Tài liệu Hiệu quả gây tê tủy sống bằng hỗn hợp ropivacaine với fentanyl trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ QUÁCH TRƯƠNG NGUYỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- QUÁCH TRƯƠNG NGUYỆN HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN HỢP ROPIVACAINE VỚI FENTANYL LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TRONG CẮT ĐỐT NỘI SOI TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC 2017 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- QUÁCH TRƯƠNG NGUYỆN HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN HỢP ROPIVACAINE VỚI FENTANYL TRONG CẮT ĐỐT NỘI SOI TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 60 72 01 21 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. BS. NGUYỄN VĂN CHINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận văn Quách Trương Nguyện Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................4 1.1. Cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ......................................4 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý của tuyến tiền liệt .............................................4 1.1.2. Phương pháp cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt.......................................4 1.1.3. Gây tê tủy sống trong cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt .........................5 1.2. Phương pháp gây tê tủy sống .....................................................................6 1.2.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống ..........................6 1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong dịch não tủy ............................11 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tính lan rộng của thuốc tê.....................13 1.3. Dược lý học ropivacaine và bupivacaine .................................................14 1.3.1. Đặc tính lý hóa ................................................................................14 1.3.2. Dược động học ................................................................................16 1.3.3. Dược lực học ...................................................................................17 1.3.4. Độ mạnh của ropivacaine và bupivacaine ......................................19 1.4. Dược lý học fentanyl ................................................................................19 1.4.1. Dược động học ................................................................................19 1.4.2. Dược lực học ...................................................................................20 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1.4.3. Phối hợp fentanyl với thuốc tê trong gây tê tủy sống .....................20 1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ...................................21 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................21 1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ..................................................23 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............26 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................26 2.1.1. Dân số nghiên cứu...........................................................................26 2.1.2. Tiêu chí chọn mẫu ...........................................................................26 2.1.3. Tiêu chí loại trừ ...............................................................................26 2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................27 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ...................................................................29 2.2.4. Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu ..................................29 2.3. Phương pháp tiến hành .............................................................................29 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân.........................................................................29 2.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ .......................................................29 2.3.3. Tiến hành gây tê tủy sống ...............................................................30 2.3.4. Các chỉ số theo dõi và phương pháp đánh giá ................................31 2.3.5. Phác đồ giảm đau sau mổ................................................................31 2.3.6. Tai biến, biến chứng và xử trí .........................................................32 2.4. Biến số và định nghĩa biến số ..................................................................32 2.4.1. Biến số kết cuộc chính ....................................................................32 2.4.2. Biến số kết cuộc phụ .......................................................................34 2.4.3. Biến số kiểm soát nhiễu ..................................................................34 2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................37 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................38 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................39 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ....................................................................39 3.2. Hiệu quả phong bế cảm giác và vận động ...............................................41 3.2.1. Hiệu quả phong bế cảm giác ...........................................................41 3.2.2. Hiệu quả phong bế vận động ..........................................................43 3.3. Hiệu quả gây tê và hiệu quả giảm đau .....................................................45 3.3.1. Hiệu quả gây tê ...............................................................................45 3.3.2. Hiệu quả giảm đau ..........................................................................46 3.4. Tác dụng phụ ............................................................................................47 Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................48 4.1. Hiệu quả phong bế cảm giác ....................................................................48 4.1.1. Thời gian tiềm phục phong bế cảm giác mức T10 .........................49 4.1.2. Thời gian phong bế mức T10 .........................................................51 4.1.3. Mức phong bế cảm giác cao nhất ...................................................52 4.2. Hiệu quả phong bế vận động....................................................................55 4.2.1. Thời gian tiềm phục phong bế vận động ........................................55 4.2.2. Thời gian phong bế vận động .........................................................56 4.2.3. Mức phong bế vận động cao nhất...................................................57 4.3. Hiệu quả gây tê và hiệu quả giảm đau .....................................................58 4.3.1. Hiệu quả gây tê ...............................................................................58 4.3.2. Hiệu quả giảm đau ..........................................................................59 4.4. Tác dụng phụ ............................................................................................60 4.4.1. Hạ huyết áp .....................................................................................60 4.4.2. Nhịp tim chậm ................................................................................61 4.4.3. Suy hô hấp ......................................................................................61 4.4.4. Ngứa................................................................................................62 4.4.5. Lạnh run ..........................................................................................62 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 4.4.6. Buồn nôn, nôn .................................................................................63 4.5. Hạn chế của nghiên cứu ...........................................................................63 KẾT LUẬN ....................................................................................................64 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân Phụ lục 3: Bản thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt 1. ASA Tiếng Anh Tiếng Việt American society of Hội gây mê hồi sức Hoa anesthesiologists Kỳ Body mass index Chỉ số khối cơ thể 2. BMI 3. CĐNS Cắt đốt nội soi 4. Cs Cộng sự 5. ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ 6. ED Effective dose Liều hiệu quả 7. FEV1 Forced expiratory volume Thể tích thở ra gắng sức in 1 second trong 1 giây Forced vital capacity Dung tích sống gắng sức 8. FVC 9. GTTS 10. L Lumbar Thắt lưng 11. NRS Numerical rating scale Thang điểm đau dạng số 12. SpO2 Saturation of peripheral Độ bão hòa oxy máu oxygen ngoại vi Thorax Ngực 13. T 14. TB ± ĐLC Gây tê tủy sống Trung bình ± độ lệch chuẩn 15. TTL 16. MLAC Tuyến tiền liệt Minimum local anesthetic Nồng độ thuốc tê tối concentration thiểu Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Chi phối thần kinh cảm giác và tự động của hệ niệu dục............. 10 Bảng 1.2. Phân loại sợi thần kinh ................................................................. 11 Bảng 1.3. Đặc điểm lý hóa của ropivacaine và bupivacaine ........................ 15 Bảng 1.4. Dược động học của ropivacaine và bupivacaine .......................... 17 Bảng 1.5. Cơ chế tác dụng của thuốc tê và thuốc á phiện ............................ 21 Bảng 2.1. Bảng đánh giá BMI dành riêng cho người châu Á ....................... 35 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm ........................................................ 39 Bảng 3.2. Bệnh lý kèm theo .......................................................................... 40 Bảng 3.3. Phân loại sức khỏe ASA ............................................................... 41 Bảng 3.4. Thời gian tiềm phục phong bế cảm giác mức T10 ....................... 41 Bảng 3.5. Thời gian phong bế cảm giác mức T10 ........................................ 42 Bảng 3.6. Mức phong bế cảm giác cao nhất ................................................. 43 Bảng 3.7. Thời gian tiềm phục phong bế vận động ...................................... 43 Bảng 3.8. Thời gian phong bế vận động ....................................................... 44 Bảng 3.9. Mức phong bế vận động cao nhất................................................. 44 Bảng 3.10. Hiệu quả gây tê ........................................................................... 45 Bảng 3.11. Thời gian giảm đau hoàn toàn .................................................... 46 Bảng 3.12. Thời gian giảm đau hiệu quả ...................................................... 46 Bảng 3.13. Tỷ lệ các tác dụng phụ ................................................................ 47 Bảng 4.1. Thời gian tiềm phục và thời gian phong bế cảm giác mức T10 ... 49 Bảng 4.2. So sánh mức phong bế cảm giác cao nhất .................................... 54 Bảng 4.3. Thời gian tiềm phục và thời gian phong bế vận động cao nhất ... 55 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Thời gian phẫu thuật, thời gian phong bế cảm giác T10 .......... 42 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Chọc dò thắt lưng ............................................................................ 7 Hình 1.2. Sơ đồ phân vùng cảm giác da ......................................................... 9 Hình 1.3. Kênh Na+ ....................................................................................... 12 Hình 1.4. Cấu trúc kênh Na+ và sự tương tác với thuốc tê .......................... 13 Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của ropivacaine và bupivacaine ........................ 14 Hình 2.1. Thang điểm đau NRS .................................................................... 34 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bướu lành tính của tuyến tiền liệt ở nam giới, thường xuất hiện trên người cao tuổi. Trong các phương pháp ngoại khoa, cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo được ưa chuộng vì có ưu thế kỹ thuật là ít xâm phạm hơn so với mổ mở. Vì vậy tại các nước Âu - Mỹ cắt đốt nội soi là phương pháp chủ đạo trong điều trị ngoại khoa, có thể chiếm đến 90% các trường hợp mổ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và được đánh giá là “tiêu chuẩn vàng” [71]. Các phương pháp vô cảm có thể áp dụng trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bao gồm gây tê tủy sống, gây mê toàn diện và gây tê tại chỗ. Gây tê tủy sống thường được lựa chọn trong cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt vì có nhiều lợi điểm hơn gây mê toàn diện nhưng tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ như nhau ở cả hai phương pháp [44]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ gây tê tủy sống trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt lên đến 79% theo một khảo sát đa trung tâm của Mebust và cộng sự (1989) [52], [72]. Theo Trần Ngọc Sinh (2001), phương pháp gây tê tủy sống và tê ngoài màng cứng chiếm 92,3% [15]. Đặc điểm của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là thường gặp trên người cao tuổi. Bằng giải phẫu tử thi đã chứng minh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt hiện diện khoảng 50% ở tuổi 60, tỷ lệ này tăng nhanh theo tuổi và đạt 80 - 90% ở những người trên 80 tuổi [28], [51]. Một đặc điểm khác là bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo nhất là bệnh về tim mạch, hô hấp, thần kinh, đái tháo đường [15], [72]. Hiện nay có nhiều loại thuốc tê để gây tê tủy sống được đưa vào sử dụng trên lâm sàng và do đó việc lựa chọn thuốc tê ít có độc tính trên các cơ quan kể trên, đặc biệt là hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương là rất quan trọng. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 2 Bupivacaine là thuốc tê được sử dụng rộng rãi tuy nhiên thuốc có thời gian phong bế vận động kéo dài làm chậm trễ xuất viện cho những phẫu thuật ngoại trú và độc tính trên hệ tim mạch và hệ thần kinh [68]. Ropivacaine là thuốc tê thuộc nhóm ammino-amide, là thuốc tê thế hệ mới, có tính chất tương tự như bupivacaine nhưng an toàn hơn bupivacaine do giảm độc tính trên tim và hệ thần kinh trung ương [66], [90], [91]. Một lợi điểm của ropivacaine là thuốc tê này có thời gian phục hồi vận động sớm hơn so với bupivacaine do tính tan trong mỡ thấp [90]. Thuốc tê liều thấp có thể phối hợp với fentanyl trong gây tê tủy sống làm kéo dài thời gian giảm đau và phục hồi vận động sớm hơn cũng như làm giảm tác dụng phụ của thuốc tê [59], [73]. Từ những lợi điểm trên ropivacaine có thể là một lựa chọn thích hợp trong gây tê tủy sống bệnh nhân lớn tuổi có các bệnh lý hệ thống kết hợp để cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Hiệu quả gây tê tủy sống bằng hỗn hợp ropivacaine với fentanyl trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt” tại khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh. Câu hỏi nghiên cứu Gây tê tủy sống trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với ropivacaine kết hợp fentanyl có hiệu quả vô cảm như bupivacaine kết hợp với fenanyl và trung bình thời gian phong bế vận động ngắn hơn không? Giả thuyết nghiên cứu Gây tê tủy sống trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với ropivacaine kết hợp với fentanyl có hiệu quả vô cảm tương đương bupivacaine kết hợp với fenanyl và trung bình thời gian phong bế vận động ngắn hơn khoảng 25 phút so với bupivacaine kết hợp với fentanyl. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh hiệu quả phong bế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống bằng ropivacaine phối hợp fentanyl và bupivacaine phối hợp fentanyl trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. 2. Xác định tỷ lệ tác dụng phụ của gây tê tủy sống bằng ropivacaine phối hợp fentanyl và bupivacaine phối hợp fentanyl trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt nằm trên hoành chậu hông, dưới bàng quang, sau xương mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng. Tuyến tiền liệt có hình nón đáy ở trên, đỉnh ở dưới, có bốn mặt là mặt trước, mặt sau và hai mặt dưới bên [13]. Về mặt giải phẫu người ta chia tuyến tiền liệt làm ba thùy là thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau. Thùy thứ ba gọi là eo tuyến tiền liệt hay thùy giữa. Eo tuyến tiền liệt nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh [13]. McNeal J.E. phân chia tuyến tiền liệt thành ba vùng: vùng ngoại vi gồm hai bên và phần sau, chiếm 70% thể tích của tuyến, vùng trung tâm là vùng có dạng hình nêm, vùng trung gian là vùng nhỏ nhất, gồm hai thùy nhỏ phân biệt, chỉ chiếm 5 - 10% của tuyến [70]. Tuyến tiền liệt rộng 4 cm, cao 3 cm, dày 2,5 cm [4], [13]. Trung bình ở người lớn tuyến nặng 15 - 25 gram, ở người già tuyến có thể to gấp bội, trong bệnh u xơ tuyến tiền liệt [4], [13]. Động mạch tuyến tiền liệt xuất phát từ động mạch bàng quang dưới tưới máu cho phần lớn tuyến tiền liệt và nhóm mạch máu phụ từ nhánh động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn trong. Hệ tĩnh mạch bao quanh vỏ, dẫn tới đám rối tĩnh mạch Santorini. Khi cắt đốt nội soi (CĐNS), các tĩnh mạch này bị cắt ngang bởi dao điện, nước rửa sẽ thoát vào cơ thể gây nên hội chứng sau CĐNS. Đám rối thần kinh tuyến tiền liệt tách ra từ đám rối hạ vị [4]. 1.1.2. Phương pháp cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TTL) hiện nay có các phương pháp điều trị: Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 5 Điều trị nội khoa: Caine (1975) và Lepor (1984) nhận thấy có hai yếu tố gây rối loạn tiểu tiện trong tăng sinh lành tính TTL: do bản thân sự phì đại của TTL và do trương lực các cơ trơn ở cổ bàng quang và TTL. Các cơ trơn chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm thông qua thụ thể alpha 1 adrenergic. Vì vậy, để tác động trên hai yếu tố đó, người ta dùng các biện pháp: dùng thuốc kháng alpha 1 adrenergic, dùng thuốc finasterid, các thuốc có nguồn gốc thảo mộc [17], [75]. Điều trị ngoại khoa: bao gồm các phương pháp dẫn lưu nước tiểu tạm thời, các kỹ thuật cắt mô bướu gây bế tắc như mổ mở bóc bướu, cắt đốt bướu nội soi qua đường niệu đạo, bốc hơi điện nội soi tuyến tiền liệt, bốc hơi nội soi laser, cắt mở cổ bàng quang – tuyến tiền liệt qua nội soi và các kỹ thuật ít xâm lấn như nhiệt liệu pháp, nong bằng bong bóng, làm đóng băng tuyến tiền liệt, dụng cụ đặt niệu đạo [15], [17], [75]. CĐNS qua đường niệu đạo: là phương pháp cần có trang bị máy CĐNS. Phương pháp CĐNS chuẩn theo Nesbit R.M. (1945), và nhiều cải biên về sau trong đó có kỹ thuật của Reuter H.J.. CĐNS được ưa chuộng vì có ưu thế kỹ thuật là ít xâm phạm hơn so với mổ mở cắt bỏ bướu và đã chứng tỏ được kết quả cao nhất trên cả hai mặt triệu chứng và bế tắc niệu động. Đồng thời tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn mổ mở bóc bướu [84], [93], [97]. Vì vậy, CĐNS điều trị ngoại khoa tăng sinh lành tính TTL có thể chiếm đến 90% các trường hợp và được đánh giá là “tiêu chuẩn vàng” [71]. 1.1.3. Gây tê tủy sống trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Các phương pháp vô cảm có thể áp dụng trong CĐNS tăng sinh lành tính TTL bao gồm gây tê tủy sống (GTTS), gây mê toàn diện, gây tê ngoài màng cứng và gây tê khoang cùng [21], [65], [99]. Trong đó, GTTS là phương pháp vô cảm được lựa chọn nhiều nhất nhưng có rất ít bằng chứng để cho thấy Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 6 phương pháp nào là an toàn nhất cho bệnh nhân [21], [82]. Tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ như nhau ở hai phương pháp [44]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ GTTS trong CĐNS tăng sinh lành tính TTL lên đến 79% theo một khảo sát đa trung tâm của Mebust và cộng sự (cs) (1989) [52], [72]. Theo Trần Ngọc Sinh (2001), các phương pháp vô cảm trong CĐNS tăng sinh lành tính TTL bao gồm gây mê chiếm 2,06%, tê tủy sống và tê ngoài màng cứng 92,27% trong đó có 2 trường hợp (1,02%) chuyển sang mê, tê xương cùng (5,15%), tê tại chỗ (0,52%) [15]. Những thuận lợi của GTTS so với gây mê toàn diện - Giảm tỷ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu [27], [30]. - Giảm lượng máu mất, giảm nhu cầu truyền máu [30]. - Theo dõi được tình trạng tri giác của bệnh nhân, có thể phát hiện sớm hội chứng CĐNS nhờ dấu hiệu thần kinh, hay thủng bàng quang được phát hiện nhờ dấu hiệu đau bụng hoặc đau vai [27]. - Giúp giảm đau hậu phẫu, giảm nhu cầu thuốc giảm đau sau phẫu thuật [32]. 1.2. Phương pháp gây tê tủy sống 1.2.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống 1.2.1.1. Cột sống Cột sống là một cột xương dài uốn éo từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt, cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống. Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong: đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau. Cột sống có từ 33 đến 35 đốt sống xếp chồng lên nhau: 24 đốt trên thì rời nhau tạo thành 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt tiếp dưới dính lại làm một tạo thành xương cùng và 4 hoặc 6 đốt cuối cùng rất nhỏ và cằn cỗi dính lại làm thành xương cụt [12]. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 7 1.2.1.2. Tủy sống Tủy sống là cột trụ dẹt màu trắng xám, cân nặng khoảng 26 - 28 gram, dài 45 cm ở nam và 42 - 43 cm ở nữ, chiếm 2/3 trên của ống sống và chia làm 4 phần: phần cổ cho 8 đôi dây thần kinh cổ, phần ngực cho 12 đôi dây thần kinh ngực, phần thắt lưng cho 5 đôi dây thần kinh thắt lưng, nón tủy là phần tận cùng của tủy sống thu hẹp lại giống cái phễu cho 5 đôi dây cùng và một đôi dây cụt [14]. Tủy sống được 3 lớp màng bao bọc: màng cứng, màng nhện, màng nuôi. Khoang dưới nhện: từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong màng nhện. Trong khoang dưới nhện, chứa rễ thần kinh, dây chằng răng cưa liên kết giữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy. Khoang dưới màng cứng thông với hệ thống não thất. Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng cứng không có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào. Hình 1.1. Chọc dò thắt lưng “Nguồn: Netter F.H., 2009” [11]. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 8 Khi chọc tủy sống, mũi kim sẽ lần lượt qua các thành phần sau: lớp da và mô mỡ dưới da, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, màng cứng, màng nhện, khoang dưới màng nhện. 1.2.1.3. Sinh lý hệ thần kinh Người ta chia hệ thần kinh ra 2 phần: hệ thần kinh trương ương bảo đảm các chức năng cảm giác và vận động của cơ thể, phản ứng cơ thể theo ý muốn. Hệ thần kinh thực vật bảo đảm sự phân phối thần kinh tới các cơ quan nội tạng, mạch máu và tuyến mồ hôi, phản ứng cơ thể không theo ý muốn [8].  Hệ thần kinh trung ương Tủy sống chia thành 31 đoạn, từ mỗi đoạn và mỗi bên xuất phát một đôi rễ dây thần kinh sống, chi phối vận động và cảm giác ở một vùng nhất định của cơ thể. Cung phản xạ tủy gồm 5 phần: bộ phận nhận cảm (da, gân, niêm mạc,…), sợi thần kinh dẫn truyền vào tủy sống qua rễ sau (sợi cảm giác), trung ương thần kinh là chất xám của tủy sống, sợi thần kinh dẫn truyền ra từ rễ trước tủy sống (sợi vận động), cơ quan đáp ứng (cơ, tuyến). Phân vùng cảm giác da: mỗi khoanh tủy sẽ đảm nhận chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật cho một khoanh vùng nhất định của cơ thể. Dựa vào sơ đồ khoanh tủy, người ta có thể đánh giá được mức độ tê và các biến chứng có thể xảy ra. - Ức chế cảm giác ngang rốn chi phối ở mức T10 - Ức chế cảm giác ngang bờ sườn chi phối ở mức T8 - Ức chế cảm giác ngang núm vú chi phối ở mức T4 - Vùng nếp bẹn do các nhánh T12 chi phối - Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự động chi phối, trong đó cấu trúc của hệ giao cảm rất khác nhau. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 9 Hình 1.2. Sơ đồ phân vùng cảm giác da “Nguồn: Netter F.H., 2009” [11].  Hệ thần kinh thực vật Trung khu hệ giao cảm phân bố ở sừng bên chất xám tủy sống, liên tục từ đốt lưng 1 đến đốt thắt lưng 3. Trung khu hệ phó giao cảm phân bố 3 nơi: não giữa, hành não và vùng tủy cùng S2, S3, S4.