Tài liệu Giá trị của cộng hưởng từ 3 tesla trong chẩn đoán rách sụn viền khớp vai

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH -------------- VÕ ĐOÀN TRUNG GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 3 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN RÁCH SỤN VIỀN KHỚP VAI Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: NT 62 72 05 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM NGỌC HOA TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Võ Đoàn Trung . . MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................ i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT.......................................................... iii DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................... 4 Giải phẫu ................................................................................................. 4 Triệu chứng lâm sàng của rách sụn viền ................................................ 10 Đặc điểm hình ảnh sụn viền bình thường trên cộng hưởng từ ................ 12 Đặc điểm hình ảnh rách sụn viền trên cộng hưởng từ ............................ 13 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về rách sụn viền khớp vai........ 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 28 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 28 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 29 Các bước tiến hành ................................................................................ 31 Sơ đồ nghiên cứu................................................................................... 32 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ ................................................................ 33 Định nghĩa biến số ................................................................................ 34 . . Vấn đề y đức trong nghiên cứu .............................................................. 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 40 Đặc tính chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 40 Đặc điểm hình ảnh rách sụn viền khớp vai trên cộng hưởng từ.............. 47 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rách sụn viền khớp vai........ 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................. 58 Đặc điểm chung .................................................................................... 58 Đặc điểm hình ảnh của rách sụn viền trên cộng hưởng từ ...................... 63 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rách sụn viền ...................... 74 Hạn chế ................................................................................................. 80 KẾT LUẬN..................................................................................................... 81 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu. Phụ lục 2: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân. Phụ lục 4: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn. Phụ lục 5: Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2. Phụ lục 6: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn. . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Tên viết tắt Tên đầy đủ CHT Cộng hưởng từ GTTĐ Giá trị tiên đoán mm milimét ms miligiây PTNS Phẫu thuật nội soi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Tên viết tắt Tên đầy đủ 1,5-T 1,5 Tesla 3-T 3 Tesla ALPSA Anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion FOV Field of view FS Fat saturation GLAD Glenoid labum articular disruption MR-A Magnetic resonance arthrography MRI Magnetic resonance imaging PDW Proton density weighted . . ii POLPSA Posterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion SLAP Superior labral anterior posterior T1W T1 weighted T2W T2 weighted . . iii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT Anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion Đứt dạng xoăn tay áo màng xương dây chằng sụn viền trước Axial Mặt phẳng ngang Coronal Mặt phẳng trán Fat saturation Bão hòa mỡ Field of view Trường nhìn Glenoid labum articular disruption Đứt sụn khớp-sụn viền Magnetic resonance arthrography Hình ảnh cộng hưởng từ có tương phản khớp Magnetic resonance imaging Hình ảnh cộng hưởng từ Posterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion Đứt dạng xoăn tay áo màng xương dây chằng sụn viền sau Proton density Chuỗi xung mật độ proton Sagittal Mặt phẳng đứng dọc Sensitivity Độ nhạy Specificity Độ đặc hiệu Superior labral anterior posterior Sụn viền trên từ trước ra sau . . iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình vai nhìn ngoài. ....................................................................... 4 Hình 1.2. Hình vai nhìn trước. ........................................................................ 5 Hình 1.3. Hình vai nhìn sau. ........................................................................... 6 Hình 1.4. Mô tả vị trí sụn viền. ....................................................................... 7 Hình 1.5. Mô phỏng sụn viền và các biến thể giải phẫu. ................................. 8 Hình 1.6. Ngách dưới sụn viền. ...................................................................... 9 Hình 1.7. Phức hợp Buford........................................................................... 10 Hình 1.8. Sụn viền bình thường. ................................................................... 13 Hình 1.9. Tổn thương SLAP I. ..................................................................... 14 Hình 1.10. Tổn thương SLAP II. .................................................................. 14 Hình 1.11. Tổn thương SLAP IV. ................................................................. 15 Hình 1.12. Dấu hiệu hai đường tăng tín hiệu (double Oreo). ........................ 17 Hình 1.13. Tổn thương GLAD. .................................................................... 18 Hình 1.14. Nang cạnh sụn viền. .................................................................... 19 Hình 1.15. Hình mặt phẳng ngang tổn thương Bankart và các biến thể. ....... 20 Hình 1.16. Tổn thương Bankart. ................................................................... 20 Hình 1.17. Tổn thương Perthes. .................................................................... 21 Hình 1.18. Tổn thương ALPSA. ................................................................... 22 Hình 1.19. Tổn thương Hill-Sachs. ............................................................... 23 Hình 1.20. Tổn thương Bankart đảo. ............................................................ 24 Hình 1.21. Tổn thương POLPSA. ................................................................. 24 Hình 4.1. Tăng tín hiệu trong sụn viền trên. ................................................. 65 Hình 4.2. Ngách dưới sụn viền. .................................................................... 67 Hình 4.3. Rách sụn viền trên. ....................................................................... 67 Hình 4.4. Dấu hiệu hai đường tăng tín hiệu. ................................................. 69 Hình 4.5. Đường bờ sụn viền tưa. ................................................................. 70 Hình 4.6. Rách di lệch sụn viền trước dưới................................................... 71 . . v Hình 4.7. Rách di lệch tạo vạt sụn viền sau dưới. ......................................... 72 Hình 4.8. Độ rộng khoang giữa sụn viền và ổ chảo. ..................................... 74 . . vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng 2x2 để tính giá trị của MRI trong chẩn đoán rách sụn viền khớp vai. ...................................................................................................... 30 Bảng 2.2. Các thông số kỹ thuật chụp cộng hưởng từ. .................................. 33 Bảng 2.3. Các biến số dịch tễ học. ................................................................ 34 Bảng 2.4. Các biến số hình ảnh cộng hưởng từ. ............................................ 35 Bảng 2.5. Các biến số phẫu thuật nội soi khớp vai........................................ 38 Bảng 3.1. Mối liên hệ giữa trật khớp vai tái hồi và rách sụn viền. ................ 45 Bảng 3.2. Mối liên hệ giữa trật khớp vai tái hồi và rách sụn viền trước dưới. 45 Bảng 3.3. Mối liên hệ giữa trật khớp vai tái hồi và rách sụn viền trên. ......... 46 Bảng 3.4. Mối liên hệ giữa tổn thương Hill-Sachs chỏm xương cánh tay và trật khớp vai tái hồi. ..................................................................................... 46 Bảng 3.5. Khuyết, di lệch sụn viền (trên MRI) trong chẩn đoán rách sụn viền. ..................................................................................................................... 47 Bảng 3.6. Khuyết, di lệch sụn viền (trên MRI) trong chẩn đoán di lệch sụn viền. ............................................................................................................. 48 Bảng 3.7. Đường bờ sụn viền (trên MRI) trong chẩn đoán rách sụn viền. .... 48 Bảng 3.8. Độ rộng khoang giữa sụn viền và ổ chảo ở ngưỡng 2mm. ............ 50 Bảng 3.9. Ngưỡng độ rộng khoang giữa sụn viền và ổ chảo với các giá trị đo. ..................................................................................................................... 50 Bảng 3.10. Tăng tín hiệu sụn viền (trên MRI) trong chẩn đoán rách sụn viền. ..................................................................................................................... 51 Bảng 3.11. Tăng tín hiệu sụn viền trên (trên MRI) trong rách sụn viền trên. 52 Bảng 3.12. Đường tăng tín hiệu không đều, hướng ra ngoài (trên MRI) trong rách sụn viền trên. ........................................................................................ 53 Bảng 3.13. Dấu hiệu hai đường tăng tín hiệu (trên MRI) trong rách sụn viền trên. .............................................................................................................. 53 Bảng 3.14. Giá trị CHT trong chẩn đoán rách sụn viền................................. 54 Bảng 3.15. Giá trị CHT trong chẩn đoán rách sụn viền trên.......................... 55 Bảng 3.16. Giá trị CHT trong chẩn đoán rách sụn viền trước dưới. .............. 56 . . vii Bảng 3.17. Giá trị CHT trong chẩn đoán rách sụn viền sau dưới. ................. 57 Bảng 4.1. So sánh phân bố tuổi trong nhóm rách sụn viền. ........................... 58 Bảng 4.2. So sánh các tổn thương liên quan trong trật khớp vai tái hồi......... 62 Bảng 4.3. So sánh dấu hiệu tăng tín hiệu sụn viền trong chẩn đoán rách sụn viền. ............................................................................................................. 64 Bảng 4.4. So sánh dấu hiệu hướng đi đường tăng tín hiệu sụn viền. ............. 66 Bảng 4.5. So sánh dấu hiệu hai đường tăng tín hiệu. .................................... 68 Bảng 4.6. So sánh độ rộng khoang giữa sụn viền và ổ chảo. ......................... 73 Bảng 4.7. So sánh giá trị MRI trong chẩn đoán rách sụn viền trên................ 75 Bảng 4.8. So sánh giá trị MRI trong chẩn đoán rách sụn viền trước dưới. .... 78 Bảng 4.9. So sánh giá trị MRI trong chẩn đoán rách sụn viền sau dưới. ....... 79 . . viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tỉ lệ nhóm tuổi trong nghiên cứu. ................................ 40 Biểu đồ 3.2. Phân bố tỉ lệ nhóm tuổi trong các trường hợp rách sụn viền. .... 41 Biểu đồ 3.3. Phân bố tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu. ................................... 41 Biểu đồ 3.4. Phân bố tỉ lệ giới tính trong các trường hợp rách sụn viền. ....... 42 Biểu đồ 3.5. Phân bố tỉ lệ vị trí vai trong nghiên cứu. ................................... 43 Biểu đồ 3.6. Phân bố tỉ lệ vị trí vai rách sụn viền.......................................... 43 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ trật khớp vai tái hồi trong nghiên cứu. .............................. 44 Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC về độ rộng khoang giữa sụn viền và ổ chảo trong rách sụn viền trên. ............................................................................... 49 Biểu đồ 4.1. So sánh giới tính trong rách sụn viền. ....................................... 59 Biểu đồ 4.2. So sánh vị trí vai trong rách sụn viền. ....................................... 60 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tóm tắt các bước tiến hành thu thập số liệu. ....................... 32 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp vai là một khớp tự do có tầm vận động lớn nhất của cơ thể, những tổn thương khớp vai dễ hình thành sự mất vững. Sụn viền là một trong những thành phần cơ học của vai với chức năng góp phần giữ vững khớp. Do đó, những tổn thương sụn viền như rách sụn viền trước dưới, sau dưới, tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau (SLAP), có thể liên quan đến đau và mất chức năng vùng vai [21],[54]. Các triệu chứng lâm sàng tổn thương sụn viền đa dạng và không đặc hiệu. Hình ảnh học với việc áp dụng những công nghệ không xâm lấn để chẩn đoán và phân loại có vai trò quan trọng nhằm hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong quyết định điều trị. Tổn thương sụn viền đã được ghi nhận rộng rãi thông qua phẫu thuật nội soi như là tiêu chuẩn vàng [2],[10]. Chẩn đoán hình ảnh học được kết hợp song song với phẫu thuật nội soi khớp vai nhằm mục đích tăng cường kiến thức và sự hiểu biết về bệnh học tổn thương sụn viền [3],[25],[31],[43]. Theo y văn, nhiều phương tiện có thể chẩn đoán rách sụn viền như siêu âm, X quang cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ [30],[42]. Mỗi phương tiện đều có những ưu khuyết điểm và độ chính xác khác nhau. Hiện nay, xu hướng điều trị phục hồi sụn viền tăng cao, đòi hỏi các phương tiện chẩn đoán phải ngày càng chính xác và tốt nhất để phục vụ việc điều trị [23],[52]. Cộng hưởng từ (CHT) là một phương pháp không xâm lấn với độ chính xác cao trong chẩn đoán rách sụn viền theo nhiều nghiên cứu trên thế giới [34],[36],[46]. Đặc biệt, với từ trường cao 3 Tesla, độ phân giải và độ tương phản tăng, làm biểu hiện rõ hơn các cấu trúc nhỏ và phân biệt tốt hơn giữa tổn thương và biến thể sụn viền bình thường. Do đó, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán rách sụn viền tăng [34],[46]. . . 2 Tại Việt Nam, cộng hưởng từ đã được sử dụng khá phổ biến để chẩn đoán các tổn thương khớp vai, góp phần hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong điều trị. Tuy nhiên, hiện còn ít nghiên cứu về giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rách sụn viền. Theo nghiên cứu của tác giả Hồ Ngọc Tú [9] năm 2009, CHT 1,5 Tesla có tiêm tương phản từ nội khớp có độ chính xác tương đối thấp trong chẩn đoán rách sụn viền là 73%. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán rách sụn viền khớp vai, kết quả có đối chiếu với phẫu thuật nội soi khớp vai. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh rách sụn viền khớp vai trên cộng hưởng từ 3 Tesla. 2. Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán rách sụn viền khớp vai. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu Khớp vai Khớp vai là một khớp chỏm nối giữa ổ chảo xương vai vào chỏm xương cánh tay [7]. Hình 1.1. Hình vai nhìn ngoài. “Nguồn: Frank H. Netter (2009) [6]” 1.1.1.1. Mặt khớp Chỏm xương cánh tay hình 1/3 quả cầu có sụn khớp che phủ. Ổ chảo xương vai là một hõm nông hình trái soan, nhỏ hơn so với đầu xương cánh tay (Hình 1.1). 1.1.1.2. Các cấu trúc nâng đỡ Phía trên: - Cung quạ cùng vai và dây chằng quạ cùng vai. . . 5 - Đầu dài gân cơ nhị đầu. - Gân cơ trên gai. Phía trước: - Sụn viền trước. - Dây chằng ổ chảo-cánh tay trên, giữa, dưới (dải trước). - Gân cơ dưới vai. Phía sau: - Sụn viền sau. - Dải sau của dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới. - Gân cơ dưới gai và tròn bé. Gân cơ dưới vai bám vào cả củ lớn và củ bé, tăng cường hỗ trợ cho đầu dài cơ nhị đầu đi trong rãnh gian củ (Hình 1.2). Hình 1.2. Hình vai nhìn trước. “Nguồn: Frank H. Netter (2009) [6]” Chóp xoay được tạo thành bởi các gân cơ dưới vai, trên gai, dưới gai và cơ tròn bé (Hình 1.3). Các cơ và gân của chóp xoay hoạt động giữ cố định khớp . . 6 vai trong suốt quá trình vận động. Rách lớn của chóp xoay có thể khiến đầu xương cánh tay di lệch hướng lên gây nên đầu xương cánh tay trượt cao. Hình 1.3. Hình vai nhìn sau. “Nguồn: http://www.radiologyassistant.nl, shoulder mr-anatomy” 1.1.1.3. Động tác và chức năng Khớp vai là khớp chỏm nên biên độ động tác rất rộng: ra trước 900, ra sau 450; khép 300, dạng 900 và khi phối hợp tất cả có động tác quay vòng [7]. Sự vững của khớp phụ thuộc vào bề mặt khớp và phức hợp dây chằng-bao khớp-sụn viền, được tăng cường bởi các cơ tạo nên một áp lực hướng trực tiếp vào trung tâm ổ chảo. Rối loạn cơ chế sinh học từ tổn thương xương, các cấu trúc dây chằng-bao khớp-sụn viền hoặc sự cố định động học các cơ thông qua một chấn thương hoặc một chuỗi vi chấn thương dẫn đến mất vững. Mức . . 7 độ mất vững thay đổi từ bán trật nhẹ đến trật khớp hoàn toàn với tổn thương xương hoặc cấu trúc sụn viền bao khớp hoặc cả hai [47]. Sụn viền 1.1.2.1. Sụn viền bình thường Sụn viền là một cấu trúc sụn sợi bám xung quanh bờ ổ chảo và dạng hình bầu dục. Sụn viền làm cho ổ chảo tăng độ sâu thêm khoảng 1/3 và tăng diện tích tiếp xúc với chỏm xương cánh tay, do đó hoạt động như là một cấu trúc cố định tĩnh của khớp ổ chảo cánh tay [7],[21],[29],[41]. Nó bao gồm 3 mặt: mặt ngoài là mặt tự do và tiếp xúc với đầu xương cánh tay; mặt khớp dính với khoang ổ chảo; mặt ngoại vi liên tục với bao khớp và điểm bám của các dây chằng vai [20]. Tùy theo mục đích mô tả, sụn viền được định vị bằng cách quy chiếu với bề mặt đồng hồ. Để thuận tiện, vị trí 3 giờ luôn luôn ở phía trước, 12 giờ ở trên, 6 giờ ở dưới, 9 giờ ở sau tương ứng đối với cả vai phải và vai trái [18],[41]. Theo một cách mô tả khác, sụn viền có thể được chia thành 6 phân vùng: trên, trước trên, sau trên, dưới, trước dưới, sau dưới [18],[21]. Hình 1.4. Mô tả vị trí sụn viền. (A) Phân vùng sụn viền theo mặt đồng hồ. (B) Phân vùng sụn viền tương ứng với 6 vùng. “Nguồn: Chang D. và cộng sự (2008) [18]” . . 8 1.1.2.2. Các biến thể giải phẫu sụn viền Vùng nhiều biến thể giải phẫu nhất của sụn viền là từ giữa vị trí 11 giờ đến 3 giờ. Các biến thể bao gồm ngách dưới sụn viền, lỗ dưới sụn viền, phức hợp Buford và các biến thể ít gặp khác [18] (Hình 1.5). Hình 1.5. Mô phỏng sụn viền và các biến thể giải phẫu. Hình nhìn ngoài: (a) sụn viền bình thường; (b) ngách dưới sụn viền; (c) hố dưới sụn viền; (d) phức hợp Buford. “Nguồn: Kadi R. (2017) [29]” a. Ngách dưới sụn viền Ngách hay rãnh dưới sụn viền là một ngách sinh lý thường gặp nhất và hiện diện tại phức hợp nhị đầu-sụn viền tương ứng vị trí 11 giờ đến 1 giờ [19],[29]. Ngách bình thường độ rộng đo được dưới 2mm, có bờ trơn láng, men theo bề mặt viền ổ chảo và hướng vào trong, không kéo dài ra phía sau điểm bám gân nhị đầu [28],[29]. .