Tài liệu Hiệu quả chương trình hướng dẫn kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều cho người bệnh hen phế quản

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---------------- NGUYỄN VĂN CHƯỜNG HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH HƯỚNG DẪN KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU CHO NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ QUẢN LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---------------- NGUYỄN VĂN CHƯỜNG HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH HƯỚNG DẪN KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU CHO NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ QUẢN Ngành: Điều dưỡng Mã số: 8720301 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. TS. TRẦN THIỆN TRUNG TS. ANN HENDERSON TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Tác giả Nguyễn Văn Chường . MỤC LỤC Mục lục ........................................................................................................................ i Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh........................................................................ iii Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................................... iv Danh mục các bảng, hình và sơ đồ .............................................................................v ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Câu hỏi nghiên cứu .................................................................................................2 Mục tiêu nghiên cứu ................................................................................................2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3 1.1. Tổng quan về hen phế quản .............................................................................3 1.2. Tổng quan về sử dụng thuốc hít trong điều trị hen phế quản.........................10 1.3. Các nghiên cứu liên quan ...............................................................................20 1.4. Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu .................................................................23 1.5. Ứng dụng học thuyết điều dưỡng vào nghiên cứu .........................................23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25 2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................25 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................25 2.4. Liệt kê và định nghĩa biến số nghiên cứu ......................................................26 2.5. Thu thập số liệu ..............................................................................................29 2.6. Kiểm soát sai lệch ..........................................................................................30 2.7. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu .....................................................30 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................31 2.9. Tính ứng dụng của nghiên cứu .......................................................................32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................33 3.1. Đặc điểm người bệnh hen phế quản ...............................................................33 3.2. Tỷ lệ người bệnh hen phế quản thực hiện đúng kỹ thuật sử dụng BXĐL trước và sau can thiệp .....................................................................................................36 i. 3.3. Mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng BXĐL với các đặc điểm của người bệnh hen phế quản .........................................................................................................38 3.4. Mức độ kiểm soát cơn hen của người bệnh hen phế quản theo ACT ............44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................48 4.1. Đặc điểm người bệnh hen phế quản ...............................................................48 4.2. Tỷ lệ người bệnh hen phế quản thực hiện đúng kỹ thuật sử dụng BXĐL .....53 4.3. Mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng BXĐL với các đặc điểm của người bệnh hen phế quản .........................................................................................................57 4.4. Mức độ kiểm soát cơn hen của người bệnh hen phế quản theo ACT ............59 4.5. Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu .......................................................61 KẾT LUẬN ...............................................................................................................63 KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . i BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Số thứ tự Tiếng Anh Tiếng Việt Đánh giá kiểm soát hen Viết tắt 1 Asthma Control Test 2 Forced Expiratory Volume Thể tích thở ra gắng sức in first second trong giây đầu tiên 3 Global Asthma Network Mạng lưới hen toàn cầu GAN 4 Global Initiative for Asthma Sáng kiến toàn cầu về GINA ACT FEV1 hen phế quản 5 Odds Ratio Tỷ số chênh OR 6 Peak Expiratory Flow rate Lưu lượng đỉnh PEF 7 Standard Deviation Độ lệch chuẩn SD 8 World Health Organization Tổ chức y tế thế giới WHO . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BXĐL : Bình xịt định liều ĐD : Điều dưỡng HPQ : Hen phế quản THCS : Trung học cơ sở THPT : Trung học phổ thông . DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VÀ SƠ ĐỒ Bảng 1.1. Phân loại hen phế quản theo mức độ nặng nhẹ ..........................................6 Bảng 1.2. Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen .................................................7 Bảng 1.3. Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng bệnh hen ...........................................8 Bảng 1.4. Trắc nghiệm kiểm soát hen ACT ở trẻ 12 tuổi và người lớn....................10 Bảng 3.1. Thông tin chung về người bệnh ................................................................33 Bảng 3.2. Thông tin về bệnh hen phế quản ...............................................................35 Bảng 3.3. Tỷ lệ người bệnh hen phế quản thực hiện đúng từng bước kỹ thuật sử dụng BXĐL ...............................................................................................................36 Bảng 3.4. Tỷ lệ người bệnh hen phế quản sử dụng đúng kỹ thuật BXĐL ................37 Bảng 3.5. Mối liên quan giữa độ tuổi và kỹ thuật sử dụng BXĐL ...........................38 Bảng 3.6. Liên quan giữa giới và kỹ thuật sử dụng BXĐL ......................................39 Bảng 3.7. Liên quan giữa trình độ học vấn và kỹ thuật sử dụng BXĐL ..................40 Bảng 3.8. Liên quan giữa tình trạng kinh tế và kỹ thuật sử dụng BXĐL .................41 Bảng 3.9. Liên quan giữa số năm mắc bệnh HPQ và kỹ thuật sử dụng BXĐL ........42 Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian sử dụng và kỹ thuật sử dụng BXĐL ...............42 Bảng 3.11. Liên quan giữa hướng dẫn trước đây và kỹ thuật sử dụng BXĐL .........43 Bảng 3.12. Điểm mức độ kiểm soát cơn hen từng nội dung theo ACT ...................44 Bảng 3.13. Điểm trung bình giữa điểm kiểm soát cơn hen trước can thiệp và sau can thiệp ..........................................................................................................................46 Bảng 3.14. Mức độ kiểm soát cơn hen của người bệnh hen phế quản theo ACT ...46 Hình 1.1. Ba cơ chế động học liên quan đến sự lắng đọng của thuốc ở đường hô hấp .................................................................................................................................111 Sơ đồ 1.1. Ứng dụng học thuyết điều dưỡng vào nghiên cứu ...................................24 . ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) là một bệnh hô hấp mạn tính thường gặp và nghiêm trọng, phổ biến trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến 1-18% dân số ở các quốc gia khác nhau [34]. Theo báo cáo của Mạng lưới hen toàn cầu (GAN) năm 2016, số người bệnh hen trên toàn thế giới ước tính có khoảng 339 triệu người, dự báo đến năm 2025 người bệnh hen trên toàn cầu có thể tăng lên khoảng 400 triệu người [33],[34]. Tuy nhiên, số người bệnh hen được chẩn đoán và điều trị đúng cách chỉ có khoảng 5% [34]. Năm 2015, toàn cầu có khoảng 383 nghìn người chết do bệnh HPQ [63]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc HPQ là 4,1%, trong đó ở trẻ em là 3,2% và người lớn là 4,3% [7]. Bệnh HPQ gây nên một gánh nặng lớn cho người bệnh, gia đình và cộng đồng, vì gây ra các triệu chứng hô hấp, ảnh hưởng đến hoạt động, đôi khi xuất hiện các cơn hen kịch phát cần phải chăm sóc y tế khẩn cấp và có thể gây tử vong [34]. Bệnh hen có thể điều trị được một cách hiệu quả và người bệnh có thể kiểm soát tốt bệnh hen của mình. Thuốc dạng hít là phương pháp điều trị hiệu quả nhất để giúp kiểm soát triệu chứng của bệnh HPQ, tránh các cơn hen nặng kịch phát và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. Ưu điểm của việc sử dụng thuốc đường hít là thuốc được phân bố trực tiếp đến đường hô hấp, có tác dụng nhanh, liều lượng thấp, hạn chế tác dụng phụ toàn thân và có thể mang theo bên người [17], [51]. Trong các loại thuốc dạng hít, bình xịt định liều (BXĐL) là thiết bị được sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam cho thấy nhiều người bệnh HPQ sử dụng thuốc hít không đúng và sau các chương trình can thiệp, giáo dục thì tăng đáng kể tỉ lệ người bệnh sử dụng thuốc hít đúng kĩ thuật, tuân thủ sử dụng thuốc hít trong điều trị và kiểm soát cơn hen [5], [14], [16], [42], [47], [54], [57]. Theo sáng kiến toàn cầu về hen phế quản (GINA) năm 2017, 80% người bệnh hen không sử dụng thuốc hít đúng cách, khoảng 50% người bệnh kể cả người lớn và trẻ em không tuân thủ việc dùng thuốc được kê toa để kiểm soát cơn hen, chính điều này đã làm cho việc kiểm soát triệu chứng kém và tăng số cơn hen kịch phát [34]. Hiện nay ở Việt Nam có nhiều bệnh viện đã triển khai các mô hình tuyên truyền . giáo dục sức khỏe cho người bệnh hen như: Câu lạc bộ bệnh nhân hen phế quản, phòng khám và tư vấn bệnh hen… để nâng cao nhận thức, kỹ năng thực hành sử dụng thực hành thuốc đúng và hỗ trợ kiểm soát cơn hen cho người bệnh HPQ [9]. Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, các mô hình tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho người bệnh hen cũng đã được triển khai tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả của các mô hình này chưa được thực hiện đầy đủ. Với mục đích đánh giá hiệu quả công tác hướng dẫn kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều của điều dưỡng (ĐD) nhằm nâng cao hơn nữa kỹ thuật sử dụng BXĐL trong điều trị và kiểm soát cơn hen của người bệnh HPQ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Hiệu quả chương trình hướng dẫn kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều cho người bệnh hen phế quản”. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Chương trình hướng dẫn kỹ thuật sử dụng BXĐL cho người bệnh HPQ có hiệu quả như thế nào trong việc kiểm soát cơn hen? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả chương trình hướng dẫn kỹ thuật sử dụng BXĐL thông qua việc sử dụng BXĐL đúng kỹ thuật và mức độ kiểm soát cơn hen của người bệnh HPQ trước và sau can thiệp. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỷ lệ người bệnh HPQ sử dụng đúng kỹ thuật BXĐL trước và sau can thiệp. 2. Xác định mối liên quan giữa việc sử dụng kỹ thuật BXĐL với một số đặc điểm của người bệnh HPQ. 3. Xác định mức độ kiểm soát cơn hen của người bệnh HPQ trước và sau can thiệp bằng test kiểm soát hen ACT (Asthma Control Test). . CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về hen phế quản 1.1.1. Định nghĩa về hen phế quản Hen phế quản là một bệnh viêm mạn tính niêm mạc phế quản, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho thay đổi theo thời gian bệnh xảy ra, tần suất và cường độ bệnh. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản [1], [3], [34]. 1.1.2. Nguyên nhân Các yếu tố chủ thể của người bệnh - Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng, các gen liên quan đến sự hình thành IgE, các chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và yếu tố quyết định tỷ lệ giữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2. - Giới: Trẻ trai có nguy cơ mắc hen nhiều hơn trẻ gái, ở người lớn nữ lại mắc hen nhiều hơn nam. - Béo phì, suy dinh dưỡng, đẻ non là yếu tố nguy cơ mắc hen [3]. Các yếu tố môi trường - Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột...), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất... - Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu là virus), hương khói các loại. - Nhiễm trùng: chủ yếu là nhiễm virus - Thuốc lá: hút thuốc chủ động và bị động. - Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất... - Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phuơng tiện giao thông, các loại khí ô nhiễm, hoá chất...[3] . Các yếu tố nguy cơ kịch phát cơn hen - Tiếp xúc với các dị nguyên - Thay đổi thời tiết, khí hậu, không khí lạnh. - Vận động quá sức, gắng sức - Một số mùi vị đặc biệt, hương khói các loại (đặc biệt khói thuốc lá). - Cảm xúc mạnh, thay đổi cảm xúc…[3] 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh hen phế quản Cơ chế bệnh sinh của bệnh HPQ rất phức tạp nhưng có thể mô tả tóm tắt bằng sự tương tác của ba quá trình bệnh lý cơ bản là: Viêm mạn tính đường thở do cơ chế miễn dịch, tăng tính đáp ứng của phế quản và co thắt phế quản. Quá trình tương tác này có sự tác động do các yếu tố chủ thể của người bệnh và các yếu tố kích thích dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu chứng hen và cơn hen [3]. - Viêm mạn tính đường thở là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh HPQ: do tác dụng của các tế bào viêm (đại thực bào, tế bào Th1, Th2, tế bào mast, eosinophil, lympho bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mô) và các chất trung gian hóa học, chủ yếu là các chất trung gian tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin…), các chất trung gian thứ phát (leucotrien, prostaglandin, các nuropeptid), các cytokin (interleukin, TNFα, INFγ…) [3]. - Tăng tính đáp ứng của phế quản với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mạn tính làm co thắt các cơ trơn gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết. Kết quả là xuất hiện các triệu chứng của hen như: khó thở, khò khè, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thường xuất hiện hoặc nặng lên vào ban đêm và sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó giao cảm [3]. - Co thắt phế quản là cơ chế chủ yếu gây giới hạn luồng khí thở trong hen, nhưng phù nề và sung huyết đường dẫn khí và bít tắc lòng phế quản do chất xuất tiết cũng có thể góp phần. Giới hạn luồng khí thở biểu hiện bởi giảm thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1), giảm tỉ lệ giữa FEV1 và dung tích sống gắng sức (FVC), giảm lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) và tăng sức cản đường thở. Sự đóng sớm . của các phế quản nhỏ trong thì thở ra gây ứ khí phổi và tăng thể tích khí cặn, đặc biệt là trong các đợt kịch phát và trong hen nặng [12]. 1.1.4. Chẩn đoán hen phế quản Lâm sàng - Khó thở: cơn khó thở, khò khè xuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm hoặc khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay các yếu tố nguy cơ. Khó thở chủ yếu thì thở ra, người bệnh phải cúi người về phía trước. Cơn khó thở kéo dài 5 -15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm. Cơn khó thở sẽ giảm với thuốc giãn phế quản hay tự nhiên nếu cơn nhẹ [1]. - Ho: Triệu chứng này đôi khi nổi bật ở một số người bệnh. Ho đờm vàng hay lượng đờm tăng cần lưu ý nhiễm trùng hô hấp. - Khó thở thì thở ra, nhịp thở chậm, co kéo các cơ hô hấp phụ. - Nghe phổi có ran rít, ran ngáy. - Các dấu hiệu nặng: nhịp thở > 30 lần/phút, co kéo các cơ hô hấp phụ, SpO2 <90%, tím tái, rối loạn ý thức, PaCO2 >45 mmHg, PaO2 <60 mmHg [1], [3], [5]. Cận lâm sàng - Đo chức năng hô hấp + Lưu lượng đỉnh (PEF) và thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) để đánh giá tắc nghẽn và mức độ nặng nhẹ của cơn hen, giúp khẳng định chẩn đoán hen. + PEF được đo nhiều lần bằng lưu lượng đỉnh kế. Sau khi hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng ≥ 20% so với trước khi dùng thuốc, hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20%, gợi ý chẩn đoán hen. + Đo FEV1 bằng máy đo chức năng hô hấp: FEV1 tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200 ml sau khi hít thuốc giãn phế quản (nếu vẫn nghi ngờ có thể đo lại lần 2). - Các xét nghiệm khác + Test kích thích phế quản với metacholin hoặc histamin có thể được sử dụng trong các trường hợp nghi ngờ HPQ mà chức năng hô hấp bình thường. + Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Dị nguyên gây bệnh, xác định IgE toàn phần và đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng và các test lẫy da, test kích thích với các dị . nguyên đặc hiệu [1], [3], [5]. Chẩn đoán phân biệt Khi chẩn đoán hen, cần phân biệt với các bệnh sau [1], [3]. - Tắc nghẽn đường hô hấp trên: u chèn ép, bệnh thanh quản. - Tắc nghẽn khí quản, phế quản: khối u chèn ép, dị vật đường thở (tiếng thở rít cố định, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản). - Giãn phế quản: thường có ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đờm nhày mủ. Chụp phim phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ xác định bệnh. - Hen tim: suy tim trái do tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim. Hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp X-quang tim phổi, điện tâm đồ sẽ giúp xác định chẩn đoán. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: trên 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho khạc đờm kéo dài, khó thở liên tục chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn. - Trào ngược dạ dày - thực quản với ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người về phía trước. Soi dạ dày thực quản giúp xác định chẩn đoán. - Rò thực quản - khí quản: ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uống. Soi, chụp thực quản, dạ dày có cản quang giúp xác định chẩn đoán. 1.1.5. Phân loại hen phế quản Phân loại theo mức độ nặng nhẹ [1], [3] Bảng 1.1. Phân loại hen phế quản theo mức độ nặng nhẹ Bậc hen Bậc 1 Triệu Triệu Mức độ cơn hen chứng chứng ảnh hưởng ban ngày ban đêm hoạt động < 1 lần/tuần  2 lần/ Không giới hạn tháng hoạt động thể lực (Nhẹ, cách PEF, FEV1 Dao động PEF > 80% < 20% > 80% 20% - quãng) Bậc 2 > 1 lần/tuần > 2 lần/ Có thể ảnh hưởng (Nhẹ, dai < 1 lần/ngày tháng hoạt động thể lực dẳng) 30% . Bậc 3 > 1 lần/ Ảnh hưởng hoạt 60- tuần động thể lực 80% Thường có Giới hạn hoạt < 60% Hàng ngày (Vừa, dai > 30% dẳng) Bậc 4 Thường (Nặng) xuyên, liên > 30% động thể lực tục Phân loại theo mức độ kiểm soát hen [1], [3] Để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị, mức độ kiểm soát hen trong lâm sàng có tính thực hành hơn, giúp cho việc chỉ định và theo dõi điều trị người bệnh dễ dàng hơn. Bảng 1.2. Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen Đặc điểm 1. Triệu chứng ban ngày Đã được Kiểm soát Chưa được kiểm soát một phần kiểm soát Không > 2 lần/tuần (hoặc ≤ 2 lần/ tuần) 2. Triệu chứng thức giấc Không ≥ 3 đặc điểm Có ban đêm soát một phần 3. Hạn chế hoạt động Không Có 4. Nhu cầu dùng thuốc Không > 2 lần/tuần cắt cơn điều trị cấp cứu của hen kiểm trong bất kỳ tuần nào (hoặc ≤ 2 lần /tuần) 5. Chức năng hô hấp Bình thường < 80% số dự đoán hoặc nếu (PEF hoặc FEV1) biết trước 6. Cơn kịch phát cấp Không ≥ 1 lần/năm 1 lần trong bất kỳ tuần nào 1.1.6. Đánh giá kiểm soát hen Kiểm soát hen là mức độ ảnh hưởng của hen có thể quan sát thấy được trên bệnh nhân, hoặc giảm đi, hoặc mất đi do điều trị. Kiểm soát hen gồm có hai vấn đề: kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ làm kết quả bệnh xấu hơn [34]. . Mức độ kiểm soát triệu chứng bệnh hen Bảng 1.3. Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng bệnh hen Trong 4 tuần qua, bệnh nhân có Kiểm soát Kiểm soát Không hoàn toàn một phần kiểm soát Không có tiêu 1-2 3-4 chuẩn nào tiêu chuẩn tiêu chuẩn Triệu chứng ban ngày hơn hai lần/tuần? Bất kỳ đêm nào thức giấc do hen? Cần dùng thuốc cắt cơn vì triệu chứng hen >2 lần/tuần? Giới hạn bất kỳ hoạt động nào do hen? Các yếu tố nguy cơ làm bệnh hen xấu hơn - Đánh giá các yếu tố nguy cơ ngay lúc chẩn đoán và định kỳ, đặc biệt đối với các bệnh nhân thường có cơn kịch phát. Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng điều trị kiểm soát để ghi lại chức năng hô hấp tốt nhất, sau đó định kỳ để liên tục đánh giá nguy cơ. - Các yếu tố nguy cơ độc lập thay đổi được của đợt kịch phát gồm: • Các triệu chứng hen không kiểm soát (như trên). • Corticosteroid dạng hít không được chỉ định, kém tuân thủ corticosteroid dạng hít, kỹ thuật hít không đúng. • Sử dụng thuốc đồng vận beta2 giãn phế quản tác dụng ngắn nhiều (tỷ lệ tử vong tăng nếu > 1x200 liều-lọ/tháng). • FEV1 thấp, đặc biệt nếu <60% dự đoán. • Có các vấn đề nghiêm trọng về tâm lý hay đời sống – kinh tế. • Phơi nhiễm: hút thuốc lá, tiếp xúc với dị nguyên nếu nhạy cảm. • Bệnh đi kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn đã xác định. • Tăng bạch cầu ái toan trong đờm và máu. • Mang thai. • Đã được đặt nội khí quản hoặc hồi sức tích cực vì hen. . • Có 1 hoặc nhiều đợt kịch phát nặng trong 12 tháng qua.  Có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ đợt kịch phát ngay cả khi các triệu chứng được kiểm soát tốt. - Yếu tố nguy cơ hình thành giới hạn luồng khí cố định bao gồm thiếu điều trị bằng corticosteroid dạng hít; tiếp xúc với khói thuốc lá, hóa chất độc hại, phơi nhiễm nghề nghiệp; FEV1 thấp; tăng tiết nhầy mạn tính; tăng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc trong máu - Yếu tố nguy cơ do tác dụng phụ của thuốc gồm: • Toàn thân: thường xuyên dùng corticosteroid uống; corticosteroid dạng hít liều cao và/hoặc mạnh trong một thời gian dài; dùng kèm thuốc ức chế P450 • Tại chỗ: corticosteroid dạng hít liều cao và/hoặc mạnh; kỹ thuật hít kém Test kiểm soát hen ACT - Test kiểm soát hen (ACT) là một bảng câu hỏi đơn giản, dễ áp dụng và hiệu quả, không cần sử dụng thông số chức năng hô hấp, được áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy test kiểm soát hen ACT là một công cụ đáng tin cậy để đo lường mức độ kiểm soát hen suyễn, phù hợp với mức độ tăng đáp ứng phế quản của người bệnh và cũng phù hợp với xét nghiệm đánh giá chức năng thông khí phổi [35], [40], [50]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng cho thấy test kiểm soát hen ACT phiên bản tiếng Việt rất hữu ích trong việc xác định người bệnh ngoại trú mắc bệnh hen suyễn không kiểm soát được hoặc được kiểm soát một phần do GINA xác định, người bệnh có thể đánh giá mức độ kiểm soát hen ngay tại nhà khá chính xác, khách quan và không cần đo chức năng hô hấp [9], [10], [53]. - Bảng trắc nghiệm ACT gồm 5 câu hỏi, mỗi câu hỏi có 5 câu trả lời được đánh số từ 1-5, tương ứng với số điểm. Người bệnh tự trả lời bằng cách khoanh tròn vào con số của mỗi câu hỏi. Sau đó cộng điểm của 5 câu hỏi, sẽ được điểm kiểm soát hen của người bệnh [10]. - Đánh giá mức độ kiểm soát cơn hen dựa vào test ACT: + 25 điểm: Hen được kiểm soát hoàn toàn. + 20-24 điểm: Hen được kiểm soát tốt. 0. + <20 điểm: Hen chưa được kiểm soát. Bảng 1.4. Trắc nghiệm kiểm soát hen ACT ở trẻ 12 tuổi và người lớn [3] 1.2. Tổng quan về sử dụng thuốc hít trong điều trị hen phế quản 1.2.1. Vai trò của các thuốc hít trong điều trị hen phế quản HPQ là bệnh mạn tính, người bệnh phải dùng thuốc điều trị lâu dài nên các thuốc dạng hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc dạng uống do hiệu quả cao và có nhiều ưu điểm hơn thuốc uống như: thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc phế quản với liều lượng thấp, thuốc có tác dụng nhanh và giảm tối thiểu các tác dụng phụ toàn thân của thuốc [6], [13], [17], [51]. Các thuốc đồng vận beta2 giãn phế quản tác dụng ngắn được sử dụng nhiều nhất ở dạng hít giúp giảm co thắt phế quản cấp và ngừa co thắt phế quản do gắng sức. Thuốc corticoid dạng hít không hiệu quả trong cơn cấp, nhưng được chỉ định cho kiểm soát lâu dài, giúp cải thiện chức năng phổi, giảm nhu cầu corticoid uống [3], [8]. Hiệu quả điều trị của thuốc dạng hít không chỉ phụ thuộc vào chất lượng của thuốc mà còn phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật hít và sử dụng dụng cụ hít của người bệnh [17]. Thực tế trên lâm sàng hiện nay, lựa chọn các dụng cụ hít chủ yếu dựa vào tính chất dược lý của thuốc chứ chưa 1. có sự cân nhắc đến tính năng của các dụng cụ hít và khả năng thực hành dụng cụ hít của người bệnh [60]. Vì vậy, hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc dạng hít đúng kỹ thuật là một vấn đề quan trọng góp phần thành công trong điều trị và kiểm soát cơn hen. 1.2.2. Nguyên lý lắng đọng thuốc ở đường hô hấp Để có thể hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc hít đúng kỹ thuật, nhân viên y tế cần phải biết các nguyên lý cơ bản của sự lắng đọng thuốc ở đường hô hấp khi sử dụng thuốc dạng hít. Sự lắng đọng thuốc ở đường hô hấp sẽ phụ thuộc 3 yếu tố là công thức hoá học của thuốc, đặc tính kỹ thuật của dụng cụ và kỹ thuật hít của bệnh nhân. Về nguyên lý, thuốc sử dụng qua đường hít sẽ bám vào niêm mạc đường hô hấp theo 3 cơ chế chính: va chạm do lực quán tính, lắng tụ do trọng lực và va chạm do chuyển động Brown [17]. Hình 1.1. Ba cơ chế động học liên quan đến sự lắng đọng của thuốc ở đường hô hấp [17] Khi hạt thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ chứa thuốc thì tuỳ theo kích thước và tốc độ nó sẽ có gia tốc hay lực quán tính khác nhau. Các hạt thuốc có kích thước càng lớn hay tốc độ càng nhanh thì lực quán tính càng mạnh. Các hạt thuốc này khi đến những chỗ cần chuyển hướng của luồng khí hít vào sẽ bị lực quán tính kéo hạt thuốc di chuyển theo hướng cũ nên không kịp chuyển hướng do đó sẽ va chạm vào thành của đường hô hấp chặn phía trước. Khoảng 90% thuốc bám vào niêm mạc của Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 12 đường hô hấp theo cách này và phần lớn thuốc bị bám dính ở chỗ chuyển hướng đầu tiên là vùng hầu họng. Các hạt thuốc có kích thước nhỏ hơn hay tốc độ di chuyển chậm hơn sẽ có lực quán tính thấp do đó dễ dàng chuyển hướng khi cần và có khả năng đi sâu vào các đường dẫn khí nhỏ hơn ở ngoại biên. Tuy nhiên, khi càng vào sâu, tốc độ của hạt thuốc càng giảm cho đến khi gia tốc của hạt thuốc không thắng nổi trọng lực thì hạt thuốc sẽ bị rớt xuống do trọng lực khoảng 9% thuốc lắng đọng ở niêm mạc đường hô hấp theo cơ chế này và xảy ra trong giai đoạn người bệnh hít vào chậm hay nín thở. Còn lại các hạt thuốc do kích thước quá nhỏ nên có trọng lượng thấp sẽ di chuyển sâu vào các phế quản tận hay phế nang và chuyển động hỗn loạn trong đó theo chuyển động Brown. Tại đây, một số hạt thuốc sẽ dính vào niêm mạc đường hô hấp do va chạm (1% lượng thuốc lắng đọng theo cơ chế này) số còn lại bị đưa trở lại ra khỏi đường hô hấp khi người bệnh thở ra. Đối với các hạt thuốc có kích thước trong khoảng 1–10µm thì chỉ có 2 cơ chế là quán tính và trọng lực. Cơ chế thứ 3, chuyển động Brown, chỉ áp dụng cho các hạt có kích thước <1µm đo đó không có vai trò nhiều trong cơ chế lắng đọng thuốc đường hít. Khi hít đúng kỹ thuật chỉ có 10 - 40% thuốc đi được vào nơi có thể tạo ra hiệu quả điều trị (niêm mạc phế quản và phế nang) còn 60-90% thuốc sẽ đính vào vùng hầu họng sau đó được nuốt vào đường tiêu hoá và chỉ gây tác dụng phụ mà không có tác dụng chính. Để lượng thuốc đi vào đường hô hấp tối đa và có thể tạo ra hiệu quả điều trị tối ưu, các yếu tố như kích thước hạt thuốc, lực hít (lưu lượng hít) hay kỹ thuật hít của người bệnh và kháng trở của dụng cụ hít cần phải được xem xét. Lắng đọng thuốc phụ thuộc vào kích thước hạt thuốc - Các hạt có kích thước <1µm có khả năng đi sâu vào đường dẫn khí ngoại biên hay phế nang hoặc bị thở ra ngoài ở thì thở ra, những hạt có kích thước 1–5 µm sẽ lắng đọng ở đường dẫn khí lớn hay ở các phế quản dẫn còn các hạt có kích thước >5 µm có xu hướng lắng đọng ở vùng hầu họng. Do vậy một dụng cụ hít được cho là tốt khi tạo ra phần lớn các hạt thuốc có kích thước nhỏ (1-5 µm) vì các hạt thuốc này sẽ có cơ hội đi vào những vùng chứa các thụ thể tiếp nhận thuốc [17].