Tài liệu Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật dài mỏm trâm của bệnh nhân đến khám tại bệnh viện đại học y dược tp. hcm năm 2014 2018

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN CẨM DUYÊN GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT DÀI MỎM TRÂM CỦA BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HCM NĂM 2014 -2018 Ngành: Tai - Mũi – Họng Mã số: 8720155 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ HIẾU BÌNH TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả TRẦN CẨM DUYÊN . . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. . LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU .................................................................... 3 1.1.1. Tổng quan nghiên cứu trên thế giới:................................................ 3 1.1.2. Tổng quan nghiên cứu tại Việt Nam: .............................................. 4 1.2. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN .............................................................. 4 1.2.1. Mỏm trâm: ....................................................................................... 4 1.2.2. Liên quan của mỏm trâm với các mạch máu và thần kinh .............. 7 1.3. Bệnh nguyên và bệnh sinh: .................................................................. 13 1.3.1. Bệnh nguyên: ................................................................................. 13 1.3.2. Bệnh sinh: ...................................................................................... 13 1.4. Hội chứng dài mỏm trâm:..................................................................... 15 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 15 1.4.2. Cận lâm sàng: ................................................................................ 18 1.4.3. Chẩn đoán ...................................................................................... 21 1.4.4. .Điều trị .......................................................................................... 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27 2.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 27 2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 27 2.4. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27 2.4.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: ................................................................... 27 2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................ 27 2.5. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 27 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 27 . . 2.5.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 27 2.6. Qui trình nghiên cứu ............................................................................. 28 2.7. Phương pháp xử lý số liệu: ................................................................... 30 2.8. Đưa ra kết quả nghiên cứu, bàn luận kết quả thu được ........................ 30 2.9. Phương tiện nghiên cứu:....................................................................... 30 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 30 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 32 3.1. Mô tả kết quả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: .................................................................................................. 32 3.1.1. Các đặc điểm về nhân khẩu học: ................................................... 32 3.1.2. Các đặc điểm về tiền sử: ................................................................ 33 3.1.3. Các đặc điểm về triệu chứng cơ năng và thực thể: ........................ 34 3.1.4. Đặc điểm về CT- Scan dựng hình 3D: .......................................... 36 3.1.5. Các đặc điểm về lâm sàng và phẫu thuật:...................................... 42 3.2. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ........................................................................................................ 43 3.2.1. Hình thái mỏm trâm và lứa tuổi..................................................... 43 3.2.2. Mức độ canxi hóa và lứa tuổi ........................................................ 44 3.2.3. Chiều dài của mỏm trâm với triệu chứng lâm sàng ....................... 44 3.2.4. Liên quan góc chếch α và triệu chứng lâm sàng ........................... 45 3.2.5. Cạnh a và triệu chứng lâm sàng..................................................... 45 3.2.6. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 2 tháng. ......................................... 45 3.3. Báo cáo một số trường hợp dài mỏm trâm trong nghiên cứu. ............. 45 3.3.1. Trường hợp 1 ................................................................................. 45 3.3.2. Trường hợp 2 ................................................................................. 50 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 53 4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ..................... 53 . . 4.1.1. .Các đặc điểm dịch tễ ..................................................................... 53 4.1.2. Thời gian bị bệnh ........................................................................... 54 4.1.3. Tiền sử ........................................................................................... 54 4.1.4. Lý do vào viện ............................................................................... 55 4.1.5. Triệu chứng cơ năng ...................................................................... 56 4.1.6. Triệu chứng thực thể ...................................................................... 57 4.1.7. Phim CT Scan dựng hình 3D ......................................................... 58 4.1.8. Phẫu thuật cắt mỏm trâm ............................................................... 61 4.2. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ........................................................................................................ 62 4.2.1. Hình thái mỏm trâm và lứa tuổi..................................................... 62 4.2.2. Mức độ canxi hóa và lứa tuổi ........................................................ 63 4.2.3. Chiều dài của mỏm trâm với triệu chứng lâm sàng ....................... 63 4.2.4. Liên quan góc chếch α và triệu chứng lâm sàng ........................... 63 4.2.5. Cạnh a và triệu chứng lâm sàng..................................................... 64 4.2.6. Đối chiếu chiều dài mỏm trâm trên CT Scan dựng hình 3D với CĐLS và phẫu thuật................................................................................. 64 4.2.7. Đối chiếu góc chếch α với chẩn đoán lâm sàng và phẫu thuật ...... 64 4.2.8. Đối chiếu độ dài cạnh a với chẩn đoán lâm sàng và phẫu thuật .... 65 4.2.9. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 2 tháng. ......................................... 65 KẾT LUẬN .................................................................................................... 67 ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A : Amidan CT : Computerized Tomography (Chụp cắt lớp điện toán) CS : Cộng sự BN : Bệnh nhân. MT : Mỏm trâm TCLS : Triệu chứng lâm sàng. TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Chụp cắt lớp điện toán Computerized Tomography Mặt phẳng đứng dọc Sagital Mặt phẳng ngang Axial Mặt phẳng trán Coronal Mỏm trâm Styloid process Hội chứng Eagle Styloid syndrom Cơ trâm hầu Stylopharyngeus muscule Cơ trâm móng Stylohyoideus muscule Cơ trâm lưỡi Styloglossus muscule Dây chằng trâm móng Stylohyoid ligament Dây chằng trâm hàm Stylomandibular ligament Đường ống tai ổ mắt Orbito Meatal . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố thời gian từ khi có triệu chứng đến khi khám phát hiện bệnh lý dài mỏm trâm(n=19) .......................................................................... 33 Bảng 3.2: Phân bố về tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu(n=19) ............. 33 Bảng 3.3: Phân bố về lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu(n=19) ......... 34 Bảng 3.4: Tính chất nuốt đau của đối tượng nghiên cứu (n=19) .................... 34 Bảng 3.5: Tính chất nuốt vướng của đối tượng nghiên cứu(n=19) ................ 35 Bảng 3.6: Các triệu chứng cơ năng khác(n=19) ............................................. 35 Bảng 3.7. Sờ thấy đầu mỏm trâm (n=19) ........................................................ 36 Bảng 3.8. Ấn hố amidan đau tăng lên(n=19) .................................................. 36 Bảng 3.9. Hình thái mỏm trâm(n=19) ............................................................. 36 Bảng 3.10: Mức độ canxi hóa của mỏm trâm (n=19) ..................................... 38 Bảng 3.11: Chiều dài mỏm trâm (n=19) ......................................................... 38 Bảng 3.12: góc α của mỏm trâm (n=19) ......................................................... 40 Bảng 3.13: Kết quả tính độ dài cạnh a trung bình (n=19) .............................. 41 Bảng 3.14. Đặc điểm phẫu thuật cắt mỏm trâm so với chẩn đoán(n=19) ...... 42 Bảng 3.15: Hiệu quả phẫu thuật sau 2 tháng .................................................. 45 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới (n=19) ..................................32 Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n=19) ........................32 Biểu đồ 3.3: Liên quan hình thái mỏm trâm và lứa tuổi ...........................................43 Biểu đồ 3.4: Liên quan mức độ canxi hóa và lứa tuổi ..............................................44 Biểu đồ 3.5: Mối liên quan chiều dài của mỏm trâm với triệu chứng lâm sàng ......44 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh mỏm trâm[5]. ..................................................................... 5 Hình 1.2: Các cơ mỏm trâm[5]. ........................................................................ 6 Hình 1.3: Các dây chằng mỏm trâm[5]. ............................................................ 7 Hình 1.4: Mô phỏng các dây chằng mỏm trâm[5]. ........................................... 7 Hình 1.5: Các khoang quanh họng[5]. .............................................................. 9 Hình 1.6: Liên quan của mỏm trâm với các mạch máu và thần kinh[5]. ....... 12 Hình 1.7: Phim CT Scan dựng hình 3D với chiều dài bên (P) 2,94cm và bên (T) 2,39cm. ...................................................................................................... 19 Hình 1.8: Phân loại hình thái và mức độ canxi hóa của dài mỏm trâm [28]. . 21 Hình 1.9: Phẫu thuật cắt mỏm trong theo đường trong miệng qua hốc amidan[14]....................................................................................................... 25 Hình 1.10: Phẫu thuật cắt mỏm trâm theo đường ngoài [55]. ........................ 26 Hình 3.11: Hình thái giả khớp ......................................................................... 37 Hình 3.12: Hình thái nối đoạn, dài liên tục ..................................................... 37 Hình 3.13: Canxi hóa nốt(P) và canxi hóa từng đoạn(T) ................................ 38 Hình 3.14: Mỏm trâm có chiều dài dài nhất trong nghiên cứu ....................... 39 Hình 3.15: Mỏm trâm có chiều dài ngắn nhất trong nghiên cứu .................... 39 Hình 3.16: Góc α bên T : 750, bên P: 640 ........................................................ 40 Hình 3.17: Cạnh a T: 1,26cm, cạnh a P: 1,08cm ............................................ 41 Hình 3.18: Bấm đầu mỏm trâm của bệnh nhân............................................... 42 Hình 3.19: Mỏm trâm được cắt dài nhất trong nghiên cứu ............................. 42 Hình 3.20: Mỏm trâm dài 2 bên ..................................................................... 46 Hình 3.21: Mỏm trâm dài T: 6,06cm, mỏm trâm dài P: 5,92cm .................... 47 Hình 3.22: Góc T 620, góc P: 660 .................................................................... 47 Hình 3.23: Canxi hóa toàn bộ (P), từng đoạn(T) ............................................ 48 . . Hình 3.24: Tường trình phẫu thuật mỏm trâm của BN 1. ............................... 48 Hình 3.25. Bộc lộ mỏm trâm qua phẫu thuật .................................................. 49 Hình 3.26: Mỏm trâm cắt được của BN 1 ....................................................... 49 Hình 3.27: Độ dài mỏm trâm 2 bên <3cm ...................................................... 50 Hình 3.28: Mức canxi hóa toàn bộ .................................................................. 51 Hình 3.29: Góc P: 610, T: 680 ......................................................................... 51 Hình 3.30: Cạnh a P: 1,47cm, T: 0,85 cm...................................................... 51 Hình 3.31: Thấy đầu mỏm trâm sau khi bộc lộ hố amidan(BN2) .................. 52 Hình 3.32: Đầu mỏm trâm bấm được sau phẫu thuật(BN2) ........................... 52 Hình 4.33. Sự canxi hóa tiếp tục của dây chằng trâm móng làm chệch hướng góc α ................................................................................................................ 60 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm giác vùng họng là triệu chứng hay gặp trong các bệnh lí vùng Tai Mũi Họng. Nguyên nhân gây rối loạn cảm giác do tổn thương thực thể như: viêm họng, viêm amidan, dị vật hạ họng, khối u hạ họng, …hoặc do yếu tố thần kinh như bệnh lý dạ dày trào ngược hay stress.[4] Bệnh lý gây rối loạn cảm giác vùng họng không có tổn thương thực thể tại niêm mạc vùng họng, dài mỏm trâm là một trong các nguyên nhân hay gặp nhưng ít được chú ý đến[4]. Do vậy, bệnh nhân đi khám và điều trị nhiều chuyên khoa như Răng Hàm Mặt, nội thần kinh,…. đôi khi cắt amidan nhưng không khỏi.[22] Theo y văn, các nhà khoa học đã chú ý tới sự xuất hiện của mỏm trâm dài[10]. Hiện tượng quá phát mỏm trâm hoặc vôi hóa dây chằng trâm móng đã được nghiên cứu vào cuối thế kỉ XVI [9]. Năm 1937, bác sỹ Walt Eagle công bố hai trường hợp bệnh nhân sau cắt amidan vẫn còn tồn tại cảm giác đau vùng họng do dài mỏm trâm gây ra và ngưới ta đã lấy tên của ông đặt cho hội chứng này[21]. Hội chứng EAGLE có triệu chứng rất đa dạng: Cơn đau không thường xuyên của vùng cổ sau hoặc sau hàm dưới, phía dưới của tai hoặc cảm giác mắc dị vật trong họng, đau khi nuốt và lan lên tai cùng bên, kéo dài nhiều tháng, năm, không giảm khi dùng thuốc. Thăm khám lâm sàng không có gì đặc biệt. Dấu hiệu đặc biệt là sờ thấy mỏm trâm ở cực trên của hố amidan[21]. Chụp phim Nadeau, paranoma thấy hình ảnh dài mỏm trâm [1]. Việc điều trị chủ yếu là nội khoa: tiêm thuốc giảm đau, chống viêm, thuốc an thần, thuốc tê vào vùng mỏm trâm. Nhưng điều trị triệt để nhất vẫn là phẫu thuật cắt mỏm trâm[9]. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng của hội chứng Eagle, độ dài mỏm trâm thông qua đo độ dài trên phim X quang[5]. Gần đây, . . nhờ có sự phát triển của những phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, dựng hình tái tạo không gian ba chiều nên giúp cho việc chẩn đoán, điều trị can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân dài mỏm trâm chính xác và dễ dàng hơn. Tại Việt Nam, Võ Tấn (1977) đã đưa ra một trường hợp bệnh nhân đau họng kéo dài hơn 20 năm được chẩn đoán dài mỏm trâm và được phẫu thuật bệnh nhân đã hết đau[4]. Đinh Đức Thắng và CS (2007) nghiên cứu kĩ thuật chụp mỏm trâm cải tiến trên 400 bệnh nhân với kĩ thuật chụp đơn giản dễ thực hiện có thể áp dụng cho các cơ sở khám bệnh có máy chụp X quang[1]. Để có một cái nhìn tổng quan hơn và hệ thống hơn về bệnh lý dài mỏm trâm chúng tôi thực hiện đề tài: Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật dài mỏm trâm trên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2014 đến tháng 5/ 2018. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có bệnh lý dài mỏm trâm. 2. Mối liên quan giữa một số yếu tố và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có bệnh lý dài mỏm trâm. . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. . LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Tổng quan nghiên cứu trên thế giới: Theo tác giả Montabetti, Mortellaro, mỏm trâm quá phát đã được mô tả từ năm 1562 bởi Pietro Marchetti, một nhà giải phẫu học người ý [34]. Năm 1852 Demanchetis mô tả sự cốt hóa dây chằng trâm móng, theo tác giả Rechtweg và War. Năm 1970, Keur lần đầu tiên đề cập đến mối liên quan của hội chứng đau nhức vùng mặt, mang tai và mỏm trâm, tuy nhiên chưa thật sự đầy đủ[30]. Năm 1937 Eagle W.W. công bố hai trường hợp bệnh lý do dài mỏm trâm và sau khi cắt mỏm trâm thì các triệu chứng lâm sàng hết hẳn. Từ đó hội chứng bệnh lý do dài mỏm trâm được mang tên hội chứng Eagle. Sau này được biết đến với nhóm triệu chứng thuộc hội chứng mỏm trâm cổ điển[22]. Năm 1948 Eagle công bố hai trường hợp bệnh lý do dài mỏm trâm nhưng các triệu chứng khác so với các triệu chứng đã biết có liên quan nhiều đến thiếu máu não do chèn ép mạch máu cụ thể là động mạch cảnh [21]. Năm 1958 Eagle nghiên cứu trên 200 trường hợp và đưa ra giả thuyết về nguyên nhân của dài mỏm trâm là do sự cốt hóa của dây chằng trâm móng. Ông phân loại các triệu chứng của dài mỏm trâm thành 2 nhóm nhỏ: hội chứng mỏm trâm cổ điển và hội chứng mỏm trâm động mạch cảnh và đưa ra phương thức điều trị là phẫu thuật cắt mỏm trâm[22]. Từ đó tới nay có rất nhiều tác giả nghiên cứu về nguyên nhân gây nên mỏm trâm dài, các triệu chứng, tỉ lệ mắc, lứa tuổi hay gặp, đo độ dài mỏm trâm trên phim X quang cổ điển, Nadeau, Panorama thông thường[5],[8],[40]. Năm 1997 Balbuelna đưa ra trường hợp bệnh nhân có những cơn ngất (syncope) kèm theo mù, nguyên nhân do cốt hóa dây chằng trâm móng dẫn . . tới chèn ép động mạch cảnh trong gây thiếu máu não. Tác giả đề xuất những trường hợp bệnh nhân có hội chứng mỏm trâm động mạch cảnh thì phẫu thuật nên đi đường ngoài[8]. Năm 2001 chụp CT Scan được áp dụng trong chụp mỏm trâm, giúp chẩn đoán dài mỏm trâm được chính xác và xác định đường vào phẫu thuật trong một số trường hợp. Năm 2005, Vareles báo cáo trường hợp bệnh nhân có những cơn ngất, nói lắp và thay đổi màu mắt mỗi khi cử động giơ tay lên cao và nghiên đầu, chứng minh được nguyên nhân do dài mỏm trâm chèn ép động mạch cảnh trong thông qua CT Scan và siêu âm doppler mạch máu khi cử động[38]. Năm 2006, Katrin Phillip báo cáo trường hợp bệnh nhân có khối u hạt tế bào thần kinh IX có biểu hiện triệu chứng của hội chứng Eagle[16]. Gần đây, Zinnuroglu (2008) đưa ra mối liên quan giữa bệnh lý viêm khớp phản ứng và hội chứng Eagle[23]. 1.1.2. Tổng quan nghiên cứu tại Việt Nam: Tác giả Võ Tấn, Đặng Quang Tuấn(1977) đưa ra trường hợp bệnh nhân đau họng kéo dài do quá phát mỏm trâm hơn 20 năm và sau phẫu thuật bệnh nhân đã hết đau họng[4]. Mặt khác, tác giả Đinh Đức Thắng(2008) nghiên cứu kĩ thuật chụp mỏm trâm cải tiến để áp dụng cho các cơ sở có máy chụp X quang [1]. 1.2. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN 1.2.1. Mỏm trâm: Mỏm trâm (styloid process) là một phần xương mỏng ở vùng nền của xương thái dương, ngay phía sau mỏm chũm. Cùng với dây chằng trâm móng và sừng nhỏ của xương móng, mỏm trâm hình thành “phức hợp trâm móng”. Cấu trúc này phát triển ở bào thai từ sụn Reichert của khe mang 2. Eagle định nghĩa chiều dài bình thường của mỏm trâm khoảng 2,5-3 cm. . . Mỏm trâm có độ dài ngắn khác nhau tùy vào tuổi, giới, chủng tộc. Các nghiên cứu của các tác giả cũng khác nhau. Theo Eagle, qua nghiên cứu lâm sàng hơn 200 ca thì mỏm trâm có chiều dài trung bình 2.0 – 2.5 cm và trên 3cm được coi là dài. Các tác giả như Kaufman, Correl, Linderman, Langlais, Montailbetti thì mỏm trâm bình thường có chiều dài dưới 3cm[34]. Hình 1.1: Hình ảnh mỏm trâm[5]. Tuy nhiên theo tác giả Moffat qua đo chiều dài 80 mỏm trâm trên xác thì chiều dài trung bình của mỏm trâm là 1,52 – 4,77cm. Các cơ và dây chằng Mỏm trâm có các cơ và dây chằng bám vào. + Cơ trâm hầu (m. Stylopharyngeus) là một cơ dài và mảnh, hình tròn ở trên và tỏa ra mảnh, dẹt ở phía dưới bám vào mặt trong nền mỏm trâm đi xuống mặt bên của hầu và chạy giữa các cơ khít hầu trên và giữa để tỏa ra ở bên dưới niêm mạc, một số sợi đi lẫn với cơ khẩu cái hầu để bám tận vào bờ sau sụn giáp[2]. Từ mỏm trâm theo các cơ khít hầu tới bám vào cân hầu trong và sụn thanh thiệt. Cơ trâm hầu có tác dụng nâng họng, tham gia vào quá trình nuốt và phát âm và được vận động bởi thần kinh lưỡi hầu(IX) [5]. . . + Cơ trâm móng (m. stylohyoideus) từ phía sau bên của mỏm trâm chạy xuống dưới và ra trước đến bám vào thân xương móng. Ở chỗ nối với sừng lớn bởi một gân tận tách làm hai chế ngay trên gân trung gian cơ hai bụng. vận động bởi thần kinh mặt (VII). + Cơ trâm lưỡi (m. styloglossus )là cơ ngắn nhất và nhỏ nhất xuất phát từ phía trước trên gần đỉnh mỏm trâm và có 1 phần bám vào dây chằng trâm hàm, đi xuống dưới và ra trước, giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, hòa lẫn với các sợi của móng lưỡi. Cơ trâm lưỡi được vận động bởi thần kinh hạ thiệt. Hình 1.2: Các cơ mỏm trâm[5]. Các dây chằng: - Dây chằng trâm móng (stylohyoid ligament) đi từ mỏm trâm tới sừng nhỏ xương móng. Dây chằng này dễ bị vôi hóa và gây nên dài mỏm trâm - Dây chằng trâm hàm(stylomandibular ligament) đi từ phía trước đỉnh mỏm trâm và phía bên cơ trâm lưỡi bám vào góc xương hàm dưới, được coi như một bó cằn cỗi của cơ trâm lưỡi [5]. . . Hình 1.3: Các dây chằng mỏm trâm[5]. Hình 1.4: Mô phỏng các dây chằng mỏm trâm[5]. 1.2.2. Liên quan của mỏm trâm với các mạch máu và thần kinh Bao bọc xung quanh mỏm trâm có rất nhiều mạch máu lớn và các dây thần kinh. Chính mối liên quan mật thiết này tạo nên các triệu chứng lâm sàng đa dạng và phong phú đồng thời cũng gây nhiều khó khăn cho quá trình phẫu thuật cắt mỏm trâm [5]. . . Các cơ trâm, dây chằng trâm móng, dây chằng trâm hàm xuất phát từ các vị trí khác nhau trên mỏm trâm và tỏa ra các hướng như nan quạt cùng với bụng sau cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm tạo thành hoành trâm hay hố Riolan. Hoành trâm chia khoang bên họng thành khoang trước trâm và khoang sau trâm và mỏm trâm có liên quan mật thiết với các thành phần của 2 khoang này. Khoang trước trâm: hay còn gọi là khoang quanh amidan hay khoang dưới tuyến mang tai trước của Sebileau. Phía trong liên quan tới amidan, phía trên là nền sọ, liên quan đến thành bên họng mũi và hố Rosenmuller. Các thành phần đựng trong bao gồm các mạch máu phụ thuộc và các cuống mạch vùng họng như động mạch hàm trong, thần kinh tai thái dương, thần kinh lưỡi hầu IX, thùy sâu tuyến mang tai, các hạch bạch huyết. Khoang sau trâm: khoang dưới tuyến mang tai sau của Sebileau. Phía trước là hoành trâm, phía sau là cân trước sống và mỏm ngang các đốt sống cổ, phía trong là vách Charpy, trụ sau amidan, phía bên ngoài là cơ ức đòn chũm, cơ nhị thân, pía trên là nền sọ, phía dưới thông với rãnh cảnh ở dưới bụng sau cơ nhị thân [3]. Trong khoang này chứa nhiều mạch máu và thần kinh như động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh sọ VII, IX, X,XI,XII, chuỗi giao cảm cổ, nhiều hạch lympho, đồng thời chứa nhiều thành phần cận hạch xung quanh tĩnh mạch và động mạch cảnh trong theo trục bó cảnh [2]. Các thành phần trong khoang sau trâm có ảnh hưởng nhiều đến cơ chế bệnh sinh của hội chứng dài mỏm trâm, đồng thời đóng vị trí và vai trò quan trọng của vùng đầu cổ nên cũng hết sức thận trọng khi tiến hành phẫu thuật cắt mỏm trâm[22]. . . Hình 1.5: Các khoang quanh họng[5]. 1.2.2.1. Động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh trong đi thẳng từ dưới lên trên trong khoang sau trâm ngay phía sau các cơ trâm và vách cân cơ trâm, chui vào lỗ cảnh ở mặt dưới xương đá. Lỗ này ở phía trước trong của mỏm trâm. Trên đường đi vào phía trong và ra trước. động mạch cảnh trong đi vắt ngang sát trong trong của mỏm trâm cách nền sọ 15mm[5]. 1.2.2.2. Động mạch cảnh ngoài : Động mạch cảnh ngoài được cơ nhị thân chia chạy vắt chéo qua và chia làm 2 đoạn: đoạn trên cơ nhị thân và đoạn dưới cơ nhị thân. Ở đoạn dưới cơ nhị thân động mạch chạy trong khoang sau trâm và chia ra hầu hết các nhánh bên. Đoạn trên cơ nhị thân động mạch chạy xuyên qua vách cân giữa các cơ trâm vào các khoang trước trâm, (giữa lớp cơ trâm móng ở nông và cơ trâm lưỡi, cơ trâm hầu ở sâu). Ở đoạn này nếu động mạch cảnh ngoài chạy ngoằn ngoèo cong lồi vào trong thì có thể chạy sát amidan ở cực dưới và dễ bị tổn thương trong thủ thuật cắt amidan [5], [7]. .