Tài liệu Giải phẫu ứng dụng hệ thống gân duỗi ở bàn tay

. i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VÕ MINH DƢƠNG GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG GÂN DUỖI Ở BÀN TAY LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Chuyên ngành: Ngoại khoa (Chấn Thƣơng Chỉnh Hình) Mã số: 60720123 Hƣớng dẫn khoa học: TS PHAN ĐỨC MINH MẪN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2019 . . ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn này trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trƣớc đây. Các trích dẫn, tham khảo có dẫn chứng rõ ràng TP Hồ Chí Minh, Ngày… Tháng… Năm… NGUYỄN VÕ MINH DƢƠNG . . iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN............................................................................................................. ii MỤC LỤC ........................................................................................................................ iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................... v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT .......................................... vii DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................................ viii DANH MỤC CÁC BẢNG .............................................................................................. x ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 3 1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: .......................................................................... 3 2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT: ...................................................................... 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 4 1.1. CÁC HỆ THỐNG PHÂN VÙNG GÂN DUỖI Ở BÀN TAY: ............... 4 1.2. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG GÂN DUỖI VÀ CẤU TRÚC LIÊN QUAN ................................................................................................................. 6 1.3. CƠ SINH HỌC VÀ ĐỘNG HỌC CỦA HỆ THỐNG GÂN DUỖI: .... 28 1.4. CÁC THƢƠNG TỔN VÀ BỆNH LÝ LIÊN QUAN Ở HỆ THỐNG GÂN DUỖI BÀN TAY. ................................................................................... 30 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 34 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 34 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 34 2.3. BIẾN SỐ CẦN THU THẬP .................................................................... 43 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU ............................................................................... 46 2.5 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ............................................ 46 2.6. KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ...................................................................... 47 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................... 49 . . iv 3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ......................................................... 49 3.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ......................................................................... 50 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 66 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ......................................................... 66 4.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ......................................................................... 66 4.3. CÁC ỨNG DỤNG CÓ THỂ RÚT RA ĐƢỢC TỪ NGHIÊN CỨU .... 84 4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ......................................................................... 85 KẾT LUẬN ..................................................................................................................... 86 KIẾN NGHỊ .................................................................................................................... 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................ 88 PHỤ LỤC ........................................................................................................................ 95 . . v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tên đầy đủ tiếng Anh CS Tên đầy đủ tiếng Việt Cộng sự DaCD Abductor pollicis longus Cơ dạng ngón cái dài AAPL Accessory abductor pollicis longus Cơ phụ dạng ngón cái dài DCN Extensor pollicis brevis Cơ duỗi ngón cái ngắn DCD Extensor pollicis longus Cơ duỗi ngón cái dài DNT Extensor indicis proprius Cơ duỗi ngón trỏ DTQ Radial wrist extensor Cơ duỗi cổ tay quay DTQD Extensor carpi radialis longus Cơ duỗi cổ tay quay dài DTQN Extensor carpi radialis brevis Cơ duỗi cổ tay quay ngắn DTQT Extensor carpi radialis intermedius Cơ duỗi cổ tay quay trung gian DTQP Extensor carpa radialis accessory Cơ duỗi cổ tay quay phụ DNC Extensor digitorum communis Cơ duỗi các ngón chung DNC-2 Extensor digitorum communis index Gân cơ duỗi ngón cho ngón 2 DNC-3 Extensor digitorum communis longus Gân cơ duỗi các ngón cho ngón 3 DNC-4 Extensor digitorum communis ring Gân cơ duỗi các ngón cho ngón 4 DNC-5 Extensor digitorum communis small Gân cơ duỗi các ngón cho ngón 5 DTT Extensor carpal ulnaris Cơ duỗi cổ tay trụ . . vi DNCP Extensor digitorum brevis manus Cơ duỗi các ngón phụ DNN Extensor digiti minimi Cơ duỗi ngón 5 TNGG Juncturae tendinum Trẽ nối gian gân LDG Proximal interphalangeal joint Khớp liên đốt gần LDX Distal interphalangeal joint Khớp liên đốt xa KGXB Intermetacarpal space Khoang gian xƣơng bàn . . vii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Boutonniere Biến dạng Boutonniere Extensor expansion Dải mở rộng của gân duỗi Bipennate muscle Cơ 2 nguyên uỷ Unipennate muscle Cơ 1 nguyên uỷ . . viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Phân vùng gân duỗi .......................................................................................... 4 Hình 1.2 : Biến dạng Boutonniere .................................................................................... 5 Hình 1.3: Cơ dạng ngón cái dài và cơ duỗi ngón cái ngắn. ............................................ 8 Hình 1.4: Cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn và cơ phụ duỗi cổ tay quay. ..................... 11 Hình 1.5 : Cơ duỗi ngón cái dài. ..................................................................................... 13 Hình 1.6 : Cơ duỗi ngón út và những trẽ của nó. ........................................................... 16 Hình 1.7: Phân loại trẽ gân phụ của gân DTT theo Nakashima. .................................. 17 Hình 1.8: Mạc giữ gân duỗi ở bàn tay. ........................................................................... 19 Hình 1.9 : Phân loại trẽ nối gian gân theo Von Schroeder. ........................................... 20 Hình 1.10: Trẽ nối gian gân ở bàn tay. ........................................................................... 22 Hình 1.11: Cơ giun bàn tay ............................................................................................. 24 Hình 1.12 : Cơ gian cốt bàn tay ...................................................................................... 25 Hình 1.13: Sơ đồ cắt ngang của mạch máu của gân điển hình cho thấy vị trí của động mạch và tĩnh mạch. ................................................................................................. 27 Hình 1.14 : Mặt lƣng của bàn tay, gân và hệ thống duỗi của tay phải ......................... 30 Hình 1.15: Vách ngăn hiện diện trong khoang 1 gân duỗi (Mũi tên đen).................... 31 Hình 1.16: Tổn thƣơng ngón tay hình búa. .................................................................... 32 Hình 1.17: (A) Tổn thƣơng Boxer knuckle của khớp bàn ngón 3 với trật gân trung tâm sang bên trụ. (B) Đƣờng mổ cong tránh khớp bàn ngón. ............................. 33 Hình 2.1: Dụng cụ phẫu tích ........................................................................................... 35 Hình 2.2: Máy chụp hình................................................................................................. 35 Hình 2.3: Đƣờng mổ ........................................................................................................ 36 Hình 2.4: Da và mô dƣới da đƣợc bóc tách ra. .............................................................. 37 Hình 2.5: Trẽ nối gian gân và mạc giữ gân duỗi............................................................ 37 Hình 2.6: Khoảng cách từ mạc giữ gân duỗi đến điểm bám gân từng khoang............ 39 . . ix Hình 2.7: Kích thƣớc của gân ......................................................................................... 39 Hình 2.8: Chiều dài xƣơng bàn tay ................................................................................. 40 Hình 2.9: Chiều dài xƣơng đốt gần................................................................................. 40 Hình 2.10: Kiểu hình của trẽ nối gian gân...................................................................... 41 Hình 2.11: Chiều dài TNGG tới khớp bàn ngón khi gấp .............................................. 42 Hình 2.12: Chiều dài TNGG tới khớp bàn ngón khi duỗi............................................. 42 Hình 2.14: Khoảng cách KGXB. .................................................................................... 43 Hình 3.1: (a) Gân DCN và gân DACD có 3 trẽ gân.(b) Gân DCN và DACD có 1 trẽ duy nhất. ...................................................................................................................... 50 Hình 3.2: (A) Cơ DCN và DACD cho 2 trẽ sau khi qua mạc giữ gân duỗi................. 51 Hình 3.3: Gân cơ duỗi cô tay quay dài (DTQD) cho 2 trẽ gân và gân duỗi cổ tay quay ngắn (DTQN). ......................................................................................................... 53 Hình 3.4: Gân cơ DCD có 1 trẽ duy nhất. ...................................................................... 54 Hình 3.5: Gân DNT có 1 trẽ gân (A),và (B) không xuất hiện chỉ có gân DNC cho ngón 2. .............................................................................................................................. 55 Hình 3.6: Gân DNC cho ngón 2( DNC-2) 1 trẽ duy nhất. ............................................ 57 Hình 3.7: Gân DNC cho ngón 3 (DNC-3) cho 2 trẽ (A), 3 trẽ (B). .............................. 57 Hình 3.8: Gân cơ DNC cho ngón 4 (DNC-4) có 3 trẽ gân (a) và 2 trẽ gân (b)............ 57 Hình 3.9: gân DNC cho ngón 5 (DNC-5) có 2 trẽ (a), 3 trẽ (b), không xuất hiện (c). ..................................................................................................................................... 58 Hình 3.10: Cơ DNN có 1 trẽ gân (A), 2 trẽ gân (B) và 3 trẽ gân (C) ........................... 59 Hình 3.11: Gân cơ duỗi cổ tay trụ (DTT). ...................................................................... 60 Hình 3.12: (A) TNGG-1 ở KGXB 2............................................................................... 61 Hình 3.13: (A) TNGG-3y ở KGXB 3, TNGG-3r ở KGXB 4.(B) TNGG-2 ở KGXB 3, TNGG-3y ở KGXB 4.(C) TNGG-2 ở KGXB 4. .......................................... 62 Hình 4.2: Gân cơ DTQD có trẽ gân phụ. ....................................................................... 70 Hình 4.3: Độ dày không tƣơng đồng giữa gân DCD (A) và DCN (B). ....................... 73 . . x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Tuổi mẫu nghiên cứu ..................................................................................... 49 Bảng 3.2: Giới tính mẫu nghiên cứu .............................................................................. 49 Bảng 3.3: Mẫu cẳng bàn tay phẫu tích........................................................................... 49 Bảng 3.4: Số lƣợng trẽ gân của gân cơ DACD và DCN. ............................................. 50 Bảng 3.5: Kích thƣớc gân DACD .................................................................................. 51 Bảng 3.6: Kích thƣớc gân DCN ..................................................................................... 51 Bảng 3.7: Số lƣợng trẽ gân của gân DTQD và DTQN. ................................................ 52 Bảng 3.8: Kích thƣớc của gân DTQD............................................................................ 52 Bảng 3.9: Kích thƣớc của gân DTQN............................................................................ 52 Bảng 3.10: Số lƣợng trẽ gân cơ duỗi ngón cái dài (DCD)............................................ 53 Bảng 3.11: Kích thƣớc của gân DCD ............................................................................ 53 Bảng 3.12: Số lƣợng trẽ gân của gân DNT.................................................................... 54 Bảng 3.13: Kích thƣớc của gân DNT............................................................................. 54 Bảng 3.14: Số lƣợng trẽ gân của gân DNC ................................................................... 55 Bảng 3.15: Kích thƣớc của gân DNC-2 ......................................................................... 55 Bảng 3.16: Kích thƣớc của gân DNC-3 ......................................................................... 56 Bảng 3.17: Kích thƣớc của gân DNC-4 ......................................................................... 56 Bảng 3.18: Kích thƣớc của gân DNC-5 ......................................................................... 56 Bảng 3.19: Số lƣợng trẽ gân của gân cơ DNN .............................................................. 58 Bảng 3.20: Kích thƣớc gân DNN ................................................................................... 59 Bảng 3.21: Số lƣợng trẽ gân của gân DTT .................................................................... 60 Bảng 3.22: Kích thƣớc gân DTT .................................................................................... 60 Bảng 3.23: Kiểu hình trẽ nối gian gân (TNGG)............................................................ 61 Bảng 3.24: Khoảng cách KGXB bàn tay ....................................................................... 62 Bảng 3.25: Khoảng cách TNGG tới bao khớp bàn ngón.............................................. 63 . . xi Bảng 3.26: Khoảng cách TNGG tới bao khớp bàn ngón.............................................. 63 Bảng 3.27: Khoảng cách TNGG tới bao khớp bàn ngón.............................................. 63 Bảng 3.28: Tƣơng quan của chiều dài TNGG tới khớp bàn ngón khi gấp-duỗi ......... 64 Bảng 3.29: Kích thƣớc của xƣơng bàn: ......................................................................... 64 Bảng 3.30: Tƣơng quan giữa chiều dài xƣơng bàn và chiều dài gân duỗi bàn tay. .... 65 Bảng 3.31: Kích thƣớc của xƣơng đốt gần bàn tay ....................................................... 65 Bảng 4.1: Tỉ lệ xuất hiện các trẽ gân của cơ DACD trong các nghiên cứu khác đƣợc ghi nhận dƣới đây. .................................................................................................. 67 Bảng 4.2: So sánh đƣờng kính, chiều dài của gân DACD............................................ 67 Bảng 4.3: Số lƣợng trẽ gân của gân DCN. .................................................................... 68 Bảng 4.4 : Tỉ lệ hiện diện số lƣợng trẽ gân DCD .......................................................... 73 Bảng 4.5: Tỉ lệ xuất hiện của trẽ gân phụ của cơ DNT ................................................. 74 Bảng 4.6: Tỉ lệ số lƣợng trẽ gân của gân DNC-2 giữa các nghiên cứu. ...................... 76 Bảng 4.7: Tỉ lệ số lƣợng trẽ gân của gân DNC cho ngón giữa..................................... 76 Bảng 4.8: Tỉ lệ số lƣợng trẽ gân của gân DNC cho ngón nhẫn. ................................... 77 Bảng 4.9: Tỉ lệ số lƣợng trẽ gân của gân DNC-5. ......................................................... 77 Bảng 4.10: Tỉ lệ số lƣợng trẽ gân DNN ......................................................................... 79 Bảng 4.11: Tỉ lệ số lƣợng trẽ gân của gân DTT. ........................................................... 80 Bảng 4.12: Tỉ lệ xuất hiện trẽ nối gian gân trong KGXB 2 .......................................... 82 Bảng 4.13: Tỉ lệ xuất hiện trẽ nối gian gân trong KGXB 3: ......................................... 83 Bảng 4.14: Tỉ lệ xuất hiện trẽ nối gian gân trong KGXB 4: ......................................... 83 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay là một trong những cơ quan quan trọng của cơ thể gắn liền với nhiều hoạt động thƣờng ngày. Những tổn thƣơng bàn tay liên quan đến tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động hiện nay đang là mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên. Những tổn thƣơng hệ thống gân duỗi này không chỉ ngày càng gia tăng về số lƣợng mà còn phức tạp hơn do tính nghiêm trọng của thƣơng tổn( tổn thƣơng nhiều gân cùng lúc, không thể khâu nối tận tận..). Tổn thƣơng hệ thống gân duỗi của bàn tay và cẳng tay rất thƣờng gặp trên lâm sàng, tuy nhiên những tổn thƣơng này đôi khi bị đánh giá thấp hơn so với hệ thống gân gấp. Hoạt động phối hợp phức tạp của gân duỗi và gân gấp bàn tay tạo nên sự cân bằng lực chính xác và tƣ thế của các ngón tay; vì vậy những thƣơng tổn này phải đƣợc phục hồi và tái tạo tốt nhất để tránh những di chứng về chức năng của bàn tay sau này. Theo thống kê tại Mỹ, tổn thƣơng gân duỗi và biến dạng ngón tay hình búa lần lƣợt chiếm 16.9% và 9,3 % tổng số tổn thƣơng mô mềm trong lĩnh vực chỉnh hình, với ƣớc tính tỉ lệ mới mắc là 17.9 và 9.9 trƣờng hợp trên 100000 ngƣời mỗi năm. (Ngón tay hình búa đƣợc mô tả là sự mất liên tục điểm bám tận gân duỗi tại đốt xa, kết quả là sự mất duỗi tại khớp liên đốt xa kèm theo có hoặc không tăng duỗi tại khớp liên đốt giữa)[5]. Ngoài ra những bệnh lý liên quan đến hệ thống gân duỗi cũng chiếm một tỉ lệ không nhỏ, nhƣ ngón tay hình búa, biến dạng Boutoniere, trong đó hội chứng de Quervain rất thƣờng gặp trên lâm sàng. Năm 1895, Frit de Quervain là ngƣời đầu tiên mô tả tình trạng viêm hẹp bao gân của gân cơ dạng ngón cái dài và duỗi ngón cái ngắn. Nhiều báo cáo điều trị bệnh lý de Quervain sau đó đã ghi nhận những bất thƣờng về giải phẫu của hệ thống gân . . 2 duỗi ở bàn tay đƣợc phát hiện trong phẫu thuật điều trị cũng nhƣ những trƣờng hợp tái phát sau điều trị.[22] Bên cạnh đó, về khía cạnh phẫu thuật, chuyển gân là một trong những phƣơng pháp đƣợc áp dụng từ lâu trong điều trị những bệnh lý tại bàn tay nhƣ tổn thƣơng gân duỗi ngón cái dài (DACD). Gân duỗi các ngón nông (DNC), gân duỗi cổ tay quay (DTQ) là một trong những nguồn gân đƣợc sử dụng nhiều. Do vậy, sự hiểu biết tƣờng tận về giải phẫu của gân duỗi là cần thiết để phân tích đánh giá và điều trị những thƣơng tổn tại hệ thống này. Đã có nhiều báo cáo cũng nhƣ nghiên cứu về những thay đổi bất thƣờng trong giải phẫu của hệ thống gân duỗi trên thế giới . Tại Việt Nam, cho đến hiện tại vẫn chƣa có nghiên cứu nào mô tả đƣợc đặc điểm giải phẫu của hệ thống gân duỗi của bàn tay nên chúng tôi quyết định tiến hành “nghiên cứu giải phẫu ứng dụng hệ thống gân duỗi bàn tay ” để trả lời câu hỏi: Đặc điểm giải phẫu hệ thống gân duỗi ở bàn tay ở ngƣời Việt Nam nhƣ thế nào? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Xác định đặc điểm giải phẫu của hệ thống gân duỗi ở bàn tay ngƣời Việt Nam. 2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:  Mục tiêu chuyên biệt 1: Đặc điểm giải phẫu của gân đơn thuần bao gồm số lƣợng trẽ gân, kích thƣớc và những cấu trúc liên quan ở bàn tay ngƣời Việt Nam.  Mục tiêu chuyên biệt 2: Xác định tƣơng quan giải phẫu giữa những thành phần của hệ thống gân duỗi và giữa những hệ thống gân duỗi với cấu trúc lân cận: xƣơng bàn và gân duỗi tƣơng ứng, TNGG và gân duỗi tƣơng ứng. . . 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CÁC HỆ THỐNG PHÂN VÙNG GÂN DUỖI Ở BÀN TAY: Kleinert và Verdan đã đƣa ra phân loại tổn thƣơng gân duỗi đƣợc gồm có 8 vùng dựa trên mức độ tổn thƣơng,[36] nhằm tiếp cận những tổn thƣơng, biến dạng điển hình của gân duỗi tạo thuận lợi cho điều trị và nghiên cứu. Verdan xác định có 8 vùng: 4 vùng nằm trên mỗi khớp và 4 vùng nằm giữa các khu vực đƣờng đi của gân và đƣợc đánh số thứ tự từ xa đến gần. Vùng 1 xác định từ khớp liên đốt xa tới đầu ngón; vùng 2 bao phủ đốt giữa; vùng 3 liên quan tới khớp liên đốt gần; vùng 4 là đốt gần; vùng 5 liên quan đến khớp bàn ngón; vùng 6 bao quanh xƣơng bàn tay và vùng 7 bao quanh khớp cổ tay.[36] Hình 1.1: Phân vùng gân duỗi [29] Có sự khác biệt giữa đánh giá và điều trị tổn thƣơng gân gấp và gân duỗi. Trong khi gân gấp có thể điều trị và phục hồi trì hoãn, tổn thƣơng gân duỗi đòi hỏi đƣợc phục hồi sớm nhất có thể và cách tiếp cận chính xác phụ thuộc vào vùng bị tổn thƣơng. Tổn thƣơng vùng 1 điển hình đƣợc biết đến là bệnh lý ngón tay hình búa, đây thƣờng là tổn thƣơng kín và cần đƣợc điều trị . . 5 bảo tồn và bất động khi phát hiện sớm[5]. Tổn thƣơng vùng 2 gân duỗi đƣợc điều trị bảo tồn bất động bằng nẹp. Biến dạng Boutonniere là tổn thƣơng vùng 3 gân duỗi biểu hiện với khớp liên đốt gần gấp vào lòng bàn tay trong khi khớp liên đốt xa duỗi quá mức khỏi lòng bàn tay[52]. Tổn thƣơng phần lớn đƣợc điều trị bảo tồn chỉ đến khi có bằng chứng hiển nhiên của gãy nền đốt giữa có mảnh rời di lệch, mất vững khớp hoặc mất duỗi chủ động và thụ động khớp liên đốt gần hoặc điều trị bảo tồn thất bại. Tổn thƣơng hở vùng 3 có chỉ định điều trị phẫu thuật nếu nhƣ việc đặt nẹp không thể áp sát hai đầu gân với nhau. Hình 1.2 : Biến dạng Boutonniere Tổn thƣơng vùng 5, mà do ngƣời hoặc động vật cắn cần phải khâu nối gân thì đầu sau khi đã tƣới rửa trừ khi có bằng chứng ngƣợc lại. Do vùng 6 có màng gân và mô liên kết dƣới da mỏng nên tổn thƣơng vùng này đòi hỏi kỹ thuật khâu sợi trục chắc và bất động bàn tay ở tƣ thế duỗi trong 4-6 tuần. Tổn thƣơng gân duỗi hoàn toàn ở vùng 4 và vùng 7 cần phẫu thuật phục hồi và nẹp bất động ở tƣ thế duỗi 6 tuần. Vùng 8 cần đƣợc bằng . . 6 nhiều mũi khâu số 8 cho tổn thƣơng bụng cơ và bất động bột với cổ tay duỗi 45 độ. Doyle đã thêm vùng 9 bằng cách chia cẳng tay thành vùng xa (8) và vùng gần (9). Phục hồi hệ thống gân duỗi nên đƣợc thực hiện sớm trong 2 tuần đầu tiên sau tổn thƣơng. Gân duỗi thƣờng có kích thƣớc và bề dày nhỏ hơn so với những gân liên quan trong khu vực nó chi phối, vì vậy kỹ thuật phục hồi gân duỗi không phức tạp và đòi hỏi độ căng dãn nhƣ điều trị tổn thƣơng gân gấp. Cho đến nay có rất ít báo cáo về tỉ lệ thành công của những tổn thƣơng gân duỗi, tuy nhiên mất gấp ngón liên quan đến ngắn gân duỗi, mất gấp và duỗi do dính và nắm tay yếu có thể xuất hiện sau phẫu thuật. 1.2. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG GÂN DUỖI VÀ CẤU TRÚC LIÊN QUAN 1.2.1. Gân duỗi ở bàn tay Chức năng của gân duỗi là chuyển trạng thái căng hoặc dãn từ bụng cơ tới những điểm tiếp nối gân cơ riêng biệt. Cơ và gân duỗi đƣợc chia thành 2 nhóm nội sinh và ngoại sinh. - Cơ nội sinh là những cơ có nguyên uỷ và bám tận ngay trong bàn tay, gồm cơ giun và cơ gian cốt. Cơ giun góp phần gấp khớp bàn ngón và duỗi khớp gian đốt. Nhóm cơ gian cốt tạo thành những dải bên cùng với cơ giun cho động tác dạng và khép. - Cơ duỗi ngoại sinh, nguyên uỷ tại cẳng tay và bám tận tại bàn tay hoặc cổ tay bằng những gân dài và đƣợc chi phối bởi thần kinh quay, bao gồm 3 cơ duỗi cổ tay và nhóm cơ duỗi ngón cái và duỗi các ngón. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn( DTQN) là cơ duỗi chính của cổ tay cùng với cơ duỗi cổ tay quay dài( DTQD) và cơ duỗi cổ tay trụ( DTT) và tạo nên chuyển động bên quay và trụ của cổ tay. Gân DTQN bám vào nền của xƣơng bàn 3, DTQD tại nền xƣơng bàn 2 và DTT tại nền xƣơng bàn 5. Nhóm cơ duỗi các ngón, cơ duỗi . . 7 ngón trỏ và cơ duỗi ngón út cho gân bám tận ở nền đốt giữa bằng dải trung tâm và tại nền của đốt gần bằng các dải bên cho động tác duỗi các ngón tƣơng ứng. Ngoài ra, động tác duỗi phức tạp của ngón cái đƣợc tạo nên bởi nhóm cơ chuyên biệt gồm cơ dạng ngón cái dài( DACD), duỗi ngón cái dài( DCD) và duỗi ngón cái ngắn( DCN). [65] Khi đi ngang qua khớp cổ tay , các gân duỗi có mặt ở mu tay, tùy thuộc vào điểm bám hƣớng về bên nào so với trục giữa cẳng tay mà tạo nên tƣ thế nghiêng trụ hay nghiêng quay. Từ bờ quay đến bờ trụ, những sợi gân đi qua các rãnh mặt lƣng của đầu dƣới xƣơng quay trong 6 khoang đƣợc hình thành bởi mạc giữ gân duỗi. Mạc giữ gân duỗi, là 1 dải sợi nằm ở tại cổ tay giữ gân tại vị trí ngăn tình trạng dây cung và chia các gân thành 6 khoang.  Khi xƣơng quay ở tƣ thế trung tính thì gân DACD đi vào khoang số 1 cùng với gân DCN.  Gân DACD bám vào bờ quay của xƣơng bàn ngón 1 và tạo ra động tác dạng ngón 1 bàn tay. Bình thƣờng gân DACD có nhiều trẽ gân bám tận tại xƣơng thang, nguyên ủy của cơ dạng ngón cái ngắn( APB), và gân cơ gấp các ngón. - Bruneli và cs nghiên cứu trên 100 mẫu bàn tay, đã tìm thấy 71% trƣờng hợp cơ DACD có 1 hoặc 2 trẽ gân bắt đầu từ điểm tiếp xúc gân cơ và đi qua khoang 1[13]. Những trẽ gân này bám vào xƣơng thang tạo nên động tác dạng cổ tay, vì thế cơ DACD trong trƣờng hợp này còn đƣợc gọi là cơ dạng cổ tay. Bruneli và cs lƣu ý rằng sự xuất hiện bất thƣờng của cơ này liên quan một số trƣờng hợp mất vững và viêm khớp thang bàn. Nguyên nhân tình trạng này là sự mất cân bằng giữa những lực làm dạng cổ tay và kéo nền xƣơng bàn 1, dẫn đến hậu quả tất yếu là tổn thƣơng khớp thang bàn[13]. Ngoài ra, sự hiện diện của vách ngăn trong khoang 1 cũng đóng vai trò nhất định trong sinh bệnh học của viêm khớp thang bàn. . . 8 - Elena Bravo nghiên cứu trên 78 xác, đã mô tả số lƣợng gân trong khoang 1, số lƣợng bụng cơ, sự phân bố, điểm bám của chúng, và đƣờng kính gân để quyết định gân phụ dạng ngón cái dài( AAPL) có đƣợc xem là 1 gân thực sự hay không. Tác giả kết luận rằng không có sự khác biệt giữa đƣờng kính của DACD và AAPL, đƣờng kính của phần gân AAPL và tƣơng tự với gân DACD và có thể coi là 1 gân thực sự, và là một nguồn gân ghép tại chỗ thích hợp cho những bệnh lý viêm khớp tại nền xƣơng bàn hoặc tổn thƣơng gân tại bàn tay[25]. Hình 1.3: Cơ dạng ngón cái dài và cơ duỗi ngón cái ngắn.[16]  Cơ duỗi ngón cái ngắn( DCN) nguyên phát từ bờ sau của xƣơng quay và 1 phần của màng gian cốt, và 1 phần của cơ dạng ngón cái dài, sau đó đi qua mạc giữ gân duỗi bám vào mặt sau nền xƣơng đốt gần ngón 1. Chức năng của gân DCN là duỗi khớp bàn ngón của ngón 1, kết hợp dạng ngón 1 và cổ tay, cùng với bao gân duỗi giữ ổn định khớp bàn ngón 1. Tuy nhiên, Dawson và Barton từ nghiên cứu thực hiện trên 16 xác, cho rằng mô tả nhƣ trên không phản ánh đƣợc những thay đổi giải phẫu thực tế có thể xảy ra của gân DCN khi nhận biết và điều trị những trƣờng hợp bệnh lý mạn tính và tổn thƣơng . . 9 cấp tính của gân này[21]. Gân của DCN thƣờng có 1 bao gân riêng nằm trong bao gân chung của khoang 1 và có thể hòa chung với gân cơ duỗi ngón cái dài( DCD). Đây có thể là yếu tố quan trọng trong bệnh lý de Quervain. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu đã báo cáo về sử dụng gân DCN trong phục hồi chức năng bàn tay. - Kessler mô tả chuyển gân duỗi cổ tay trụ tới gân DCN cho phục hồi đối ngón cái, trong khi đó Harrison và cs mô tả sử dụng gân DCN điều trị tổn thƣơng gân DCD thứ phát sau bệnh lý viêm khớp dạng thấp[35]. - Matev thực hiện phẫu thuật chuyển gân DCN trong ống cổ tay phục hồi đối ngón cái[42]. - Gần đây nhất, Fairhurst và Hansen báo cáo phục hồi dây chằng bên trụ của khớp bàn ngón của ngón cái bằng gân DCN[26]. Tất cả những phƣơng pháp này đòi hỏi hiểu biết cặn kẽ những thay đổi giải phẫu có thể gặp của gân DCN. Đặc biệt trên những bệnh nhân cụ thể, gân DCN có thể không xuất hiện hoặc quá nhỏ để thực hiện những phƣơng pháp này[26]. Do đó, cần có một cái nhìn toàn diện của y văn hiện tại về giải phẫu cũng nhƣ những thay đổi của cơ DCN, điều này không thể thiếu cho những phẫu thuật viên khi giải quyết những vấn đề liên quan đến gân cơ DCN.  Gân của cơ duỗi cổ tay quay dài ( DTQD) và ngắn (DTQN) là 2 cơ thuộc về cơ duỗi cổ tay quay( DTQ). Cơ DTQD nguyên ủy từ 1/3 trên của lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay và 1 phần ngoài vách gian cơ trong, trong khi đó cơ DTQN bám vào mặt trƣớc lồi cầu ngoài của xƣơng cánh tay và mạc bao gân duỗi các ngón. Cả 2 cơ duỗi cổ tay quay đều đi qua khoang 2 của mạc giữa gân duỗi; gân DTQD bám vào nền xƣơng bàn 2, và gân DTQN bám vào nền xƣơng bàn 3. - Cơ duỗi cổ tay quay trung gian( ECRI) và cơ duỗi cổ tay quay phụ (DTQP) đƣợc mô tả sớm nhất bởi Wood.[66] .