Tài liệu Hiệu quả điều trị sai khớp cắn hạng iii bằng kỹ thuật dây thẳng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SAI KHỚP CẮN HẠNG III BẰNG KỸ THUẬT DÂY THẲNG Chuyên ngành: RĂNG-HÀM-MẶT Mã số: CK 62 72 28 15 Người thực hiện: Nguyễn Lan Anh Lớp: CK2 2017-2019 TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN LAN ANH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SAI KHỚP CẮN HẠNG III BẰNG KỸ THUẬT DÂY THẲNG Chuyên ngành: RĂNG-HÀM-MẶT Mã số: CK 62 72 28 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. ĐỐNG KHẮC THẨM TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố. Tác giả Nguyễn Lan Anh . . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chương 1 TỔNG QUAN .......................................................................................... 3 1.1. Sai khớp cắn và phân loại sai khớp cắn ............................................................... 3 1.1.1. Sai khớp cắn ................................................................................................. 3 1.1.2. Phân loại sai khớp cắn theo Angle .............................................................. 3 1.2. Sai khớp cắn hạng III theo Angle......................................................................... 5 1.2.1. Đặc điểm ...................................................................................................... 5 1.2.2. Phân loại ...................................................................................................... 6 1.3. Ảnh hưởng của quá trình tăng trưởng đến kết quả điều trị chỉnh hình răng mặt cố định ................................................................................................................ 9 1.3.1. Đỉnh tăng trưởng vị thành niên .................................................................. 10 1.3.2. Các phương pháp đánh giá sự tăng trưởng xương trên phim sọ nghiêng .. 10 1.3.3. Ảnh hưởng của sự tăng trưởng trong điều trị sai khớp cắn hạng III ......... 13 1.4. Chỉnh hình cố định kỹ thuật dây thẳng ............................................................... 15 1.4.1. Các phương pháp điều trị chỉnh hình cố định ............................................. 15 1.4.2. Lịch sử phát triển kỹ thuật dây thẳng ........................................................ 18 1.4.3. Khí cụ Egdewise hiện nay. ........................................................................ 21 1.4.4. Điều trị sai khớp cắn hạng III bằng kỹ thuật dây thẳng ............................. 23 1.5. Các phương pháp đánh giá kết quả điều trị chỉnh hình răng mặt ....................... 26 1.5.1. Đánh giá hiệu quả điều trị về mặt khớp cắn .............................................. 26 1.5.2. Mức độ cải thiện của răng, xương, mô mềm ............................................. 27 1.5.3. Thời gian điều trị ....................................................................................... 27 1.6. Mối tương quan sự thay đổi mô mềm với sự thay đổi mô cứng sau điều trị..... 28 1.7. Nghiên cứu hiệu quả điều trị chỉnh hình răng mặt trên bệnh nhân sai khớp cắn hạng III theo Angle ................................................................................................... 28 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 31 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 31 2.1.1. Mẫu nghiên cứu ......................................................................................... 31 . . 2.1.2. Tiêu chí chọn mẫu ...................................................................................... 31 2.1.3. Tiêu chí loại trừ ......................................................................................... 31 2.1.4. Tiêu chuẩn chọn phim sọ nghiêng ............................................................. 32 2.1.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu hàm ......................................................................... 32 2.1.6. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 32 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................. 32 2.2.3. Tiến trình nghiên cứu ................................................................................. 32 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu..................................................................... 33 2.2.5. Phương pháp hạn chế sai số ....................................................................... 47 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu và phân tích ..................................................... 47 2.3. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................ 48 Chương 3 KẾT QUẢ .............................................................................................. 49 3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị chỉnh hình răng mặt sai khớp cắn hạng III .............. 49 3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .......................................................... 49 3.1.2. Sự thay đổi về răng, xương sau điều trị ..................................................... 49 3.1.3. Sự thay đổi về mô mềm sau điều trị .......................................................... 51 3.1.4. Sự thay đổi về khớp cắn sau điều trị .......................................................... 52 3.1.5. Thời gian điều trị ....................................................................................... 55 3.2. Đánh giá ảnh hưởng của giai đoạn tăng trưởng lên hiệu quả điều trị ............... 55 3.3. Tương quan thay đổi mô mềm và mô cứng ........................................................ 58 Chương 4 BÀN LUẬN ............................................................................................ 59 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu................................................................... 59 4.2. Hiệu quả điều trị ................................................................................................. 59 4.2.1. Sự thay đổi về xương trước và sau điều trị ................................................ 59 4.2.2. Sự thay đổi về răng trước và sau điều trị ................................................... 61 4.2.3. Sự thay đổi về mô mềm trước và sau điều trị ............................................ 62 4.2.4. Sự thay đổi khớp cắn trước và sau điều trị ................................................ 63 . . 4.2.5. Thời gian điều trị ....................................................................................... 65 4.3. Ảnh hưởng của giai đoạn tăng trưởng và một số yếu tố khác lên hiệu quả điều trị ............................................................................................................................... 66 4.4. Tương quan giữa mô cứng và mô mềm sau điều trị .......................................... 73 4.5. Ý nghĩa ứng dụng của đề tài ............................................................................... 74 4.6. Hạn chế của đề tài ............................................................................................... 75 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 76 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 78 PHỤ LỤC . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Khớp cắn bình thường ................................................................................ 3 Hình 1.2. Sai khớp cắn hạng I .................................................................................... 4 Hình 1.3. Sai khớp cắn hạng II ................................................................................... 4 Hình 1.4. Sai khớp cắn hạng III .................................................................................. 4 Hình 1.5. Sai khớp cắn hạng III do bất thường xương ổ răng .................................... 7 Hình 1.6. Hạng III xương với nền xương hàm dưới dài ............................................ 7 Hình 1.7. Hạng III xương với xương hàm trên kém phát triển .................................. 8 Hình 1.8. Hạng III xương kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá triển ....................................................................................................................... 9 Hình 1.9. Hạng III xương kết hợp bù trừ của xương ổ răng....................................... 9 Hình 1.10. Sáu giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ liên quan đỉnh tăng trưởng XHD .......................................................................................................................... 12 Hình 1.11. Các số đo đốt sống cổ theo phương pháp của tác giả Hồ Thị Thùy Trang ......................................................................................................................... 13 Hình 1.12. Mẫu hàm thiết kế 3D và máng nhựa trong ............................................ 16 Hình 1.13. Dựng trục răng cối bằng kỹ thuật cung phân đoạn................................. 18 Hình 1.14. Cung E .................................................................................................... 18 Hình 1.15. Khí cụ dây ruy băng ............................................................................... 19 Hình 1.16. Khí cụ Edgewise ..................................................................................... 20 Hình 1.17. Khí cụ Begg ............................................................................................ 20 Hình 1.18. Khí cụ gắn ở mặt trong răng ................................................................... 21 Hình 1.19. Mắc cài của khí cụ dây thẳng ................................................................. 23 Hình 1.20. Giai đoạn 1 ............................................................................................. 24 Hình 1.21. Giai đoạn 2 ............................................................................................ 25 Hình 1.22. Giai đoạn 3 ............................................................................................ 25 Hình 1.23. Giai đoạn 4 ............................................................................................ 26 Hình 2.1. Đo đạc các số đo trên phim sọ nghiêng bằng phần mềm AutoCAD ........ 38 . . Hình 2.2. Các số đo kích thước về xương ................................................................ 38 Hình 2.3. Các số đo về răng ..................................................................................... 39 Hình 2.4. Các số đo kích thước mô mềm đến TLV ................................................ 39 Hình 2.5. Các số đo kích thước mô mềm đến đường E ........................................... 40 Hình 2.6. Các tỉ lệ về mô mềm ................................................................................. 40 Hình 2.7. Thước kẹp điện tử .................................................................................... 41 Hình 2.8. Mức độ lệch lạc vùng phía trước của cung răng trên và cung răng dưới . 41 Hình 2.9. Khớp cắn vùng răng sau hai bên .............................................................. 43 Hình 2.10. Độ cắn chìa ............................................................................................ 43 Hình 2.11. Độ cắn phủ và cắn hở ............................................................................. 44 Hình 2.12. Độ lệch đường giữa ................................................................................ 45 Hình 4.1. Phim sọ nghiêng trước và sau điều trị (Bệnh nhân Hoàng Phương T. Số hồ sơ: CH05) ............................................................................................................. 68 Hình 4.2. Bệnh nhân Trần Huy Ngọc T. Số hồ sơ: CH12 ........................................ 71 Hình 4.3. Bệnh nhân Đào Bảo T. Số hồ sơ: CH16 ................................................... 72 . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm sai khớp cắn hạng III thật sự, hạng III giả .................................. 6 Bảng 2.1. Tên và định nghĩa các điểm mốc trên phim sọ nghiêng........................... 34 Bảng 2.2. Các mặt phẳng và đường tham chiếu ....................................................... 35 Bảng 2.3. Các biến số trên phim sọ nghiêng ............................................................ 36 Bảng 2.4. Các số đo kích thước về mô mềm ............................................................ 30 Bảng 2.5. Các tỉ lệ về mô mềm ................................................................................. 31 Bảng 2.6. Đánh giá độ lệch lạc vùng phía trước cung răng trên, dưới .................... 42 Bảng 2.7. Đánh giá khớp cắn vùng răng sau hai bên .............................................. 42 Bảng 2.8. Đánh giá độ cắn chìa ................................................................................ 43 Bảng 2.9. Đánh giá độ cắn phủ ................................................................................. 44 Bảng 2.10. Đánh giá độ lệch đường giữa ................................................................. 44 Bảng 2.11. Hệ số nhân các thành phần khớp cắn để tính PAR ................................ 45 Bảng 2.12. Các biến số trên mẫu hàm ..................................................................... 46 Bảng 2.13. Biến số độc lập trong nghiên cứu .......................................................... 46 Bảng 3.1. Đặc điểm về giới và nhóm tăng trưởng ................................................... 49 Bảng 3.2. Sự thay đổi các chỉ số về răng, xương trên phim sọ nghiêng ................. 49 Bảng 3.3. Sự thay đổi chỉ số về mô mềm trên phim sọ nghiêng sau điều trị ........... 51 Bảng 3.4. Sự thay đổi chỉ số PAR sau điều trị ......................................................... 52 Bảng 3.5. Sự thay đổi các thành phần chỉ số PAR sau điều trị ................................ 54 Bảng 3.6. Thời gian điều trị trung bình .................................................................... 55 Bảng 3.7. Thay đổi các chỉ số về xương, răng của hai nhóm tăng trưởng ............... 55 Bảng 3.8. Thay đổi các chỉ số về mô mềm của hai nhóm tăng trưởng .................... 56 Bảng 3.9. Sự thay đổi của chỉ số PAR của hai nhóm tăng trưởng ........................... 57 Bảng 3.10. Tương quan giữa sự thay đổi xương, răng với mô mềm ........................ 58 . . DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1. Tóm tắt quy trình nghiên cứu .................................................................. 33 Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi độ nhô mô mềm nhìn nghiêng sau điều trị ...................... 52 Biểu đồ 3.2. Phân bố chỉ số PAR sau điều trị ........................................................... 53 Biểu đồ 3.3. Mức độ cải thiện về mặt khớp cắn sau điều trị .................................... 54 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Thẩm mỹ mặt hiện đang là mục tiêu điều trị của nhiều lĩnh vực y học khác nhau. Một trong các vấn đề thường gặp ảnh hưởng đến thẩm mỹ mặt là tình trạng sai khớp cắn. Tại Việt Nam, tỷ lệ lệch lạc răng và xương hàm ở trẻ em và người trẻ rất cao (tại Hà Nội chiếm 96,1%; tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm 83,25%). Trong đó số trẻ bị sai khớp cắn hạng III theo Angle lên tới khoảng 21,7% [10]. Sai khớp cắn có thể gây các tình trạng bệnh lý tại chỗ như chấn thương khớp cắn, giảm chức năng ăn nhai, tạo điều kiện cho một số bệnh răng miệng phát triển. Ngoài ra, sai khớp cắn còn có thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt, phát âm, đời sống xã hội và tâm lý của con người [10]. Có nhiều loại sai khớp cắn khác nhau. Trong đó sai khớp cắn hạng III được đánh giá là phức tạp và khó điều trị nhất. Tuỳ thời điểm can thiệp và nguyên nhân của sai khớp cắn hạng III mà có những phương pháp điều trị khác nhau. Nếu sai khớp cắn hạng III được chẩn đoán và điều trị sớm trong giai đoạn tăng trưởng, điều trị chỉnh hình răng mặt có thể hạn chế sự phát triển xương hàm dưới và/hoặc kích thích sự phát triển của xương hàm trên, nhằm thay đổi tương quan hai hàm hoặc cũng có thể điều trị bằng chỉnh hình ngụy trang. Với những bệnh nhân đã qua đỉnh tăng trưởng, chỉ có thể điều trị chỉnh hình ngụy trang với khí cụ cố định làm cải thiện khớp cắn và thẩm mỹ mặt bù trừ sự bất cân xứng của nền xương. Phương pháp điều trị phẫu thuật được đề nghị với những bệnh nhân có sự bất cân xứng về xương hàm nặng [30]. Mục đích của việc điều trị là thiết lập được khớp cắn đúng, cải thiện tương quan về xương và các đặc điểm về mô mềm theo các tiêu chuẩn của gương mặt hài hòa thẩm mỹ. Do mỗi chủng tộc có những đặc điểm về hình thái học khác nhau nên việc đánh giá kết quả điều trị trên người Việt Nam nên sử dụng các tiêu chuẩn riêng của dân tộc. Hiệu quả điều trị sai khớp cắn hạng III bằng khí cụ cố định chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Trong đó, giai đoạn tăng trưởng đóng một vai trò rất quan trọng. Tuổi càng tăng, thay đổi do tăng trưởng càng ít và tương quan hạng III sẽ trở nên vĩnh viễn. Bắt đầu điều trị càng sớm, ảnh hưởng của quá trình tăng trưởng và mọc răng càng thuận lợi cho điều trị và kết quả đạt được tốt hơn. 1 . . Điều trị chỉnh hình bằng khí cụ cố định tác động lực lên mô răng, xương, làm thay đổi vị trí răng và xương hàm. Khi đó, mô mềm vùng mặt cũng có sự thay đổi để thích ứng với sự thay đổi hình thái học của mô cứng. Các nhà lâm sàng luôn mong muốn rằng, khi tác động lực điều chỉnh răng, xương đạt chuẩn thì mô mềm và thẩm mỹ mặt cũng sẽ đạt mức lý tưởng. Tuy nhiên trên thực tế, mô mềm không phải luôn luôn đáp ứng thuận lợi với sự di chuyển của mô cứng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định điều trị chỉnh hình răng mặt làm thay đổi mô mềm mặt nhưng không thống nhất về mức độ thay đổi, về tỉ lệ di chuyển của mô mềm đáp ứng với sự di chuyển mô răng, xương và các yếu tố khác có liên quan như giới tính, hình thái mặt và chủng tộc [20], [41], [35]. Những kết quả khác nhau như vậy đã đặt ra nhu cầu nghiên cứu làm rõ thêm. Tại Việt Nam, chỉnh hình răng mặt bằng kỹ thuật dây thẳng đang là phương pháp điều trị sai khớp cắn phổ biến nhất. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phương pháp này trên bệnh nhân sai khớp cắn hạng III và ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Vì vậy, để cung cấp thêm những bằng chứng khoa học trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng kết quả cho loại sai khớp cắn này, tôi thực hiện đề tài “Hiệu quả điều trị sai khớp cắn hạng III bằng kỹ thuật dây thẳng” với mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị chỉnh hình răng mặt bằng kỹ thuật dây thẳng trên bệnh nhân sai khớp cắn hạng III. 2. Đánh giá ảnh hưởng của giai đoạn tăng trưởng đến kết quả điều trị chỉnh hình sai khớp cắn hạng III. 3. Xác định mối liên quan giữa sự thay đổi mô cứng và mô mềm sau điều trị. 2 . . Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sai khớp cắn và phân loại sai khớp cắn 1.1.1. Sai khớp cắn Sai khớp cắn là sự lệch lạc của tương quan giữa các răng trên 1 hàm và/hoặc giữa 2 hàm gây ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân và thường kết hợp với những sai hình răng mặt khác. Phân loại sai khớp cắn: + Theo bệnh căn (Kingsley, 1880): tăng trưởng, chấn thương, di truyền và mắc phải. + Theo hình thái (Angle, 1907). 1.1.2. Phân loại sai khớp cắn theo Angle 1.1.2.1. Các loại khớp cắn theo Angle Răng cối lớn thứ nhất hàm trên là răng vĩnh viễn lớn nhất của cung hàm trên, có vị trí tương đối ổn định so với nền sọ, khi mọc không bị chân răng sữa cản trở và còn được hướng dẫn mọc vào đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa. Edward H. Angle (1899) đã coi răng này là một mốc giải phẫu cố định và là chìa khóa của khớp cắn. Căn cứ vào mối tương quan của nó và răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới cùng sự sắp xếp của các răng liên quan tới đường cắn khớp, ông đã phân khớp cắn thành 4 loại [11]: - Khớp cắn bình thường: Múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới. Các răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn. Hình 1.1. Khớp cắn bình thường “Nguồn: Proffit, 2012”[17] - Sai khớp cắn hạng I: Răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và dưới vẫn 3 . . có mối tương quan cắn khớp bình thường, nghĩa là múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới. Nhưng đường cắn khớp không đúng (do các răng trước mọc sai chỗ, xoay, hoặc do những nguyên nhân khác...). Hình 1.2. Sai khớp cắn hạng I “Nguồn: Proffit, 2012”[17] - Sai khớp cắn hạng II: múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới. Hình 1.3. Sai khớp cắn hạng II “Nguồn: Proffit, 2012”[17] - Sai khớp cắn hạng III: múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn chéo răng cửa). Hình 1.4. Sai khớp cắn hạng III “Nguồn: Proffit, 2012”[17] 1.1.2.2. Ưu, nhược điểm của phân loại khớp cắn theo Angle a) Ưu điểm: Phân loại khớp cắn của Angle không chỉ phân loại một cách có trật tự các loại sai khớp cắn mà còn định nghĩa đơn giản và rõ ràng về khớp cắn bình thường của hàm răng thật. Vì vậy, phân loại này được ứng dụng nhiều trong ngành Răng Hàm 4 . . Mặt nói chung và chỉnh hình răng mặt nói riêng do tương đối đơn giản, dễ nhớ và chẩn đoán nhanh. b) Nhược điểm: Người ta đã nhận thấy cách phân loại của Angle tuy đơn giản, hữu dụng nhưng chưa hoàn thiện bởi không bao gồm hết các thông tin quan trọng của bệnh nhân như: - Không nhận ra được sự bất ổn định của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên (răng cối sữa thứ hai bị nhổ sớm sẽ làm răng cối lớn thứ nhất di gần). - Chỉ chú ý đến tương quan răng cối theo chiều trước sau. - Không chú ý đến yếu tố xương hàm và nét mặt nhìn nghiêng Như vậy, Angle đã phân loại khớp cắn thành loại bình thường và ba loại sai khớp cắn (hạng I, II, III). Cho đến nay, dù đã hơn 100 năm Angle công bố cách phân loại này nhưng nó vẫn đang là hệ thống phân loại quan trọng, được sử dụng nhiều nhất vì khá đơn giản, dễ sử dụng. 1.2. Sai khớp cắn hạng III theo Angle 1.2.1. Đặc điểm Người có sai khớp cắn hạng III theo Angle có nhiều đặc điểm đặc trưng về kiểu mặt, răng và xương hàm. Tuy nhiên, cần phân biệt sai khớp cắn hạng III thật sự với hạng III Angle giả. Trong hạng III Angle giả, các răng hai hàm có tương quan khớp cắn bình thường, nhưng bệnh nhân có tật trượt hàm dưới ra trước khi cắn khớp, tạo ra cắn chéo răng cửa [11]. Để có thể chẩn đoán chính xác nên căn cứ vào các đặc điểm cụ thể như sau: 5 . . Bảng 1.1 đặc điểm sai khớp cắn hạng III thật sự, hạng III giả Đặc điểm Kiểu mặt Hạng III thật sự Hạng III giả Mặt lõm, cằm đưa ra trước Mặt lõm Xương hàm trên lùi, hoặc Hài hòa ở tư thế tương Chiều trước xương hàm dưới đưa ra trước quan trung tâm Xương sau hoặc kết hợp cả hai hàm Chiều Cắn chéo răng sau một bên ngang hoặc hai bên Chiều đứng Thường cắn hở, chiều dài Thay đổi Thay đổi mặt tăng Có thể cắn chéo răng trước Có thể cắn đối đầu răng và răng sau cửa Răng cửa trên nghiêng ra Răng cửa trên nghiêng vào ngoài, răng cửa dưới nghiêng trong, răng cửa dưới vào trong nghiêng ra ngoài, răng cửa Cắn chìa Răng dưới nghiêng ra ngoài. Hình dạng cung răng Cung răng dưới rộng, cung Thay đổi răng trên hẹp Đặc tính Cành cao xương hàm dưới Có thể phát triển theo thời ngắn, góc hàm dưới rộng, gian thành hạng III thật sự thân xương hàm dưới dài, với sự bất hài hòa xương vòm khẩu hẹp hàm 1.2.2. Phân loại 1.2.2.1. Phân loại theo nguyên nhân Có hai loại nguyên nhân chính dẫn tới sai khớp lại III là: - Do di truyền - Do chức năng 1.2.2.2. Phân loại dựa trên phim sọ nghiêng 6 . . Căn cứ trên phim sọ nghiêng, sai khớp cắn hạng III được chia làm 5 loại [11]: a)Hạng III do bất thường xương ổ răng: - Xương nền không có khác biệt rõ - Góc ANB bình thường. - Tương quan về răng cửa: răng cửa trên nghiêng trong, răng cửa dưới nghiêng ngoài. Hình 1.5. Sai khớp cắn hạng III do bất thường xương ổ răng “Nguồn: Bộ Môn CHRM, 2004” [11] b)Hạng III xương với nền xương hàm dưới dài: - Cả cành lên và nền xương hàm dưới đều lớn. - Góc SNA bình thường, góc SNB lớn hơn bình thường do đó ANB <0. - Góc hàm thường lớn và góc nền sọ thường nhỏ. - Nền xương hàm dưới dài và thường ở vị trí ra trước. - Trục răng cửa trên nghiêng ngoài, răng cửa dưới nghiêng trong. - Hình thể lưỡi phẳng, vị trí của lưỡi đưa ra trước và nằm thấp trong miệng. Hình 1.6. Hạng III xương với nền xương hàm dưới dài “Nguồn: Bộ Môn CHRM, 2004” [11] 7 . . c) Hạng III xương với xương hàm trên kém phát triển: - Nền xương hàm trên nhỏ và lùi. - Góc SNA nhỏ hơn bình thường, góc SNB bình thường. - Điển hình cho nhóm này là bệnh nhân bị bệnh khe hở môi – hàm ếch cũng như ở người châu Á với tầng mặt giữa kém phát triển. Hình 1.7. Hạng III xương với xương hàm trên kém phát triển “Nguồn: Bộ Môn CHRM, 2004” [11] d) Hạng III xương kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá triển (theo chiều đứng và chiều ngang): - Góc SNA nhỏ, nền xương hàm trên ngắn. - Góc SNB lớn, nền xương hàm dưới dài. Tùy thuộc vào chiều dài của cành lên xương hàm dưới còn có thể phân loại thành hai loại khác nhau: + Ở bệnh nhân cành lên ngắn: dạng tăng trưởng theo chiều đứng, góc hàm lớn, thường có cắn hở, có thể lệch lạc răng ở hàm trên. + Ở bệnh nhân cành lên dài: dạng tăng trưởng theo chiều ngang, góc hàm nhỏ, cắn ngược răng trước tăng rõ. 8 . . Hình 1.8. Hạng III xương kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá triển A. Dạng tăng trưởng theo chiều đứng B. Dạng tăng trưởng theo chiều ngang “Nguồn: Bộ Môn CHRM, 2004” [11] e) Hạng III xương kết hợp bù trừ của xương ổ răng: - Trục răng cửa trên nghiêng ngoài, trục răng cửa dưới nghiêng trong. - Hàm dưới trượt ra trước từ tư thế nghỉ đến vị trí cắn khớp. - Nền xương hàm dưới dài. Hình 1.9. Hạng III xương kết hợp bù trừ của xương ổ răng A. Tương quan hạng III có bù trừ B. Dựng thẳng răng “Nguồn: Bộ Môn CHRM, 2004” [11] 1.3. Ảnh hưởng của quá trình tăng trưởng đến kết quả điều trị chỉnh hình răng mặt cố định Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị chỉnh hình răng mặt: giai đoạn tăng trưởng của bệnh nhân, hướng phát triển xương hàm dưới, mức độ lệch lạc xương hàm, nguyên nhân của sai khớp cắn, mức độ lệch lạc răng… Trong đó giai đoạn tăng trưởng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng lớn đến kế hoạch và tiên lượng điều trị. 9 . . 1.3.1. Đỉnh tăng trưởng vị thành niên Trong các giai đoạn tăng trưởng của cơ thể, thời kỳ vị thành niên có ý nghĩa quan trọng trong điều trị chỉnh hình răng mặt. Đây là thời kỳ trưởng thành về giới tính khi các đặc tính sinh dục thứ cấp xuất hiện, là giai đoạn chuyển tiếp giữa thiếu niên và người trưởng thành. Trong giai đoạn này xảy ra đỉnh cao tăng trưởng vị thành niên, khả năng sinh sản và những thay đổi lớn về mặt sinh lý diễn ra. Các thay đổi của cơ thể ở tuổi vị thành niên có ảnh hưởng đáng kể đến mặt và hệ răng. Các mốc quan trọng trong sự phát triển răng mặt thời kỳ này bao gồm sự thay đổi từ hệ răng hỗn hợp sang hệ răng vĩnh viễn, sự gia tăng tốc độ tăng trưởng của mặt, và tốc độ tăng trưởng khác nhau của xương hàm trên và xương hàm dưới. [11] Mặc dù có sự thay đổi khác nhau ở từng cá nhân, nhưng đỉnh cao của tuổi dậy thì và sự tăng trưởng vị thành niên thường xảy ra ở nữ sớm hơn hai năm so với nam. Hiện tượng này có ảnh hưởng quan trọng đến thời điểm điều trị chỉnh hình. Phải bắt đầu điều trị sớm hơn ở nữ so với nam để tận dụng đỉnh cao của sự tăng trưởng vị thành niên. 1.3.2. Các phương pháp đánh giá sự tăng trưởng xương trên phim sọ nghiêng Về mặt lâm sàng, sự tăng trưởng của xương hàm trước đỉnh cao tăng trưởng vị thành niên, đặc biệt ở các bé gái, là một lý do quan trọng để xác định cẩn thận tuổi sinh học trong kế hoạch điều trị chỉnh hình. Nếu bắt đầu điều trị quá trễ, cơ hội tận dụng đỉnh cao của sự tăng trưởng bị bỏ lỡ. Ở những bé gái trưởng thành sớm, đỉnh tăng trưởng vị thành niên thường xảy ra trước khi thay răng hoàn toàn. Xương hàm tăng trưởng đáng kể trong thời kỳ răng hỗn hợp. Khi răng cối nhỏ thứ hai và cối lớn thứ hai mọc, sự tăng trưởng của cơ thể đã hoàn tất. Do đó, việc điều trị nên bắt đầu trong thời kỳ răng hỗn hợp hơn là đợi đến sau khi các răng vĩnh viễn mọc. Ngược lại, ở bé trai trưởng thành chậm, sự thay răng có thể tương đối hoàn tất trong khi sự tăng trưởng cơ thể còn đáng kể. Không chỉ khác nhau giữa hai giới, mà đỉnh tăng trưởng trong cùng một giới cũng thay đổi 10 .