Tài liệu Hiệu quả giải giãn cơ sâu của sugammadex sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHÍ THỊ HUỆ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ SÂU CỦA SUGAMMADEX SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHÍ THỊ HUỆ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ SÂU CỦA SUGAMMADEX SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. PHAN TÔN NGỌC VŨ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phí Thị Huệ, học viên Chuyên khoa 2 Gây mê Hồi sức trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, xin cam đoan: đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Bác sĩ Phan Tôn Ngọc Vũ. Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tp. Hồ Chí Minh, ngày 16 tháng 6 năm 2019 Tác giả Phí Thị Huệ . i. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ...................................................................................................... i Mục lục .............................................................................................................. ii Danh mục viết tắt ............................................................................................. vi Danh mục các bảng ........................................................................................ viii Danh mục các biểu đồ ....................................................................................... x Danh mục các hình ........................................................................................... xi ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Thuốc giãn cơ sử dụng trong phẫu thuật ................................................ 4 1.1.1. Lịch sử và lợi ích của thuốc giãn cơ ................................................. 4 1.1.2. Thuốc giãn cơ Rocuronium .............................................................. 5 1.2. Theo dõi và đánh giá hồi phục giãn cơ ................................................... 6 1.2.1. Đánh giá chức năng thần kinh cơ qua các test lâm sàng .................. 6 1.2.2. Sử dụng các phương tiện theo dõi .................................................... 7 1.3. Giãn cơ sâu ............................................................................................ 12 1.3.1. Khái niệm ........................................................................................ 12 1.3.2. Lợi ích của giãn cơ sâu ................................................................... 13 1.4. Giãn cơ tồn dư ....................................................................................... 17 1.4.1. Khái niệm ........................................................................................ 17 1.4.2. Mức độ giãn cơ tồn dư .................................................................... 17 1.4.3. Ảnh hưởng sinh lý bất lợi của giãn cơ tồn dư ................................ 18 1.4.4. Các yếu tố làm tăng nguy cơ giãn cơ tồn dư .................................. 19 1.4.5. Phát hiện và phòng ngừa giãn cơ tồn dư sau mổ ............................ 20 1.5. Giải giãn cơ ........................................................................................... 20 . . i 1.5.1. Giải giãn cơ bằng neostigmine ....................................................... 20 1.5.2. Giải giãn cơ bằng sugammadex ...................................................... 22 1.5.3. Hiệu quả, sự an toàn và hạn chế của sugammadex. ....................... 24 1.6. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam .................................. 25 1.6.1. Trên thế giới .................................................................................... 25 1.6.2. Tại Việt Nam................................................................................... 29 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 32 2.1.1. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 32 2.1.2. Dân số chọn mẫu............................................................................. 32 2.1.3. Tiêu chí chọn lựa ............................................................................ 32 2.1.4. Tiêu chí loại trừ ............................................................................... 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 33 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 33 2.2.3. Thời gian và địa điểm ..................................................................... 34 2.2.4. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 34 2.2.5. Các biến số của nghiên cứu ............................................................ 34 2.2.6. Phương pháp tiến hành ................................................................... 37 2.3. Phân tích số liệu .................................................................................... 40 2.3.1. Thống kê mô tả ............................................................................... 40 2.3.2. Thống kê phân tích ......................................................................... 40 2.4. Dự kiến kết quả đạt được ...................................................................... 40 2.5. Vấn đề y đức ......................................................................................... 41 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42 3.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 42 3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................... 42 . v. 3.1.2. Đặc điểm liên quan phẫu thuật ....................................................... 44 3.1.3. Bệnh kèm ........................................................................................ 45 3.2. Hiệu quả hóa giải giãn cơ của sugammadex và các yếu tố ảnh hưởng ........................................................................................................... 46 3.2.1. Thời gian phục hồi hoàn toàn chức năng thần kinh cơ sau hóa giải............................................................................................................. 46 3.2.2. Thời gian phục hồi hoàn toàn chức năng thần kinh cơ sau hóa giải theo liều sugammadex. ...................................................................... 47 3.2.3. Ảnh hưởng chỉ số khối cơ thể lên hiệu quả sugammadex .............. 48 3.2.4. Ảnh hưởng ASA lên hiệu quả sugammadex .................................. 49 3.2.5. Liên quan giữa tuổi trung bình và phân nhóm ASA....................... 50 3.2.6. Ảnh hưởng độ tuổi lên hiệu quả sugammadex ............................... 51 3.2.7 Ảnh hưởng của giới tính lên hiệu quả của sugammadex ................. 52 3.2.8. Ảnh hưởng của thời gian từ lúc tiêm liều cuối rocuronium đến khi kết thúc phẫu thuật lên hiệu quả sugammadex ................................... 53 3.2.9. Mối liên quan giữa thời gian trung bình hồi phục TOFR ≥ 0,9 với tổng liều rocuronium .......................................................................... 55 3.2.10. Mối liên quan giữa thời gian trung bình hồi phục TOFR với tổng liều fentanyl. ..................................................................................... 56 3.3. Tỷ lệ TOF cuối phẫu thuật .................................................................... 57 3.4. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau hóa giải .......................................................... 57 3.5. Chỉ số TOF các thời điểm sau mổ ........................................................ 58 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 59 4.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................. 59 4.1.1. Đặc điểm về giới tính ...................................................................... 59 4.1.2. Đặc điểm về độ tuổi ........................................................................ 59 4.1.3. Đặc điểm về BMI ............................................................................ 59 . . 4.1.4. Đặc điểm về ASA ........................................................................... 60 4.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ....................................................... 60 4.2.1. Thời gian gây mê ............................................................................ 60 4.2.2. Thời gian chờ từ lúc tiêm liều cuối rocuronium đến khi kết thúc phẫu thuật .................................................................................................. 61 4.3. Hiệu quả hóa giải giãn cơ sâu của sugammadex và các yếu tố ảnh hưởng ........................................................................................................... 61 4.3.1. Thời gian đạt TOFR đến 0,9 sau hóa giải ....................................... 61 4.3.2. Ảnh hưởng của độ tuổi lên hiệu quả của sugammadex .................. 67 4.3.3. Ảnh hưởng ASA lên hiệu quả sugammadex .................................. 69 4.3.4. Các yếu tố khác ............................................................................... 70 4.4. Tỷ lệ TOF cuối phẫu thuật, tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau hóa giải............... 71 4.5. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................ 73 KẾT LUẬN .................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC VIẾT TẮT  TIẾNG ANH: ACh : Acetylcholine AChE : Acetylcholinesterase ASA : American Society of Anesthesiologists Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể DBS : Double Burts Stimulation Kích thích kép đột ngột ECG : Electrocardiogram Điện tâm đồ EtCO2 : End tidal carbon dioxide Nồng độ khí CO2 cuối kỳ thở ra PTC : Post Tetanic twitch Count Kích thích đếm sau co cứng SpO2 : Oxygen saturation measured by pulse oximeter Độ bão hòa ôxy trong máu đo qua mạch nảy TOF : Train Of Four Kích thích chuỗi 4 TOFR : : Train Of Four Ratio Tỷ số kích thích chuỗi 4 (T4/T1) • TIẾNG VIỆT: BN : Bệnh nhân GCTD : Giãn cơ tồn dư  CÁC ĐƠN VỊ ĐO LƢỜNG: G : Đơn vị tính kích thước kim tiêm (Gauge) kg : Kilogram . . i m : Met µg : Microgram mg : Miligram ml : Mililit mm : Milimet mmHg : Milimet thủy ngân . . ii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Liều lượng sugammadex .............................................................. 24 Bảng 2.1. Biến số kết cục chính ...................................................................... 34 Bảng 2.2. Biến số kết cục phụ ......................................................................... 34 Bảng 2.3. Biến số nền ..................................................................................... 34 Bảng 2.4. Biến số kiểm soát ............................................................................ 35 Bảng 2.5. Thang điểm Alderete sửa đổi.......................................................... 36 Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 42 Bảng 3.2. Phân bố theo giới ............................................................................ 42 Bảng 3.3. Phân bố theo chỉ số khối cơ thể ...................................................... 43 Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân theo ASA ....................................................... 44 Bảng 3.5. Đặc điểm liên quan phẫu thuật ....................................................... 44 Bảng 3.6. Bệnh kèm ........................................................................................ 45 Bảng 3.7. Thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ (TOFR ≥ 0,9) ......................................................................................................... 46 Bảng 3.8. Thời gian phục hồi hoàn toàn chức năng thần kinh cơ sau hóa giải theo liều sugammadex..................................................................... 47 Bảng 3.9. Ảnh hưởng chỉ số khối cơ thể lên hiệu quả sugammadex .............. 48 Bảng 3.10. Ảnh hưởng ASA lên hiệu quả sugammadex ................................ 49 Bảng 3.11. Liên quan giữa tuổi trung bình và phân nhóm ASA .................... 50 Bảng 3.12. Ảnh hưởng độ tuổi lên hiệu quả sugammadex ............................. 51 Bảng 3.13. Ảnh hưởng giới tính lên hiệu quả sugammadex ........................... 52 Bảng 3.14. Ảnh hưởng của thời gian chờ từ lúc tiêm liều cuối rocuronium đến khi kết thúc phẫu thuật .................................................................... 53 . x. Bảng 3.15. Ảnh hưởng của thời gian gây mê lên hiệu quả sugammadex....... 54 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thời gian trung bình hồi phục TOFR với tổng liều rocuronium ............................................................................... 55 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian trung bình hồi phục TOFR với tổng liều fentanyl..................................................................................... 56 Bảng 3.18. Tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau hóa giải.................................................. 57 Bảng 3.19. Số TOF tại các thời điểm sau mổ. ................................................ 58 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân nhóm BMI ......................................................................... 43 Biểu đồ 3.2. Thời gian đạt TOFR ≥ 0,9 (phút) ............................................... 46 Biểu đồ 3.3. Thời gian phục hồi hoàn toàn chức năng thần kinh cơ sau hóa giải theo liều sugammadex ............................................................. 47 Biểu đồ 3.4. Ảnh hưởng chỉ số khối cơ thể lên hiệu quả sugammadex.......... 48 Biểu đồ 3.5. Ảnh hưởng ASA lên hiệu quả sugammadex .............................. 49 Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa tuổi trung bình và phân nhóm ASA .................. 50 Biểu đồ 3.7. Ảnh hưởng độ tuổi lên hiệu quả sugammadex ........................... 51 Biểu đồ 3.8. Ảnh hưởng giới tính lên hiệu quả sugammadex......................... 52 Biểu đồ 3.9. Ảnh hưởng của thời gian chờ từ lúc tiêm liều cuối rocuronium đến khi kết thúc phẫu thuật. ............................................................ 53 Biểu đồ 3.10. Ảnh hưởng của thời gian gây mê lên hiệu quả sugammadex .. 54 Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa thời gian trung bình hồi phục TOFR với tổng liều rocuronium. ...................................................................... 55 Biểu đồ 3.12. Mối liên quan giữa thời gian trung bình hồi phục TOFR với tổng liều fentanyl ............................................................................ 56 Biểu đồ 3.13. Số TOF tại các thời điểm sau mổ ............................................. 58 . . i DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Máy TOF – Watch ............................................................................ 7 Hình 1.2. Các vị trí kích thích dây thần kinh .................................................... 9 Hình 1.3. Mức giãn cơ trong phẫu thuật ......................................................... 12 Hình 1.4. Thay đổi trong ổ bụng khi áp lực bơm hơi 12-15mmHg ................ 13 Hình 1.5. Thay đổi trong ổ bụng khi gia tăng áp lực bơm hơi > 20mmHg. ... 14 Hình 1.6. Cấu trúc của sugammadex .............................................................. 23 Hình 1.7. Cơ chế tác dụng của sugammadex. ................................................. 23 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay trên thế giới giãn cơ sâu được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật nội soi vì làm giảm áp lực ổ bụng, tạo điều kiện cho phẫu thuật viên thao tác trong phẫu trường đủ rộng với áp lực ổ bụng thấp nhất, hạn chế được các tác hại do việc bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc gây nên [15],[20],[40],[60],[64]. Tuy nhiên việc sử dụng giãn cơ sâu và kéo dài trong mổ làm kéo dài thời gian phục hồi chức năng thần kinh cơ và tăng nguy cơ giãn cơ tồn dư sau mổ [10],[32]. Giãn cơ tồn dư là nguyên nhân gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như làm giảm đáp ứng thông khí với thiếu oxy máu, giảm phản xạ bảo vệ đường thở, rối loạn chức năng cơ thanh quản và cơ thắt trên thực quản gây trào ngược dịch dạ dày vào phổi ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân [14],[64]. Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng là phẫu thuật có thời gian tương đối dài và phải bơm khí CO2 vào ổ bụng để tạo phẫu trường nên cần độ giãn cơ sâu là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ giãn cơ tồn dư. Qua các nghiên cứu đánh giá nguy cơ cao sau phẫu thuật chỉ ra rằng thời gian phẫu thuật càng dài thì càng tăng tỷ lệ biến chứng phổi sau mổ [32],[74]. Nguyễn Thị Minh Thu và cộng sự [10] nghiên cứu về một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng giãn cơ tồn dư của vecuronium cho thấy thời gian gây mê lớn hơn 180 phút làm tăng nguy cơ giãn cơ tồn dư lên 5,12 lần so với thời gian gây mê nhỏ hơn 180 phút. Việc phòng ngừa giãn cơ tồn dư phải được đặt ra từ lúc đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật, chọn lựa thuốc giãn cơ phù hợp, theo dõi độ giãn cơ trong phẫu thuật và sử dụng các thuốc hóa giải giãn cơ khi kết thúc phẫu thuật. Hiện nay các thuốc kháng cholinesterase như neostigmine được sử dụng phổ biến để giải giãn cơ trên lâm sàng. Tuy nhiên những thuốc này cho kết . . quả hồi phục giãn cơ chậm với nguy cơ giãn cơ tồn dư cao, có tác dụng trần và nhất là thuốc không có tác dụng khi mức phong bế thần kinh cơ còn sâu [87]. Đồng thời thuốc còn bộc lộ một số nhược điểm do tác dụng trên hệ muscarin như làm chậm nhịp tim, tăng tiết nước bọt, co thắt phế quản [81] nên chống chỉ định trên những bệnh nhân như hen phế quản, loạn nhịp tim, suy tim nặng, cơn đau thắt ngực không ổn định. Sugammadex, một gamma-cyclodextrin biến thể là thuốc giải giãn cơ mới chuyên biệt với thuốc giãn cơ không khử cực nhóm aminosteroid như rocuronium, vecuronium. Sugammadex không những khắc phục được các tác dụng trên hệ muscarin [81] mà còn được chứng minh giải giãn cơ nhanh chóng ở mọi mức độ giãn cơ với các liều từ 2 mg/kg đến 16 mg/kg cân nặng [27],[92],[93] và đã được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới. Hiệu quả của sugammadex giúp cho các bác sỹ gây mê hồi sức mạnh dạn sử dụng giãn cơ sâu tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát triển một số loại phẫu thuật, trong đó có mảng phẫu thuật nội soi. Theo hướng dẫn sử dụng và một số nghiên cứu: sugammadex liều 4 mg/kg cân nặng giải được giãn cơ rocuronium mức độ sâu khi chưa có bất kỳ một áp ứng TOF nào và liều 2 mg/kg khi xuất hiện từ 1 - 2 đáp ứng với kích thích TOF trở lên thì đều hiệu quả, an toàn và không có giãn cơ tồn dư sau hóa giải [7],[82]. Ở Việt Nam, hiện nay còn tâm lý e ngại khi sử dụng giãn cơ sâu do việc theo dõi độ giãn cơ chưa được thực hiện thường quy và chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả giải giãn cơ sâu của sugammadex sau mổ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả giải giãn cơ sâu của sugammadex sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng. . . CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Thời gian trung bình đạt hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ của sugammadex để hóa giải giãn cơ rocuronium sau duy trì giãn cơ sâu ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng là bao nhiêu phút? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định thời gian trung bình hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ sau tiêm tĩnh mạch sugammadex để hóa giải giãn cơ sâu. 2. Xác định tỷ lệ TOF đo được tại thời điểm cuối cuộc mổ. 3. Xác định tỷ lệ giãn cơ tồn dư sau hóa giải. . . Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. THUỐC GIÃN CƠ SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT 1.1.1. Lịch sử và lợi ích của thuốc giãn cơ Lịch sử của thuốc giãn cơ: Thuốc giãn cơ được Griffith và Johnson sử dụng lần đầu tiên vào năm 1942 cho một bệnh nhân cắt ruột thừa [6]. Từ đó đến nay có nhiều loại giãn cơ mới ra đời như pancuronium năm 1967, vecuronium và atracurium năm 1980, rocuronium năm 1990, mivacurium năm 1992 và được sử dụng rộng rãi. Trong phẫu thuật, bệnh nhân cần được bảo vệ chống lại các hậu quả của hoạt động cơ do phẫu thuật gây ra như tăng trương lực cơ, kích thích thần kinh vận động cơ và các phản ứng do đau mang lại [17]. Thuốc giãn cơ sử dụng trong gây mê, phẫu thuật mang lại nhiều lợi ích nhƣ: Cải thiện điều kiện đặt nội khí quản và thông khí kiểm soát, giảm gây tổn thương thanh quản. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có thể đặt nội khí quản thành công với remifentanil và propofol mà không cần thuốc giãn cơ nhưng điều kiện đặt nội khí quản thật tốt là không quá 50% khi dùng liều remifentanil 2 µg/kg kết hợp với propofol 2 mg/kg và có nhiều bệnh nhân có các đáp ứng không thể chấp nhận được dù đã dùng liều cao remifentanil [89]. Erhan và cộng sự báo cáo rằng điều kiện đặt nội khí quản tốt khi dùng liều propofol 2 mg/kg kết hợp với remifentanil 2 µg/kg, 3 µg/kg, 4 µg/kg lần lượt là 20%, 75% và 95%, còn với alfentanil 40 µg/kg là 45% [30]. Ngoài ra, các di chứng trên dây thanh thường xảy ra hơn trên bệnh nhân đặt nội khí quản mà không có thuốc giãn cơ. Thêm thuốc giãn cơ rocuronium vào phác đồ khởi mê với propofol và nhóm á phiện sẽ giúp cải thiện điều kiện đặt nội khí quản và giảm khàn tiếng sau mổ [85]. . . Thuốc giãn cơ làm giảm các biến chứng nguy hiểm do các cử động trong mổ của bệnh nhân gây ra [6],[44], đồng thời nó còn làm liệt cơ hoành và cơ thành bụng nên tạo điều kiện cho việc đặt nội khí quản dễ dàng, tránh được nguy cơ trào ngược, hít sặc, tăng áp lực nội sọ, tránh thoát vị các tạng trong ổ bụng ra ngoài và rất cần thiết cho việc mở và đóng phúc mạc [39],[45]. Trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, thuốc giãn cơ có tác dụng tránh các biến chứng xảy ra do tăng áp lực trong ổ bụng và lồng ngực. Những cử động tự phát của cơ hoành cũng có thể gây trở ngại thậm chí là nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi. Mặc dù vai trò giãn cơ hoàn toàn của cơ hoành trong việc cải thiện điều kiện phẫu thuật còn chưa rõ ràng nhưng việc tránh cử động tự phát của cơ hoành trong quá trình thông khí kiểm soát được cho là cần thiết. Điều này có thể thực hiện được bằng cách cho thuốc giãn cơ không khử cực, tăng nồng độ thuốc mê bốc hơi, sử dụng thuốc á phiện hay tăng thông khí [39],[45]. Ngoài ra, thuốc giãn cơ làm giảm các đáp ứng giao cảm khi dẫn mê, giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê và thức tỉnh sớm sau mổ [6]. 1.1.2. Thuốc giãn cơ Rocuronium Rocuronium là một thuốc giãn cơ không khử cực thuộc nhóm aminosteroid có thời gian tác dụng trung bình 30 - 45 phút, thời gian tiềm phục nhanh 1 - 1,5 phút, nửa thời gian bán thải là 1,4 - 1,6 giờ. Liều đặt nội khí quản được khuyến cáo là 0,6 mg/kg đặt được nội khí quản sau 60 – 90 giây, liều 1 mg/kg đặt được nội khí quản sau 60 giây, liều duy trì 0,15 mg/kg [59],[95]. Thời gian tác dụng của những liều duy trì 0,15 mg/kg có thể kéo dài dưới tác dụng của các thuốc mê bốc hơi, những bệnh nhân cao tuổi và những bệnh nhân có bệnh lý gan, thận. Rocuronium được thải trừ nguyên dạng chủ yếu qua đường mật, còn khoảng 30% thải trừ qua thận. Thuốc gắn vào thụ thể ACh ở một đơn vị α theo cơ chế cạnh tranh có hồi phục, không gây mở kênh nhưng gây cản trở ACh gắn vào thụ thể nên . . không khử tấm vận động và gây giãn cơ. Thuốc gây giãn cơ khi có 75% thụ thể bị chiếm giữ. Để giãn cơ hoàn toàn thì phải có trên 92% thụ thể bị chiếm giữ [14]. Các yếu tố ảnh hƣởng đến dƣợc động học và dƣợc lực học của rocuronium [4],[14] - Bệnh gan mật, suy thận làm giảm chuyển hóa và thải trừ của thuốc do đó kéo dài thời gian tác dụng của thuốc, tăng nguy cơ tồn dư giãn cơ sau mổ. - Một số thuốc như thuốc mê hô hấp, kháng sinh nhóm aminoglycoside, magnesium, thuốc chống động kinh làm tăng tác dụng của thuốc. - Hạ thân nhiệt làm tăng và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc do làm chậm chuyển hóa và thải từ thuốc. - Hạ kali máu, tăng magiê máu, hạ canxi máu hay mất nước, toan máu, suy kiệt nặng đều có thể làm tăng tác dụng của rocuronium. Tác dụng ngoại ý của rocuronium: Các thuốc giãn cơ không khử cực nhóm aminosteroid ít giải phóng histamine. Ngay cả với liều 1,2 mg/kg thì rocuronium cũng phóng thích histamine không đáng kể. Tuy nhiên, nghiên cứu của Rose [80] đã báo cáo những trường hợp sốc phản vệ có liên quan đến rocuronium. Đáp ứng với thuốc giãn cơ cũng thay đổi tương đối nhiều giữa các cá thể người bệnh. Do đó, để sử dụng an toàn và hiệu quả thuốc giãn cơ việc theo dõi độ sâu của giãn cơ là thực sự cần thiết [14]. 1.2. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ HỒI PHỤC GIÃN CƠ 1.2.1. Đánh giá chức năng thần kinh cơ qua các test lâm sàng [14],[55] Có thể đánh giá sự phục hồi chức năng thần kinh cơ qua các test lâm sàng như: test mở mắt, test thè lưỡi, test hạ lưỡi, test nhấc đầu và giữ chân trong 5 giây, test nắm chặt tay, test áp lực âm khi hít vào tối đa. Tuy nhiên các test trên có nhược điểm là có thể phản ánh sai chức năng thần kinh cơ khi các dấu hiệu lâm sàng bị lu mờ do ảnh hưởng của các thuốc dùng trong gây mê. . . Ngoài ra, phương pháp này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đánh giá và sự hợp tác của bệnh nhân. 1.2.2. Sử dụng các phƣơng tiện theo dõi [8],[37] Máy cơ (mechanomyography) Dùng để đo lường sự co cơ đẳng trường, thường đo ở cơ khép ngón cái và có tải trọng đặt trước. Đáp ứng kích thích được dẫn truyền theo bộ chuyển đổi cơ điện. Biên độ tín hiệu điện tương ứng với độ mạnh của sự co cơ. Máy điện cơ (electromyography) Máy điện cơ ghi lại tín hiệu điện hoạt động của cơ sau kích thích thần kinh. Điện hoạt động cơ sẽ nghịch đảo tương ứng với mức độ ức chế thần kinh cơ. Máy gia tốc cơ (accelerography, TOF – Watch) Hình 1.1. Máy TOF – Watch Nguồn: https://medicines.Org.uk/EMC/medicine/21299/SPC 2015 So với hai loại máy trên thì máy TOF – Watch được sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức do bộ gia tốc kế đơn giản và dễ sử dụng hơn đồng thời do dùng kỹ thuật đo lường sự co cơ đẳng trường nên không phụ thuộc vào tải trọng đặt trước. Nguyên lý dựa trên cơ sở định luật Newton: lực được tính bằng khối lượng nhân gia tốc, trong đó khối lượng cơ là hằng định nên lực được hiển thị từ co cơ sẽ tỷ lệ thuận với gia tốc của ngón cái sau kích thích thần kinh trụ. Một cảm biến được gắn vào đốt một ngón tay cái, khi ngón tay cái chuyển .