.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN NHƯ VINH
GIÁ TRỊ CỦA NITRIC OXIDE HƠI THỞ RA TRONG PHÂN
BẬC VÀ XẾP LOẠI MỨC KIỂM SOÁT HEN THEO GINA Ở BỆNH
NHÂN HEN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. Hồ Chí Minh - 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN NHƯ VINH
GIÁ TRỊ CỦA NITRIC OXIDE HƠI THỞ RA TRONG PHÂN
BẬC VÀ XẾP LOẠI MỨC KIỂM SOÁT HEN THEO GINA Ở BỆNH
NHÂN HEN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGÀNH: LAO
MÃ SỐ: 62720150
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
1. PGS. TS. Trần Văn Ngọc
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Ba
Tp. Hồ Chí Minh - 2019
.
.
i
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ hết sức quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp và gia
đình.
Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn thầy
PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc - Phó trưởng bộ môn Nội, và cô PGS.TS.BS Nguyễn
Thị Thu Ba – Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt
nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin
chân thành cảm ơn GS.TS.BS Mike Thomas, Đại học South Thampton, Anh quốc
và GS.TS.BS Niels Chavannes, Đại học Leiden, Hà lan đã tạo điều kiện cho tôi
trình bày ý tưởng và xin tài trợ máy đo Niox Mino từ công ty Aerocrine, Thụy
Điển. Qua đây chúng tôi cũng chân thành cảm ơn ban giám đốc công ty Aerocrine
Thụy Điển và cố vấn của công ty là GS.TS.BS Kjell Alvine, Đại học Upsala, Thụy
Điển đã hào phóng tài trợ cho tôi 2 máy đo Niox Mino để thực hiện nghiên cứu
này mà không có bất cứ ràng buộc nào về sau.
Với tất cả tấm lòng tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu Đại Học Y
Dược Hồ Chí Minh, thầy TS. BS. Hà Mạnh Tuấn (Trưởng phòng Đào tạo sau đại
học) và Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đã tạo điều kiện
thuận lợi về mọi mặt, giúp đỡ đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu thực hiện đề tài.
Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ của các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi hoàn thành
việc thu thập số liệu cho nghiên cứu này.
Trân trọng cảm ơn !
NCS. Nguyễn Như Vinh
.
.
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công
bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận án đã được cám ơn
và các thông tin trích dẫn trong luận án này đều được chỉ rõ nguồn gốc.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 07 năm 2019
Tác giả luận án
Nguyễn Như Vinh
.
.
iii
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn ............................................................................................................. i
Lời cam đoan ......................................................................................................... ii
Mục lục ................................................................................................................. iii
Bảng các chữ viết tắt ............................................................................................. v
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ................................................................. vii
Danh mục các bảng ............................................................................................... x
Danh mục các biểu đồ ......................................................................................... xii
Danh mục các hình ............................................................................................. xiii
MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1
Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1 Gánh nặng bệnh tật, mô hình quản lý và tình hình kiểm soát hen hiện nay
trên thế giới và tại Việt Nam ........................................................................... 4
1.2 Nhu cầu cần thiết của một mô hình quản lý hen có tham khảo tình trạng
viêm của đường hô hấp ................................................................................. 13
1.3 FeNO và cơ sở của việc sử dụng FeNO trong quản lý bệnh hen.................. 15
1.4 Tại sao cần dùng FeNO hỗ trợ quản lý hen trong điều kiện hiện nay? ........ 31
1.5 Các phương pháp đo FeNO hiện nay ............................................................ 33
1.6 Các nghiên cứu trước đây có cùng hướng nghiên cứu với luận án .............. 37
Chương 2.
ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 41
2.1 Khung khái niệm và hướng nghiên cứu ........................................................ 41
2.2 Đối tượng nghiên cứu: .................................................................................. 43
2.3 Phương pháp nghiên cứu: ............................................................................. 44
2.4 Vật liệu, phương pháp tiến hành và thu thập số liệu .................................... 47
2.5 Phân tích dữ liệu............................................................................................ 60
2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 63
Chương 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 65
.
.
iv
3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ......................................................................... 66
3.2 Mối liên quan giữa FeNO với các đặc điểm của bệnh hen ........................... 80
3.3 Mối liên quan giữa FeNO và độ nặng của hen ............................................. 83
3.4 Liên quan giữa FeNO và mức độ kiểm soát hen .......................................... 86
3.5 Điểm cắt của FeNO để tiên đoán hen kiểm soát tốt và hen không kiểm
soát ................................................................................................................ 89
Chương 4.
BÀN LUẬN .................................................................................... 95
4.1 Kỹ thuật đo FeNO với máy đo cầm tay Niox Mino ..................................... 95
4.2 Các đặc điểm dịch tễ và đặc điểm bệnh hen của dân số nghiên cứu ............ 97
4.3 Các mối liên quan giữa FeNO và các đặc điểm chung của bệnh hen ......... 106
4.4 Liên quan giữa FeNO và độ nặng của hen .................................................. 115
4.5 Liên quan giữa FeNO và tình trạng kiểm soát hen ..................................... 118
4.6 Điểm cắt của FeNO và tính ổn định của các điểm cắt này trong tiên đoán
hen kiểm soát tốt hay hen không kiểm soát ............................................... 121
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 126
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 127
Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan của tác giả....................................
Tài liệu tham khảo ...................................................................................................
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu ........................................................................
Phụ lục 2: Bảng đồng ý tham gia nghiên cứu .........................................................
Phụ lục 3: Bảng câu hỏi đánh giá mức độ kiểm soát hen (ACT) ...........................
Phụ lục 4: Máy đo FeNO và các hình ảnh đo FeNO ..............................................
Phụ lục 5: Máy đo hô hấp ký và mẫu báo cáo kết quả hô hấp ký ...........................
Phụ lục 6: Kết quả phân tích ANOVA Post hoc về khác biệt FeNO giữa các
nhóm bệnh nhân khác nhau ...............................................................................
Phụ lục 7: Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh...........
Phụ lục 8: Danh sách bệnh nhân .............................................................................
Phụ lục 9: Danh sách nhân viên hỗ trợ thu thập số liệu ..........................................
.
.
v
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
%FEF25-75
Percentage of FEF25-75 compared with the predicted value
%FEV1
Percentage of FEV1 compared with the predicted value
%FVC
Percentage of FVC compared with the predicted value
%PEF
Percentage of PEF compared with the predicted value
ACQ
Asthma Control Questionnaire
ACT
Asthma Control Test
ATS
American Thoracic Society
AUC
Area under the ROC curve
cNOS
Constitutive NOS
DALY
Disability Adjusted Life Years
ERS
European Respiratory Society
ERV
Expiratory Reserve Volume
FEF25-75
Forced expiratory flow at 25-75% of forced vital capacity
FeNO
Fractional exhaled Nitric Oxide
FEV1
Forced Expired Volume in one second
FRC
Functional Ressidual Capacity
FVC
Forced vital capacity
GINA
Global Initiative for Asthma
ICS
Inhaled Corticosteroid
.
.
vi
iNOS
Inducible NOS
LABA
Long acting beta 2 agonists
LR
Likelihood Ratio
nNOS
Neuronal NOS
NNT
Number needed to treat
NO
Nitric oxide
NOS
NO synthases
PEF
Peak Expiratory Flow
ppb
Parts per billion
PV
Predictive Value
ROC
Receiver operating characteristic curve
SD
Standard Deviation
Sn
Sensitivity
Sp
Specificity
Th2
T-helper - 2
Tiếng Việt
BV.ĐHYD Tp.HCM
Bệnh viện Đại học Y dược Thành phồ Hồ Chí Minh
cs
Cộng sự
HHK
Hô hấp ký
Tp.HCM
Thành phố Hồ Chí Minh
VNĐ
Đồng Việt Nam
.
.
vii
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh
Tiếng việt
Percentage of FEF25-75 compared with Phần trăm FEF25-75 so với giá trị dự đoán
the predicted value
Percentage of FEV1 compared with Phần trăm FEV1 so với giá trị dự đoán
the predicted value
Percentage of FVC compared with Phần trăm FVC so với giá trị dự đoán
the predicted value
Percentage of PEF compared with the Phần trăm PEF so với giá trị dự đoán
predicted value
Asthma Control Questionnaire
Bảng câu hỏi kiểm soát hen ACQ
Asthma Control Test
Trắc nghiệm kiểm soát hen ACT
American Thoracic Society
Hội Lồng ngực Hoa Kỳ
Area under the ROC curve
Diện tích dưới đường cong ROC
Constitutive NOS
Men tổng hợp NO cơ hữu
et al
Cộng sự
Disability Adjusted Life Years
Số năm sống được điều chỉnh theo mức
độ bệnh tật
European Respiratory Society
Hội Hô hấp châu Âu
Expiratory reserve volume
Thể tích khí dự trữ thở ra
Forced expiratory flow at 25-75% of Lưu lượng thở ra tối đa đoạn từ 25 - 75%
forced vital capacity
của FVC
.
.
viii
Tiếng Anh
Fractional exhaled Nitric Oxide
Tiếng việt
Nồng độ khí nitric oxide trong khí thở
ra
Forced expired volume in one second Thể tích khí thở ra tối đa trong 1 giây
đầu tiên
Functional ressidual capacity
Dung tích khí cặn chức năng
Forced vital capacity
Dung tích sống gắng sức
Global initiative for asthma
Khởi động toàn cầu chống bệnh hen
Spirometry
Hô hấp ký
Inhaled corticosteroid
Corticoid dạng hít
Inducible NOS
Men tổng hợp NO cảm ứng
Long acting beta 2 agonists
Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài
nhóm kích thích beta 2
Likelihood Ratio
Tỷ số khả dĩ
Neuronal NOS
Men tổng hợp NO cơ hữu thần kinh
Number needed to treat
Số người cần điều trị để ngằn ngừa một
biến cố
Nitric oxide
Nitric oxide
NO synthases
Men tổng hợp NO
Peak expiratory flow
Lưu lượng đỉnh
Parts per billion
Số lượng đơn vị lít NO trong 1 tỷ đơn vị
lít khí thở ra
.
.
ix
Tiếng Anh
Predictive value
Receiver
curve
operating
Tiếng việt
Giá trị tiên đoán
characteristic Đường cong ROC
Standard Deviation
Độ lệch chuẩn
Sensitivity
Độ nhạy
Specificity
Độ đặc hiệu
T-helper - 2
Tế bào T giúp đỡ loại 2
Vietnam Dong
Đồng Việt Nam
.
.
x
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị hen theo GINA ........................................................... 7
Bảng 1.2 Tiếp cận từng bước trong điều trị hen theo GINA ................................ 7
Bảng 1.3 Phân độ nặng của hen theo GINA 2005 ................................................ 8
Bảng 1.4 Phân loại độ nặng của hen theo GINA 2014-2017 .............................. 10
Bảng 1.5 Đánh giá kiểm soát hen ở người lớn, thiếu niên và trẻ 6-11 tuổi theo
GINA 2017 .................................................................................................. 11
Bảng 1.6 Đặc điểm và tác động của các loại enzyme NOS cơ hữu (cNOS) và
NOS cảm ứng (iNOS) ................................................................................. 17
Bảng 1.7 Giá trị chẩn đoán hen theo các tình huống lâm sàng ........................... 25
Bảng 1.8 Đặc điểm của các loại máy đo FeNO hiện nay ................................... 34
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu ........................................................................ 47
Bảng 2.2 Phân loại độ nặng của hen theo GINA 2017 ....................................... 50
Bảng 2.3 Xếp loại tiêu chuẩn chất lượng và khuyến cáo áp dụng lâm sàng kết
quả hô hấp ký theo ATS/ERS ..................................................................... 59
Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu ........................................................................ 60
Bảng 3.1 Đặc điểm cơ bản của các nhóm đối tượng nghiên cứu........................ 67
Bảng 3.2 Phân bố thời gian mắc bệnh hen của bệnh nhân hen trong nhóm nghiên
cứu ............................................................................................................... 68
Bảng 3.3 Các yếu tố khởi phát cơn hen .............................................................. 69
Bảng 3.4 Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng bất thường .............................. 70
Bảng 3.5 Thuốc bệnh nhân đang sử dụng ........................................................... 71
Bảng 3.6 Đặc điểm hô hấp ký của bệnh nhân hen đang và ngưng điều trị với
thuốc kiểm soát hen..................................................................................... 74
.
.
xi
Bảng 3.7 So sánh mức trung bình FeNO giữa các phân nhóm bệnh nhân khác
nhau ............................................................................................................. 80
Bảng 3.8 Mối tương quan giữa FeNO và các chỉ số hô hấp ký (n=278) ............ 81
Bảng 3.9 Mức FeNO trung bình ở các nhóm bệnh nhân có mức %FEV1,
FEV1/FVC, %PEF và % FEF25-75 khác nhau .............................................. 82
Bảng 3.10 Khác biệt về các yếu tố dịch tễ, đặc điểm bệnh hen và FeNO giữa 3
nhóm bệnh nhân có độ nặng của hen khác nhau theo GINA...................... 84
Bảng 3.11 Sự khác biệt về các yếu tố dịch tễ, bệnh hen và FeNO giữa 3 nhóm
bệnh nhân có mức kiểm soát hen khác nhau theo GINA............................ 87
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa FeNO và 3 mức kiểm soát hen theo ACT .......... 88
Bảng 3.13 Điểm cắt của FeNO và các giá trị tiên đoán liên quan trong xác định
hen không kiểm soát theo GINA ................................................................ 91
Bảng 3.14 Điểm cắt của FeNO và các giá trị tiên đoán liên quan trong xác định
hen kiểm soát tốt theo GINA ...................................................................... 93
Bảng 3.15 Các giá trị chẩn đoán trong tiên đoán hen kiểm soát tốt và không
kiểm soát theo GINA với điểm cắt FeNO=25 ppb và 50 ppb .................... 94
Bảng 4.1 Hệ số tương quan (r) giữa điểm số ACT và FeNO trong một số nghiên
cứu ............................................................................................................. 114
Bảng 4.2 Mức FeNO trung bình giữa các nhóm có mức kiểm soát hen khác nhau
theo GINA ở một vài nghiên cứu.............................................................. 119
Bảng 4.3 Mức FeNO trung bình giữa các nhóm có mức kiểm soát hen khác nhau
theo ACT ở một vài nghiên cứu................................................................ 121
Bảng 4.4 Điểm cắt và giá trị của điểm cắt này trong việc phát hiện hen kiểm soát
tốt hay không kiểm soát trong một số nghiên cứu .................................... 122
Bảng 4.5 So sánh tính giá trị của các điểm cắt qua 2 lần thăm khám............... 124
.
.
xii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1 Phân tích gộp về độ nhạy của FeNO trong chẩn đoán hen ............. 26
Biểu đồ 1.2 Phân tích gộp về độ đặc hiệu của FeNO trong chẩn đoán hen ........ 27
Biểu đồ 3.1 Diễn biến và số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................. 65
Biểu đồ 3.2 Mức điều trị (bước điều trị theo GINA 2017) bệnh nhân đang thực
sự áp dụng ................................................................................................... 71
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ độ nặng của hen theo GINA 2017 .......................................... 72
Biểu đồ 3.4 Phân loại mức kiểm soát hen theo GINA 2017 ............................... 73
Biểu đồ 3.5 Mức kiểm soát hen theo ACT ......................................................... 75
Biểu đồ 3.6 So sánh FeNO trung bình ở 3 nhóm đối tượng: bệnh nhân hen đang
điều trị, bệnh nhân hen ngưng điều trị và người bình thường .................... 76
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ phân bố tần suất (histogram) FeNO ở nhóm bệnh nhân hen
đang điều trị................................................................................................. 77
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ phân bố tần suất (histogram) logFeNO ở nhóm bệnh nhân
hen đang điều trị. ......................................................................................... 78
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có các mức FeNO khác nhau theo hội Lồng ngực
Hoa Kỳ (ATS) ............................................................................................. 79
Biểu đồ 3.10 Biểu đồ phân tán mô tả mối tương quan giữa FeNO và ACT....... 83
Biểu đồ 3.11 So sánh FeNO trung bình giữa các bệnh nhân có độ nặng hen khác
nhau, bệnh nhân hen ngưng trị và người bình thường ................................ 85
Biểu đồ 3.12 So sánh FeNO trung bình giữa các bệnh nhân có mức kiểm soát
hen khác nhau, bệnh nhân hen ngưng trị và người bình thường ................ 89
.
.
xiii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Ba loại enzyme NO synthase ............................................................... 16
Hình 1.2 Mô hình tổng hợp và điều hòa nitric oxide trong hệ hô hấp ................ 19
Hình 1.3 Tóm tắt nguồn gốc NOS, số lượng NO và tác động sinh lý và bệnh lý
của NO trên đường thở................................................................................ 21
Hình 1.4 Ba loại máy đo FeNO hiện nay gồm A. Máy đo quang hóa,
B. Máy
đo điện hóa và C. Máy đo laser (Niox Mino là máy đo loại điện hóa) ...... 34
Hình 2.1 Tính ổn định của phép đo FeNO với dụng cụ Niox Mino được phân
tích Bland-Altman giữa 2 lần đo. ................................................................ 52
-
Hình 2.2 Hình minh họa các thể tích đo được trong giai đoạn hít chậm để
đo dung tích sống (VC). .............................................................................. 56
-
Hình 2.3 Giản đồ đường cong lưu lượng – thể tích bệnh nhân cần đo để có
các thể tích và lưu lượng cần đo trong giai đoạn đo dung tích sống gắng sức
(FVC) .......................................................................................................... 57
Hình 2.4 Giản đồ đường cong thể tích - thời gian với tiêu chuẩn thời gian thở ra
và giai đoạn bình nguyên ............................................................................ 58
Hình 3.1 Diện tích dưới đường cong ROC trong tiên đoán hen “không kiểm
soát” theo GINA.......................................................................................... 90
Hình 3.2 Diện tích dưới đường cong ROC của FeNO trong tiên đoán “hen kiểm
soát tốt” theo GINA .................................................................................... 92
.
.
1
MỞ ĐẦU
Hen là một bệnh viêm mạn tính của đường hô hấp chưa thể chữa khỏi
nhưng có thể kiểm soát được. Hiện nay mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị nhưng tỷ lệ hen được kiểm soát tốt vẫn còn rất thấp so với
mong đợi. Có rất nhiều lý do gây ra tình trạng kiểm soát hen kém này trong đó
việc chưa có một chiến lược quản lý hen với cách dùng thuốc hợp lý để tránh
tình trạng điều trị dưới mức hay quá mức có thể là một nguyên nhân. Cả hai
thái cực điều trị này đều có thể đưa đến các biến cố bất lợi trước mắt như chất
lượng cuộc sống kém, nguy cơ vào đợt cấp cao, nguy cơ tử vong cao hoặc dài
hạn như tắc nghẽn đường dẫn khí cố định, chuyển thành bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính với tiên lượng xấu hơn nhiều. Do vậy cần một cách tiếp cận quản lý
hen tốt hơn để cải thiện tình trạng kiểm soát hen tại nhiều nước trên thế giới
trong đó có Việt Nam.
Hiện tại, các hướng dẫn quản lý hen hiện hành đang sử dụng mô hình quản
lý hen dựa vào mức kiểm soát hen với mục tiêu giúp người bệnh đạt được và
duy trì tình trạng kiểm soát hen tốt bằng các thuốc kiểm soát hen trong đó chủ
yếu là thuốc corticoid dạng hít (ICS) [1], [99], [184]. Tuy nhiên, cách đánh giá
mức độ kiểm soát này chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng, nhu cầu sử dụng thuốc
cắt cơn và mức độ ảnh hưởng của hen đến hoạt động thể chất của người bệnh
nên có xu hướng mang tính chủ quan vì dựa hoàn toàn vào lời khai của bệnh
nhân [1], [99]. Do vậy mô hình quản lý hen dựa vào cách đánh giá này có thể
dẫn đến những sai lầm do nhận định chủ quan. Để có một cách đánh giá khách
quan hơn, nhiều tác giả đã đề xuất mô hình quản lý hen dựa vào các chất chỉ
điểm mức độ viêm của đường hô hấp với lý luận rằng điều trị bệnh hen bằng
thuốc kháng viêm ICS sẽ chính xác hơn và có hiệu quả cao hơn nếu các chất
chỉ điểm viêm được xem xét trong các quyết định điều trị. Hơn nữa, hen là một
.
.
2
bệnh lý viêm mạn tính của đường thở và mục tiêu chính của điều trị hen là kiểm
soát nền viêm này nên việc sử dụng thêm các chỉ điểm viêm để hướng dẫn điều
trị là điều hợp lý [99]. Có nhiều phương pháp xác định tình trạng viêm trong
hen trong đó đo nồng độ (hay phân suất) nitric oxide trong hơi thở ra (FeNO)
đã được xem là công cụ đơn giản nhưng tin cậy nhất trong thực hành lâm sàng
và được khuyến cáo sử dụng bởi nhiều hiệp hội chuyên ngành tại nhiều quốc
gia [24], [33], [38], [77], [80], [97], [120], [144], [204], [268]. Mặc dù bằng
chứng còn mâu thuẫn nhưng nhiều thử nghiệm lâm sàng đã ghi nhận rằng quản
lý hen dựa vào FeNO hoặc kết hợp với FeNO cho kết quả tốt hơn mô hình quản
lý hiện hành [38], [81], [201], [203].
Tại Việt Nam, FeNO còn tương đối mới nhưng với xu hướng sử dụng rộng
rãi trên thế giới, xét nghiệm này cũng đang phát triển tại Việt Nam [4], [3],
[10], [23], [30], [31], [79], [181]. Để có thể áp dụng FeNO như là một chỉ điểm
hướng dẫn trong mô hình quản lý hen tại Việt Nam thay cho hoặc kết hợp với
mô hình sử dụng tình trạng kiểm soát hen hiện hành thì việc xem xét liệu FeNO
có phản ánh được mức độ kiểm soát và độ nặng của hen hay không là điều cần
xác định vì 2 tiêu chí này đang được sử dụng trong mô hình quản lý hen hiện
nay. Đây cũng chính là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này với
mục đích khảo sát mối liên quan giữa FeNO với các mức kiểm soát và độ nặng
của hen theo GINA và xác định điểm cắt của FeNO để nhận biết hen kiểm soát
tốt (để giảm thuốc điều trị) và không kiểm soát (để tăng thuốc điều trị). Với
mục đích này, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra như sau:
FeNO có phản ánh độ nặng của hen và có liên quan với mức độ kiểm soát
hen theo GINA hay không? Điểm cắt của FeNO để xác định hen kiểm soát tốt
hay hen không kiểm soát theo GINA như thế nào ở bệnh nhân người lớn tại
thành phố Hồ Chí Minh?
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
(1). Mô tả đặc điểm FeNO của dân số nghiên cứu và xác định mối liên
quan giữa FeNO với các đặc điểm của bệnh nhân bao gồm điểm số
ACT và hô hấp ký.
(2). Xác định mối liên quan giữa FeNO và độ nặng của hen theo cách xếp
loại của GINA 2017.
(3). Xác định mối liên quan giữa FeNO với các mức kiểm soát hen theo
GINA 2017 và theo ACT.
(4). Xác định điểm cắt của FeNO để phân biệt hen kiểm soát tốt và hen
không kiểm soát theo GINA 2017 trong lần thăm khám đầu tiên.
(5). Kiểm định lại giá trị của các điểm cắt ở mục tiêu 4 trong lần thăm
khám thứ 2 sau 3-6 tháng.
.
.
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Gánh nặng bệnh tật, mô hình quản lý và tình hình kiểm soát hen
hiện nay trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.1 Gánh nặng bệnh tật của hen trên thế giới và tại Việt Nam
Hen hay còn gọi là hen phế quản hay suyễn là một bệnh hô hấp mạn tính
khá phổ biến, đặc trưng bởi tình trạng viêm niêm mạc đường thở mạn tính dẫn
đến phù nề, co thắt phế quản, tăng tiết dịch nhày và tăng tính phản ứng phế
quản. Các yếu tố này phối hợp khiến đường thở bị chít hẹp làm cho người bệnh
cảm thấy khó thở hoặc có các triệu chứng khác như ho, khò khè và nặng ngực
[99]. Bệnh này có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và ở tất cả các nước
trên thế giới [99], [100], [184]. Trong những năm gần đây, cả tần suất và độ
lưu hành của bệnh đều gia tăng một cách đáng báo động ở nhiều quốc gia trong
đó có Việt Nam.
Ước tính thế giới đang có khoảng 300 triệu người bệnh hen, tỷ lệ mắc bệnh
vẫn đang phát triển theo hướng tăng dần, dự kiến với tình trạng đô thị hóa ngày
càng tăng thì vào năm 2025 cả thế giới sẽ có 400 triệu người mắc bệnh này
[99]. Tại Việt Nam, những nghiên cứu dịch tễ học về hen ở cộng đồng vẫn còn
rất ít. Năm 2010 một nghiên cứu tiến hành điều tra độ lưu hành hen ở người
trưởng thành (16 đến trên 80 tuổi) trên phạm vi cả nước (7 vùng sinh thái khác
nhau của Việt Nam) cho biết tỷ lệ mắc hen của người trưởng thành Việt Nam
là 4,1% và tỷ lệ này khác nhau giữa các vùng miền với lưu hành độ cao nhất tại
Nghệ An (7,65%) và thấp nhất tại Bình dương (1,51%) [16]. Một điều tra khác
năm 2011 cho thấy tại Việt Nam tỷ lệ hen từ 3,9% đến 5,6% ở người lớn trong
khoảng 21-70 tuổi [151] và 5% đến 17,2% ở trẻ em [1], [8], [13], [7], [32]. Với
lưu hành độ này, ước tính nước ta hiện đang có khoảng 4 triệu người trưởng
.
.
5
thành mắc bệnh hen và đem lại gánh nặng bệnh tật không nhỏ cho gia đình và
xã hội.
Về gánh nặng bệnh tật lên sức khỏe, số năm sống được điều chỉnh theo
mức độ bệnh tật (DALY) bị mất đi do hen cũng có xu hướng cao hơn trước,
ước tính chiếm 1% trên tổng số DALY mất do tất cả các bệnh [1], [99]. Gánh
nặng kinh tế của hen tại Việt Nam cũng là điều đáng lưu ý. Theo kết quả của
một nghiên cứu tại Hà Nội thì đã có 64,9% người bệnh từng phải đi cấp cứu vì
hen [17] và chi phí cho 1 đợt điều trị nội trú (kéo dài khoảng 7,51 ± 5,31 ngày)
tại bệnh viện Bạch Mai năm 2015 là 9.014.990 VNĐ/bệnh nhân [11]. Như vậy,
chi phí trung bình cho một đợt điều trị nội trú hen cao gấp gần 3 lần so với mức
lương tối thiểu tính tại thời điểm năm 2015 là 3.100.000 đồng/tháng [35], chi
phí ở trường hợp cao nhất lớn hơn 14,34 lần so với mức lương tối thiểu [11].
Một nghiên cứu trước đó cũng tại bệnh viện Bạch Mai cho kết quả chi phí tương
tự khi so sánh với mức lương tối thiểu tại thời điểm đó [39]. Tỷ lệ trẻ phải nghỉ
học vì hen theo một nghiên cứu là 11,3% [9].
Mặc dù tình hình xuất hiện cơn hen cấp, nhập viện hay tử vong do hen ở
nhiều nước trong đó có Việt Nam được ghi nhận là giảm đáng kể so với trước
đây (khi chưa có các thuốc xịt/hít được sử dụng phổ biến) nhưng hen vẫn là
gánh nặng bệnh tật hàng đầu trên thế giới và có những tác động không thể chấp
nhận được lên hệ thống y tế và xã hội [6], [27], [37], [40], [99]. Về tử vong,
uớc tính mỗi năm trên thế giới hiện có khoảng 180.000 đển 250.000 trường hợp
tử vong do hen và trung bình cứ 250 người tử vong trên thế giới thì có 1 trường
hợp là do hen [1], [99]. Tại Việt Nam theo kết quả điều tra năm 2010 thì tỷ lệ
tử vong do hen giai đoạn 2005-2009 ở Việt Nam là 3,78 trường hợp/100.000
dân và tỷ lệ trẻ em có ít nhất 1 lần nhập viện vì cơn hen cấp theo một nghiên
cứu tại Thành phố Hồ Chí Minh là 84,3% [15], [12]. Điều quan trọng hơn là
80%-90% những trường hợp tử vong do hen có thể tránh được nếu được phát
.
- Xem thêm -