Tài liệu Giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ DƢƠNG THANH HUYỀN GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ DƢƠNG THANH HUYỀN GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 87 20 107 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. BS. LÊ THƢỢNG VŨ TP HỒ CHÍ MINH – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào. Ngƣời làm nghiên cứu Dƣơng Thanh Huyền . . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT ......................................... i DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. ii DANH MỤC HÌNH ............................................................................................. iv ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................ 4 1.1. SƠ LƢỢC VỀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP..... 4 1.2. CHẨN ĐOÁN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ..................................................... 5 1.3. CHẨN ĐOÁN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG SIÊU ÂM PHỔI ........... 10 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 20 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 20 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .............................................. 20 2.3. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 20 2.4. KỸ THUẬT CHỌN MẪU ............................................................................ 22 2.5. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU .................................................................... 22 2.6. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ............................................... 23 2.7. LƢU ĐỒ NGHIÊN CỨU.............................................................................. 26 2.8. KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN ....................................................... 27 2.9. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ..................................................................... 27 2.10. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................... 33 2.11. Y ĐỨC ........................................................................................................ 34 2.12. KHẢ NĂNG KHÁI QUÁT HÓA VÀ TÍNH ỨNG DỤNG ....................... 35 . . CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 36 3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ......................................................... 36 3.2. CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP ................................................................................................ 43 3.3. KẾT CỤC NHÓM BỆNH NHÂN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT ................................................................................................................ 51 3.4. MỐI LIÊN HỆ CỦA ĐẶC ĐIỂM THỦ THUẬT VÀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TRÊN DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ............................................................... 53 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58 4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ MỐI LIÊN HỆ VỚI TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP XÂM LẤN ................................... 58 4.2. CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP XÂM LẤN ............................................................................. 63 4.3. ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT ......................... 76 4.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG PHỔI VÀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI..................................................................................................................... 78 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 84 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................... 85 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH E-FAST : Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (đánh giá tập trung- mở rộng bằng siêu âm cho bệnh nhân chấn thƣơng) ICU : Intensive Care Unit (đơn vị chăm sóc tích cực) BMI : Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn : Peripheral capillary oxygen saturation (độ bão hòa oxy máu ngoại tính) SpO2 biên) . . ii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tỷ lệ tràn khí màng phổi ở từng loại thủ thuật hô hấp xâm lấn ........... 22 Bảng 2.2 Biến số thông tin cá nhân ..................................................................... 28 Bảng 2.3 Biến về thói quen, tiền căn bệnh lý ...................................................... 28 Bảng 2.4 Biến về triệu chứng lâm sàng tràn khí màng phổi sau thủ thuật .......... 29 Bảng 2.5 Biến về đặc điểm siêu âm phổi tràn khí màng phổi ............................. 31 Bảng 2.6 Biến về đặc điểm X-quang ngực tràn khí màng phổi ........................... 33 Bảng 3.1 Độ tin cậy của siêu âm phổi trong chẩn đoán tràn khí màng phổi sau thủ thuật sau thủ thuật hô hấp .............................................................................. 44 Bảng 3.2 Giá trị hệ số kappa theo Cohen đánh giá độ tin cậy của siêu âm phổi trong chẩn đoán tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp ................................... 45 Bảng 3.3 Tƣơng hợp của siêu âm phổi so với X-quang ngực thẳng trong chẩn đoán tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp ..................................................... 46 Bảng 3.4 Giá trị hệ số kappa theo Cohen đánh giá tƣơng hợp của siêu âm phổi trong chẩn đoán tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp so với X-quang ......... 46 Bảng 3.5 Bảng 2x2 mô tả kết quả chẩn đoán tràn khí màng phổi của siêu âm phổi và X-quang ngực thẳng ........................................................................................ 48 Bảng 3.6 Bảng độ nhạy, độ chuyên, độ đặc hiệu, tiên đoán dƣơng và tiến đoán âm của phƣơng pháp chẩn đoán tràn khí màng phổi ........................................... 48 Bảng 3.7 Độ nhạy, độ chuyên, khả dĩ dƣơng, khả dĩ âm của siêu âm phổi và Xquang ngực để chẩn đoán tràn khí màng phổi ..................................................... 50 . . iii Bảng 3.8 Bảng 2 chiều về kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu ................... 52 Bảng 3.9 Số bệnh nhân phân loại theo bảng nguy cơ .......................................... 55 Bảng 3.10 Mối liên hệ giữa đặc điểm lâm sàng và đặc điểm thủ thuật với biến chứng tràn khí màng phổi..................................................................................... 56 Bảng 4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân tràn khí màng phổi và không tràn khí màng phổi ............................................................................................... 63 Bảng 4.2 Tỉ lệ tràn khí màng phổi ở bệnh nhân đƣợc thực hiện thủ thuật .......... 65 Bảng 4.4 Hệ số kappa trong lặp lại siêu âm phổi chẩn đoán tràn khí .................. 67 Bảng 4.5 Hệ số Kappa theo Cohen trong đánh giá độ tƣơng hợp của siêu âm phổi và X-quang ngực thẳng trong chẩn đoán tràn khí màng phổi .............................. 68 Bảng 4.6 Giá trị chẩn đoán tràn khí màng phổi của siêu âm phổi, X-quang ngực thẳng và dấu hiệu lâm sàng .................................................................................. 69 Bảng 4.7 Giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán tràn khí màng phổi.............. 70 Bảng 4.8 Độ nhạy, độ chuyên của các dấu hiệu siêu âm phổi và X-quang ngực 74 Bảng 4.9 Giá trị của các dấu hiệu chẩn đoán tràn khí màng phổi trên siêu âm ... 76 Bảng 4.10 Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng phổi và màng phổi trong nghiên cứu 83 . . iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đƣờng màng phổi và đƣờng B trên siêu âm phổi ở chế độ B .............. 11 Hình 1.2 Kiểu hình A' thể hiện tràn khí màng phổi trên siêu âm ........................ 14 Hình 1.3 Dấu hiệu điểm phổi trên siêu âm chẩn đoán ......................................... 15 Hình 1.4 Đầu dò siêu âm cầm tay tại giƣờng 3,5/5MHz ..................................... 16 Hình 1.5. Cách chỉ độ khuếch đại: lần lƣợt từ trái qua phải ................................ 16 Hình 1.6 Cách chỉnh độ khuếch đại: từ trái sang: quá thấp- tốt- quá cao ............ 17 Hình 1.7 Cách đặt đầu dò ..................................................................................... 17 Hình 2.1 Lƣợc đồ siêu âm phổi chẩn đoán tràn khí màng phổi sau thủ thuật ..... 26 Hình 2.2 Lƣu đồ nghiên cứu ................................................................................ 27 Hình 3.1 Tỷ lệ phân bố về tuổi theo giới tính của dân số nghiên cứu ................. 36 Hình 3.2 Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu ........................................................... 37 Hình 3.3 Tỷ lệ phân bố chỉ số khối cơ thể của dân số nghiên cứu ...................... 38 Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn hút thuốc lá trong dân số nghiên cứu....... 39 Hình 3.5 Tỷ lệ phân bố về các bệnh phổi đã chẩn đoán ở dân số nghiên cứu ..... 40 Hình 3.6 Tỷ lệ các thủ thuật hô hấp xâm lấn đƣợc thực hiện trên dân số nghiên cứu ........................................................................................................................ 41 Hình 3.7 Phân bố về vị trí thực hiện thủ thuật xâm lấn ở dân số nghiên cứu ...... 42 . . v Hình 3.8 Tỷ lệ có biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp xâm lấn 43 Hình 3.9 Kết cục nhóm bệnh nhân tràn khí màng phổi sau thủ thuật.................. 51 Hình 3.10 Tỷ lệ tràn khí màng phổi theo từng loại thủ thuật .............................. 53 Hình 3.11 Phân phối nguy cơ tràn khí màng phổi ............................................... 55 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi sau thủ thuật là tình trạng xuất hiện khí trong khoang màng phổi do thủ thuật xâm lấn thực hiện trƣớc đó [2], [15], [37], [40]. Bình thƣờng, khoang màng phổi kín nhờ sự toàn vẹn của hai lá màng phổi, gồm lá thành và lá tạng, chứa 10-40mL dịch sinh lý với chức năng giảm ma sát khi hai lá này trƣợt lên nhau theo chu kỳ hô hấp. Khí hiện diện trong khoang màng phổi làm mất đi áp lực âm tại đây, cản trở sự tiếp xúc và trƣợt bình thƣờng của hai lá màng phổi lên nhau, gây gánh nặng cơ học hô hấp, biểu hiện đầu tiên bằng triệu chứng khó thở. Trong trƣờng hợp tràn khí diễn tiến đến thể nặng nhất là tràn khí màng phổi áp lực, bệnh nhân tử vong nhanh chóng nếu không chẩn đoán và can thiệp cấp cứu do suy hô hấp và trụy tuần hoàn [12]. Tần suất biến chứng tràn khí màng phổi dao động tùy thuộc vào loại thủ thuật, việc tuân thủ quy trình thủ thuật, kinh nghiệm ngƣời thực hiện và bệnh nền hô hấp [12], [15], [40]. Tại Hoa Kỳ, số liệu từ Trung tâm Quốc Gia về Thống Kê Y Học ghi nhận, trong 173 000 ca chọc dịch màng phổi hàng năm, tỷ lệ tràn khí màng phổi dao động từ 0-19 %, tăng 4 ngày nằm viện do 50% trƣờng hợp tràn khí sau thủ thuật phải đặt ống dẫn lƣu [15]. Với các thủ thuật xâm lấn hơn nhƣ sinh thiết màng phổi, sinh thiết u xuyên ngực hay xuyên phế quản, mức độ ảnh hƣởng của biến chứng này càng rõ rệt hơn. Gánh nặng chi phí y tế hàng năm ƣớc tính gia tăng 12 913 đô la Mỹ với mỗi ca có tai biến tràn khí màng phổi [15]. Tại Việt Nam, cho đến nay, chƣa có thống kê chi tiết về tần suất cũng nhƣ mức độ ảnh hƣởng của biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật. Nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành cho kết luận khá đồng nhất về yếu tố nguy cơ gây biến chứng tràn khí sau thủ thuật. Cần nhấn mạnh rằng, dù tối ƣu . . 2 hóa điều kiện thủ thuật, biến chứng tràn khí vẫn xảy ra do cơ chế tràn khí không chỉ đơn thuần do tổn thƣơng màng phổi tạng trong quá trình thủ thuật. Song song với phòng ngừa, chẩn đoán sớm để quyết định chiến lƣợc điều trị tiếp theo là quan trọng. Tiêu chuẩn trên thực hành lâm sàng của chẩn đoán tràn khí màng phổi sau thủ thuật là X-quang ngực thẳng 4 giờ sau thủ thuật. Trong bối cảnh lâm sàng bận rộn, xét nghiệm này bộc lộc các bất lợi: kéo dài thời gian theo dõi tại viện, khó khăn trong di chuyển đến nơi thực hiện và đặc biệt là tăng nguy cơ nhiễm xạ với những đối tƣợng nhạy cảm nhƣ phụ nữ có thai và trẻ em. Từ đó, các nhà lâm sàng đặt ra vấn đề có hay không một phƣơng thức chẩn đoán khác có giá trị ít nhất là ngang bằng đồng thời khắc phục đƣợc các yếu điểm của X-quang trong chẩn đoán tràn khí màng phổi sau thủ thuật? Một trong các lời giải của câu hỏi trên là siêu âm phổi. Trên thực tế, bất chấp quan điểm cố hữu rằng “khí là kẻ thù của siêu âm”, siêu âm phổi đã chứng minh đƣợc giá trị chẩn đoán của nó trong nhiều bệnh lý hô hấp, trong đó có chẩn đoán tràn khí màng phổi. Sau các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân chấn thƣơng nhập ICU, siêu âm phổi đƣợc ứng dụng để chẩn đoán tràn khí màng phổi tại giƣờng trong quy trình E-FAST. Lợi điểm của siêu âm phổi so với X-quang thể hiện rõ ở tính ứng dụng cao và nhanh chóng trên lâm sàng. Việc chẩn đoán tràn khí màng phổi sau thủ thuật dựa trên siêu âm phổi đã đƣợc đề cập đến trong các bài báo nƣớc ngoài. Tại Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào liên quan đến ứng dụng siêu âm phổi trên đối tƣợng này. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Nghiên cứu giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp so với X-quang ngực. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Xác định tần suất biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp. 2. Xác định các yếu tố nguy cơ của biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp. 3. Xác định tƣơng quan của siêu âm phổi so với X-quang ngực trong chẩn đoán biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp. 4. Xác định độ nhạy, độ chuyên, tiên đoán dƣơng và tiên đoán âm của siêu âm phổi trong chẩn đoán biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƢỢC VỀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP Khoang màng phổi đƣợc tạo nên giữa hai lớp lá thành và lá tạng của màng phổi. Bình thƣờng, khoang màng phổi có thể chứa một lƣợng nhỏ dịch sinh lý, tuy nhiên, không bao giờ chứa khí. Sự xuất hiện của khí trong khoang màng phổi, hay tràn khí màng phổi, dù do nguyên nhân nào, cũng liên quan đến mất cân bằng dịch chuyển ra vào của khí trong khoang màng phổi. Hậu quả cơ học của tràn khí màng phổi tùy thuộc mức độ tràn khí màng phổi, nặng nhất có thể diễn tiến đến suy hô hấp, trụy tuần hoàn trong thể tràn khí áp lực [12], [31], [39]. Các tác giả lâm sàng chia tràn khí màng phổi thành tràn khí màng phổi ngẫu nhiên và tràn khí màng phổi chấn thƣơng, trong đó tràn khí màng phổi sau thủ thuật là một nhóm nhỏ của tràn khí màng phổi chấn thƣơng. Đây đƣợc xem là tai biến thƣờng gặp nhất liên quan đến các thủ thuật hô hấp xâm lấn [12]. Tần suất tràn khí màng phổi sau thủ thuật dao động tùy thuộc vào loại thủ thuật, bệnh nền hô hấp, kinh nghiệm ngƣời tiến hành cũng nhƣ quy trình thủ thuật. Sau chọc dịch màng phổi, tần suất tràn khí là 6%, tăng lên 8,6-11% sau sinh thiết màng phổi, 2,5-13,9% sau sinh thiết xuyên phế quản và cao nhất trong sinh thiết u xuyên ngực khoảng 54% trong một số báo cáo, trung bình 20%. Các nghiên cứu trƣớc đây ghi nhận khoảng một phần ba tràn khí màng phổi sau thủ thuật cần can thiệp dẫn lƣu màng phổi [2], [12], [15], [37], [40], tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác gần đây cho thấy khoảng 10% thực sự cần can thiệp đặt ống dẫn lƣu tràn khí màng phổi [9], [19]. Tràn khí màng phổi sau thủ thuật làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nhập viện cũng nhƣ tăng gánh nặng y tế [15]. Tại Hoa Kỳ, số liệu từ Trung tâm . . 5 Quốc Gia về Thống Kê Y Học cho thấy, với 173 000 ca chọc dịch màng phổi hàng năm, tần suất tràn khí màng phổi dao động từ 0-19%, tăng 4 ngày nằm viện và 50% trƣờng hợp cần đặt ống dẫn lƣu [15]. Gánh nặng về mặt chi phí của biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật đặt lên nền y học Hoa Kỳ đƣợc ƣớc tính lên đến 12 913 đô la Mỹ hàng năm [15]. Tại Việt Nam, cho đến nay, chƣa có thống kê chi tiết về tần suất cũng nhƣ mức độ ảnh hƣởng của biến chứng này, nhƣng các bằng chứng gián tiếp cho thấy tràn khí màng phổi sau thủ thuật thực sự là một vấn đề đáng lƣu tâm trong thực hành lâm sàng. Một số yếu tố nguy cơ gây tràn khí màng phổi sau thủ thuật đã đƣợc xác định [6], [9], [12], [19]. Tuy nhiên, không phải yếu tố nào cũng có thể can thiệp đƣợc, hơn nữa, cơ chế liên quan đến tràn khí màng phổi không đơn thuần chỉ do tổn thƣơng màng phổi tạng trong quá trình làm thủ thuật. Sự tồn tại của các yếu tố nguy cơ và cơ chế không tác động đƣợc dẫn đến việc tràn khí màng phổi sau thủ thuật vẫn xảy ra với tần suất đáng chú ý. Tóm lại, việc nhận biết và chẩn đoán sớm tràn khí màng phổi sau thủ thuật là bƣớc quan trọng trong quy trình theo dõi sau thực hiện thủ thuật hô hấp xâm lấn. 1.2. CHẨN ĐOÁN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Chẩn đoán tràn khí màng phổi sau thủ thuật là xác định sự xuất hiện khí trong khoang màng phổi trƣớc đó kín, liên quan đến quá trình thủ thuật [34], gợi ý bằng các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán xác định dựa trên các phƣơng tiện hình ảnh học [12], [16], [43]. 1.2.1. Về lâm sàng: Sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi liên quan đến mức độ tác động của tràn khí màng phổi lên cơ học hô hấp bình thƣờng. . . 6 Nhƣ đã đề cập, khoang màng phổi bình thƣờng chứa một lƣợng nhỏ dịch sinh lý, ƣớc tính khoảng 0,26 ± 0,1 ml/kg phân bố đồng đều hai bên khoang màng phổi và đồng đều khắp khoang với độ dày nhƣ nhau ở ngƣời không hút thuốc lá, nhằm giảm ma sát cho quá trình trƣợt lên nhau của hai lá màng phổi theo chu kỳ hô hấp, và hoàn toàn không chứa khí. Sự đóng kín của khoang màng phổi đặc biệt cần thiết trong cơ học hô hấp bình thƣờng, do nó tạo nên áp lực âm màng phổi. Khi cơ hô hấp co lại, lồng ngực nở ra, áp lực âm màng phổi này kéo phổi làm phổi nở theo lồng ngực, làm giảm áp suất lồng ngực từ đó khí đi vào đƣờng thở và đến phế nang nhờ tăng sự chênh lệch giữa áp suất khí quyển và áp suất phế nang. Đây là kiểu thở áp lực âm của ngƣời bình thƣờng [12]. Khí xuất hiện trong khoang màng phổi thể hiện sự mất cân bằng cơ chế dịch chuyển khí giữa khoang màng phổi và mao mạch màng phổi. Về phƣơng diện sinh lý, quá trình này phụ thuộc chênh lệch áp suất riêng phần của khí giữa khoang màng phổi và mao mạch màng phổi. Nếu có khí trong màng phổi, phải có ít nhất một trong ba điều kiện sau đây: (1) có thông nối phế nang- màng phổi, (2) có thông nối màng phổi- không khí hoặc (3) có sự xuất hiện của vi khuẩn sinh hơi trong khoang màng phổi [12], [18]. Tràn khí màng phổi sau thủ thuật liên quan chủ yếu đến hai cơ chế đầu tiên đã nhắc đến ở trên , bao gồm (1) tổn thƣơng màng phổi tạng và phế nang trong quá trình thao tác kim, (2) khí đi qua kim chƣa đậy kỹ do chênh áp giữa màng phổi và áp suất khí quyển, chủ yếu do ngƣời tiến hành thiếu kinh nghiệm; ngoài ra, còn có thể do (3) áp suất âm quá mức trong màng phổi sau thủ thuật làm xé rách màng phổi tạng và (4) phổi bị bẫy- tức phổi co cứng không giãn ra đƣợc do tắc nghẽn đƣờng thở trung tâm hoặc do cứng màng phổi tạng [36]. . . 7 Hậu quả tất yếu của tràn khí màng phổi là xáo trộn cơ học hô hấp bình thƣờng. Thông qua việc làm tăng áp lực âm màng phổi cho đến mức không hoặc đến khi thông nối đóng kín, lồng ngực và phổi sẽ trở lại thể tích nghỉ của nó, tức lồng ngực thì căng phồng còn phổi bị xẹp thụ động. Giảm dung lƣợng sống diễn ra do giảm thông khí phế nang từ đó giảm áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch, có thể nặng đến mức suy hô hấp ở nhóm ngƣời có bệnh phổi mạn hoặc có mức độ và tốc độ tràn khí đáng kể. Các yếu tố trên phối hợp dẫn đến sự xuất hiện hay tăng nặng của triệu chứng khó thở hay đau ngực kiểu màng phổi, ho có hay không kèm máu cũng có thể đƣợc ghi nhận [12]. Sự xáo trộn trong cơ học hô hấp phối hợp với sự thay đổi khí máu [12] dẫn đến biểu hiện khó thở. Khó thở mới xuất hiện, hoặc nặng hơn sau thủ thuật xâm lấn gợi ý cho sự xuất hiện của tràn khí màng phổi. Chƣa có nghiên cứu nào cho thấy sự liên quan của mức độ khó thở với mức độ tràn khí màng phổi sau sinh thiết. Các triệu chứng không đặc hiệu khác cũng có thể kể đến nhƣ ho, đau ngực kiểu màng phổi. Dấu chứng lâm sàng kinh điển là tam chứng Galliard hay hội chứng tràn khí màng phổi gồm rung thanh mất hoặc giảm, gõ vang, rì rào phế nang giảm. Tuy nhiên, tràn khí màng phổi có thể xảy ra mà không có các triệu chứng kinh điển do điều này phụ thuộc vào thể tích khí và tốc độ hình thành khí trong khoang màng phổi. Hơn nữa, chẩn đoán xác định và quyết định có hay không can thiệp hiện nay dựa vào xét nghiệm hình ảnh học cho thấy sự tách ra của màng phổi thành và màng phổi tạng bởi lớp khí xuất hiện trong khoang màng phổi [12], [16], [18]. Tóm lại, các dấu hiệu lâm sàng mang tính chất gợi ý chẩn đoán. . . 8 1.2.2. Cận lâm sàng Tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm sàng hiện tại là xác định tràn khí màng phổi dựa trên X-quang ngực thẳng 4 giờ sau thủ thuật, với độ nhạy và độ chuyên 100% [2], [15], [40]. Có ba vấn đề cần lƣu ý liên quan đến việc sử dụng X-quang ngực thẳng làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tràn khí. Thứ nhất, xét về độ nhạy và độ chuyên, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực rõ ràng ƣu thế hơn so với X-quang ngực thẳng trong chẩn đoán tràn khí màng phổi. Tuy nhiên, xét nghiệm này không đƣợc lựa chọn trong chuẩn thực hành lâm sàng do vấn đề chi phí, nguy cơ nhiễm xạ cũng nhƣ thời gian di chuyển đến phòng chụp có thể làm chậm trễ can thiệp. Hơn nữa, trong các phác đồ xử trí tràn khí màng phổi hiện nay, quyết định dẫn lƣu khí từ khoang màng phổi dựa trên X-quang ngực thẳng, do thực tế cho thấy tràn khí phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực mà không thấy trên X-quang ngực thƣờng là tràn khí nhỏ hoặc tràn khí khu trú không cần can thiệp. Thứ hai, về thời điểm chụp X-quang đƣợc lựa chọn tùy theo chuẩn thực hành của từng nơi, dao động từ 30 phút đến 5 ngày [2]. Theo một báo cáo, tần suất tràn khí xảy ra cao nhất trong vòng 30 phút đầu sau thủ thuật, và giảm dần sau đó [38]. Do đó, X-quang ngực thẳng tại thời điểm 4 giờ đủ giá trị để phát hiện tràn khí màng phổi sau can thiệp thủ thuật mà không bỏ sót chẩn đoán. Thứ ba, về kỹ thuật chụp X-quang: theo lý thuyết, khí tự do khi xuất hiện trong khoang màng phổi tuân theo quy luật trọng lực, xuất hiện ở nơi cao nhất tức phần không phụ thuộc của phổi. X-quang ngực thẳng kỳ thở ra giúp phát hiện tràn khí màng phổi tốt nhất dù với lƣợng khí chỉ khoảng 50ml trong trƣờng hợp bệnh nặng không thể đứng thẳng, bệnh nhân đƣợc chụp với tƣ thế nằm nghiêng bên, có thể phát hiện tràn khí với mức độ chỉ khoảng 5mL, do ở tƣ thế này khí cũng tuân theo quy luật trọng lực [2], [15], [37], [40]. Đây là một . . 9 trong các hạn chế lớn nhất của các nghiên cứu so sánh siêu âm phổi với X-quang có kết luận siêu âm phổi nhạy hơn X-quang. Độ nhạy của X-quang trong phát hiện tràn khí ở bệnh nhân chấn thƣơng tại ICU trong các nghiên cứu trên chỉ ở khoảng 50%, do sử dụng X-quang ngực thẳng ở tƣ thế nằm, tƣơng ứng với việc cần đến 500mL khí hiện diện trong khoang màng phổi mới đủ khả năng phát hiện tràn khí ở tƣ thế này [5]. Trong trƣờng hợp bệnh nhân khó hợp tác để chụp phim kỳ thở ra, một phim X-quang ngực thẳng có thể chấp nhận đƣợc do có độ nhạy tƣơng đƣơng [12]. Với tiêu chuẩn nhƣ hiện tại, vấn đề đặt ra trên lâm sàng là có hay không một phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh mới giúp phát hiện sớm hơn tràn khí màng phổi, rút ngắn thời gian theo dõi trong bối cảnh lâm sàng bận rộn tại các khoa phòng cũng nhƣ hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm xạ, đặc biệt ở các đối tƣợng có nguy cơ cao nhƣ phụ nữ và trẻ em? Câu trả lời thật ra đã đƣợc gợi ý từ những năm 80 của thế kỷ IXX, khi Lichtenstein và cộng sự công bố những bài báo đầu tiên về sử dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh lý hô hấp, trong đó có tràn khí màng phổi, và hoàn thiện kỹ thuật này trong những xuất bản sau đó. Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp thực ra không hề mới. Cho đến nay, siêu âm phổi phát triển và đƣợc công nhận giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý hô hấp, bất chấp quan điểm cố hữu “khí là kẻ thù của siêu âm”. Các bằng chứng ủng hộ sử dụng siêu âm phổi chẩn đoán tràn khí màng phổi chủ yếu đến từ các nghiên cứu cùng tiến hành trên bệnh nhân chấn thƣơng. Giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán tràn khí màng phổi ở nhóm bệnh nhân này đƣợc khẳng định, với độ nhạy và đặc hiệu >90%, tốt hơn so với độ nhạy chỉ khoảng 50% mặc dù đặc hiệu cao hơn (98% so với 91,1%). Nhƣ đã nói ở trên, X-quang ở nhóm bệnh này không đƣợc chụp đúng chuẩn mà chủ yếu là X-quang tƣ thế . . 10 nằm ngửa. Tuy nhiên, ƣu thế của siêu âm về mặt thuận tiên và tính lặp lại cao phù hợp với bối cảnh cần đƣa ra các quyết định nhanh chóng tại ICU, các bằng chứng này bƣớc đầu cho phép siêu âm mở rộng lĩnh vực đánh giá của nó trong thực hành lâm sàng hiện tại, mà cụ thể là quy trình E-FAST đánh giá bệnh nhân đa thƣơng nhập ICU [11]. Ở đối tƣợng đƣợc thực hiện thủ thuật chọc dò, sinh thiết màng phổi hay u, chƣa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, mặc dù các bằng chứng gián tiếp cho thấy có vẻ có hy vọng cho việc sử dụng siêu âm phổi trong chẩn đoán tràn khí sau thủ thuật. 1.3. CHẨN ĐOÁN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG SIÊU ÂM PHỔI Luận điểm quan trọng để phát triển siêu âm phổi trong chẩn đoán tràn khí màng phổi: mặc dù khí cản sóng siêu âm và chỉ tạo nên ảnh giả tại màng phổi, nhƣng ảnh giả tạo ra bởi khí trong khoang màng phổi khác với khí nằm trong phế nang bình thƣờng. Một trong bảy nguyên tắc siêu âm phổi của tác giả Lichtenstein, đó là mọi tổn thƣơng sẽ bắt đầu từ việc phân tích ảnh giả tại đƣờng màng phổi , do đó, việc xác định đƣờng màng phổi và các dấu hiệu chứng minh màng phổi hoạt động bình thƣờng là quan trọng, đặc biệt trong trƣờng hợp tràn khí màng phổi [29]. Bình thƣờng, sự phản xạ sóng siêu âm từ các mô và các phân lớp mô tạo nên hình ảnh trên siêu âm. Sự phản xạ này phụ thuộc vào đặc tính khác biệt của các mô cho phép mức độ xuyên qua khác nhau của sóng siêu âm. Tại mặt phân cách hai cấu trúc mô khác biệt, sóng siêu âm sẽ đƣợc phản xạ đáng kể, và sự khác biệt về mức độ xuyên qua của sóng siêu âm càng lớn, sóng phản xạ mạnh càng mạnh. Trong đó, sự khác biệt chiết suất lớn nhất là mô và khí, nghĩa là sự .