Tài liệu Giao diện lớp lai nhựa mô răng của hai hệ thống dán tự xoi mòn và xoi mòn và rửa

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ TRẦN QUANG KHÁNH GIAO DIỆN LỚP LAI NHỰA-MÔ RĂNG CỦA HAI HỆ THỐNG DÁN TỰ XOI MÒN VÀ XOI MÒN-VÀ-RỬA LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG-HÀM-MẶT TP. HỒ CHÍ MINH - 2018 Thông tin kết quả nghiên cứu . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ TRẦN QUANG KHÁNH GIAO DIỆN LỚP LAI NHỰA-MÔ RĂNG CỦA HAI HỆ THỐNG DÁN TỰ XOI MÒN VÀ XOI MÒN-VÀ-RỬA Ngành: RĂNG-HÀM-MẶT Mã số: 8720501 LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG-HÀM-MẶT NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. TRẦN XUÂN VĨNH TP. HỒ CHÍ MINH – 2018 Thông tin kết quả nghiên cứu . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả được trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa từng được tác giả nào công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Trần Quang Khánh Thông tin kết quả nghiên cứu . . MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ....................................................................................................i DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. ii DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................... v ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH ...................................................................vi MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4 1.1 Keo dán nha khoa - lịch sử và phân loại hiện tại .................................................. 4 1.2 Hệ thống dán xoi mòn-và-rửa ............................................................................... 7 1.2.1 Các đặc điểm chung ...................................................................................... 7 1.2.2 Kỹ thuật dán khô ........................................................................................... 8 1.2.3 Kỹ thuật dán ướt ............................................................................................ 8 1.2.4 Thành phần của ngà khoáng hóa, ngà khử khoáng và lớp lai ....................... 9 1.2.5 Sự thoái hóa lớp lai ..................................................................................... 10 1.2.6 Sự ổn định của hệ thống dán xoi mòn-và-rửa ............................................. 11 1.3 Hệ thống dán tự xoi mòn ..................................................................................... 13 1.3.1 Các đặc điểm chung .................................................................................... 13 1.3.2 Quan niệm về liên kết dán của hệ thống tự xoi mòn lên mô răng .............. 14 1.3.3 Tự xoi mòn trên men răng ........................................................................... 16 1.4 Lớp lai và vi kẽ.................................................................................................... 17 1.4.1 Lớp lai và sự hình thành .............................................................................. 17 1.4.2 Vi kẽ trong nha khoa ................................................................................... 18 1.4.3 Các nguyên nhân gây vi kẽ ......................................................................... 18 1.4.4 Các phương pháp nghiên cứu và đánh giá vi kẽ trong nha khoa ................ 19 Thông tin kết quả nghiên cứu . . ii 1.5 Kính hiển vi điện tử quét và phân tích năng lượng tán xạ tia X ......................... 21 1.5.1 Kính hiển vi điện tử quét trong nghiên cứu nha khoa ................................. 21 1.5.2 Phân tích năng lượng tán xạ tia X ............................................................... 22 1.6 Các nghiên cứu liên quan .................................................................................... 22 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 24 2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 24 2.2 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 24 2.2.1 Cách chọn răng ............................................................................................ 24 2.2.2 Cỡ mẫu ........................................................................................................ 24 2.2.3 Bảo quản răng nhổ ...................................................................................... 24 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu ................................................................................... 24 2.3 Dụng cụ, phương tiện và vật liệu nghiên cứu ..................................................... 25 2.3.1 Dụng cụ và phương tiện .............................................................................. 25 2.3.2 Vật liệu nghiên cứu ..................................................................................... 25 2.4 Quy trình thực hiện ............................................................................................. 26 2.4.1 Giai đoạn chuẩn bị xoang trám ................................................................... 26 2.4.2 Giai đoạn trám vật liệu composite với hai hệ thống keo dán và đưa vào quy trình nhiệt ............................................................................................. 27 2.4.3 Chuẩn bị mẫu thử SEM - EDS .................................................................... 30 2.4.4 Chuẩn bị thử nghiệm vi kẽ: ......................................................................... 32 2.5 Phương pháp đánh giá kết quả ............................................................................ 33 2.5.1 Phương pháp quan sát SEM và phân tích EDS ........................................... 33 2.5.2 Phương pháp đo khoảng cách trên phần mềm Adobe™ Photoshop ........... 35 2.5.3 Phương pháp đánh giá vi kẽ ........................................................................ 36 2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ................................................................ 37 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ............................................................................................ 39 3.1 Giao diện nhựa – men răng của hai hệ thống dán ............................................... 39 Thông tin kết quả nghiên cứu . . iii 3.2 Giao diện nhựa – ngà răng của hai hệ thống dán ................................................ 40 3.3 Phân tích thống kê đặc điểm giao diện nhựa-mô răng giữa hai hệ thống dán .... 43 3.3.1 Độ dày lớp lai .............................................................................................. 43 3.3.2 Đường kính đuôi nhựa ................................................................................ 45 3.3.3 Độ dài đuôi nhựa ......................................................................................... 46 3.3.4 Tỷ lệ các nguyên tố trong lớp lai ................................................................ 46 3.4 Mức độ hình thành vi kẽ giữa hai hệ thống dán .................................................. 47 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ......................................................................................... 50 4.1 Hình ảnh giao diện nhựa - men răng ................................................................... 50 4.2 Hình ảnh giao diện nhựa – ngà răng ................................................................... 51 4.2.1 Lớp lai của hai hệ thống dán ....................................................................... 51 4.2.2 Sự hình thành và đường kính đuôi nhựa ở hai hệ thống dán ...................... 56 4.2.3 Độ dài đuôi nhựa của hai hệ thống dán ....................................................... 58 4.3 Thành phần các nguyên tố trong lớp lai .............................................................. 59 4.4 Điểm trung bình vi kẽ ở hai hệ thống dán ........................................................... 60 4.5 Ý nghĩa của nghiên cứu....................................................................................... 64 4.5.1 Sử dụng kỹ thuật xoi mòn có chọn lọc trên men ........................................ 64 4.5.2 Ưu tiên bảo tồn men và dán lên men .......................................................... 64 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .......................................................................................... 65 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 66 ĐỀ XUẤT ................................................................................................................. 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO Thông tin kết quả nghiên cứu . . i DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thành phần của ngà khử khoáng trước và sau khi quét keo. .....................9 Bảng 2.1. Quy trình trám theo hướng dẫn của nhà sản xuất .....................................27 Bảng 2.2. Bảng tiêu chuẩn đánh giá vi kẽ ................................................................36 Bảng 3.1. Bảng độ dày lớp lai trung bình giữa các nhóm .........................................44 Bảng 3.2. Bảng đường kính trung bình các đuôi nhựa của hai hệ thống keo dán ....45 Bảng 3.3. Bảng độ dài trung bình các đuôi nhựa của hai hệ thống keo dán .............46 Bảng 3.4. Tỷ lệ trung bình theo khối lượng các nguyên tố trong lớp lai ..................47 Bảng 3.5. Điểm số vi kẽ trung bình của các nhóm ở men và ngà ........................... 49 Thông tin kết quả nghiên cứu . . ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Điểm trung bình vi kẽ ở các nhóm trên men và ngà ............................48 Thông tin kết quả nghiên cứu . . iii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các chiến lược dán hiện nay ....................................................................... 6 Hình 1.2. Sơ đồ ngà răng sau khi được xoi mòn. ........................................................ 7 Hình 1.3. Hình ảnh TEM giao diện nhựa-ngà răng sau 12 tháng ............................. 10 Hình 1.4. Hình ảnh TEM độ dày lớp lai với các loại keo dán tự xoi mòn ................ 13 Hình 1.5. Sơ đồ miêu tả “quan niệm AD” ................................................................ 15 Hình 2.1. Khuôn đánh dấu và kích thước xoang....................................................... 26 Hình 2.2. Mũi khoan FG 588, MTD ......................................................................... 26 Hình 2.3. 40 mẫu răng trong nghiên cứu ................................................................. 27 Hình 2.4. Các dụng cụ trám và quá trình kiểm tra cường độ đèn trước khi trám. .... 28 Hình 2.5. Vật liệu composite Filtek™ Bulk Fill ....................................................... 28 Hình 2.6. Cách lấy vật liệu trước khi đặt vào xoang trám ........................................ 29 Hình 2.7. Quy ước đắp lớp vật liệu trám composite ................................................. 29 Hình 2.8. Máy quy trình nhiệt ................................................................................... 30 Hình 2.9. Các mẫu răng sau khi đúc trong khuôn nhựa epoxy ................................. 30 Hình 2.10. Máy mài và đánh bóng mẫu .................................................................... 31 Hình 2.11. Các mẫu được ngâm lần lượt trong các dung dịch cồn để khử nước...... 31 Hình 2.12 Máy phủ vàng và mẫu sau khi được phủ ................................................. 32 Hình 2.13 Xanh Methylen và các răng được ngâm trong dung dịch nhuộm ............ 32 Hình 2.14. Kính hiển vi quang học Buehler ViewMet™ ......................................... 33 Hình 2.15. Các vị trí quan sát SEM .......................................................................... 33 Hình 2.16. Kính hiển vi điện tử tích hợp chức năng đo năng lượng tán xạ tia X ..... 34 Thông tin kết quả nghiên cứu . . iv Hình 2.17. Vị trí đo độ dày lớp lai, đo đường kính và chiều dài đuôi nhựa, đo thành phần các nguyên tố EDS trong lớp lai. .................................... 34 Hình 2.18. Đo khoảng cách dựa trên thước đo tỷ lệ có sẵn ...................................... 35 Hình 2.19. Cách đánh giá thang điểm vi kẽ .............................................................. 36 Hình 3.1. Hình ảnh SEM giao diện keo dán – men răng. ......................................... 39 Hình 3.2. Hình ảnh SEM giao diện keo dán – ngà răng. .......................................... 40 Hình 3.3. Hình ảnh SEM x6000 giao diện lớp lai keo dán – ngà răng sau 48h ........ 41 Hình 3.4. Hình ảnh SEM giao diện keo dán – ngà răng. .......................................... 42 Hình 3.5. Hình ảnh SEM giao diện keo dán tự xoi mòn AIO – ngà răng sau 48h ... 43 Hình 3.6. Sự khác biệt về độ dày lớp lai ................................................................... 44 Hình 3.7. Sự khác biệt về đường kính và độ dài đuôi nhựa ...................................... 45 Hình 3.8. Hình ảnh kính hiển vi quang học quan sát sự thấm nhập phẩm nhuộm vào giao diện giữa keo dán – mô răng. ..................................................... 48 Hình 4.1. Cấu trúc hóa học của GPDM .................................................................... 53 Hình 4.2. Độ pH ảnh hưởng đến mức độ khử khoáng ống ngà ................................ 57 Thông tin kết quả nghiên cứu . . v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIO Optibond™ All-In-One EDX/EDS Energy-Dispersive X-ray Spectroscopy GPDM Glycero Phosphate Dimethacrylate HAp Hydroxyapatite HEMA 2-Hydroxyethyl Methacrylate MMP Matrix metalloproteinases SB2 Adper™ Single Bond 2 SEM Scanning Electron Microscope TEM Transmission Electron Microscopy 10-MDP 10-Methacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate Thông tin kết quả nghiên cứu . . vi ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH Chất lót tự xoi mòn Self-etching primer Dán Bonding Dán khô / ướt Dry / Wet bonding Đuôi nhựa Resin tag Đơn phân tử chức năng Functional monomer Hệ thống dán tự xoi mòn Self-etch adhesive system Hệ thống dán xoi mòn-và-rửa Etch-and-rinse adhesive system Hiệu ứng cạnh dày đặc điện tử Electron dense edge effect Keo dán nha khoa Dental adhesive Kính hiển vi điện tử quét Scanning electron microscope Kính hiển vi điện tử truyền qua Transmission electron microscopy Kính hiển vi quét la-de đồng tiêu Confocal laser scanning microscope Lót Priming Lớp lai Hybrid layer Nhựa Resin Nút mùn Smear plug Quan niệm Dán - Khử Canxi Adhesion - Decalcification concept Quy trình nhiệt Thermalcycle Sự thấm nhập Infiltration Tia ion hội tụ Focused ion beam Tự xoi mòn Self etch Vi kẽ / Vi thấm Microleakage Xoi mòn Etching Thông tin kết quả nghiên cứu . . 1 MỞ ĐẦU Sự ra đời và phát triển của keo dán nha khoa đã mang lại nhiều thay đổi đáng kể cho các chuyên ngành trong nha khoa, đặc biệt là nha khoa phục hồi. Ngày nay, với việc sử dụng vật liệu dán có độ bền cao, các nhà lâm sàng gần như không cần sửa soạn xoang trám theo các hình thái lưu cơ học, như ngàm đuôi én hay rãnh lưu, do đó mô răng sẽ được bảo tồn nhiều tối đa. Quy trình dán trong nha khoa có liên quan đến nhiều yếu tố: loại vật liệu dán, mô răng [39], [60], độ ẩm môi trường dán [27], [35] và khả năng của người thực hành các bước dán vật liệu [56]. Trong đó, mô răng bao gồm men và ngà có sự khác biệt cơ bản: men răng là mô khoáng hoá cao với gần 100% là các tinh thể vô cơ hydroxyapatite; trong khi ngà răng cấu tạo phức tạp hơn, có cả thành phần khoáng hoá vô cơ, hữu cơ (sợi collagen) và nước [2]. Vì lẽ đó việc dán một vật liệu lên ngà răng sẽ gặp nhiều khó khăn hơn. Các hệ thống dán kinh điển trong nha khoa thường sử dụng ba thành phần khác nhau trong ba bước: xoi mòn, lót và dán. Xoi mòn tương ứng với việc sử dụng axit để khử khoáng mô răng, tạo các lỗ vi lưu trên bề mặt. Lót là giai đoạn quét dung dịch có chứa các đơn phân tử ưa nước giúp cho sự thấm nhập vào mô răng. Quá trình dán đóng vai trò liên kết chất lót ưa nước với vật liệu trám composite kị nước. Bước xoi mòn thường được tách biệt khi sử dụng hệ thống xoi mòn-và-rửa, hoặc cũng có thể kết hợp cùng với chất lót và chất dán ở hệ thống tự xoi mòn. Cơ chế dán dính chủ yếu của các hệ thống dán dựa trên sự thấm nhập các đơn phân tử nhựa vào bề mặt mô răng tạo ra lớp lai và các đuôi nhựa. Đối với hệ thống xoi mòn-và-rửa, tác nhân xoi mòn là axit phosphoric được sử dụng để khử khoáng hydroxyapatite bề mặt men răng, mở ống ngà, khử khoáng ngà gian ống, bộc lộ lớp sợi collagen ở ngà răng và sau đó lớp mùn được rửa trôi bằng nước. Quá trình này được cho là tạo điều kiện thuận lợi để hình thành lớp lai dày và các đuôi nhựa dài để đạt độ bền dán tối ưu. Tuy nhiên, hệ thống này thường gây khó khăn cho các nhà lâm sàng trong việc giữ ngà ở mức độ ẩm “lý tưởng”. Khi ngà có đủ độ ẩm thì các sợi collagen ở trạng thái dãn, cho phép sự thấm nhập tối đa của keo dán bao quanh các Thông tin kết quả nghiên cứu . . 2 sợi này. Ngược lại, nếu lớp collagen bị co do quá khô sẽ giới hạn sự thấm nhập của các đơn phân tử nhựa, dẫn đến sự hình thành lớp lai thiếu hiệu quả và tạo ra các vị trí có liên kết dán yếu. Khi vật liệu composite co trong quá trình trùng hợp, những vị trí này có thể bị bong ra tạo vi kẽ giữa keo dán và ngà răng. Không giống như hệ thống dán xoi mòn-và-rửa, hệ thống tự xoi mòn sẽ cho phép quá trình xoi mòn và thấm nhập của các đơn phân tử nhựa vào mô răng diễn ra đồng thời. Cụ thể, độ pH thấp của keo dán sẽ hòa tan hoặc biến đổi lớp mùn vô cơ và khử khoáng phần ngà gian ống. Cùng lúc đó, keo dán cũng thấm nhập vào các ống ngà và phần ngà gian ống vừa khử khoáng để hình thành các đuôi nhựa và lớp lai. Do độ sâu của vùng khử khoáng tương ứng với độ sâu thấm nhập của các đơn phân tử nhựa nên nguy cơ hình thành vi kẽ - kết quả của việc thấm nhập không đầy đủ của keo dán - sẽ có thể được giảm thiểu. Hiện nay việc lựa chọn sử dụng keo dán nha khoa theo hệ thống dán tự xoi mòn hay xoi mòn-và-rửa vẫn còn nhiều tranh luận [10], [34], [55]. Đa phần các nghiên cứu thường tập trung so sánh độ bền dán giữa hai hệ thống trong các điều kiện và thời gian khác nhau. Hệ thống xoi mòn-và-rửa mặc dù thường cho độ bền dán cao hơn nhưng lại không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với hệ thống tự xoi mòn [7], [29], [55]. Ngoài ra, các nghiên cứu so sánh mức độ hình thành vi kẽ cho thấy hệ thống tự xoi mòn thường tạo nhiều điểm vi kẽ hơn hệ thống xoi mòn-và-rửa [30], [62], nhưng chưa có bằng chứng vi thể rõ ràng giải thích vì sao dẫn đến sự khác biệt này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích phân tích đặc điểm lớp lai nhựa-mô răng của hai hệ thống dán tự xoi mòn và xoi mòn-và-rửa, trên cơ sở đó lý giải về hiệu quả bám dính và sự hình thành vi kẽ theo thời gian. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 3 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: So sánh giao diện nhựa-mô răng của hai hệ thống keo dán tự xoi mòn và xoi mòn-và-rửa sau 48h và 3 tháng. Mục tiêu cụ thể: - So sánh độ dày lớp lai, đường kính và độ dài đuôi nhựa, tỷ lệ các nguyên tố trong lớp lai của hai hệ thống dán tự xoi mòn và xoi mòn-và-rửa thông qua kính hiển vi điện tử quét (SEM) có tích hợp tính năng phân tích năng lượng tán xạ tia X (EDS). - So sánh mức độ hình thành vi kẽ của hai hệ thống dán tự xoi mòn và xoi mòn-và-rửa ở xoang trám sau 48h và 3 tháng. Thông tin kết quả nghiên cứu . . 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KEO DÁN NHA KHOA - LỊCH SỬ VÀ PHÂN LOẠI HIỆN TẠI Quy trình dán các vật liệu phục hồi, để thay thế một phần hay toàn bộ cấu trúc răng bị tổn thương, luôn là một mục đích quan trọng trong nha khoa qua các thời kỳ phát triển. Vật liệu dán nha khoa đã trải qua một lịch sử dài và thú vị. Một trong những đòi hỏi về tính chất vật lý của phục hồi nha khoa là sự bảo toàn kích thước và hình dạng sau khi được đặt vào miệng. Sau thế chiến thứ II, vật liệu nha khoa lúc đó chỉ có amalgam, vàng đúc và trong một số trường hợp là xi măng silicate. Xi măng silicate mặc dù có thể mô phỏng được mô răng nhưng sau thời gian sẽ bị đổi màu và dần bong ra trong miệng. Do đó, nhựa acrylic với đặc điểm thẩm mỹ và không hoà tan được phát triển để thay thế cho xi măng silicate. Năm 1949, Oskar Hagger, một nhà hoá học Thuỵ Sĩ làm việc tại Công ty Amalgamated Dental ở London đã hợp tác với chi nhánh DeTrey ở Zurich, Thụy sĩ để phát triển một loại keo dán dùng để dán nhựa acrylic vào mô răng, tên là Sevriton Cavity Seal. Họ đã được cấp độc quyền sáng chế tại Thuỵ Sĩ vào tháng 11 năm 1951. Vật liệu này chứa axit glycerophosphoric dimethacrylate và sử dụng axit sulfinic như chất xúc tác để có thể dán nhựa acrylic vào lỗ sâu răng. Năm 1952, với sự hợp tác của Hagger, Kramer và McLean đã xác định rằng cơ chế dán thực sự của Sevriton Cavity Seal lên mô răng là do sự thấm nhập của axit glycerophosphoric dimethacrylate lên ngà răng, hình thành một lớp trung gian mà hiện nay chúng ta gọi là lớp lai. Năm 1954, Buonocore đã thử nghiệm thành công việc dán lên men răng thông qua quá trình xoi mòn bằng axit. Một năm sau, Buonocore đã xuất bản “Phương pháp đơn giản để gia tăng độ dính của vật liệu trám acrylic lên bề mặt men răng”. Ông cho rằng có bốn cách để tạo khả năng “dán” lên men: tiếp tục nghiên cứu các vật liệu nhựa mới có đặc tính dán dính; thay đổi đặc tính của vật liệu hiện tại để tạo tính dính; sử dụng một lớp keo liên kết giao diện giữa vật liệu và mô răng; thay đổi đặc tính của Thông tin kết quả nghiên cứu . . 5 bề mặt mô răng để các vật liệu hiện tại có thể dán dính lên. Buonocore theo đuổi cách thức cuối, dựa theo cách sử dụng axit phosphoric để tăng độ bám dính của sơn và lớp nhựa phủ lên bề mặt kim loại. Ông nghĩ rằng men răng cũng có thể được xử lý bởi axit phosphoric giống như kim loại và dần cải tiến để có thể ứng dụng cho vật liệu trám. Các thử nghiệm của ông đã đi đến kết quả là việc sử dụng axit phosphoric nồng độ 85% trong 30 giây giúp tạo ra một bề mặt men bị khử khoáng. Đến năm 1968 cơ chế của quá trình dán lên men thông qua xoi mòn axit được công bố, sau khi Buonocore, Matsui và Gwinnett nghiên cứu hiệu quả của axit phosphoric khi xử lý men răng và tạo ra các đuôi nhựa có dạng “lăng trụ”. Phát hiện này cho thấy sự dán trên bề mặt men răng đạt được chủ yếu bởi các vi lưu cơ học. Năm 1982, lần đầu tiên Nakabayashi giải thích sự hình thành và đặt tên cho phức hợp giữa keo dán và mô răng là lớp lai [36]. Ông báo cáo rằng nhựa có thể thấm nhập vào lớp ngà đã được xử lý xoi mòn, hình thành nên một cấu trúc mới bao gồm nhựa được gia cố bởi các sợi collagen. Lúc này, lớp lai được xem như là cơ chế dán chính của keo dán lên ngà răng. Vào đầu những năm 1990, hệ thống dán xoi mòn toàn bộ 3 bước ra đời và đã khởi đầu cuộc cách mạng phát triển của keo dán nha khoa. Cụ thể, sau khi ngà răng được xoi mòn bằng axit phosphoric và rửa sạch, các chất lót ưa nước được sử dụng trước khi quét một lớp keo dán kỵ nước để hoàn thành quá trình lai hóa. Cuối những năm 1990, các hệ thống dán xoi mòn toàn bộ hai bước và tự xoi mòn hai bước lần lượt được giới thiệu trên thị trường. Các nhà sản xuất tập trung vào việc đơn giản hóa quy trình để giảm thời gian cũng như giảm độ khó của kỹ thuật sử dụng. Trải qua thời gian dài hình thành và phát triển, quá trình dán vào ngà răng vẫn còn nhiều thách thức so với quá trình dán lên men răng. Đã có nhiều cách phân loại keo dán được các tác giả khác nhau mô tả và ứng dụng, chủ yếu dựa vào thế hệ, số bước thao tác lâm sàng hay chiến lược dán: - Phân loại dựa theo thế hệ: dựa trên thứ tự theo thời gian ra đời của các loại keo dán. Bắt đầu từ 1955 với các lợi ích của việc xoi mòn bằng axit, keo dán nha khoa đã phát triển cùng với sự tiến bộ của công nghệ: từ không xoi mòn ngà đến xoi Thông tin kết quả nghiên cứu . . 6 mòn toàn bộ (thế hệ 4 và 5) và đến tự xoi mòn (thế hệ 6 và 7). Mỗi thế hệ đều hướng đến mục tiêu giảm số lọ thành phần, giảm số bước kỹ thuật để giảm thời gian thao tác lâm sàng nhưng vẫn có độ bền dán tối ưu. - Phân loại dựa trên số bước thao tác lâm sàng: ở thời điểm ra mắt, cách phân loại này được mong đợi mang lại ý nghĩa thực tế hơn so với việc phân loại dựa trên lịch sử phát triển. Bao gồm: Hệ thống ba-bước: xoi mòn, lót và dán được chứa trong ba lọ riêng biệt. Hệ thống hai-bước: trong đó bước lót có thể được kết hợp trong cùng một lọ với thành phần của bước xoi mòn hoặc của bước dán. Hệ thống một-bước: sử dụng duy nhất một lọ vật liệu có chứa đủ thành phần chất lót tự xoi mòn và chất dán. - Phân loại dựa theo chiến lược dán [47]. Hiện nay, chiến lược dán phụ thuộc vào việc một hệ thống keo dán phản ứng như thế nào (hòa tan hoặc tăng tính thấm) với lớp mùn – sản phẩm chủ yếu là hydroxyapatite và collagen biến tính, sinh ra trong quá trình mài sửa soạn xoang trám. Hệ thống dán xoi mòn-và-rửa bao gồm hai loại keo dán: xoi mòn-và-rửa ba bước và xoi mòn-và-rửa hai bước. Hệ thống dán tự xoi mòn bao gồm hai loại keo dán: tự xoi mòn hai bước và tự xoi mòn một bước (Hình 1.1). Hình 1.1. Các chiến lược dán hiện nay [47] Thông tin kết quả nghiên cứu . . 7 1.2 HỆ THỐNG DÁN XOI MÒN-VÀ-RỬA 1.2.1 Các đặc điểm chung Hệ thống dán xoi mòn-và-rửa đặc trưng bởi bước xoi mòn ban đầu bằng axit, sau đó là quá trình rửa nước bắt buộc để loại bỏ lớp mùn. Keo dán xoi mòn-và-rửa ba bước là loại cổ điển nhất với ba bước riêng biệt: xoi mòn, lót và dán [31]. Ở men răng, quá trình xoi mòn sẽ hòa tan trụ men, tạo nên bề mặt với các lỗ to nhỏ để keo dễ dàng thấm nhập bằng lực mao dẫn, thậm chí đối với các tác nhân kị nước [47]. Sau khi trùng hợp, các đuôi nhựa nhỏ bị khóa trong bề mặt men răng sẽ hình thành liên kết dán bền vững. Đối với ngà răng, quá trình xoi mòn sẽ tạo nên một vùng ngà khử khoáng có độ sâu từ 3-5 µm, bộc lộ sợi collagen gần như không còn hydroxyapatite bao quanh (Hình 1.2). Bước tiếp theo là quét chất lót có chứa các đơn phân tử ưa nước, như 2-Hydroxyethyl methacrylate (HEMA), được hòa tan trong các dung môi hữu cơ như acetone, ethanol hoặc nước. HEMA sẽ đóng vai trò làm “ướt” và giãn nở mạng lưới collagen, trong khi dung môi sẽ thay thế vị trí của nước trên bề mặt ngà và chuẩn bị cho sự thấm nhập keo dán ở bước dán kế tiếp [16]. Chất dán không có dung môi sau đó được quét lên bề mặt, dẫn đến sự thấm nhập của các đơn phân tử kị nước vào quanh các sợi collagen và cả trong ống ngà. Cuối cùng là sự trùng hợp các đơn phân tử để hình thành lớp lai và các đuôi nhựa. Mạng lưới sợi collagen khử khoáng dày 3-5 µm Ống ngà Ngà gian ống khoáng hóa Ngà quanh ống Các sợi collagen type I Hình 1.2. Sơ đồ ngà răng sau khi được xoi mòn. [39] Thông tin kết quả nghiên cứu . . 8 Kế thừa các đặc điểm của hệ thống xoi mòn-và-rửa ba bước kinh điển, hệ thống xoi mòn-và-rửa hai bước đơn giản hơn được phát triển để kết hợp thành phần chất lót và keo dán trong cùng một lọ. Tuy nhiên, ngoài sự tiện dụng thì sự kết hợp này cũng được cho là có nhiều điểm hạn chế như: giảm khả năng thấm nhập của keo dán vào ngà răng, đặc tính ưa nước làm tăng nguy cơ hấp thụ nước để rồi bị thủy phân [31]. 1.2.2 Kỹ thuật dán khô Keo dán xoi mòn-và-rửa đầu tiên trên thị trường là Clearfil Bond System-F (Kuraray Co. Ltd., Nhật Bản) năm 1978 [39]. Hệ thống này sử dụng 40% axit phosphoric để xoi mòn toàn bộ men ngà. Tuy nhiên các phản ứng bất lợi của tủy răng được ghi nhận ở Hoa Kỳ sau khi xử lý ngà răng với axit phosphoric bởi vì các nhà lâm sàng thực hiện quá trình “dán khô”. Cụ thể, sau quá trình xoi mòn toàn bộ với axit phosphoric, họ sẽ thổi khô thành xoang trám cho đến khi bờ men răng trở nên trắng đục như phấn. Dấu hiệu này chứng tỏ men răng đã được xoi mòn đúng và đầy đủ. Tuy nhiên điều mà các nhà lâm sàng chưa nhận ra ở thời điểm đó là việc thổi khô quá mức xoang trám sẽ ảnh hưởng không tốt lên ngà răng đã được xoi mòn. Ngà khử khoáng bị khô sẽ làm mất khoảng không gian giữa các sợi collagen – yếu tố quan trọng cho sự thấm nhập sâu của các đơn phân tử keo dán. Hậu quả là dù độ bền dán nhựa-men răng khá cao (khoảng 20 MPa), nhưng độ bền dán nhựa-ngà răng rất thấp (khoảng 5 MPa) [39]. Do độ bền dán thấp nên không đủ để kháng lại ngẫu lực co khi trùng hợp (khoảng 24 MPa ở xoang trám loại I). Vì vậy, trong quá trình trùng hợp của composite, một hoặc nhiều thành xoang trám sẽ bị bong dán, tạo nên vi kẽ cho vi khuẩn xâm nhập và thông qua tính thấm của ngà để gây tổn thương tủy. 1.2.3 Kỹ thuật dán ướt Độ bền dán thấp lên ngà răng do dán “khô” sẽ tạo ra các hiện tượng nhạy cảm, vi kẽ, sâu răng thứ phát và rơi miếng trám. Kanca (1992) cho rằng nước là một tác nhân làm ướt lý tưởng và từ đó giới thiệu quan điểm về “dán ướt” [39]. Kỹ thuật này làm tăng độ bền dán lên ngà răng và cho phép bít kín ống ngà, giảm nguy cơ gây nhạy cảm sau trám. Kể từ lúc này, độ bền dán lên ngà răng đã cao bằng hoặc thậm chí cao hơn độ bền dán lên men. Thông tin kết quả nghiên cứu .