vẫn là nền tảng và hữu ích để giảm đau cho các phẫu thuật có mức độ đau trung bình đến nặng. Các thuốc này có hiệu quả giảm đau trên tất cả các loại đau [5]. Opioids là nhóm các thuốc giảm đau có tính gây . . 8 nghiện và gây nhiều tác dụng phụ bất lợi như nôn ói, ngứa, bí tiểu, giảm nhu động ruột, chậm nhịp tim, ức chế hô hấp, giảm tri giác, rối loạn giấc ngủ…Các tác dụng phụ tăng theo liều opioids bệnh nhân sử dụng. Các tác dụng không mong muốn này làm gia tăng mệt mỏi cho bệnh nhân và kéo dài thời gian hồi phục sau mổ [94]. Opioids có thể gây hiện tượng tăng đau (hyperalgesia) do giảm ngưỡng đau; đau dị thường (allodynia) là đau khi có các kích thích thông thường. Sử dụng opioids trong thời gian dài sẽ gây dung nạp thuốc và đòi hỏi phải tăng liều điều trị [45], [70]. Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với opioids tĩnh mạch đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân nhưng không giúp giảm số ngày nằm viện [93]. Đau khi vận động là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến đau mạn tính sau mổ. Opioids giúp giảm đau tốt khi nghỉ ngơi nhưng ít có hiệu quả đối với đau khi vận động [93]. Opioids ức chế cả chức năng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Phương pháp giảm đau không thuốc gây nghiện giúp bảo tồn chức năng tế bào giết chết tự nhiên (natural killer cells) ở người và động vật, giúp giảm độ lan rộng di căn khối u ở loài gặm nhấm [84]. Ngoài sử dụng đường toàn thân, opioids còn được cho qua đường tê trục thần kinh. Sử dụng opioids đường này cũng xảy ra các tác dụng phụ tương tự như đường toàn thân. Để tăng chất lượng giảm đau và hạn chế các tác dụng không mong muốn của opioids, xu hướng hiện nay là phát triển giảm đau không opioids hoặc hạn chế dùng opioids. Opioids được khuyến cáo sử dụng cho những trường hợp đau ở mức độ nặng mà những thuốc giảm đau khác không kiểm soát được. . . 9 1.2.2. Giảm đau toàn thân không opioids Paracetamol Paracetamol được sử dụng rộng rãi để giảm đau sau mổ và các loại đau do nguyên nhân khác. Cơ chế tác động được cho là do ức chế đồng men Cyclooxygenase -3 (COX-3), làm giảm phóng thích prostanoids ở hệ thống thần kinh trung ương [34]. Paracetamol có tác dụng giảm đau mà hầu như không có tác dụng kháng viêm ngoại biên, tuy nhiên nó có tác động trung ương gây giảm PGE2 và hạ sốt. Paracetamol được sử dụng để giảm đau cho các trường hợp đau mức độ nhẹ đến trung bình. Mặc dù bản thân có tính giảm đau yếu nhưng paracetamol cho tác dụng cộng hưởng khi sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau khác [74] và giúp giảm nhu cầu sử dụng opioids. Paracetamol cũng được chứng minh giúp giảm tăng đau và giảm nhu cầu sử dụng morphin do bênh nhân tự kiểm soát sau mổ cắt tử cung [35], [36], [97]. Paracetamol được chứng minh hiệu quả trong điều trị đau ngăn ngừa khi phối hợp với các thuốc giảm đau không gây nghiện khác hoặc các thuốc giảm đau gây nghiện, giúp giảm nhu cầu sử dụng các thuốc này ở bệnh nhân sau mổ mở cắt tử cung [17], [18]. Paracetamol không gây tác dụng phụ trên sự kết tập tiểu cầu, không gây loét hoặc tổn thương đường tiêu hóa cũng như không có tác dụng phụ trên tim và thận [42]. Ở liều điều trị, paracetamol được cho là an toàn nhưng ở liều cao sẽ gây độc cho gan và đường tiêu hóa [76]. Gần đây, người ta thấy rằng paracetamol còn có tác dụng giảm đau do viêm thông qua các thụ thể Cannabinoid CB1 ở hành não [62]. . . 10 Một lợi điểm của paracetamol là có nhiều dạng bào chế và dạng phối hợp dành cho nhiều đường sử dụng khác nhau nên việc sử dụng linh hoạt và thuận lợi hơn. Vì tính hiệu quả, an toàn và tiện dụng nên paracetamol được khuyến cáo là thuốc giảm đau đầu tay cho nhiều loại đau. Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) Các NSAIDs là một nhóm gồm nhiều hợp chất khác nhau có hoạt tính giảm đau, hạ sốt và kháng viêm có cơ chế tác dụng chung là ức chế tổng hợp các prostaglandins thông qua sự bất hoạt các men Cyclooxygenase -1 và Cyclooxygenase -2 (COX-1 và COX-2). Các NSAIDs không chọn lọc ức chế cả men COX-1 và COX-2. Sự ức chế COX-2 làm giảm sự nhạy cảm của các thụ thể đau, giảm đáp ứng viêm, giúp giảm đau sau mổ; ức chế COX-1 gây các tác dụng không mong muốn như ức chế kết tập tiểu cầu, tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, co thắt phế quản, co mạch, suy giảm chức năng thận đặc biệt trong những trường hợp có giảm thể tích tuần hoàn và bệnh nhân lớn tuổi, sử dụng thuốc kéo dài [61]. Các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 có hiệu quả giảm đau tương tự như các NSAIDs không chọn lọc nhưng ở liều điều trị các thuốc này ít gây ảnh hưởng lên chức năng tiểu cầu và ít gây tổn thương đường tiêu hóa [81]. Tuy nhiên, lưu ý nguy cơ xảy ra tai biến tim mạch khi sử dụng các thuốc NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 do mất cân bằng hoạt động của COX-1 và COX-2. Hội Tim mạch Hoa kỳ năm 2007 khuyến cáo cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích khi sử dụng các thuốc này, đặc biệt trên những đối tượng nguy cơ cao và nên sử dụng thuốc trong thời gian ngắn [64]. Các NSAIDs là thuốc giảm đau có tác dụng ngoại biên nhưng cho tác dụng hiệp đồng khi phối hợp với các opioids hay các thuốc giảm đau không phải opoids khác. .