Tài liệu Hiệu quả giải rocuronium của sugammadex trên bệnh nhân lớn tuổi

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- HỒ AN TOÀN HIỆU QUẢ GIẢI ROCURONIUM CỦA SUGAMMADEX TRÊN BỆNH NHÂN LỚN TUỔI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- HỒ AN TOÀN HIỆU QUẢ GIẢI ROCURONIUM CỦA SUGAMMADEX TRÊN BỆNH NHÂN LỚN TUỔI CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: NT 62723301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. NGUYỄN THỊ QUÝ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Tác giả luận văn Hồ An Toàn . . ii MỤC LỤC BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................... v BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT.......................................... vi DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... ix DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 Sinh lý dẫn truyền thần kinh cơ ................................................................. 4 Những thay đổi sinh lý ở người lớn tuổi liên quan đến gây mê ................ 4 Tính chất dược lý của giãn cơ .................................................................... 8 1.3.1. Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực ..................... 8 1.3.2. Tính chất dược lý của giãn cơ không khử cực. ........................... 9 Khía cạnh lâm sàng về dược động học của thuốc giãn cơ ở bệnh nhân lớn tuổi. .................................................................................................................. 10 1.4.1. Thuốc giãn cơ không khử cực ................................................... 11 Giải giãn cơ bằng neostigmin .................................................................. 13 1.5.1. Cơ sở sinh lý của giải giãn cơ bằng thuốc kháng cholinesterase .............................................................................................................. 13 1.5.2. Thời điểm và liều giải giãn cơ ................................................... 13 1.5.3. Tác dụng phụ của thuốc kháng cholinesterase .......................... 13 1.5.4. Sử dụng neostigmin ở người lớn tuổi ........................................ 14 Dược lý học của sugammadex ................................................................. 14 1.6.1. Cơ chế tác dụng ......................................................................... 14 1.6.2. Hiệu quả và độ an toàn trên lâm sàng ........................................ 15 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ..................................... 16 1.7.1. Thế giới. ..................................................................................... 16 . . iii 1.7.2. Việt Nam .................................................................................... 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21 Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 21 2.1.1. Dân số nghiên cứu ..................................................................... 21 2.1.2. Dân số chọn mẫu ....................................................................... 21 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................... 22 2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 22 Thời gian và địa điểm............................................................................... 22 2.3.1. Thời gian .................................................................................... 22 2.3.2. Địa điểm..................................................................................... 23 Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 23 Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 23 2.5.1. Biến số chính ............................................................................. 23 2.5.2. Biến số kiểm soát. ...................................................................... 23 2.5.3. Biến số nền................................................................................. 24 2.5.4. Định nghĩa các biến số nghiên cứu ............................................ 24 Chuẩn bị bệnh nhân .................................................................................. 25 Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu ............................................................ 26 Tiến hành .................................................................................................. 26 Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 29 Xử lý số liệu ........................................................................................... 29 Vấn đề y đức .......................................................................................... 30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 31 Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 31 Đặc điểm bệnh lý nội khoa đi kèm .......................................................... 32 Đặc điểm liên quan đến gây mê ............................................................... 33 . . iv Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật .......................................................... 34 Hiệu quả giải giãn cơ rocuronium của sugammadex ............................... 35 Các yếu tố ảnh hưởng thời gian hồi phục hoàn toàn giãn cơ ................... 36 So sánh thời gian hồi phục hoàn toàn giãn cơ ......................................... 39 3.7.1. Giữa nhóm < 75 tuổi và nhóm ≥ 75 tuổi ................................... 39 3.7.1. Giữa nhóm giải sugammadex liều 2 mg/kg và 4 mg/kg............ 40 BÀN LUẬN .............................................................................. 42 Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 42 Đặc điểm bệnh lý nội khoa đi kèm .......................................................... 43 Đặc điểm về gây mê ................................................................................. 44 Đặc điểm về phẫu thuật ............................................................................ 46 Hiệu quả giải giãn cơ rocuronium của sugammadex ............................... 46 Các yếu tố ảnh hưởng thời gian hồi phục hoàn toàn giãn cơ ................... 51 So sánh thời gian hồi phục hoàn toàn giãn cơ ......................................... 54 4.7.1. Giữa nhóm < 75 tuổi và nhóm ≥ 75 tuổi ................................... 54 4.7.2. Giữa nhóm giải sugammadex liều 2 mg/kg và 4 mg/kg ............ 54 Ưu điểm và giới hạn của nghiên cứu ....................................................... 55 4.8.1. Ưu điểm ..................................................................................... 55 4.8.2. Giới hạn ..................................................................................... 55 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 56 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 57 PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 . . v BẢNG CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường GM Gây mê HA Huyết áp NCV Nghiên cứu viên PT Phẫu thuật TP Thành phố . . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Ach Acetylcholine ASA American Society of Anesthesiologists Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ ADH Antidiuretic hormon Hormon kháng lợi tiểu BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính DBS Double burts stimulation Kích thích kép đột ngột EtCO2 End tidal carbon dioxide Nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra ED95 Effective dose 95 Liều hiệu quả trên 95% bệnh nhân FDA United States food and drug administration Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ NMJ Neuromuscular junction Tiếp hợp thần kinh cơ POD Postoperative delirium Sảng sau mổ PTC Post tetanic twitch count Kích thích đếm sau co cứng SpO2 Oxygen saturation measured by pulse oximeter Độ bão hòa ôxy trong máu đo qua mạch nảy TOF Train of four Kích thích chuỗi 4 . . TOFR Train of four ratio Tỷ số kích thích chuỗi 4 (T4/T1) Vd Volume distribution Thể tích phân bố RI Recurrence index Chỉ số hồi phục RCT Randomized controlled trials Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên . . viii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm nền của bệnh nhân trong nghiên cứu (n = 70) ................ 31 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý nội khoa của bệnh nhân trong nghiên cứu (n = 70) ......................................................................................................................... 32 Bảng 3.3 Đặc điểm gây mê của bệnh nhân trong nghiên cứu (n = 70)........... 33 Bảng 3.4 Đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu (n = 70) ..... 34 Bảng 3.5 Thời gian đạt tỷ số TOF của bệnh nhân trong nghiên cứu (n = 70) 35 Bảng 3.6 Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian hồi phục hoàn toàn giãn cơ (n = 70) .............................................................................. 36 Bảng 3.7 Phân tích tương quan đơn biến yếu tố ảnh hưởng thời gian hồi phục hoàn toàn giãn cơ ............................................................................................ 38 Bảng 3.8 So sánh thời gian hồi phục hoàn toàn giãn cơ sau giải giãn cơ với sugammadex giữa 2 nhóm < 75 tuổi và ≥ 75 tuổi........................................... 39 Bảng 3.9 So sánh thời gian hồi phục hoàn toàn giãn cơ của 2 nhóm giải sugammadex liều 2 mg/kg và 4 mg/kg ........................................................... 40 Bảng 4.1 So sánh thời gian hồi phục giãn cơ của các nghiên cứu thế giới, trong nước với nghiên cứu của chúng tôi ................................................................. 50 Bảng 4.2 Kết quả thời gian hồi phục giãn cơ .................................................. 55 . . ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thời gian trung bình hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ của 2 nhóm < 75 tuổi và ≥ 75 tuổi .................................................................. 39 Biểu đồ 3.2 Trung vị thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ của 2 nhóm giải giãn cơ với sugammadex liều 2 mg/kg và 4 mg/kg .................... 41 . . x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tiếp hợp thần kinh cơ ........................................................................ 4 Hình 1.2 Tác động cạnh tranh của thuốc giãn cơ không khử cực tại NMJ ...... 8 Hình 1.3 Cơ chế tác dụng của sugammadex ................................................... 14 Hình 3.1 Xác suất phân bố mật độ thời gian hồi phục hoàn toàn giãn cơ của các bệnh nhân trong nghiên cứu (n = 70) .............................................................. 35 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ giãn cơ tồn dư vẫn là một vấn đề đáng lo ngại ở những bệnh nhân được phẫu thuật dưới gây mê toàn diện có sử dụng thuốc giãn cơ. Giãn cơ tồn dư là tình trạng còn dấu hiệu của yếu cơ sau khi gây mê có dùng thuốc giãn cơ. Giãn cơ tồn dư gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng đối với bệnh nhân như rối loạn cơ hầu, yếu cơ hô hấp, trào ngược dịch dạ dày vào phổi từ đó dẫn đến những biến chứng về hô hấp, tuần hoàn. Tỉ lệ này cao ở bệnh nhân lớn tuổi, do tuổi tăng dần dẫn đến những thay đổi sinh lý của các cơ quan trong cơ thể, từ đó thay đổi dược động học và dược lực học của thuốc, làm kéo dài thời gian hoạt động của thuốc giãn cơ tăng nguy cơ tồn đọng thuốc giãn cơ sau mổ. Theo nghiên cứu của Murphy và cộng sự (2015), tỉ lệ giãn cơ tồn dư ở người lớn tuổi cao gần gấp đôi (57%) so với người trẻ tuổi (30%) [41]. Cũng theo tác giả Huỳnh Thị Mai Phương (2018), tỉ lệ giãn cơ tồn dư trên người lớn tuổi là 36,7% [5]. Phòng ngừa giãn cơ tồn dư được bắt đầu từ việc đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật, lựa chọn thuốc giãn cơ phù hợp, theo dõi giãn cơ trong phẫu thuật và sử dụng thuốc giải giãn cơ lúc kết thúc phẫu thuật. Các thuốc giải giãn cơ kháng cholinesterase như neostigmin chỉ hiệu quả khi có ít nhất 2 cử động sau kích thích chuỗi bốn. Thời gian để đạt đỉnh tác dụng là 10 phút [27]. Và có những tác dụng phụ trên hệ phó giao cảm như chậm nhịp tim, tăng tiết nước bọt, co thắt phế quản. Do vậy thuốc giải giãn cơ lý tưởng là thuốc giải ngay tức thì sau tiêm giãn cơ và không có tác dụng phụ trên hệ muscarinic. Sugammadex, một gamma-cyclodextrin biến thể, là thuốc giải giãn cơ mới có tác dụng chọn lọc với các thuốc giãn cơ không khử cực nhóm aminosteroid như rocuronium, vecuronium. Sugammadex không những đã khắc phục các tác dụng trên hệ phó giao cảm mà còn có hiệu quả giải giãn cơ nhanh chóng ở các mức độ hồi phục chức năng thần kinh cơ khác nhau. . . 2 Theo nghiên cứu của tác giả Hristovska và cộng sự (2017), tổng hợp các nghiên cứu RCTs, đánh giá hiệu quả và an toàn của sugammadex so với neostigmin trên người lớn, kết quả sugammadex liều 2 mg/kg cho thời gian hồi phục nhanh hơn 10,22 phút (khoảng 6,6 lần) so với neostigmin liều 0,05 mg/kg khi giải giãn cơ mức trung bình và sugammadex liều 4 mg/kg nhanh hơn 45,78 phút (khoảng 16,8 lần) khi giải giãn cơ sâu (PTC 1 đến 5) so sánh với neostigmin liều 0,07 mg/kg. Tác giả nhận thấy dùng sugammadex giảm được 40% tác dụng phụ bất lợi khi so với neostigmin [26]. Tác giả McDonagh và cộng sự (2011), nghiên cứu so sánh hiệu quả của sugammadex ở 2 nhóm trẻ tuổi (18 - 64 tuổi) và lớn tuổi (≥ 65 tuổi), kết luận sugammadex hiệu quả và an toàn để giải giãn cơ [39]. Tại Việt Nam, tác giả Dương Thị Phương Thảo (2017) so sánh hiệu quả của sugammadex với neostigmin ở người lớn tuổi kết quả tương tự như thế giới [1]. Do tác giả chọn mẫu từ 60 tuổi trở lên và đối tượng chỉ là những bệnh nhân phẫu thuật bụng. Chính vì vậy chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu: “Hiệu quả giải rocuronium của sugammadex trên bệnh nhân lớn tuổi” và lựa chọn những bệnh nhân từ 65 tuổi có sử dụng sugammadex để giải rocuronium cuối mổ trong tất cả các loại phẫu thuật để nhằm đem lại cái nhìn tổng quát và hiểu biết hơn khi dùng sugammadex trên người lớn tuổi. Câu hỏi nghiên cứu: Thời gian trung bình hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ (thời gian tỷ số kích thích chuỗi 4 (TOFR) ≥ 0,9) sau tiêm sugammadex ở bệnh nhân lớn tuổi là bao lâu? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định thời gian trung bình hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ (thời gian tỷ số kích thích chuỗi 4 (TOFR) ≥ 0,9) sau tiêm sugammadex ở bệnh nhân lớn tuổi khi kết thúc phẫu thuật. 2. So sánh hiệu quả của sugammadex trên 2 nhóm bệnh nhân < 75 tuổi và nhóm ≥ 75 tuổi. . . 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sinh lý dẫn truyền thần kinh cơ Hình 1.1 Tiếp hợp thần kinh cơ Nguồn: Ebook Basic clinical anesthesia, chapter 13, page 152 [60] Khi có kích thích thần kinh, kênh calci phụ thuộc điện thế ở đầu tận cùng thần kinh mở, gây phóng thích acetylcholine (Ach) từ các hạt chứa trong tận cùng thần kinh tiền synape. Hai phân tử Ach gắn vào 2 tiểu đơn vị alpha của thụ thể Ach trên màng tế bào cơ gây mở kênh Natri. Dòng Na+ đi vào làm khử cực tấm tận, gây phóng thích Ca++ từ ty thể và lưới nội bào dẫn đến co cơ [4]. Những thay đổi sinh lý ở người lớn tuổi liên quan đến gây mê Người lớn tuổi liên quan đến sự suy giảm các cơ quan chức năng trong toàn bộ cơ thể, ước tính mỗi năm giảm khoảng 1% sau 40 tuổi. Sự suy giảm này dẫn đến giảm khả năng dự trữ sinh lý và hạn chế khả năng đáp ứng với những kích thích cấp tính ví dụ khi phẫu thuật và gây mê. . . 5  Tim mạch Xơ cơ tim và dày thành thất làm giảm đàn hồi thất, cho nên chỉ cần thay đổi nhỏ về thể tích làm đầy tim sẽ có ảnh hưởng lớn đến lưu lượng tim và huyết áp [31]. Cung lượng tim tối đa khi gắng sức giảm 1% từ sau 50 tuổi [53]. Giảm độ đàn hồi động mạch, gây tăng huyết áp tâm thu, tăng sự chênh lệch huyết áp tâm thu và tâm trương. Tính đáp ứng thần kinh tự động giảm dần, làm tim kém đáp ứng với tụt huyết áp. Do vậy, người lớn tuổi thường có xu hướng hạ huyết áp trong phẫu thuật, đặc biệt khi khởi mê và ít khả năng bù trừ [46]. Tăng tính thấm mao mạch, từ đó tăng nguy cơ phù phổi. Giảm khả năng tăng cung lượng tim trong đáp ứng với giảm thể tích do : + Giảm tính đáp ứng với thụ thể beta làm giới hạn khả năng co bóp thất trái. + Xơ hóa xoang cảnh làm giảm khả năng tăng nhịp tim khi giảm huyết áp. + Giảm đàn hồi tĩnh mạch làm giảm cơ chế bù trừ của tĩnh mạch. Thêm vào đó, người lớn tuổi dễ loạn nhịp trên thất do xơ nút xoang và giảm nhiều về số lượng tế bào tạo nhịp. Nhịp tim có thể trở nên chậm quá mức khi cho opioid như fentanyl [54].  Hô hấp Lồng ngực trở nên cố định do hiện tượng canxi hóa các sụn sườn. Thiếu hụt dinh dưỡng thường xuyên ở người già ảnh hưởng đến cơ hô hấp, từ đó giảm khả năng đáp ứng khi gắng sức. Giảm đáp ứng thông khí với tăng CO2 và thiếu oxy nên ngưng thở sau mổ thường gặp hơn [31]. . . 6 Diện tích bề mặt của phế nang giảm và có sự dày lên của màng phế nang mao mạch. Cả hai điều này làm giảm khả năng khuếch tán của phổi và làm tăng chênh lệch phân suất phế nang – động mạch [46]. Tăng khoảng chết sinh lý do mất vách. Do đó, giá trị bình thường của PaO2 giảm dần và tính theo: PaO2 (mmHg)= [100 – (tuổi/4)] . Phản xạ bảo vệ đường thở giảm, nên tăng nguy cơ hít sặc sau mổ. Ở các bệnh nhân không còn răng có thể khó duy trì thông suốt đường thở và khó thông khí qua úp mặt nạ, do vậy để lại răng giả có thể có ích nhưng lại khó đặt nội khí quản [50]. Khớp thái dương hàm, cột sống cổ di động kém, dẫn đến đặt nội khí quản khó.  Thận Chất lượng và số lượng cầu thận giảm dần (mất 30% ở tuổi 80) dẫn đến giảm mức lọc cầu thận [23]. Độ thanh thải creatinin giảm tương đối, mặc dù creatinin máu có thể không tăng do ít khối cơ nên giảm sản xuất creatinin [13]. Chức năng thận ở người lớn tuổi suy giảm nhanh nếu khối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt những bệnh nhân có dùng thuốc có độc tính trên thận như kháng viêm non-steroid (NSAIDs), thuốc ức chế men chuyển (captopril), một số thuốc kháng sinh (aminoglycosides, polymycin B) [31]. Nếu phải chịu một phẫu thuật lớn, thận của người lớn tuổi không có khả năng đào thải một số thuốc mê và một số dược chất, từ đó mất khả năng cân bằng toan kiềm, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hóa hay hô hấp. Chức năng ống thận xấu đi dẫn đến giảm đáp ứng renin – angotensin aldosteron, giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả là chức năng ổn định nội môi của thận bị kém, nên bệnh nhân lớn tuổi kém dung nạp với thừa hoặc thiếu thể tích tuần hoàn. . . 7 Tình trạng tăng hoặc giảm Na máu thường xảy ra.  Gan Trọng lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm đến 40% lúc 90 tuổi [48]. Mặc dù chức năng tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người lớn tuổi khỏe mạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo dài tác dụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các opioid, propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực [56]. Giảm nồng độ albumin làm thay đổi sự phân bố của nhiều thuốc gắn với protein [31]. Giảm men cholinesterase trong huyết tương làm chậm chuyển hóa các thuốc giãn cơ như mivacurium và suxamethonium.  Thần kinh trung ương Giảm kích thước não và khối lượng tế bào thần kinh. Trung bình trọng lượng não giảm 18% ở độ tuổi 30 so với 80 [32]. Trí nhớ: ảnh hưởng 10% ở BN > 65 tuổi 20% ở BN > 80 tuổi Người lớn tuổi có ngưỡng đau tăng, vì vậy nhu cầu ít hơn về thuốc giảm đau opioid và an thần, nhưng cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn. Thường gặp rối loạn nhận thức sau mổ ở người lớn tuổi (25% vào 1 năm và 10% vào 2 năm sau đại phẫu). Đây là một tình trạng phức tạp với đặc điểm suy giảm trí nhớ và lú lẫn tiếp tục ngay sau mổ. Rối loạn tưới máu não và cung cấp oxy tế bào thần kinh có thể là yếu tố góp phần [54]. Mê sảng sau mổ (Postoperative delirium: POD) xảy ra trên 20% ở bệnh nhân trên 65 tuổi biểu hiện vài ngày đầu sau mổ và thường thoáng qua. Đây là biến chứng thường xuyên nhất sau phẫu thuật ở người lớn tuổi. Khuyến cáo . . 8 tránh dùng opioid, benzodiazepines, dihydropyridines, kháng histamine H1 ở bệnh nhân có nguy cơ lú lẫn sau mổ [31].  Huyết học Thiếu máu là bất thường về huyết học thường xuyên nhất ở người lớn tuổi chiếm tỉ lệ 21,1% ở nam giới và 13,7% ở nữ giới [46]. Nồng độ hemoglobin thấp liên quan đến sinh lý tạo máu thấp do dinh dưỡng kém. Thiếu máu trước phẫu thuật phải được chẩn đoán để loại trừ chảy máu từ dạ dày ruột như polyp dạ dày hay ung thư đường tiêu hóa hoặc dùng NSAID. Thiếu máu liên quan đến nhồi máu cơ tim chu phẫu, chậm lành vết thương, chậm hồi phục. Bù sắt trước mổ nên được cho ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt. Tính chất dược lý của giãn cơ 1.3.1. Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực Hình 1.2 Tác động cạnh tranh của thuốc giãn cơ không khử cực tại NMJ .