Tài liệu Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em và tiên lượng khả năng thành công của tháo lồng bằng hơi

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH NHẤT HẠNH NHÂN GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM VÀ TIÊN LƯỢNG KHẢ NĂNG THÀNH CÔNG CỦA THÁO LỒNG BẰNG HƠI LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2019 . . HUỲNH NHẤT HẠNH NHÂN GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM VÀ TIÊN LƯỢNG KHẢ NĂNG THÀNH CÔNG CỦA THÁO LỒNG BẰNG HƠI . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. TP HCM, ngày 30 tháng 8 năm 2019 Tác giả luận văn Huỳnh Nhất Hạnh Nhân . . M CL C L i cam đoan M c l c ........................................................................................................... i Danh m c từ vi t t t ...................................................................................... iii Danh m c b ng ............................................................................................. iv Danh m c biểu đ ......................................................................................... vi Danh m c hình .............................................................................................. vi M Đ U ....................................................................................................... 1 M C TIÊU NGHIÊN C U ........................................................................... 3 Ch ng 1: T NG QUAN TÀI LI U ............................................................ 4 Đ nh nghĩa ......................................................................................... 4 L ch sử: .............................................................................................. 4 L ng ruột: .......................................................................................... 5 1.4. Siêu âm trong chẩn đoán l ng ruột ................................................... 10 1.5. Các ph ng ti n chẩn đoán hình nh khác: ....................................... 16 1.6. Các ph ng pháp điều tr .................................................................. 19 1.7. T ng quan các nghiên c u về siêu âm trong chẩn đoán l ng ruột trẻ em vƠ tiên l ng kh năng thành công tháo l ng bằng h iầầầầầầ.ầ22 Ch ng 2: Đ I T 2.1. Đ i t 2.2. Ph NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U.................. 25 ng nghiên c u: ...................................................................... 25 ng pháp nghiên c u: ................................................................. 25 2.3. Bi n s nghiên c u ........................................................................... 28 2.4. Ph ng pháp xử lý s li u ................................................................ 38 2.5. V n đề y đ c .................................................................................... 39 Ch ng 3: K T QU .................................................................................. 40 3.1. Đặc điểm b nh nhân l ng ruột trong m u nghiên c u ....................... 40 3.2. Hình nh siêu âm .............................................................................. 44 . . 3.3. K t qu điều tr ................................................................................. 54 3.4. H i quy đ n bi n vƠ đa bi n các y u t liên quan đ n k t qu tháo l ng ầ ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ57 Ch ng 4: BÀN LU N ............................................................................... 59 4.1. Đặc điểm dân s nghiên c u ầầầầầầầầ.ầầầầầầầ..59 4.2. Giá tr c a siêu âm trong chẩn đoán b nh l ng ruột ầầầ..ầầầ...63 4.3. Giá tr tiên l ng c a siêu âmầầầầầầầầầầầầ.ầầ.....68 K T LU N ầ.ầầầầầầ...ầầầầầầầầầầầầ.ầầầ.....78 KI N NGH ầ.ầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.ầầầầ.ầ..79 TÀI LI U THAM KH O PH L C 1: PHI U THU TH P S LI U PH L C 2: DANH SÁCH B NH NHÂN PH L C 3: B N THÔNG TIN DÀNH CHO Đ I T C U VÀ CH P THU N THAM GIA NGHIÊN C U . NG NGHIÊN .i DANH M C T TÊN VI T T T VI T T T TÊN Đ Y Đ KL Kh i l ng LR L ng ruột TLBH Tháo l ng bằng h i XQCLVT X quang c t lớp vi tính . . DANH M C B NG B ng 2.1 Các bi n s nghiên c uầầầầầầầầầầầầầầầ.ầầ28 B ng 3.2 Phân b l ng ruột c p theo nhóm tu iầầầầầầầầ.ầầ..ầ41 B ng 3.3 Th i gian l ng ruột ầầầầầầầầầầầầầầầầầầ..42 B ng 3.4 Liên quan giữa th i gian l ng ruột và k t qu tháo l ng bằng h i...42 B ng 3.5 T l tri u ch ng tiêu máu 2 nhómầầầầầầầầ.ầầầ....43 B ng 3.6 V trí kh i l ng trên siêu âmầầầầầầầầầầầầầầ.ầ44 B ng 3.7 Liên quan giữa v trí kh i l ng và k t qu điều tr ầầầầ.ầầ...44 B ng 3.8 Đ ng kính kh i l ng trên siêu âmầầầầầầầ.ầầầầầ...45 B ng 3.9 So sánh đ ng kính kh i l ng giữa 2 nhóm TLBH thành công và TLBH th t b iầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ..45 B ng 3.10 Liên quan giữa đ ng kính kh i l ng và k t qu điều tr ầầ.ầ..46 B ng 3.11 Chiều dài kh i l ng trên siêu âmầầầầầầầầầầầầầ46 B ng 3.12 So sánh chiều dài trung bình kh i l ng giữa 2 nhóm TLBH thành công và TLBH th t b iầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.47 B ng 3.13 Liên quan giữa chiều dài kh i l ng và k t qu điều tr ầầầầ..48 B ng 3.14 Bề dày thành ruột ch a kh i l ngầầầầầầầầầầầầ..48 B ng 3.15 So sánh bề dày vòng ngoài kh i l ng 2 nhómầầầầầầầ.48 B ng 3.16 Liên quan bề dày vòng ngoài kh i l ng với k t qu điều tr ầ.ầ.49 B ng 3.17 T l h ch m c treo trong kh i l ngầầầầầầầầầầầ.ầ49 B ng 3.18 T l d ch kẹt trong kh i l ngầầầầầầầầầầầầầầ..50 B ng 3.19 T l d ch kẹt trong kh i l ng 2 nhóm TLBH thành công và TLBH th t b i ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.50 B ng 3.20T l t ới máu kh i l ng ầầầầầầầầầầầầầầầ......51 B ng 3.21 Nguyên nhân l ng ruộtầầầầầầầầầầầầầầ.ầ.......51 . . B ng 3.22. Siêu âm chẩn đoán nguyên nhơn l ng ruột đ i chi u với k t qu nội soi đ i tràng và ph u thu tầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ52 B ng 3.23. T l d ch tự do b ngầầầầầầầầầầầầầầầầầ52 B ng 3.24. T l d ch tự do b ng 2 nhóm TLBH thành công và TLBH th t b i .ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.. 53 B ng 3.25. T l bi n ch ng t c ruộtầầầầầ.ầầầầầầầầầầầ53 B ng 3.26. K t qu điều tr ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ...54 B ng 3.27. K t qu tháo l ng bằng h iầầầầầầầầầầầầầầầ.55 B ng 3.28. K t qu ph u thu tầầầầầầầầầầầầầầ...ầầ.ầ.56 B ng 3.29. K t qu chẩn đoán siêu ơmầầầầầầầầầầầầầầầ.56 B ng 3.30. H i quy đ n bi n vƠ đa bi n các d u hi u liên quan đ n k t qu TLBH thành côngầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ57 B ng 4.31. T l nam/ nữ trong các nghiên c uầầầầầầầầầầầầ60 B ng 4.32. T n su t các tri u ch ng lâm sàng trong các nghiên c u ầầầ..61 B ng 4.33 Giá tr c a siêu âm trong chẩn đoán l ng ruộtầầầầầầầầ64 . i. DANH M C BI UăĐ Biểu đ 2.1 L u đ nghiên c uầầầầầầầầầầầầầầầầầầ42 Biểu đ 3.2 K t qu nghiên c uầ.ầầầầầầầầầầầầầ.ầầầ..44 Biểu đ 3.3 Sự phân b b nh nhân theo giới tínhầầầầầầầầầầầ42 Biểu đ 3.4 Tri u ch ng lơm sƠngầầầầầầầầầầầầầ.ầầầ..44 Biểu đ 3.5 Biểu đ ROC c a chiều dƠi KL đ i với k t c c TLBHầầầầ48 Biểu đ 3.6 Chẩn đoán lo i l ng ruột trên siêu ơmầầầầầầầầ....ầ..56 DANH M C HÌNH 1. Hình 1.1 Gi i ph u kh i l ng ầầầầầầầầầầầầầầầầầ...7 2. Hình1.2 Hình siêu âm ruột non bình th ng. .ầ.ầầ..ầ.ầầ.ầ..ầầ..11 3. Hình 1.3 Hình bia ....ầầầầầầầầầầầầầầ...ầầầ.ầầ....12 4. Hình 1.4 Hình gi th nầầầầầầầầầầầầầầầầầ.ầầầ12 5. Hình 1.5 Hình nang ruột đôiầầầầầầầầầầầầầầầầầầ15 6. Hình 1.6 Hình polypầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.ầ...15 7. Hình 1.7 Hình th u kính trên Xquangầầầ..ầ..ầầầ.ầầầầ..ầầ17 8. Hình 1.8 Hình bia trên X quang..ầầầầầầầầ..ầầầ.ầầ..ầầ17 9. Hình 1.9 Hình lò xo ầ..ầầầầầầầầầầầầ.ầầầ...ầầ...ầ17 10 Hình 1.10 Hình th u kính lõm ầầầầầầầ.ầầầầầầ.ầ.ầầ17 11. Hình 1.11 Hình l ng ruột c t ngang trên XQCLVTầ..ầầầầầầầ18 12. Hình 1.12 Hình l ng ruột c t dọc trên XQCLVTầầ..ầ..ầầầầ.ầ.18 . .i 13. Hình 1.13 Hình máy tháo l ngầầầầầầầầầầầầầầầ.ầ..21 14. Hình 2.14 Các v trí c t ngang kh i l ngầầầầầầ..ầầầầầầ.33 15. Hình 2.15 Đo đ ng kính ngang kh i l ngầầầầầầầầ..ầầầ33 16. Hình 2.16 Đo chiều dài kh i l ngầầầầầầ..ầầầầ.ầầầầ..34 17. Hình 2.17 Đo bề dày vòng ngoài kh i l ngầầầầầầ.ầầ.ầầầ34 18. Hình 2.18 D ch kẹt trong kh i l ngầầầ..ầầầầầầầầ.ầầầ35 19. Hình 2.19 H ch trong kh i l ngầầầ.ầầầầầầầầầầ..ầầ.35 20. Hình 4.20 Hình polypầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.ầầ66 21. Hình 4.21 Hình nang ruột đôiầầầầầầầầầầầầầầầầầ.66 . . M Đ U L ng ruột (LR) là b nh lý c p c u ngo i khoa th nguyên nhân gây t c ruột th c p c u ngo i khoa ng gặp nh t ng gặp trẻ em. LR là trẻ 5 tháng đ n 3 tu i, chi m 25% trẻ d ới 5 tu i [4]. N u LR không đ c điều tr k p th i s d n đ n ho i tử ruột, th ng ruột, s c và tử vong. Chẩn đoán LR dựa vào tri u ch ng lơm sƠng điển hình nh : đau b ng hoặc khóc thét từng c n, nôn, tiêu máu vƠ s th y kh i l ng (KL). Tuy nhiên ch có 50% trẻ b LR có đ các tri u ch ng điển hình này [18],[24],[28]. Đôi khi, LR còn biểu hi n bằng nhiều hình thái lơm sƠng khác nhau nh s t, lừ đừ, co gi t nên chẩn đoán tr và d b nh m l n. Về hình nh học, siêu ơm lƠ ph ng ti n ch y u để chẩn đoán LR với độ nh y 97,9%, độ đặc hi u 88-97,8%, giá tr tiên đoán ơm 99,7%-100% [11],[32],[60]. X quang b ng không sửa so n và ch p đ i tràng c n quang ngày nay ít đ c sử d ng trong chẩn đoán LR. Ch p X quang c t lớp vi tính th thực hi n Ph ng trẻ lớn khi nghi ng LR có nguyên nhân thực thể. ng pháp điều tr bao g m tháo l ng không ph u thu t và ph u thu t. Tháo l ng không ph u thu t có thể thực hi n bằng cách b m h i, n ớc mu i sinh lý hoặc ch t c n quang qua ng thông vƠo đ i tràng có quan sát ti n trình tháo l ng d ới màn huỳnh quang hay d ới siêu âm. Ph u thu t tháo l ng đ hi n qua m h hoặc nội soi b ng. Tháo l ng bằng h i (TLBH) đ c thực c áp d ng h u h t các b nh vi n nhi với t l thành công kho ng 90%. Tuy nhiên, ph pháp TLHB cũng có một s tr ng ng h p th t b i do: các thể LR ph c t p, LR h i- h i tràng, KL quá chặt, ruột trong KL b ho i tử, LR có nguyên nhân thực thể [4]. T l tai bi n v [4],[5],[18]. . đ i tràng c a ph ng pháp TLBH kho ng 0,4-2,5% . Vi t Nam t l b nh LR khá cao so với các n ớc khác, kho ng 296302/100.000 trẻ d ới 1 tu i [15],[57]. T i B nh vi n Nhi Đ ng 1 trung bình mỗi năm có trên 1500 tr ng h p LR đ c chẩn đoán vƠ điều tr , siêu âm đa ph n ch có m c đích chẩn đoán, ch a mô t đ y đ các d u hi u để tiên l ng kh năng TLBH thành công. Từ tr ớc đ n nay, cũng đã có nhiều nghiên c u về giá tr chẩn đoán vƠ tiên l ng c a siêu âm trong b nh LR, tuy nhiên đa s các nghiên c u này là h i c u, c m u ch a nhiều vƠ ch a đánh giá đ t t c các d u hi u hình nh siêu âm nh v trí đ u KL; đ ng kính, chiều dài KL; bề dày vòng ngoài KL; d ch kẹt đ u KL; thành ph n trong KL nh h ch m c treo b cu n vào trong KL, t ới máu thành ruột KL; d u hi u g i ý LR có nguyên nhân thực thể; d ch tự do b ng; d u t c ruột. Vì v y, chúng tôi thực hi n nghiên c u ắGiá tr c a siêu âm trong chẩn đoán LR trẻ em vƠ tiên l ng kh năng thƠnh công c a tháo l ng bằng h i” để đánh giá vai trò siêu âm trong chẩn đoán LR và cung c p những y u t tiên l sàng khác. . ng về hình nh siêu âm bên c nh những tiêu chuẩn lâm . M C TIÊU NGHIÊN C U 1. M c tiêu 1: Xác đ nh giá tr c a siêu âm trong chẩn đoán l ng ruột trẻ em. 2. M c tiêu 2: Xác đ nh các d u hi u siêu ơm trong tiên l l ng bằng h i. . ng kh năng thƠnh công c a tháo . Ch ngă1: T NG QUAN TÀI LI U Đ NHăNGHĨA L ng ruột là một tình tr ng b nh lý gây ra do một đo n ruột chui vào lòng c a đo n ruột k c n, gây nên hội ch ng t c ruột c học mƠ c ch vừa do bít vừa th t nghẹt. L CH S Từ th i Hippocrate ng i ta đư bi t đ n b nh LR, tuy nhiên ch a phơn bi t đ c t c ruột do LR hay do nguyên nhân khác. Năm 1676, Paul Barbette mô t tr ng h p LR điển hình trẻ nhũ nhi vƠ cũng lƠ ph u thu t viên đ u tiên đề ngh ph u thu t tháo l ng. Năm 1871, Jonathan Hutchinson ph u thu t tháo l ng thành công tr ng h p đ u tiên. Năm 1907, Hirschsprung đư báo cáo 107 b nh nhân b LR thành công với tháo l ng bằng áp lực n ớc. T l tử vong c a ph ng pháp này kho ng 35%, th p h n so với ph u thu t tháo l ng (70%). Tuy nhiên, vào th i điểm đó ph u thu t tháo l ng v n lƠ ph 1913, Ladd dùng ch t c n quang b m ng xem lƠ ph ng pháp điều tr u th . Năm c dòng để chẩn đoán LR và đ c ng ti n chẩn đoán LR chính xác nh t vào th i kỳ đó, tuy nhiên tác gi ch a nh n th y vai trò điều tr c a ph ng pháp nƠy [21]. Sau đó, các công trình nghiên c u đư ch ng minh hi u qu c a tháo l ng không ph u thu t. Retan và Stephens (1927) Mỹ đư mô t ph ng pháp b m ch t c n quang vƠo đ i trƠng để tháo l ng. Năm 1959, Fiorito vƠ Cuestas báo cáo tháo l ng bằng h i sử d ng thi t b kiểm soát áp lực, sau đó Portnoi áp d ng Liên Xô vƠo năm 1962 , Nguy n Huy Thiêm vƠ Ngô Đình M c áp d ng Nam vƠo năm 1964, từ đó đ n nay ph các b nh vi n nhi [3],[6]. . ng pháp nƠy đ c thực hi n Vi t h uh t . Bên c nh vi c hiểu rõ tri u ch ng lâm sàng, sinh b nh học cũng nh các ph ng pháp điều tr thì vi c phát triển các ph ng ti n chẩn đoán hình nh cũng góp ph n làm gi m t l tử vong c a b nh LR từ 75% (1884) và hi n nay ch còn kho ng 0-2%[4]. L NG RU T 1.3.1 Sinh lý b nh L ng ruột s d n tới h u qu . 1.3.1.1 Cản trở lưu thông đường tiêu hóa Đo n ruột l ng bên trong b chèn ép làm hẹp khẩu kính, đơy lƠ nguyên nhân trực ti p gơy đau b ng từng c n. Di n ti n d n đ n đọng d ch vƠ h i trong lòng ruột phía trên chỗ t c. Trong tr nhiều gây ra các r i lo n khác t ng h p muộn đo n ruột b l ng phù nề ng tự nh tình tr ng t c ruột. 1.3.1.2 Cản trở tuần hoàn đoạn ruột bị lồng Trong những gi đ u, m c treo b cuộn vào khe giữa lớp trong và lớp giữa c a KL. Khi KL di chuyển theo h ớng nhu động ruột d n tới sự th t nghẹt m c treo và m ch máu c KL. Sự di chuyển này b giới h n b i chiều dài c a r m c treo và t o thu n l i b i những khi m khuy t c đ nh đ i tràng. Các tĩnh máu và ruột l ng b phù nề, gia tăng áp lực trong KL làm m ch m c treo b c n tr l u thông tĩnh m ch. Lúc đ u áp lực máu động m ch còn cao h n tĩnh m ch nên KL còn t ới máu, về sau áp lực máu tĩnh m ch tăng lên, không còn chênh l ch áp lực giữa động m ch vƠ tĩnh m ch nữa d n đ n tu n hoàn b ng ng tr và nh i máu ruột. Lớp niêm m c ruột cực kỳ nh y c m với sự thi u máu nuôi vì đơy lƠ ph n xa nh t đ c c p máu. Do đó s gây tri u ch ng đi tiêu nhƠy máu, đó là hỗn h p niêm m c ruột b bong ra, máu và ch t nh y. N u LR đ giai đo n này s d dàng ph c h i. Từ 24-48 gi sau, ruột . c tháo g n đ u KL b phù . nề nhiều và nh i máu nặng, các m ch máu nuôi d ng b tr , t c, v , ruột chuyển từ màu h ng sang đ s m và tím, lúc này tháo l ng r t khó khăn. Sau 48 gi , ruột trong KL b nh i máu nặng, đ u KL th ng b ho i tử nên b t buộc ph i c t đo n ruột. Kho ng 2,5% ho i tử ruột b l ng x y ra tr ớc 24 gi , 82% sau 72 gi [4] . 1.3.2 C ăch và các th gi i ph u 1.3.2.1 Lồng ruột kiểu cuốn Đặc điểm c a kiểu l ng nƠy lƠ đ u l ng c đ nh, c l ng di động. ng v ngoài cu n vào trong, KL di chuyển đi xu ng theo chiều nhu động ruột, ng v giữa đ c ph n lớn ng v ngoài t o nên. Th ng gặp nh t là LR manh-đ i tràng và h i- h i tràng. 1.3.2.2 Lồng ruột kiểu sa Trong tr ng h p này c l ng c đ nh, đ u l ng di động. Đ u KL sa xu ng theo chiều nhu động ruột, ng v giữa đ c ph n lớn ng v trong t o nên. Đa s LR thuộc nhóm này, bao g m l ng h i- đ i trƠng, đ i-đ i tràng. 1.3.2.3 Lồng ruột hỗn hợp LR kiểu hỗn h p b t đ u từ h i tràng khi tới van Bauhin và b kẹt l i, sau đó manh trƠng cu n vào t o thể l ng h i-h i-manh tràng. 1.3.2.4 Lồng ruột giật lùi Trong tr ng h p này gi ng nh đo n ruột trên bao trùm đo n ruột d ới, l ng ruột càng ti n triển thì KL cƠng đi lên ng c chiều nhu động ruột. 1.3.3 Gi i ph u kh i l ng Kh i l ng khi c t dọc s th y 3 ng v : ng v ngoài c a đo n ruột ch a KL và ruột trung gian; ng v giữa lƠ đo n ruột trung gian; ng v trong c a đo n ruột b l ng. Khi đó c l ng là điểm ti p giáp giữa ng v ngoài và ng v . . giữa, đ u l ng là điểm ti p giáp giữa ng v trong và ng v giữa. KL có 2 túi cùng: túi cùng niêm m c và túi cùng thanh m c. LR đ n gi n nh t có 3 ng ruột, LR ph c t p có 5 ng ruột. LR đ c gọi tên theo th tự: tên đo n ruột b l ng, đo n ruột trung gian và đo n ruột ch a l ng. Th ng gặp nh t lƠ đo n cu i h i tràng l ng vƠo manh trƠng hay đ i trƠng (95%). Điểm kh i đ u là van h i manh trƠng hay đo n cu i h i trƠng, đi theo khung đ i tràng. LR h i ậđ i tràng xuyên van khi van h i manh tràng và ruột thừa v trí bình th ng. LR h i-manh đ i tràng khi ruột thừa đi vƠo trong KL. LR h i- h i trƠng hay đ i-đ i trƠng đ n thu n thì hi m gặp h n trong LR vô căn. Hình 1.1 Gi i ph u kh i l ng ắHình chú thích l i theo Bartocci M.” [13]. 1.3.4 Lâm sàng Biểu hi n lâm sàng LR c p tự phát điển hình bé nam, b b m, kho ng 3- 9 tháng tu i. . trẻ nhũ nhi, th ng x y ra . 1.3.4.1 Triệu chứng cơ năng - Khóc thét từng c n: do đau b ng, bé đang kh e m nh đột ngột khóc thét, hai chân co, mỗi c n khóc kéo dƠi kho ng 5-10 phút. Giữa mỗi c n bé có thể bình th ng. C n đau th ng xuyên h n vƠ nặng h n theo th i gian. - B bú. - Nôn: có thể là tri u ch ng n i b t, x y ra sớm sau c n khóc thét đ u tiên. Lúc đ u nôn ra th c ăn do ph n x , tr h n s nôn l n d ch m t do t c ruột. - Tiêu nhày máu: là tri u ch ng chính khi n ba mẹ đ a bé đ n b nh vi n, th ng xu t hi n 12 gi sau c n khóc đ u tiên, tiêu máu đ i thể th y trong kho ng 50% tr ng h p [4],[5]. - N u bé đ n sớm thì t ng tr ng t t, n u muộn bé m t m i, lừ đừ, s c. 1.3.4.2 Triệu chứng thực thể - S th y kh i l ng: nên khám ngoƠi c n đau khi bé nằm yên.Trong tr ng h p đ n sớm, khám dọc khung đ i tràng từ h ch u trái sang h ch u ph i có thể s th y kh i b u d c di động dọc theo khung đ i tràng, v trí KL th ph i, h s n ph i, đôi khi ng hông trên r n hay h ch u trái. Khi n n vào KL bé đau và có ph n ng thành b ng. T l s th y KL kho ng 39,3-85% [2],[3],[4],[65]. - D u hi u Dance (d u h ch u ph i rỗng): hi m gặp, ch khi bé đ n sớm do manh trƠng vƠ đ i tràng lên b cu n vào trong KL, muộn h n các quai ruột non ch ớng h i l p đ y h ch u ph i. - Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, có thể có máu theo găng. Mặc dù LR là một trong những b nh lý gơy đau b ng c p th nhũ nhi nh ng cũng gơy khó khăn ch ng không đặc hi u th ng gặp trẻ th i điểm chẩn đoán l n đ u tiên do tri u ng nh m với b nh lỦ khác nh viêm d dày ruột. D u hi u s th y KL khá đặc hi u nh ng khi đ n muộn sau 24 gi b ng ch ớng nhiều khó s th y KL h n. Tri u ch ng tiêu máu giúp h ớng đ n chẩn đoán nh ng ít . . gặp và muộn, g i ý KL chặt và t l tháo l ng thƠnh công ít h n. Các tri u ch ng đau b ng c n, s th y KL và tiêu máu ch có trong 20% tr ng h p [14]. 1.3.5 Nguyên nhân 1.3.5.1 Lồng ruột nguyên phát B nh nguyên ch a đ c bi t rõ, có thể liên quan đ n tình tr ng r i lo n nhu động ruột, không th y t n th ng thực thể khi m . Có nhiều gi thuy t đ c đ a ra: -Yếu tố bệnh lý: phì đ i các m ng Peyer và h ch m c treo t o nên sự c n tr nhu động ruột t o điều ki n thu n l i cho LR xu t hi n. Ngoài ra ng i ta quan sát th y có sự gia tăng t l LR theo mùa b nh viêm d dày ruột, viêm ph i, viêm ph qu n. Kho ng 30% b nh nhi b nhi m siêu vi ngay tr ớc khi kh i phát LR. Tác gi Bines và cộng sự đư nghiên c u trên 533 tr Nhi Trung ng, 51 tr ng h p ng h p b nh vi n b nh vi n Nhi Hoàng Gia Úc nh n th y có m i liên quan giữa nhi m Adenovirus và b nh LR[15]. -Yếu tố thần kinh: u th th n kinh X trẻ nhũ nhi lƠm LR d xu t hi n[4]. - Yếu tố sinh lý: Bé trai b LR nhiều h n bé gái do áp su t trong b ng và nhu động ruột bé trai m nh h n bé gái [4]. - Yếu tố giải phẫu: Minchin và Fasacovici nh n th y 80% trẻ d ới 1 tu i có manh trƠng di động. Vereanu, Socolescu, Steinbach th y trẻ d ới 4 tháng h i trƠng vƠ manh trƠng có kích th ớc th ớc không khác nhau l m, nh ng 4-12 tháng, manh tràng phát triển to nhanh h n nhiều. Có sự khác bi t về v n động c ruột góc h i manh tràng do ph n thu nh n kích thích th n kinh khác nhau làm LR d xu t hi n [4]. 1.3.5.2 Lồng ruột thứ phát . . LR th phát chi m kho ng 1,5- 14% t ng s LR đa s và trên 2 tu i [5],[11],[18],[24],[37]. Kh i điểm là t n th trẻ d ới 3 tháng ng thực thể khu trú hay tình tr ng r i lo n nhu động ruột do nhiều nguyên nhân khác nhau: - Các th ng t n thành ruột: túi thừa Meckel (chi m 50% tr ng h p LR trên 2 tu i), nang ruột đôi, polyp thành ruột, u lành hay ác thành ruột (Lymphoma). - B nh lý toàn thân: ban xu t huy t d ng th p, b nh viêm quánh niêm d ch, b nh nhơn đang hóa tr , sau m [42],[48]. 1.4. SIÊU ÂM TRONG CH NăĐOÁNăL NG RU T Hình nh siêu âm c a LR đ c báo cáo l n đ u tiên 2 b nh nhơn ng i lớn vƠo năm 1977 b i Weissberg và cộng sự, với hình bia hay bánh ắdoughnut” trên mặt c t ngang, hình gi th n hay bánh ắsandwich” trên mặt c t dọc. Năm 1982, Bowerman đư mô t d u hi u hình bia Swischuk báo cáo 14 tr 3 b nh nhi b LR. Năm 1985, ng h p LR trẻ em với hình nh đặc tr ng hình bia và hình gi th n. Từ đó đ n nay có r t nhiều công trình nghiên c u ch ng minh siêu ơm lƠ ph ng ti n chẩn đoán chính xác LR. Năm 1992, Verschelden P.và cộng sự nghiên c u trên 83 tr ng h p LR k t lu n rằng siêu ơm có độ nh y 100%, độ đặc hi u 88%, giá tr tiên đoán ơm lƠ 100% [60]. Năm 1998, John, Susan D. đư nghiên c u trên 49 tr ng h p LR vƠ 102 tr ng h p không LR cho th y siêu ơm có độ nh y lƠ 99%, độ đặc hi u là 98% [34]. Theo nghiên c u c a Bùi Thanh Lâm (2009) độ nh y vƠ đặc hi u c a siêu âm trong chẩn đoán LR là 97,4% và 99% [3]. NgoƠi ra siêu ơm còn có u điểm nh : không xơm l n, rẻ tiền, sẵn có, d thực hi n, do có hình nh điển hình nên r t ít khi b b sót ngay c với những bác sĩ ít kinh nghi m [32]. 1.4.1 Siêu âm ng tiêu hóa .