Tài liệu Hiệu quả chế độ ăn đặc sớm cải thiện nhu động ruột trên sản phụ sau mổ lấy thai bằng phương pháp gây tê tủy sống

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THỊ LAN HIỆU QUẢ CHẾ ĐỘ ĂN ĐẶC SỚM CẢI THIỆN NHU ĐỘNG RUỘT TRÊN SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI BẰNG PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG Ngành Điều dƣỡng Mã số: 8720301 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƢỠNG HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS.BS. TRẦN THIỆN TRUNG GS. TS. JANE DIMMITT CHAMPION TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất cứ công trình nào. Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2019 HỌC VIÊN THỰC HIỆN Nguyễn Thị Lan . . . . MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT ....................................................................................iii DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ....................................................................................... vi SƠ ĐỒ.................................................................................................................. vii BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH ..................................viii ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT .................................................................................. 3 MỤC TIÊU CỤ THỂ ........................................................................................... 3 CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1. Tình hình mổ lấy thai .................................................................................. 4 1.2. Vô cảm trong mổ lấy thai ............................................................................ 5 1.3. Giảm đau trong và sau mổ .......................................................................... 6 1.4. Hoạt động tiêu hóa sau phẫu thuật .............................................................. 8 1.5. Nuôi ăn sau phẫu thuật .............................................................................. 12 1.6. Chăm sóc sản phụ sau mổ. ........................................................................ 14 1.7. Học thuyết điều dưỡng .............................................................................. 17 1.8. Các nghiên cứu về chế độ ăn trên thế giới ................................................ 20 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 26 2.3. Thu thập và xử lý số liệu. .......................................................................... 26 2.4. Y đức trong nghiên cứu............................................................................. 34 2.5. Tính ứng dụng của nghiên cứu.................................................................. 34 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .................................................................................... 36 . i. 3.1. Đặc điểm về sản phụ ................................................................................. 36 3.2. Thời gian trung bình phục hồi âm ruột, trung tiện và lượng dịch truyền trên nhóm sản phụ được chỉ định ăn đặc sớm so với nhóm ăn theo chế độ truyền thống. .................................................................................................... 40 3.3. Các rối loạn tiêu hóa trên sản phụ mổ lấy thai ở nhóm được chỉ định ăn đặc sớm và nhóm được chỉ định ăn theo chế độ truyền thống......................... 52 CHƢƠNG IV. BÀN LUẬN ............................................................................... 53 4.1. Đặc điểm sản phụ. ..................................................................................... 53 4.2. Thời gian phục hồi âm ruột, trung tiện và lượng dịch truyền của sản phụ mổ lấy thai ở nhóm được chỉ định ăn đặc sớm sau mổ so với nhóm được chỉ định ăn theo chế độ truyền thống. ..................................................... 56 4.3. Các rối loạn tiêu hóa trên sản phụ mổ lấy thai ở nhóm được chỉ định ăn đặc sớm và nhóm được chỉ định ăn theo chế độ truyền thống......................... 66 4.4. Đánh giá nghiên cứu. ................................................................................ 67 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 69 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 71 TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT1 PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2. BẢN ĐỒNG Ý THAM GIA VÀO NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU . . i DANH MỤC VIẾT TẮT BVĐK Bệnh viện đa khoa COX-2 Cyclooxygenase ĐLC Độ lệch chuẩn ICAM Intercelluar adhesion molecule Inos inducible nitric oxide synthase MCP monocyte chemotactic protein MLT Mổ lấy thai NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drug NO Nitric Oxide RCT Ramdomized controlled trial TB: Trung bình TNF Tumor necrosis factor . v. DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chế độ ăn ........................................................................................... 28 Bảng 2.2. Biến số trong nghiên cứu ................................................................... 29 Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của sản phụ ............................................................ 36 Bảng 3.2 Đặc điểm xã hội của sản phụ .............................................................. 37 Bảng 3.3 Đặc điểm về số lần sinh con và vết mổ cũ của sản phụ .................... 38 Bảng 3.4 Đặc điểm về thời gian cuộc mổ và đường mổ của sản phụ ................ 39 Bảng 3.5 Thời gian phục hồi âm ruột của nhóm sản phụ ăn đặc sớm .............. 41 Bảng 3.6 Mối liên quan giữa thời gian phục hồi âm ruột với vết mổ cũ .......... 41 Bảng 3.7 Mối liên quan giữa thời gian phục hồi âm ruột với số lần sinh con .. 42 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa thời gian phục hồi âm ruột với thời gian cuộc mổ ...................................................................................................................... 42 Bảng 3.9 Thời gian có âm ruột của nhóm sản phụ ăn theo chế độ truyền thống .................................................................................................................. 44 Bảng 3.10 Thời gian có trung tiện lần đầu của nhóm sản phụ ăn đặc sớm ...... 46 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa thời gian phục hồi trung tiện với vết mổ cũ ..... 46 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa thời gian phục hồi trung tiện với số lần sinh con ..................................................................................................................... 47 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thời gian phục hồi trung tiện với thời gian mổ 47 Bảng 3.14 Thời gian phục hồi trung tiện của nhóm sản phụ ăn theo chế độ truyền thống....................................................................................................... 48 Bảng 3.15 Kết quả lượng dịch truyền sử dụng của nhóm sản phụ ăn đặc sớm 49 . . Bảng 3.16 Lượng dịch truyền sử dụng của nhóm sản phụ ăn theo chế độ truyền thống ....................................................................................................... 50 Bảng 3.17 So sánh kết quả giữa hai nhóm sản phụ ........................................... 51 Bảng 3.18 Các biểu hiện rối loạn tiêu hóa của hai nhóm sản phụ .................... 52 . . i DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân phối thời gian phục hồi âm ruột trong nhóm sản phụ ăn đặc sớm .................................................................................................................... 40 Biểu đồ 3.2 Phân phối thời gian phục hồi âm ruột nhóm sản phụ ăn theo chế độ truyền thống ................................................................................................. 43 Biểu đồ 3.3 Phân phối thời gian phục hồi trung tiện nhóm sản phụ ăn đặc sớm 45 Biểu đồ 3.4 Phân phối thời gian phục hồi trung tiện nhóm sản phụ ăn theo chế độ truyền thống ................................................................................................. 48 Biểu đồ 3.5 Phân phối dịch truyền trong nhóm sản phụ ăn đặc sớm ................ 49 Biểu đồ 3.6 Phân phối dịch truyền trong nhóm sản phụ ăn theo chế độ ăn truyền thống........................................................................................................ 50 . . i SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Các bước tiến hành chăm sóc sản phụ mổ lấy thai ............................ 15 Sơ đồ 1.2 Mô hình học thuyết nâng cao sức khỏe Pender ................................. 19 . . ii BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH Intercelluar adhesion molecule Phân tử kết dính giữa các tế bào inducible nitric oxide synthase tổng hợp oxit nitric cảm ứng monocyte chemotactic protein protein hóa học đơn bào Non-steroidal anti-inflammatory drug Thuốc chống viêm không steroid Ramdomized controlled trial Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử khối u chứng . . ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai là một trong những phẫu thuật phổ biến và ngày càng gia tăng. Tại Hoa Kỳ, thống kê vào năm 2005, tỷ lệ mổ lấy thai chiếm 30% và năm 2013 là 32,8%. Độ tuổi độ sinh con tập trung khoảng từ 25 – 34 tuổi [25], [52], [54]. Thống kê của Tổ chức Y tế thế giới vào năm 2010, tỷ lệ sinh mổ tại Việt Nam chiếm 36% chỉ đứng sau Trung Quốc. Bệnh viện Từ Dũ năm 2016 có 51,6% sản phụ mổ lấy thai. Tỉnh Kiêng Giang vào năm 2015, tỷ lệ mổ lấy thai chiếm 33,4% [8], [9], [11]. Báo cáo cuối năm 2017 tỉnh Cà Mau có 7402 sản phụ mổ lấy thai, chiếm tỷ lệ 38,6%. Trong đó, Bệnh viện Đa khoa Trần Văn Thời là bệnh viện tuyến hạng 3 của tỉnh nhưng có số sản phụ mổ lấy thai lên đến 772 ca trong tổng số trường hợp sinh đẻ chiếm 34,6%, cao nhất trong tất cả các bệnh viện tuyến huyện của tỉnh. Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai phần lớn có thể trạng tốt, vẫn trong độ tuổi sinh đẻ. Các trường hợp mổ lấy thai có thể do nguyên nhân sản khoa, mổ theo yêu cầu của sản phụ, sản phụ có vết mổ cũ. Nguyên nhân từ nội khoa rất hiếm gặp. Mặt khác, phẫu thuật mổ lấy thai được tiến hành trong một khoảng thời gian ngắn, các bước tiến trình thực hiện khi mổ ảnh hưởng đến tiêu hóa không nhiều. Đây là những yếu tố giúp ruột hoạt động bình thường sớm hơn so với các loại phẫu thuật ngoại khoa khác [7]. Sau mổ lấy thai, sản phụ thường gặp một số vấn đề về rối loạn chức năng đường tiêu hóa với các triệu chứng như buồn nôn, nôn, đầy hơi, khó trung đại tiện, trướng bụng và đau bụng [7], [37]. Các nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh chế độ ăn sớm sẽ giúp hoạt động tiêu hóa sớm phục hồi. Thời gian qua, chế độ dinh dưỡng cho sản phụ sau mổ ở các bệnh viện được quan tâm hơn. Vấn đề được đặt ra là cần có chế độ dinh dưỡng hợp lý hơn nhằm giúp sản phụ phục hồi nhanh nhất, nâng cao chất lượng chăm sóc, đáp ứng . . nhu cầu của sản phụ. Vai trò điều dưỡng quan trọng trong việc theo dõi tình trạng phục hồi của sản phụ sau mổ để hướng dẫn chế độ ăn một cách phù hợp và mang đến hiểu quả chăm sóc cao nhất cho sản phụ. Hiện nay chế độ dinh dưỡng sau mổ lấy thai còn có nhiều ý kiến khác nhau. Tuy nhiên, phổ biến nhất vẫn là chế độ dinh dưỡng ăn truyền thống và ăn đặc sớm sau mổ. Chế độ ăn truyền thống sau mổ được tiến hành từ ăn loãng đến ăn đặc theo từng bước, chế độ ăn thường lệ chỉ được thực hiện khi có trung tiện. Trên thế giới, nhiều tác giả đã nghiên cứu về chế độ ăn đặc sớm thực hiện trên sản phụ mổ lấy thai và đã thu được những kết quả tích cực. Chế độ ăn đặc sớm sau mổ sẽ cung cấp nhiều năng lượng, giúp hệ tiêu hóa sớm phục hồi, tăng cường sức đề kháng cho sản phụ, giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian lành vết mổ được rút ngắn và giúp sản phụ hài lòng hơn trong việc giảm thời gian nằm viện [35], [41], [45]. Tại Bệnh viện đa khoa Trần Văn Thời, chế độ dinh dưỡng sau mổ lấy thai được duy trì theo chế độ ăn truyền thống và bước đầu cho sản phụ ăn sớm hơn với thức ăn đặc. Vấn đề đặt ra là cần có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chế độ ăn đặc sớm để có thể áp dụng chế độ ăn này cho tất cả các sản phụ sau mổ lấy thai. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả chế độ ăn đặc sớm cải thiện nhu động ruột trên sản phụ sau mổ lấy thai bằng phƣơng pháp gây tê tủy sống” nhằm cung cấp thêm bằng chứng để đưa ra chế độ dinh dưỡng phù hợp hơn, nâng cao chất lượng chăm sóc cho sản phụ sau mổ lấy thai. . . CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Chế độ ăn đặc sớm có hiệu quả hơn và giúp cải thiện phục hồi nhu động hơn so với chế độ ăn truyền thống hay không? Chế độ ăn đặc sớm có những biến chứng về tiêu hóa hay không? MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá hiệu quả phục hồi nhu động ruột của chế độ ăn đặc sớm sau mổ lấy thai so với chế độ ăn truyền thống tại khoa Sản – Bệnh viện đa khoa Trần Văn Thời. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định thời gian phục hồi âm ruột, trung tiện và lượng dịch truyền của sản phụ mổ lấy thai ở nhóm được chỉ định ăn đặc sớm sau mổ so với nhóm được chỉ định ăn theo chế độ truyền thống. 2. Xác định tỷ lệ các rối loạn tiêu hóa trên sản phụ mổ lấy thai ở nhóm được chỉ định ăn đặc sớm so với nhóm được chỉ định ăn theo chế độ truyền thống. . . CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình mổ lấy thai 1.1.1. Trên thế giới Theo báo cáo của Birth In The United States, tỷ lệ sinh mổ trong năm 2016 tại nước Mỹ chiếm 32%, tỷ lệ này bằng so với năm 2015 và giảm không đáng kể so với năm 2013 là 32,8% và 32,9% vào năm 2009 [52], [53]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (2010), năm 2007 – 2008 tại châu Á có gần 110.000 trẻ sinh bằng đường mổ lấy thai, chiếm 27%. Trong đó, Trung Quốc là 46%, tiếp theo sau là Việt Nam 36% và Thái Lan 34%, thấp nhất là tại Campuchia với 15% và Ấn Độ là 18%. Tại khu vực Mỹ La Tinh, theo báo cáo trong năm 2005 tỷ lệ này chiếm đến 35%, trong đó Paraguay chiếm 42% và Ecuado là 40% [7], [8]. 1.1.2. Tại Việt Nam Hội nghị 10 năm công tác bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ tế cho biết tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) tại Việt Nam đã tăng gấp 2,5 lần so với tỷ lệ trung bình do Tổ chức Y tế thế giới đưa ra. Trong năm 2003, tỷ lệ MLT chiếm 12,3%. Đến năm 2004, dù đã được khuyến cáo những hậu quả xấu có thể xảy ra khi lạm dụng MLT nhưng tỷ lệ MLT vẫn đạt 11%. Nghiên cứu được thực hiện tại các thành phố Đà Nẵng, tại 10 bệnh viện lớn trong thành phố vào năm 2016 đưa ra kết quả tỷ lệ MLT chiếm 58,6% tổng số sinh. Tại Kiên Giang vào năm 2015 tỷ lệ MLT chiếm 33,4%. Theo thống kê tại bệnh viện Từ Dũ năm 2016 có 51,6% sản phụ MLT [8], [9], [11]. Tổ chức Y tế thế giới công bố tỷ lệ MLT tại Việt Nam đã đạt 36%, đứng hàng đầu khu vực Đông Nam Á và đứng hàng thứ 2 trong khu vực Châu Á chỉ sau Trung Quốc. Tại tỉnh Cà Mau, theo số liệu thống kê năm 2017, số trường hợp . . MLT là 7,402 trường hợp, chiếm tỷ kệ 38,5%. Riêng đối với BVĐK Trần Văn Thời có 772 ca MLT chiếm khoảng 34,6%, đứng hàng thứ hai trong Tỉnh. 1.2. Vô cảm trong mổ lấy thai Phương pháp vô cảm trong MLT phụ thuộc vào lý do phẫu thuật, mức độ cấp cứu, yêu cầu của sản phụ và sự thành thạo của kỹ thuật viên gây mê. Ngày nay với sự tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện và thuốc tê, tỷ lệ gây tê vùng (tủy sống và ngoài màng cứng) ngày càng tăng, nhất là gây tê tủy sống [4]. Biến chứng gây mê trong MLT là điểm đáng chú ý. Một trong những báo cáo được công bố vào năm 1988 về tỷ lệ tử vong mẹ trong thời gian từ 1982 – 1984 cho thấy nguyên nhân tử vong do gây mê chiếm hàng thứ ba trong MLT. Nguyên nhân được xác định là do đặt nội khí quản khó, hít phải dịch dạ dày, thiếu săn sóc trong thời gian hồi tỉnh. Đối với gây tê ngoài màng cứng ưu điểm là ít gây hạ huyết áp hơn, ít gây đau đầu. Tuy nhiên cũng tồn tại những khuyết điểm như: kỹ thuật phức tạp, thời gian gây tác dụng dài và cần nhiều thuốc tê. Hiện nay, gây tê tủy sống được chỉ định phần lớn trong MLT vì có nhiều lợi điểm. Ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống đó là kỹ thuật đơn giản, tác dụng đến nhanh, hiệu quả cao, ít ảnh hưởng đến con, sản phụ tỉnh táo và tránh được nguy cơ trào ngược. Tuy nhiên, vẫn có thể có những biến chứng xuất hiện như: hạ huyết áp trên sản phụ, đe dọa ngưng thở, ngưng tim, tổn thương cột sống, thần kinh, bí tiểu, đau đầu, viêm tủy và nôn, buồn nôn. Biến chứng nôn, buồn nôn có thể xảy ra do huyết áp tụt gây thiếu oxy não [3], [5]. . . 1.3. Giảm đau trong và sau mổ Giảm đau trong MLT là vấn đề quan trọng, nó ảnh hưởng rất nhiều tới khả năng hồi phục và kích thích tạo sữa của bà mẹ. 1.3.1. Giảm đau trong khi mổ Giảm đau trong MLT ngày càng tiến bộ theo thời gian, giảm ảnh hưởng tối đa cho mẹ và bé. Các phương pháp giảm đau đang được áp dụng trên lâm sàng: mê nội khí quản, tê ngoài màng cứng, tê tủy sống [3],[5],[26],[55]. Tê tủy sống được ưa chuộng hơn so với những phương pháp khác vì kỹ thuật làm giảm đau nhanh, hiệu quả giảm đau sâu, phong bế vận động tốt, nhưng sản phụ vẫn hoàn toàn tỉnh táo trong và sau mổ nên có thể chăm sóc, cho bé bú sớm. Sản phụ được hỗ trợ thực hiện da kề da ngay sau mổ, cho trẻ bú mẹ ở phòng hồi sức vì mẹ đủ tỉnh táo để giữ bé và vết mổ cũng không đau do còn tác dụng của thuốc tê. Tại BVĐK Trần Văn Thời, vô cảm trong MLT được áp dụng là phương pháp gây tê tủy sống. Marcain là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài. Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh, gây ngủ, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin. Fentanyl thuộc nhóm thuốc gây nghiện. Thời gian tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 03 phút và kéo dài 20-30 phút [7]. Liều lượng có thể thay đổi tùy theo tiểu phẫu, trung phẫu hoặc đại phẫu thuật và có hỗ trợ hô hấp hay không. Kết hợp hai thuốc này sẽ cho thời gian vô cảm dài hơn huyết động học ổn định hơn [33]. 1.3.2 Cơ chế tác dụng của thuốc giảm đau có chất gây nghiện trên ruột Theo nghiên cứu của tác giả Fleet và cộng sự (2017) [32], sản phụ sử dùng Fentanyl trong gây tê thuận lợi hơn trong việc cho con bú. Do đó, tác giả đưa ra kết luận fentanyl nên là thuốc gây nghiện được ưu tiên để giảm đau . . trong chuyển dạ, là một lựa chọn phù hợp cho những phụ nữ yêu cầu giảm đau đường tiêm trong chuyển dạ và kết hợp trong phẫu thuật MLT. Chất gây nghiện nội sinh hay ngoại sinh đều có thể góp phần gây liệt ruột sau mổ. Ba loại thụ thể chính của chất gây nghiện tập trung ở hệ thần kinh trung ương và đường tiêu hóa. Những thụ thể ở hệ thần kinh trung ương thì điều hòa giảm đau trong não và tủy sống [28]. Hoạt động của những thụ thể ở ruột là chặn sự phóng thích acetycholine từ những sợi thần kinh phó giao cảm, kết quả là làm trì hoãn hoạt động của ruột. Chất gây nghiện nội sinh được sinh ra từ những sợi thần kinh trong đám rối dưới niêm và trong cơ của đường tiêu hóa sẽ làm giảm hoạt động phối hợp co thắt và nhu động [50],[68]. Chất gây nghiện ngoại sinh làm gia tăng trương lực giữa hang vị và đầu gần của tá tràng dẫn đến ức chế hoạt động của ruột [28],[30]. Tác động của morphin lên ruột gồm hai thời kỳ, đầu tiên là kích thích sau đó làm giảm trương lực, điều này làm cảng trở sự đẩy tới và làm trì hoãn sự vận chuyển qua ruột. Ở đại tràng chất gây nghiện làm tăng trương lực và biên độ của sự co thắt không truyền tín hiệu đi được. Thật vậy, nó sẽ làm giảm hoạt động đẩy tới và làm chậm sự vận chuyển thức ăn. Tất cả những ảnh hưởng này của chất gây nghiện là làm giảm hoạt động của ruột [29],[59]. Kỹ thuật gây tê cũng có ảnh hưởng đáng kể đến thời gian liệt ruột sau mổ. Vô cảm ngoài màng cứng ở đốt sống ngực từ T6-T9 thường được sử dụng thêm vào trong gây tê của phẫu thuật bụng. Kỹ thuật này cho phép giảm đau vùng bằng cách cắt đứt thần kinh giao cảm, điều đó là cơ bản để làm giảm mức độ trầm trọng và tỷ lệ mắc của tắc ruột sau mổ. Về mặt lý thuyết, nó sẽ khóa những phản xạ ức chế vào và ra trong phẫu thuật bụng. Giảm đau vùng ngoài màng cứng làm gia tăng dòng máu nội tạng đến ruột, phá vỡ . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 8 những ức chế đi vào và quan trọng hơn là làm giảm đầu vào của thần kinh giao cảm[[7]. 1.3.3. Giảm đau ở giai đoạn hậu phẫu Thuốc kháng viêm NSAIDs và COX-2 là những chất ức chế prostaglandin đã được dùng rộng rãi trong giảm đau sau mổ, để tránh những ảnh hưởng liên quan của chất gây nghiện bao gồm táo bón, trướng bụng, buồn nôn và nôn sau mổ, trào ngược dạ dày thực quản, bí tiểu, ức chế hô hấp và những tác dụng khác [16], [20] NSAIDs được cho là ngang với chất gây nghiện trong hiệu quả giảm đau sau những cuộc phẫu thuật lớn ở bụng nhưng không ảnh hưởng đến đường tiêu hóa như chất gây nghiện. NSAIDs có chất kháng viêm, chống sốt, giảm liệt ruột sau mổ [59],[71]. Thuốc giảm đau không có chất gây nghiện nên là lựa chọn đầu tiên trong giảm đau ở những phụ nữ sau mổ sản và cho con bú. Những người mẹ được khuyên dùng thuốc giảm đau với liều thấp nhất. Tuy nhiên, cảm giác đau của mẹ phải được giải quyết thỏa đáng thì kết quả cho con bú mới được cải thiện 1.4. Hoạt động tiêu hóa sau phẫu thuật 1.4.1. Sinh lý của rối loạn tiêu hóa sau phẫu thuật Đường tiêu hóa bị suy yếu tạm thời sau phẫu thuật là một đáp ứng tự nhiên. Tuy vậy, dạ dày và tụy tiết ra khoảng 2 lít dịch mỗi ngày, chúng sẽ được hấp thu ở ruột non [6]. Do vậy, những sản phụ không được đặt thông mũi - dạ dày sau mổ thật ra cũng phải tiêu hóa một lượng dịch rất lớn. Thêm vào đó, nhịn đói kéo dài làm thay đổi chuyển hóa cơ thể, tăng đề kháng insulin và làm giảm chức năng cơ [44],[70]. Ruột non sẽ phục hồi những nhu động của nó trong 4 - 24 giờ sau phẫu thuật. Kết tràng sẽ phục hồi nhu động trong 18 - 48 giờ. Hầu hết những phụ . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 9 nữ sẽ có những nhu động ruột trong 72 giờ sau phẫu thuật. Nếu như liệt ruột kéo dài trên 5 ngày, chẩn đoán liệt ruột thực thể nên được xem xét. Liệt ruột là lý do quan trọng gây ra kéo dài thời gian nằm viện, tăng viện phí [44],[73]. Cơ chế bệnh sinh của rối loạn tiêu hóa sau mổ bao gồm: sự gián đoạn đường dẫn truyền thần kinh tự động, giải phóng những chất điều hòa thần kinh, đáp ứng viêm của ruột, truyền dịch quá nhiều lúc mổ và những yếu tố dược lý khác [70],[74]. 1.4.2. Hiện tƣợng viêm ruột Sự đụng chạm ruột trong lúc mổ gây phản ứng viêm, dẫn đến sự tổng hợp nitric oxide (iNOS) and cyclooxygenase (COX)-2 và những tế bào mast, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân trung tính trong lớp cơ, nhưng không có chất tiết. Sự đụng chạm vào ruột cũng dẫn đến sự tiết ra nhiều chất trung gian viêm gồm: interleukin (IL)- 1β, IL-6, chất hủy u (TNF)-α, và protein hóa học của bạch cầu đơn thân (MCP)-1 và (ICAM)-1. Những chất này sẽ ức chế hoạt động của ruột. Thật vậy, những thao tác động trên ruột hoặc phơi nhiễm với chất kích thích màng bụng (như: mủ, máu…) làm tăng nguy cơ tắc ruột sau mổ. [72],[74],[75]. Thêm vào đó, những tín hiệu thần kinh tự động, những sợi thần kinh đối giao cảm bên ngoài góp phần điều hòa chức năng của ruột như: đẩy thức ăn tới trước, tiết chất nhầy và cảm giác ruột thông qua hoạt động của những thụ thể α2- adreno. Khi có viêm, thụ thể α2- adreno sẽ được khởi động, làm tăng sự ức chế chuyển đổi cholinergic và noradrenergic. Xét đến những sợi thần kinh và những tế bào viêm, thì những thụ thể α2- adreno có thể đóng một vai trò quan trọng trong tắc ruột sau mổ, bởi vì nó kết nối quá trình viêm do va chạm ruột trong khi mổ và hoạt động của những con đường dẫn truyền thần kinh [7]. .