Tài liệu Giá trị của lactate dehydogenase dịch màng phổi trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do ung thư và do lao

. i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- NGÔ NGUYỄN THỊ TRIỀU DÂNG GIÁ TRỊ CỦA LACTATE DEHYDOGENASE DỊCH MÀNG PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƢ VÀ DO LAO LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- NGÔ NGUYỄN THỊ TRIỀU DÂNG GIÁ TRỊ CỦA LATATE DEHYDROGENASE DỊCH MÀNG PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƢ VÀ DO LAO Chuyên ngành: Bệnh truyền nhiễm và các Bệnh nhiệt đới (Lao) Mã số:8720109 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Thu Ba TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . iii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong công trình nào khác. Người thực hiện đề tài Ngô Nguyễn Thị Triều Dâng . . iv MỤC LỤC MỤC LỤC ....................................................................................................................................... iv DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................................................. v DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ .......................................................................................................... vi DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .............................................................................................................. vi DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................................................... vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT ............................................................. viii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .............................................................................................................. 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................................... 4 1. 1.1. Giải phẫu sinh lý màng phổi: .......................................................................................... 4 1.2. Sinh lý bệnh màng phổi ................................................................................................... 7 1.3. Chọc dò dịch màng phổi: ................................................................................................ 9 1.4. Phân tích dịch màng phổi [7] ......................................................................................... 11 1.5. Sinh thiết màng phổi: .................................................................................................... 17 1.6. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi: ................................................................................. 20 1.7. Các nghiên cứu về sự khác biệt giữa tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi ác tính. .................................................................................................................................... 25 Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 27 2. 2.1. Loại hình nghiên cứu..................................................................................................... 27 2.2. Địa điểm thời gian ......................................................................................................... 27 2.3. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................................... 27 2.4. Cỡ mẫu: .......................................................................................................................... 28 2.5. Các bƣớc tiên hành nghiên cứu .................................................................................... 28 2.6. Phƣơng pháp thống kê và định nghĩa biến số ............................................................. 30 2.7. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu: ....................................................................... 31 2.8. Y đức : ............................................................................................................................ 33 3. Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 34 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu .......................................................................................... 34 3.1.1. Giới, tuổi, nghề nghiệp. ............................................................................................. 34 3.1.2. Liên quan thuốc lá bệnh lý........................................................................................ 36 3.1.3. Đặc điểm tràn dịch màng phổi ................................................................................. 37 3.2. So sánh luợng đạm, ADA, LDH dịch màng phổi ở cả hai nhóm và tìm điểm cắt .... 41 . . v 3.2.1. Chỉ số protein dịch màng phổi.................................................................................. 41 3.2.2. Chỉ số ADA dịch màng phổi ..................................................................................... 42 3.2.3. Chỉ số LDH dịch màng phổi ..................................................................................... 45 4. Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................................... 50 4.1. Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu ................................................................ 50 4.1.1. Tuổi, giới tính, nghề nghiệp ...................................................................................... 50 4.1.2. Đặc điểm tràn dịch màng phổi ở hai nhóm ............................................................. 54 4.1.2.1. Mức độ, vị trí tràn dịch ......................................................................................... 54 4.1.2.2. Màu sắc dịch .......................................................................................................... 55 4.1.2.3. Đặc điểm tế bào dịch màng phổi .......................................................................... 56 4.2. Các chỉ số sinh hóa dịch màng phổi ............................................................................. 58 4.2.1. Protein dịch màng phổi ............................................................................................. 58 4.2.2. ADA dịch màng phổi ................................................................................................. 60 4.2.3. Chỉ số LDH dịch màng phổi ..................................................................................... 62 4.3. Sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thƣ .................... 65 4.4. Giá trị ứng dụng nghiên cứu trong chẩn đoán............................................................ 68 4.5. HẠN CHẾ ĐỀ TÀI ........................................................................................................ 68 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 69 KẾT LUẬN: ............................................................................................................................... 69 KIẾN NGHỊ: .............................................................................................................................. 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................................... 71 PHỤ LỤC 1: Mẫu thu thập số liệu PHỤ LỤC 2: Mẫu đồng thuận tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1.Hình ảnh TDMP trên X-quang ..................................................... 22 Hình 1.2.Hình ảnh TDMP trên siêu âm ....................................................... 22 Hình 1.3.Hình ảnh TDMP trên CT-scan...................................................... 23 Hình 3.1. Đường biểu diễn độ nhạy, độ đặc hiệu của ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do la và do ung thư. ......... 43 . . vi Hình 3.2 Đường cong ROC giá trị ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư.. ................................. 43 Hình 3.3. Đường biểu diễn độ nhạy độ đặc hiệu của giá trị LDH trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư. ......................... 47 Hình 3.4.Đường cong ROC giá trị LDH dịch màng phổi trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư. .................................. 47 DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Chỉ số protein của hai nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ác tính ................................................................................................ 41 Biểu đồ 3.2.Chỉ số ADA của hai nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ác tính ...................................................................................................... 42 Biểu đồ 3.3. Chỉ số LDH của hai nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ác tính ...................................................................................................... 46 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 4.1. Sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư theo Reza Darooei........................................................................................ 65 Sơ đồ 4.2. Sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư theo nghiên cứu của chúng tôi. .............................................................. 67 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Đặc điểm dịch màng phổi ........................................................... 11 Bảng 3.1.Kết quả giới tính ........................................................................... 34 Bảng 3.2. Kết quả tuổi ................................................................................. 34 Bảng 3.3.Kết quả phân nhóm tuổi ............................................................... 35 Bảng 3.4. Đặc điểm nghề nghiệp ................................................................. 35 Bảng 3.5. Liên quan thuốc lá ....................................................................... 36 . . vii Bảng 3.6. Bệnh lý liên quan......................................................................... 37 Bảng 3.7 .Kết quả vị trí tràn dịch: ............................................................... 37 Bảng 3.8.Kết quả tỷ lệ về mức độ tràn dịch ................................................ 38 Bảng 3.9. Màu sắc dịch màng phổi ............................................................. 38 Bảng 3.10.Thành phần tế bào dịch màng phổi ............................................ 39 Bảng 3.11. Hồng cầu trong dịch màng phổi ................................................ 40 Bảng 3.12. Tế bào trung mạc trong dịch màng phổi. .................................. 40 Bảng 3.13.Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư. .................................. 44 Bảng 3.14. Giá trị chẩn đoán của điểm cắt ADA = 28 UI/L ....................... 45 Bảng 3.15. Kết quả LDH ............................................................................. 45 Bảng 3.16. Giá trị chẩn đoán của điểm cắt LDH = 673 UI/L ..................... 48 Bảng 3.17: Độ nhạy, độ đặc hiệu của LDH dịch màng phổi ....................... 49 Bảng 4.1 Tham khảo so sánh giới tính ....................................................... 50 Bảng 4.2. Tỉ lệ giới tính theo từng nhóm .................................................... 51 Bảng 4.3. Tham khảo so sánh tuổi.............................................................. 52 Bảng 4.4. Tuổi trung bình theo từng nhóm ................................................. 53 Bảng 4.5. So sánh LDH với một số tác giả ................................................. 62 . . viii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT Chữ viết tắt Tiếng Việt BN Bệnh nhân DMP Dịch màng phổi KMP Khoang màng phổi ALamm Áp lực thủy tĩnh mao mạch ALamp Áp lực thủy tĩnh màng phổi ALkht Áp lực keo huyết tương ALkmp Áp lực keo màng phổi ALvc Áp lực vận chuyển TDMP Tràn dịch màng phổi TKMP Tràn khí màng phổi VN Việt Nam Tiếng Anh ADA Adenosine de Aminase AFB Acide Fast Bacilli CT Computer Tomography INF – γ Interferon-gamma LDH Lactate de hydrogenase PCR Polymerase Chain Reaction ROC Curve Reciever Operating Characteristic Standard Deviation SD . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi là bệnh thường gặp trong các bệnh lý đường hô hấp, nguyên nhân gây tràn dịch rất đa dạng, tùy thuộc vào khí hậu, điều kiện đời sống kinh tế, mà nguyên nhân ở mỗi nơi có tỷ lệ khác nhau. Ở Hoa kỳ mỗi năm có 1,5 [54] triệu người bị tràn dịch màng phổi; nguyên nhân thường gặp nhất là do suy tim (500.000 trường hợp); kế đến là do viêm phổi vi trùng (300.000 trường hợp); do ung thư (200.000 trường hợp)[22],[28],[32]. Các nguyên nhân khác là thuyên tắc phổi, xơ gan, bệnh do virus, phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Ở Việt Nam, chưa có thống kê rõ ràng nhưng nguyên nhân thường gặp nhất là do lao[3]. Việc chẩn đoán tràn dịch màng phổi trên lâm sàng không khó nhất là hiện nay có thêm phương tiện chẩn đoán hình ảnh trợ giúp như X-Quang, siêu âm, CT - scan. Tuy nhiên chẩn đoán nguyên nhân thì khó khăn hơn, đặc biệt là tràn dịch màng phổi dịch tiết do nguyên nhân lao và ung thư. Lý do chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư khó khăn vì hai bệnh lý này có nhiều trường hợp có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và tính chất dịch gần giống nhau, không có triệu chứng nào đặc hiệu cho mỗi loại bệnh. Đôi khi làm hết các xét nghiệm chẩn đoán cũng không thể xác định được nguyên nhân tràn dịch. Về phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch thì các phương tiện sau đây thường dùng nhất và tùy theo từng phương tiện xét nghiệm mà giá trị chẩn đoán có khác nhau: Soi cấy dịch màng phổi tìm vi trùng: độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp[56] . . 2 ADA, INF – γ là các xét nghiệm thích hợp để chẩn đoán lao màng phổi. ADA >48 U/L có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 80.5%[52], INF – γ có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 72% trong chẩn đoán lao màng phổi[45]. PCR lao trong dịch màng phổi có độ nhạy 46%, độ đặc hiệu 99.1%[39]. Tuy nhiên các xét nghiệm này chỉ có ở một số bệnh viện lớn. Sinh thiết màng phổi là thủ thuật xâm lấn, và đòi hỏi phải Bác sĩ có kỹ thuật và bệnh viện phải có phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh. Điều này thường không có ở các bệnh viện tuyến huyện, đôi khi là một số bệnh viện tuyến tỉnh. Chọc dò dich màng phổi làm xét nghiệm sinh hóa (protein, LDH…), đếm tế bào là phương pháp được ưa chuộng nhất: Vì dễ thực hiện, ít tai biến, ít tốn kém nhất, và thủ thuật có thể thực hiện một cách dễ dàng, và các xét nghiệm Protein, LDH dịch màng phổi có ở hầu hết các bệnh viện. LDH trong dịch màng phổi ở cả hai nguyên nhân, theo nhiều nghiên cứu đều trên 200 UI/L, nhưng mức độ tăng trong từng nguyên nhân chưa được khảo sát rõ ràng. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về sự khác biệt các đặc tính sinh hóa giữa tràn dịch màng phổi ác tính và tràn dịch màng phổi do lao.Trên thế giới đã có một vài nghiên cứu về mức độ tăng LDH trong TDMP do lao và ung thư, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu khảo sát về vấn đề này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá sự khác biệt về mức độ tăng LDH trong tràn dịch màng phổi do lao và ung thư, để từ đó giúp các đồng nghiệp ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu có thể định hướng nguyên nhân gây TDMP. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Khảo sát sự khác biệt giữa TDMP do lao và do ung thư bằng so sánh mức độ tăng LDH trong dịch màng phổi. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Phân tích một số đặc điểm dịch màng phổi (màu sắc, công thức tế bào..) giữa hai nhóm bệnh. 2. So sánh lượng protein, ADA, LDH trong dịch màng phổi của hai nhóm bệnh. 3. Tìm điểm cắt của LDH trong dịch màng phổi của hai nhóm bệnh dựa vào đường cong ROC. 4. Vẽ sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư thông qua các thông số phân tích và thuật toán ID3. . . 4 1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu sinh lý màng phổi: 1.1.1. Giải phẫu màng phổi Màng phổi gồm hai lá, lá ngoài hay lá thành lót mặt trong lồng ngực và lá trong hay lá tạng bao phủ toàn bộ mặt ngoài phổi và rãnh liên thùy. 1.1.2. Cấu trúc tế bào màng phổi liên quan tới sinh lý Màng phổi được cấu tạo bởi 5 lớp trong đó lớp trung biểu mô liên quan mật thiết với tràn dịch màng phổi[1]. Lớp tế bào trung biểu mô màng phổi tạo nên lớp đồng nhất gồm các tế bào tựa lên một đáy 500 - 600 Angstrom[1]. Mặt nhìn vào khoang màng phổi, bào tương của tế bào trung biểu mô nhô thành các lông nhung dài 0,5 - 3 Antrong, rộng 800 - 900 Angtrom, bề mặt phủ một lớp mucopolysacaride tựa như lớp áo ngoài. Chính các lông nhung hấp thu được các chất có trọng lượng phân tử cao, cho nó đi qua và bài xuất vào khoảng gian bào[1],[12]. 1.1.3. Dịch màng phổi trong điều kiện sinh lý hình thƣờng: Năm 1933 Yamada hút ở khoảng gian sườn 9-10 đường nách sau, khi chọc hút thấy có dịch ở 30% người lúc nghỉ ngơi và 70% người khi luyện tập, trung bình 1ml, một số trường hợp tới 10 – 20 ml[10],[11]. Muller và Loftedt 1945 chụp XQ phổi ở tư thế nằm nghiêng thấy 15/120 người có dịch màng phổi tỷ lệ 12,5%. 1951 Hessen chụp X-Quang phổi thấy 12/300 người có dịch màng phổi tỷ lệ 4% và 19/300 người nghi ngờ có dịch tỷ lệ 6,3%. Như vậy trong khoang màng phổi có chứa một lượng dịch nhất định, dịch đó có thành phần như sau: . . 5 - Protein 1,38 - 3,35 g/100m1, trung bình là 1,77 g/100m1, lượng protein đó tạo cho dịch màng phổi một áp lực keo là 5.8 cmH2O[10],[7]. - Albumin, Globulin, fibrinogen... trong dịch màng phổi bình thường tương tự trong dịch kẽ các mô, LDH dưới 200 đơn vị. - Các tế bào lymphocyte và monocyte thấy ở các khe gian bào của tế bào trung biểu mô khiến người ta cho rằng các tế bào này từ màng phổi thoát vào dịch màng phổi. 1.1.4. Động học của dịch màng phổi: Vào năm 1963 Landis và Papeheimer đã biến đổi định luật Starling trong nghiên cứu dịch màng phổi. ALvc = K x ((ALamm – ALamp) – (ALkht – ALkmp))[7] Trong đó: - K: Là hệ số lọc, tính bằng ml/giây/cm2/H2O - ALvc: Áp lực vận chuyển - ALamm: Áp lực thủy tĩnh trung bình mao mạch - ALamp: Áp lực thủy tĩnh trung bình màng phổi - ALkht: Áp lực keo huyết tương - ALkmp: Áp lực keo dịch màng phổi - Hệ số lọc: Hệ số lọc k trong phương trình lọc /tái hấp thu là độ thẩm thấu của thành mạch đối với dịch. Thành mạch: giữa các tế bào không phải là một khoảng liên tục mà có các khoảng cách, các lổ. Chất cơ bản giữa các tế bào và màng đáy cấu trúc như một sàng phân tử, nước và các chất phân tử nhỏ qua được các khe của sàng phân tử đó. Mao mạch phế nang phủ một lớp nội mạc xếp liền nhau, ở khoảng giữa các tế bào có các lỗ, nước điện giải có thể khuếch tán qua các lỗ đó. Nước điện giải vận chuyển qua mao mạch màng phổi cũng vậy. Protein qua thành nội mạc mạch ở vùng nối giữa các tế bào bằng hiện tượng ẩm bào. . . 6 Mức độ protein đi qua tùy thuộc vào dạng phân tử protein và trọng lượng phân tử của nó[1],[11]. Protein có trọng lương phân từ càng nhỏ, dạng càng đơn giản càng dễ đi qua. Sự đi qua của protein không thể đi ngược lại vào mạch máu qua các lỗ mà nó đã lọt qua, mà chỉ có thể về dòng tuần hoàn qua đường bạch mạch. Độ thẩm thấu: mao mạch mỗi nơi có độ thẩm thấu khác nhau. Áp lực thẩm thấu keo: Áp lực thẩm thấu keo của dung dịch protein tỷ lệ thuận với đậm độ phân tử protein. Cùng một trọng lượng phân tử như nhau, loại protein có trọng lượng phân tử càng thấp cho áp lực thẩm thấu càng cao, protein có trọng lượng phân tử càng thấp cho áp lực thẩm thấu lớn hơn protein có trọng lượng phân tử càng cao. Điều này có thể giải thích một phần là do điện tích của phân tử protein dẫn đến sự phân bố không bằng nhau các chất đện giải của màng[1],[11]. Áp lực thẩm thấu dịch màng phổi người là 5,8cmH2O. Áp lực thủy tĩnh. Ở màng thành: Động mạch nhận máu tưới của động mạch liên sườn, màng phổi trung thất nhận máu tưới của động mạch cận hoành tim, màng phổi hoành nhận tưới máu của động mạch hoành trên và động mạch cơ hoành. Tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch azygos, tĩnh mạch bản azygos, tĩnh mạch vú trong. Tĩnh mạch azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh mạch không tên. Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của màng phổi thành là 9cmH2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng đẩy vào khoang màng phổi. Lượng dịch vào khoang màng phổi còn phụ thuộc vào tính thấm mao mạch, diện tích bề mặt màng phổi thành[1]. . . 7 Ở màng tạng: Màng phổi tạng phủ mặt phổi lồi và phần lớn bề mặt cơ hoành nhận tưới máu của động mạch phổi. Phần có lại của màng phổi tạng (phần trung thất, mặt liên thùy, phần của bề mặt hoành của màng phổi tạng) nhận máu tưới của động mạch phế quản.Tĩnh mạch chủ yếu đổ vào tĩnh mạch phổi. Tĩnh mạch màng phổi tạng chỗ quanh rốn phổi đổ vào tĩnh mạch phế quản. Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển của mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng. Màng phổi tạng phân bố nhiều hơn màng phổi thành, do vậy khả năng hấp thu dịch của màng phổi tạng lớn hơn[1]. 1.1.5. Chức năng màng phổi Bình thường khoang màng phổi không chứa khí và dịch mà chỉ có một lớp mỏng dịch bôi trơn. Chức năng căn bản của màng phổi là cho phép thành ngực và phổi hoạt động trượt lên nhau trong suốt thời kỳ hít vào thở ra[42]. 1.2. Sinh lý bệnh màng phổi Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng 10ml dịch, số lượng này là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá trình hấp thu dịch. Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hoặc giảm hấp thu) hiện tượng TDMP xảy ra. [1]. Xét về cơ chế tràn dịch màng phổi: - Bệnh lý ác tính: là do thấm dịch từ các tế bào của khối u hoặc do tắc nghẽn tĩnh mạch, mạch lympho bởi tế bào ung thư hoặc do cả hai yếu tố trên. Tăng tiết giảm hấp thu, dịch thành lập nhanh sau chọc hút, người ta nghĩ những trường hợp này khối u xâm lấn vào mao mạch màng phổi, làm tăng hiện tượng lọc, giảm áp lực keo, áp lực màng phổi giảm. U ngoài phổi xâm lấn hệ bạch mạch cũng làm giảm hấp thu[18],[42]. - Bệnh lý lao: Bạch cầu tăng ở khoang màng phổi để đáp ứng quá trình viêm do nhiễm trùng, những tế bào này cũng tăng tiết dịch. Liên quan màng . . 8 phổi do phản ứng mô hạt có thể dẫn đến tăng tiết dịch và giảm hấp thu, tỷ lệ protein cao do mao mạch bị viêm lan rộng, tăng tính thấm thành mạch. Giảm hấp thu được giải thích là do viêm lá thành màng phổi lan rộng đến mức ảnh hưởng chức năng hệ bạch huyết[12],[42]. Các quá trình làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổi gồm: - Tăng áp lực thủy tĩnh (như suy tim) - Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội chứng thận hư, xơ gan…) - Tăng tính thấm thành mạch (viêm, nhiễm trùng, u bướu) - Dịch thoát lên khoang màng phổi từ ổ bụng. - Giảm áp lực trong khoang màng phổi. Các quá trình làm giảm hấp thu: - Tắc nghẽn dẫn lưu hạch bạch huyết (bệnh ác tính, u chèn ép) - Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch. 1.2.1. Các yếu tố ảnh hƣởng sự hấp thu và bài tiết dịch màng phổi: Nếu do bất kỳ nguyên nhân nào làm mất sự cân bằng giữa bài tiết và hấp thu thì sẽ có tràn dịch màng phổi. Các yếu tố ảnh hưởng lên dịch màng phổi[6]. - Sự bài tiết dịch của tế bào, do vỡ vào khoang màng phổi - Tăng tính thấm thành mạch (viêm, nhiễm trùng, u bướu) - Dịch thoát lên khoang màng phổi từ ổ bụng. - Giảm áp lực trong khoang màng phổi. - Áp lực keo - Áp lực thủy tĩnh - Khả năng dẫn lưu của hạch bạch huyết. Khi có giảm áp lực keo dịch từ lòng mạch bị kéo ra khoang màng phổi. Tăng áp lực thủy tĩnh dịch từ mao mạch thoát vào khoang màng phổi gây tràn dịch[42]. . . 9 1.3. Chọc dò dịch màng phổi: 1.3.1. Chọc dò khoang màng phổi: Chọc dò khoang màng phổi là một thủ thuật lấy dịch ra khỏi khoang màng phổi bằng một kim có nòng nhỏ hoặc catheter được đưa xuyên qua thành ngực vào trong khoang màng phổi. Đây là một thủ thuật thông thường có thể được thực hiện dễ dàng trên bệnh nhân. Trong phần lớn các trường hợp, chọc dò khoang màng phổi thường được kết hợp với sinh thiết màng phổi[7]. 1.3.2. Chỉ định Chọc dò khoang màng phổi là một thủ thuật có thể được chỉ định trong chẩn đoán cũng như trong điều trị. Chỉ định thường gặp nhất là đánh giá một trường hợp TDMP không rõ căn nguyên (dịch màng phổi thanh tơ huyết, mủ, máu…), nghi ngờ được phát hiện qua khám lâm sàng, X-quang phổi hoặc siêu âm ngực[7]. Nếu trường hợp TDMP trên BN có suy tim sung huyết rõ ràng thì nên tiến hành điều trị suy tim trước khi xem xét đến chỉ định chọc dò khoang màng phổi. Tuy nhiên, nếu ở BN này có sốt hoặc đau ngực kiểu màng phổi, hoặc nếu TDMP không thể so sánh kích thước ở cả hai bên thì nên tiến hành chọc dò khoang màng phổi ngay mà không được chậm trễ[7]. Chọc dò khoang màng phổi là một phần quan trọng trong điều trị TDMP ác tính, tái lập nhanh gây ra do ung thư phổi, màng phổi. Qua chọc dò khoang màng phổi, sau khi đã tháo hết dịch màng phổi bơm dung dịch hóa chất kháng ung thư (Bleomicin, Mitomicin, Thiotepa, Nitrogen Mustard,…) vào trong khoang màng phổi để ngăn cản và làm chậm sự tiết dịch vào khoang màng phổi[32]. Đây cũng là một phương pháp điều trị làm giảm triệu chứng khó thở ở BN TDMP lượng nhiều. 1.3.3. Chống chỉ định[7]: . . 10 Bệnh nhân không đồng ý và hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật. Giải phẫu bệnh học của BN không cho phép xác định vị trí chọc dò màng phổi thích hợp. Rối loạn đông máu. Suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy hô hấp cấp... 1.3.4. Tai biến và biến chứng: Tràn khí màng phổi xảy ra khoảng 10% trường hợp, trong đó có 20% BN phải đặt ống dẫn lưu. Nguyên nhân thường gặp là do thầy thuốc gây ra (39%). Ngoài ra, những yếu tố nguy cơ khác gây TKMP bao gồm TDMP lượng ít, dịch đóng vách, thành ngực dày và BN không hợp tác[7],[39]. Nhiễm trùng màng phổi do dụng cụ không được tiệt trùng hoặc động tác thực hiện không vô trùng[7]. Sốc phản vệ với nhịp tim nhanh và tụt huyết áp đột ngột[7]. Phù phổi cấp do phổi tái giãn nở đột ngột[7]. Tràn máu màng phổi là một biến chứng ít gặp, có thể do rối loạn đông máu, hoặc do chấn thương động tĩnh mạch gian sườn[7]. Chấn thương gan, lách gây xuất huyết nội[7] Gieo rắc tế bào ung thư dọc theo đường kim chọc dò[7]. 1.3.5. Phân loại dịch màng phổi Tùy theo tính chất dịch màng phổi có thể gặp các loại tràn dịch như: tràn dịch đường chấp, máu màng phổi, mủ màng phổi, dịch thanh tơ huyết…Nói chung trước một BN tràn dich màng phổi điều đầu tiên phải xác định là dịch thấm hay dịch tiết. Vì thế dịch màng phổi được chia thành hai nhóm dịch thấm và dịch tiết với các đặc điểm so sánh như sau: Theo tiêu chuẩn Light (Light‟s Criteria): Xác định dịch tiết khi có ít nhất một trong ba tiêu chuẩn sau[32]: - Tỷ số đạm dịch màng phổi/đạm máu >0.5. . . 11 - Tỷ số LDH dich màng phổi / LDH máu >0.6. - LDH dịch màng phổi > 2/3 giá trị trên bình thường của LDH máu. 1.4. Phân tích dịch màng phổi [7] Là tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi[7]. 1.4.1. Màu sắc: Dịch màng phổi nên được khảo sát trực tiếp lúc chọc dò Bảng 1.1. Đặc điểm màu sắc dịch màng phổi [7] Dịch màu máu Nếu lấy dịch màng phổi làm hematocrit có trị số lớn hơn 50% hematocrit trong máu ngoại biên thì kết luận đây là một trƣờng hợp tràn máu màng phổi. Dịch vàng cam hoặc màu Nghĩ nhiều tràn dịch màng phổi ác tính máu cá Dịch mủ vàng hoặc xanh, Gợi ý tràn mủ màng phổi do vi trùng kị có mùi hôi khí Dịch màu trắng sữa Gợi ý tràn dịch dưỡng chấp hoặc tràn dịch giả dưỡng chấp. Dịch vàng chanh Gợi ý đến tràn dịch màng phổi do lao Dịch màu trắng nhạt Gợi ý tràn dịch dịch thấm, thường gặp trong suy tim sung huyết, xơ gan cổ chướng, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư... Dịch màu nâu chocolate Gợi ý tràn mù màng phổi do amip, thường do xâm nhập qua cơ hoành từ áp xe gan do amip. . . 12 Dịch có mùi khai Gợi ý đến Urinothorax (TDMP xảy ra trong vòng vài giờ sau tắc nghẽn, chấn thương, viêm nhiễm, hoặc bệnh lý ác tính đường niệu). 1.4.2. Khảo sát đặc tính sinh hóa: Khảo sát đặc tính sinh hóa dịch màng phổi bao gồm: Protein, Lactate De Hydrogenase (LDH), và Glucose... Giá trị Protein và LDH trong dịch màng phổi khác biệt giữa dịch thấm và dịch tiết. 1.4.3. Định lƣợng Glucose: Định lượng glucose trong dịch màng phổi có thể giúp xác định nguyên nhân của TDMP. Nếu lượng Glucose trong dịch màng phổi thấp có thể nghĩ đến tràn dịch màng phổi ác tính, lao; hoặc TDMP cạnh viêm phổi; mủ màng phổi; TDMP dạng thấp; và tràn máu màng phổi. 1.4.4. Định lƣợng LDH: LDH trong dịch màng phổi được dùng để chẩn đoán phân biệt trong TDMP dịch tiết, nếu tỷ số LDH dịch màng phổi / LDH huyết thanh > 0.6; hoặc LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 LDH huyết thanh được xem là dich tiết[32]. Nên tiến hành định lượng LDH trong dịch màng phổi mỗi lần chọc dò màng phổi vì LDH trong dịch màng phổi là yếu tố đánh giá mức độ viêm trong khoang màng phổi. 1.4.5. Những đặc tính sinh hóa khác Những đặc tính sinh hóa khác có thể được đề nghị nếu chưa có chẩn đoán rõ ràng hoặc có nghi ngờ đến căn nguyên đặc biệt gây TDMP, nhưng các xét nghiệm này thường là không cần thiết trong đánh giá ban đầu của TDMP như là: Định lượng INF-y (lnterferon gamma), định lượng ADA (Adenosin de Aminase) trong dịch màng phổi. .