Tài liệu Hiệu chỉnh công cụ phát hiện kê đơn không phù hợp popi và bước đầu ứng dụng tại một bệnh viện thuộc khu vực nam bộ

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC DIỄM HIỆU CHỈNH CÔNG CỤ PHÁT HIỆN KÊ ĐƠN KHÔNG PHÙ HỢP POPI VÀ BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG TẠI MỘT BỆNH VIỆN THUỘC KHU VỰC NAM BỘ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 . ii Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC DIỄM HIỆU CHỈNH CÔNG CỤ PHÁT HIỆN KÊ ĐƠN KHÔNG PHÙ HỢP POPI VÀ BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG TẠI MỘT BỆNH VIỆN THUỘC KHU VỰC NAM BỘ Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN TUẤN DŨNG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh LỜI CẢM ƠN Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới PGS.TS. Nguyễn Tuấn Dũng - Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người đã dành nhiều thời gian, tâm huyết để hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý giá trong suốt thời gian thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc đã tận tình hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng đã giảng dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16 tháng 09 năm 2018 Học viên Nguyễn Ngọc Diễm . iv Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Ngọc Diễm . v Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÓM TẮT Đặt vấn đề: POPI là công cụ mới giúp phát hiện kê đơn có nguy cơ không phù hợp (PIM) và thiếu sót trong kê đơn. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là hiệu chỉnh và bước đầu ứng dụng công cụ POPI (Pediatrics: Omission of Prescription and Inappropriate prescriptions) nhằm cải thiện tình trạng kê đơn không phù hợp ở đối tượng trẻ em. Phương pháp: Phần kê đơn có nguy cơ không phù hợp (tiêu hoá, da liễu, TMH-HH, thần kinh) của bộ công cụ POPI được gửi đến các chuyên gia. Sau đó, công cụ được chỉnh sửa theo ý kiến chuyên gia và bản dịch sau cùng được kiểm duyệt. Bước đầu ứng dụng, một mẫu các đơn thuốc ngoại trú BHYT trong tháng 8/2017 tại một bệnh viện thuộc khu vực Nam Bộ được lựa chọn. Sau đó, công cụ POPI hiệu chỉnh được sử dụng để đánh giá kê đơn có nguy cơ không phù hợp (potentially inappropriate medication – PIM). Các yếu tố ảnh hưởng đến kê đơn thuốc PIM (giới tính, độ tuổi, số thuốc được kê đơn) cũng được đánh giá trong nghiên cứu. Kết quả: Phần công cụ POPI sau khi hiệu chỉnh có một số tiêu chí cần cân nhắc loại trừ vì các tiêu chí này chưa rõ ràng hoặc khó ứng dụng trong điều kiện dịch tễ tại Việt Nam. Nhiều tiêu chí đề cập đến những thuốc ít phổ biến/hiện chưa lưu hành. Bước đầu ứng dụng tại bệnh viện nghiên cứu, 454 đơn thuốc được thu thập, các PIM thường gặp là kháng sinh, corticoid, thuốc kháng histamine H1. Trung bình, có 52,4% đơn thuốc có ít nhất 1 thuốc PIM. 16,4% thuốc đã được kê là PIM. Số lượng thuốc được kê (OR=2,4; CI 2,1-2,7; p<0,05) là yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng bệnh nhân nhận thuốc PIM. Kết luận: Trong phạm vi của nghiên cứu, một phần của công cụ POPI được dịch và hiệu chỉnh ở mức độ một số chuyên gia xem xét về thuật ngữ chuyên môn và tính ứng dụng trong thực tế. Ứng dụng công cụ POPI hiệu chỉnh cho thấy PIM khá phổ biến ở bệnh viện nghiên cứu. Cần cân nhắc sử dụng công cụ POPI để giảm thiểu kê đơn không phù hợp ở trẻ em. Từ khoá: kê đơn có nguy cơ không phù hợp, POPI, biến cố có hại của thuốc, nhi khoa . vi Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ABSTRACT Background: POPI is the new tool for potentially inappropriate prescription and omission detection in pediatrics . The first purpose of this study was to translate POPI into Vietnamese and modify it. The second purpose was to apply this modified version to determine the prevalence and patterns of PIM prescription in a hospital in South of Vietnam. Methods: The potentially inappropriate prescription criteria of POPI (digestive, dermatological, ENT-pulmonary, neuropsychiatric disorders) were translated into Vietnamese and revised by 5 specialists. This modified version was applied to detect PIM in Aug-2017 in the hospital. Multivariate logistic regression analysis was used to evaluate the risk factors associated with the prescription of PIMs (gender, age, number of drugs in the prescription). Results: The Vietnamese version of POPI was reviewed and considered about capacity to apply in Vietnam. Some criteria are considered hardly applied with epidermiology of developing country like Vietnam. By using this version to detect PIM in 454 prescriptions, antibiotics, corticoids, H1-antagonists are most common PIMs. The rate is 52,4% of total prescriptions with at least one PIM. The number 16,4% of total drugs are considered PIM. The number of drugs in the prescription (OR=2,4; CI 2,1-2,7; p<0,05) is associated with higher risk of inappropriate prescribing. Conclusions: The Vietnamese version of POPI was reviewed and considered about capacity to apply in Vietnam. The application of this version showed that PIM prevalence is high in a hospital in South of Vietnam. POPI should be considered used to lower rate of inappropriate prescribing. Keywords: Potentially inappropriate medication (PIM), POPI, Adverse drug events (ADEs), Pediatrics . vii Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh MỤC LỤC Trang Danh mục chữ cái viết tắt x Danh mục bảng xi Danh mục hình vẽ, đồ thị xiii Đặt vấn đề 1 Chương 1 - Tổng quan tài liệu 1.1. Tổng quan về sai sót trong sử dụng thuốc và kê đơn không phù hợp 2 1.1.1. Một số thuật ngữ được sử dụng trong nghiên cứu 2 1.1.2. Sai sót trong sử dụng thuốc 3 1.1.3. Phân loại sai sót về sử dụng thuốc 4 1.1.4. Kê đơn không phù hợp 6 1.2. Sử dụng thuốc trong điều trị cho trẻ em 10 1.3. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trong điều trị 13 1.3.1. Trên thế giới 13 1.3.2. Tại Việt Nam 16 1.4. Đôi nét về bệnh viện nghiên cứu 18 Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu 20 2.2. Phương pháp nghiên cứu 20 Chương 3 – Kết quả nghiên cứu 3.1. Hiệu chỉnh một số nội dung trong công cụ POPI 27 3.2. Ứng dụng phân tích kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở trẻ em 28 3.2.1. Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân 28 3.2.2. Đặc điểm của các đơn thuốc trong nghiên cứu 30 3.2.2.1.Số thuốc trung bình trong một đơn 30 . viii Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 3.2.2.2. Tỷ lệ phần trăm thuốc đơn thành phần được kê 31 3.2.2.4. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê corticoid 35 3.2.3. Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh đường tiêu hóa 36 3.2.4. Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh da liễu 38 3.2.5. Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh tai mũi họng – hô hấp 38 3.2.6.Tỷ lệ đơn thuốc và các thuốc được kê đơn có nguy cơ không phù hợp 39 3.2.7. Tỷ lệ xuất hiện của các loại kê đơn có nguy cơ không phù hợp 42 3.2.8. Phân tích một số yếu tố có thể dẫn đến việc kê đơn không phù hợp 43 Chương 4 – Bàn luận 4.1. Hiệu chỉnh một số nội dung trong công cụ POPI 44 4.2. Ứng dụng phân tích kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở trẻ em 44 4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân và các đơn thuốc trong nghiên cứu 44 4.2.2. Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh đường tiêu hóa 46 4.2.3. Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh da liễu 48 4.2.4. Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh tai mũi họng – hô hấp 48 4.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc và các thuốc được kê đơn không phù hợp 50 4.2.6. Tỷ lệ xuất hiện của các loại kê đơn có nguy cơ không phù hợp 51 4.2.7. Phân tích một số yếu tố có thể dẫn đến việc kê đơn không phù hợp 51 Chương 5 - Kết luận và kiến nghị 54 Tài liệu tham khảo xi PHỤ LỤC 1 – Biểu mẫu thu thập số liệu xvi PHỤ LỤC 2 – Bản gốc công cụ POPI xvii PHỤ LỤC 3 –Bản dịch sơ bộ công cụ POPI xxv PHỤ LỤC 4 –Bản dịch hiệu chỉnh công cụ POPI xxx PHỤ LỤC 5 – Mã bệnh nhân trong nghiên cứu xxxiv . ix Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 6 - Mô hình hồi quy logistic đa biến cho ba biến tiên lượng là giới tính, độ tuổi và số thuốc được kê xxxviii PHỤ LỤC 7 - Mô hình hồi quy logistic đa biến cho hai biến tiên lượng là độ tuổi và số thuốc được kê xxxix PHỤ LỤC 8 - Mô hình hồi quy logistic đơn biến cho biến tiên lượng là số thuốc được kê xl . x Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT ADE Adverse Drug Event – Biến cố bất lợi của thuốc ADR Adverse Drug Reaction – Phản ứng bất lợi của thuốc BHYT Bảo hiểm Y tế BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế DD-TT Dạ dày – tá tràng ĐTP Đơn thành phần ME Medication Error – Sai sót trong sử dụng thuốc PAE Preventable Adverse Event - Biến cố bất lợi phòng tránh được PIM Potentially Inappropriate Prescription - kê đơn có nguy cơ không phù hợp Pediatrics: Omission of Prescription and Inappropriate POPI prescriptions – Thiếu sót trong kê đơn và kê đơn không phù hợp trong nhi khoa STOPP/ (Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate START Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) TMH-HH Tai mũi họng – Hô hấp WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới . xi Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh DANH MỤC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1. Phân loại các độ tuổi trong nhi khoa 12 Bảng 2.2. Mã ICD10 trong POPI và trong phần thử nghiệm 24 Bảng 2.3. Các biến sử dụng trong nghiên cứu 26 Bảng 3.4. Các thuật ngữ được hiệu chỉnh 32 Bảng 3.5. Thông tin của các bệnh nhi điều trị trong tháng 8/2017 31 Bảng 3.6. Số thuốc trung bình trong một đơn 32 Bảng 3.7. Tỷ lệ phần trăm thuốc đơn thành phần 33 Bảng 3.8. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh 35 Bảng 3.9. Các nhóm kháng sinh được dùng để kê đơn điều trị 36 Bảng 3.10. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê ít nhất một corticoid 37 Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán các loại bệnh 38 đường tiêu hóa trong tháng 8/2017 tại bệnh viện A Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo các loại bệnh đường tiêu hóa 39 Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo các loại bệnh da liễu 40 Bảng 3.14. Số bệnh nhân được điều trị bệnh da liễu có thuốc PIM 49 Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân theo các loại bệnh tai mũi họng – 42 hô hấp Bảng 3.16. Số bệnh nhân được điều trị bệnh tai mũi họng – hô hấp có thuốc PIM . 42 xii Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bảng 3.17. Tỷ lệ phần trăm đơn có thuốc PIM 43 Bảng 3.18. Tỷ lệ phần trăm thuốc PIM trên tổng số thuốc 44 Bảng 3.19. Tỷ lệ phần trăm các loại PIM 44 . xiii Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Tên hình Trang Hình 1.1. Quan hệ giữa ME, AE, ADR 4 Hình 1.2. Các giai đoạn xảy ra sai sót trong quy trình 7 sử dụng thuốc Hình 1.3. Chỉ Số MAI giữa nhóm can thiệp (sử dụng 10 STOPP/START) và nhóm đối chứng (chăm sóc dược chuẩn tại bệnh viện [n=400] Hình 2.4. Quy trình chọn mẫu nghiên cứu 25 Hình 2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 26 . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập kỉ gần đây, kê đơn không phù hợp (inappropriate prescription – IP) là một vấn đề ngày càng được quan tâm trong lĩnh vực y tế. Kê đơn không phù hợp thuộc dạng biến cố có hại của thuốc (adverse drug event – ADE) có thể phòng tránh được, ảnh hưởng rất lớn đến sức khoẻ cộng đồng và chi phí chăm sóc y tế. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), có 50% thuốc được kê đơn, phân phát hoặc bán một cách không phù hợp [60]. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu của Trung tâm DI & ADR quốc gia, có khoảng 29,6% sai sót trong sử dụng thuốc (medication error – ME) là do việc kê đơn không phù hợp [14].Kê đơn không phù hợp gồm 2 loại là kê đơn có nguy cơ không phù hợp (potentially inappropriate medication – PIM) và thiếu sót trong kê đơn (prescribing omission – PO). Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi tập trung chủ yếu vào PIM. Việc phòng tránh kê đơn không phù hợp đã được quan tâm kể từ những năm 90 của thế kỷ trước khi một loạt những công cụ hỗ trợ phát hiện kê đơn không phù hợp ra đời như Beers tại Mỹ, STOPP/START tại Anh, IPET tại Canada, French Consensus Panel List tại Pháp… Tại Việt Nam, các công cụ đã được ứng dụng nhưng nội dung của các công cụ này chủ yếu dành cho người cao tuổi. Năm 2014, một công cụ mới đã ra đời tại Pháp nhằm góp phần giúp phát hiện kê đơn không phù hợp ở lĩnh vực nhi khoa với tên gọi POPI (Pediatrics: Omission of Prescription and Inappropriate prescriptions). POPI được hiệu chỉnh và áp dụng tại một bệnh viện thuộc khu vực Nam Bộ với mong muốn bước đầu sử dụng một bộ công cụ mới vào Việt Nam, góp phần giảm thiểu vấn đề kê đơn không phù hợp ở trẻ em với 2 mục tiêu cụ thể như sau: 1. Hiệu chỉnh phần kê đơn có nguy cơ không phù hợp (tiêu hoá, da liễu, tai mũi họng – hô hấp, thần kinh) của bộ công cụ POPI 2. Đánh giá thử nghiệm bộ công cụ POPI đã được hiệu chỉnh tại bệnh viện nghiên cứu từ ngày 01/08/2017 đến ngày 31/08/2017. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.TỔNG QUAN VỀ SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC VÀ KÊ ĐƠN KHÔNG PHÙ HỢP 1.1.1.Một số thuật ngữ được sử dụng trong nghiên cứu Sử dụng thuốc hợp lý: nghĩa là đảm bảo cho bệnh nhân được dùng thuốc thích hợp với tình trạng bệnh lý của họ và với liều phù hợp với từng cá thể bệnh (đúng liều, đúng đường dùng và đúng thời gian). Vì vậy, sử dụng thuốc hợp lý bao gồm kê đơn đúng, cấp phát đúng và đảm bảo người bệnh tuân thủ điều trị. Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event - ADE, hay Adverse Event - AE): là những tổn thương xảy ra trên bệnh nhân mà nguyên nhân có thể do thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc cần thiết cho bệnh nhân. Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction - ADR): là những phản ứng độc hại, không định trước xuất hiện khi dùng thuốc ở liều thường dùng cho người để dự phòng, chẩn đoán, điều trị hoặc thay đổi chức năng sinh lý cơ thể. Biến cố bất lợi phòng tránh được (Preventable Adverse Event– pAE): một tổn thương là kết quả của sai sót xảy ra trong bất kì giai đoạn nào của quy trình sử dụng thuốc. Hiện tại thuật ngữ này có xu hướng được thay bằng phản ứng có hại phòng tránh được (preventable Adverse Drug Reaction – pADR), tuy nhiên điều này đòi hỏi phải mở rộng định nghĩa của ADR để bao hàm thêm nguyên nhân từ các ME. Hình 1.1. Quan hệ giữa ME, ADE, ADR [35] . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 3 1.1.2.Sai sót trong sử dụng thuốc Thuốc đem lại rất nhiều công dụng trong điều trị bệnh nhưng chúng cũng có thể gây ra nhiều tác dụng bất lợi nếu không được sử dụng đúng cách. Sai sót trong sử dụng thuốc (medication error – ME) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây hại cho người bệnh, trong đó sai sót trong quá trình kê đơn chiếm một tỷ lệ lớn trong những sai sót trong sử dụng thuốc. [55] Hiện nay có rất nhiều định nghĩa liên quan đến “sai sót trong sử dụng thuốc”. Theo Hội đồng điều phối quốc gia Hoa Kỳ về báo cáo và phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc (The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention – NCCMERP), “Sai sót trong sử dụng thuốc được định nghĩa là bất kỳ biến cố nào có thể phòng tránh được, có thể gây ra hay dẫn đến việc sử dụng thuốc bất hợp lý hay gây tổn hại cho bệnh nhân khi thuốc được dùng bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hay người tiêu dùng. Các biến cố như vậy có thể liên quan đến việc thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói và danh pháp; pha chế, cấp phát và phân phối; quản lý, giám sát và thực hiện thuốc trên người bệnh”. Định nghĩa này cũng được chấp nhận và sử dụng bởi Hội Dược sỹ Hoa Kỳ (ASHP) [18] Tại Châu Âu, sai sót trong sử dụng thuốc được định nghĩa là “Một thất bại không có chủ đích trong quá trình điều trị bằng thuốc dẫn đến hoặc có nguy cơ dẫn đến những tổn hại cho bệnh nhân”. Định nghĩa này loại trừ các trường hợp cố ý dùng quá liều thuốc, dùng ngoài chỉ định được cấp phép (off-label) và lạm dụng thuốc. [32] Hướng Dẫn Thực Hành Tốt Cảnh Giác Dược (Good Pharmacovigillance Practice Guideline) của Cơ Quan Dược Phẩm Châu Âu (European Medicines Agency – EMA) định nghĩa về sai sót trong sử dụng thuốc như sau: “Sai sót trong sử dụng thuốc là bất kỳ sai sót không chủ đích nào trong quá trình kê đơn, phân phối hoặc sử dụng sản phẩm y tế dưới sự kiểm soát của nhân viên y tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng”. [31] . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 4 1.1.3. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc Có nhiều cách phân loại các sai sót trong sử dụng thuốc dựa trên cách tiếp cận khác nhau, trong đó phân loại theo yếu tố dẫn đến sai sót, theo giai đoạn xảy ra sai sót và theo mức độ nghiêm trọng của sai sót là những cách phân loại có ý nghĩa và được áp dụng rộng rãi hơn cả trong việc phát hiện, đánh giá, phân tích và dự phòng các sai sót trong sử dụng thuốc. Sau đây là cách phân loại dựa vào các yếu tố dẫn đến sai sót, bao gồm 12 loại sai sót theo Hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) [18]: Sai sót trong kê đơn thuốc: bao gồm các sai sót trong việc lựa chọn các loại thuốc (dựa vào chỉ định, chống chỉ định, tiền sử dị ứng, thuốc đang điều trị và các yếu tố khác), sai liều lượng, dạng bào chế, số lượng, đường dùng, nồng độ, tốc độ đưa thuốc, hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc của một thuốc được kê đơn bởi người kê đơn hợp pháp; sai sót do đơn thuốc không đọc được. Thiếu thuốc: bệnh nhân không được dùng đầy đủ các loại thuốc đã được kê đơn. Sai thời gian: bệnh nhân dùng thuốc ngoài khoảng thời gian cho phép theo liệu trình dùng thuốc. Sử dụng thuốc chưa được phép: sử dụng loại thuốc không được kê đơn cho bệnh nhân đó. Sai liều: bao gồm dùng quá liều điều trị, thấp hơn liều điều trị, quên liều, đưa thêm liều không đúng như chỉ định hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhân. Sai dạng bào chế: dùng cho bệnh nhân loại thuốc không đúng dạng bào chế được kê đơn. Sai trong chuẩn bị thuốc: thuốc được pha chế hoặc thao tác không đúng trước khi sử dụng. Sai kỹ thuật dùng thuốc: quy trình không phù hợp hoặc không đúng kỹ thuật sử dụng thuốc. Sai khi dùng thuốc biến chất: dùng thuốc đã hết hạn hoặc hư hỏng. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 5 Sai trong giám sát: thiếu sót trong việc đánh giá chế độ điều trị và phát hiện các vấn đề trong sử dụng thuốc hoặc không sử dụng dữ liệu lâm sàng hoặc xét nghiệm phù hợp để đánh giá đầy đủ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc được kê đơn. Sai trong tuân thủ điều trị: bệnh nhân thiếu tuân thủ điều trị với thuốc được kê đơn. Sai sót khác: bao gồm những sai sót không phân loại được theo các nhóm nêu trên. Hệ thống phân loại theo giai đoạn xảy ra sai sót trong quy trình sử dụng thuốc được thể hiện trong Hình 1.2. Các nghiên cứu cho thấy rằng các sai sót trong sử dụng thuốc thường xảy ra nhất ở giai đoạn kê đơn (39%), tiếp đến là giai đoạn thực hiện thuốc (38%), sao chép y lệnh (12%) và phân phối thuốc (11%). Lập kế hoạch Đánh giá Lựa chọn và đặt hàng Ra viện Lưu trữ Theo dõi Nhận bệnh Kê đơn, sao chép, kiểm tra Thực hiện Phân phối Chuẩn bị Hình 1.2. Các giai đoạn xảy ra sai sót trong quy trình sử dụng thuốc [19] Một số cách phân loại được hệ thống hóa dựa vào mức độ nghiêm trọng của hậu quả lâm sàng đối với bệnh nhân. Trong hướng dẫn về giám sát các sai sót trong sử dụng thuốc, Hội Dược sỹ Hoa Kỳ khuyến cáo cần có đánh giá về mức độ nghiêm trọng và ý nghĩa lâm sàng tiềm ẩn của các sai sót trong sử dụng thuốc đã phát hiện [18]. Một cách đơn giản nhất, các sai sót có thể phân thành 2 loại; (1) “Có ý nghĩa lâm sàng” (Bao gồm những sai sót có khả năng gây tử vong hoặc bệnh lý nặng, sai sót có khả năng nghiêm trọng và sai sót có khả năng đáng kể) (2) “Nhẹ” . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 6 Một cách phân loại khác của NCCMERP được phát triển từ cách phân loại của Hartwig, Denger và Schneider bao gồm 8 mức độ nghiêm trọng từ A đến I như sau [44]: Không có sai sót A - Tình huống hoặc sự kiện tiềm tàng dẫn đến ME. Sai sót nhưng chưa gây hại B - ME đã xảy ra nhưng chưa ảnh hưởng đến thực hành thuốc trên bệnh nhân. C - ME đã xảy ra trên bệnh nhân nhưng không gây hại. D - ME dẫn đến cần tăng cường giám sát bệnh nhân hoặc cần các biện pháp can thiệp để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Sai sót gây hại E - ME dẫn đến gây hại nhất thời trên bệnh nhân và đòi hỏi các biện pháp can thiệp. F - ME dẫn đến gây hại nhất thời trên bệnh nhân dẫn đến cần thiết phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện. G - ME gây tổn hại vĩnh viễn cho bệnh nhân. H - ME dẫn đến cần các biện pháp can thiệp để đảm bảo tính mạng cho bệnh nhân. Sai sót dẫn đến tử vong I - ME dẫn đến tử vong trên bệnh nhân. 1.1.4. Kê đơn không phù hợp 1.1.4.1. Khái niệm MeSH giới thiệu thuật ngữ "Kê đơn không phù hợp" vào năm 2011 với định nghĩa "Kê đơn không phù hợp là việc kê đơn thuốc mà nguy cơ nhiều hơn lợi ích, đặc biệt khi có một lựa chọn khác an toàn hơn”. Kê đơn không phù hợp (Inappropriate Prescription-IP) là một thuật ngữ thuộc nhóm những sai sót trong sử dụng thuốc (Medication Error-ME). Nhưng để đánh giá đầy đủ về kê đơn không phù hợp, phải dựa vào 3 khía cạnh chính là: Kê đơn sai . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 7 (Misprescribing), Kê đơn trên ngưỡng (Overprescribing) và Kê đơn dưới ngưỡng (Underprescribing) [49]: - Kê đơn sai đề cập đến việc kê đơn làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh nhân gặp các ADE bao gồm sai liều, sai khoảng liều, sai cách sử dụng và thời gian trị liệu. Ngoài ra, kê đơn sai còn bao gồm những trường hợp gặp tương tác thuốc-thuốc hoặc tương tác thuốc-bệnh. Những lựa chọn khác cho hiệu quả tương đương, an toàn hơn cần được cân nhắc sử dụng. - Kê đơn trên ngưỡng đề cập đến việc kê những thuốc không có nghiên cứu lâm sàng rõ ràng chứng minh hiệu quả. - Kê đơn dưới ngưỡng đề cập đến việc thiếu sót trong kê đơn những thuốc có lợi ích tiềm năng về lâm sàng nhằm phòng và chữa bệnh. Một cách phân loại khác của IP bao gồm: kê đơn có nguy cơ không phù hợp (potentially inappropriate medication – PIM) và thiếu sót trong kê đơn (prescribing omission – PO) [21]. Trong phạm vi của nghiên cứu, PIM được phân tích và đánh giá. 1.1.4.2. Các công cụ giúp phát hiện kê đơn không phù hợp Công cụ BEERS Năm 1991, Mark Beers và các cộng sự đã tạo ra một danh sách những thuốc được cho là không phù hợp với người cao tuổi trong chăm sóc sức khỏe lâu dài. Kể từ đó tiêu chuẩn này được chỉnh sửa và cập nhật vài lần bởi Hội Lão Khoa Hoa Kỳ (American Geriatrics Society - AGS). Bản cập nhật mới nhất được xuất bản vào năm 2015 bao gồm [17]: - Hướng dẫn riêng biệt về 13 tương tác thuốc-thuốc gây hại cho bệnh nhân cao tuổi. - Danh sách 20 thuốc cần tránh hoặc hiệu chỉnh dựa trên chức năng thận của bệnh nhân. - Danh sách 3 thuốc và 2 nhóm thuốc thế hệ mới nằm trong nhóm cảnh báo dành cho người cao tuổi hoặc những đối tượng có vấn đề sức khỏe đặc biệt. .