Tài liệu Giá trị chỉ số procole trong tiên đoán xì miệng nối trong phẫu thuật cắt trước điều trị ung thư trực tràng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN TRUNG ĐƢƠNG GIÁ TRỊ CHỈ SỐ PROCOLE TRONG TIÊN ĐOÁN XÌ MIỆNG NỐI TRONG PHẪU THUẬT CẮT TRƢỚC ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN TRUNG ĐƢƠNG GIÁ TRỊ CHỈ SỐ PROCOLE TRONG TIÊN ĐOÁN XÌ MIỆNG NỐI TRONG PHẪU THUẬT CẮT TRƢỚC ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VƢƠNG THỪA ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . MỤC LỤC MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 1.1. MỞ ĐẦU .................................................................................................... 4 1.2. GIẢI PHẪU HỌC....................................................................................... 4 1.2.1. Tổng quan .............................................................................................. 4 1.2.2. Mạch máu trực tràng hậu môn............................................................... 5 1.3. XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƢ TRỰC TRÀNG ......................................... 7 1.3.1. Phân loại Dukes ..................................................................................... 7 1.3.2. Phân loại TMN theo AJCC 2010 .......................................................... 8 1.4. CHẨN ĐOÁN .......................................................................................... 10 1.4.1. Lâm sàng.............................................................................................. 10 1.4.2. Cận lâm sàng ....................................................................................... 10 1.5. ĐIỀU TRỊ: ................................................................................................ 14 1.5.1. Điều trị phẫu thuật ............................................................................... 14 1.5.2. Xạ trị .................................................................................................... 15 1.5.3. Hóa trị .................................................................................................. 15 1.6. BIẾN CHỨNG XÌ MIỆNG NỐI .............................................................. 16 1.6.1. Định nghĩa ........................................................................................... 16 1.6.2. Phân loại .............................................................................................. 16 . . 1.6.3. Chẩn đoán xì miệng nối....................................................................... 19 1.6.4. Chỉ số Colon Leakage Score (CLS) .................................................... 20 1.6.5. Chỉ số PROCOLE................................................................................ 23 1.6.6. Điều trị xì miệng nối: .......................................................................... 24 1.6.7. Hậu quả ................................................................................................ 34 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 36 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 36 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 36 2.2.1. Dân số mục tiêu ................................................................................... 36 2.2.2. Dân số nghiên cứu ............................................................................... 36 2.3. TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU ................................................................... 36 2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .......................................................................... 36 2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................... 36 2.4. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ................................................... 36 2.5. THU THẬP SỐ LIỆU .............................................................................. 38 2.5.1. Biến số thu thập ................................................................................... 38 2.5.2. Phƣơng pháp thu thập dữ kiện ............................................................. 41 2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU ...................................................................................... 42 2.7. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................... 42 2.8. CỠ MẪU .................................................................................................. 42 2.9. Y ĐỨC ...................................................................................................... 42 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 44 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 44 3.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 44 3.1.2. Grad ..................................................................................................... 44 3.2. ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ PROCOLE ............................................................. 45 3.2.1. Giới tính ............................................................................................... 45 3.2.2. BMI-Body Mass Index ........................................................................ 45 . . 3.2.3. Bệnh lý đi kèm..................................................................................... 46 3.2.4. Hút thuốc, uống rƣợu bia ..................................................................... 47 3.2.5. Sử dụng Corticoids kéo dài ................................................................. 47 3.2.6. Hóa xạ trị tân hỗ trợ ............................................................................. 47 3.2.7. ASA ..................................................................................................... 48 3.2.8. Albumin trƣớc mổ ............................................................................... 49 3.2.9. Thời gian phẫu thuật ............................................................................ 50 3.2.10. Mổ cấp cứu: ...................................................................................... 50 3.2.11. Truyền máu trong mổ........................................................................ 50 3.2.12. Nối Stapler ........................................................................................ 50 3.2.13. Thêm 1 phẫu thuật khác .................................................................... 51 3.2.14. Diễn biến không thuận lợi trong mổ ................................................. 51 3.2.15. Vị trí miệng nối ................................................................................. 51 3.3. Chỉ số PROCOLE ..................................................................................... 54 3.4. Ngƣỡng của PROCOLE và đƣờng cong ROC ......................................... 54 3.4.1. Ngƣỡng của PROCOLE: ..................................................................... 54 3.4.2. Đƣờng cong ROC ................................................................................ 55 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 57 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NGHIÊN CỨU ............................................ 57 4.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 57 4.1.2. Grad ..................................................................................................... 58 4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC CHỈ SỐ PROCOLE .......................................... 59 4.2.1. Giới tính ............................................................................................... 59 4.2.2. BMI-Body Mass Index ........................................................................ 60 4.2.3. Bệnh lý đi kèm..................................................................................... 61 4.2.4. Hút thuốc, uống rƣợu bia ..................................................................... 62 4.2.5. Sử dụng Corticoids kéo dài ................................................................. 63 4.2.6. Hóa xạ trị tân hỗ trợ ............................................................................. 63 . . 4.2.7. ASA ..................................................................................................... 64 4.2.8. Albumin trƣớc mổ ............................................................................... 64 4.2.9. Thời gian phẫu thuật ............................................................................ 65 4.2.10. Mổ cấp cứu........................................................................................ 66 4.2.11. Truyền máu trong mổ........................................................................ 66 4.2.12. Nối Stapler ........................................................................................ 67 4.2.13. Thêm 1 phẫu thuật khác .................................................................... 67 4.2.14. Diễn biến không thuận lợi trong mổ ................................................. 68 4.2.15. Vị trí miệng nối ................................................................................. 69 4.3. ĐƢỜNG CONG ROC .............................................................................. 70 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN .............................................................................. 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 74 PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Trung Đƣơng . . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Abdominoperineal Resection American Society of Anesthesiologist Phẫu thuật cắt trực tràng đƣờng bụng đáy chậu Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Hội Gây Mê Hồi Sức Hoa Kỳ Anterior Resection Phẫu thuật cắt trƣớc Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi Chronic Obstruction Pulmonary Disease Circumferential Resection Margin Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Khoảng cách từ u hay hạch đến cân mạc treo trực tràng C-reactive Protein Protein phản ứng C International Study Group of Rectal Tổ chức Ung Thƣ Trực Tràng Thế Cancer Giới Lower Anterior Resection Phẫu thuật cắt trƣớc thấp Magnetic Resonance Imaging Cộng hƣởng từ Negative Predictive Value Trị số tiên đoán âm . . Over-the-scope clips Clip dƣới hƣớng dẫn nội soi Positive Predictive Value Trị số tiên đoán dƣơng Randomized Controlled Trial Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Total Mesorectal Excision Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng World Health Organization Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng việt: BN Bệnh nhân HMNT Hậu môn nhân tạo MTTT Mạc treo trực tràng UTDTT Ung thƣ đại trực tràng XMN Xì miệng nối Tiếng anh: AUC Area Under the Curve ASA American Society of Anesthesiologists BMI Body Mass Index CEA Carcinoembryonic Antigen COPD Chronic Obstruction Pulmonary Disease . . CRM Circumferential Resection Margin CRP C-reactive Protein CT scan Computed Tomography scan Hb Hemoglobin Hct Hematocrit ISGRC International Study Group of Rectal Cancer MRI Magnetic Resonance Imaging OTSC Over-the-scope clips RCT Randomized Controlled Trial ROC Receiver Operating Characteristic TME Total Mesorectal Excision . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller ....................... 8 Bảng 1.2. U nguyên phát ................................................................................ 8 Bảng 1.3. Hạch vùng (N) ................................................................................ 9 Bảng 1.4. Di căn (M)...................................................................................... 9 Bảng 1.5. Phân loại mức độ nặng của xì miệng nối theo ISREC ............... 18 Bảng 1.6. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân với từng mức độ nặng của xì miệng nối sau phẫu thuật cắt trước ............................................................. 18 Bảng 1.7. Colon Leakage Score (CLS) ........................................................ 20 Bảng 1.8. Bảng PROCOLE với chỉ số OR và giá trị ................................... 23 Bảng 1.9. Phân độ Hinchey áp xe từ trực tràng .......................................... 33 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Grad xì miệng nối ..................................................................... 45 Biểu đồ 3.2. BMI ........................................................................................... 46 Biểu đồ 3.3. Bệnh lý đi kèm .......................................................................... 47 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ (hút thuốc rượu bia, sử dụng corticoids, hóa trị tân hỗ trợ) .......................................................................................... 48 Biểu đồ 3.5. ASA ........................................................................................... 49 Biểu đồ 3.6. Nối Stapler ................................................................................ 50 Biểu đồ 3.7. Phương pháp phẫu thuật .......................................................... 52 Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu trong 2 nhóm......... 53 Biểu đồ 3.9. Độ nhạy và độ chuyên theo chỉ số PROCOLE ........................ 54 Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC của nghiên cứu được vẽ bởi SPSS 20 ....... 55 Biểu đồ 4.1. Tuổi bệnh nhân ......................................................................... 58 Biểu đồ 4.2. Tỉ lệ nam giới ............................................................................ 60 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu trực tràng, nhìn trước sau .............................................. 5 Hình 1.2. Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau) ................................... 6 Hình 1.3. Tĩnh mạch trực tràng ...................................................................... 7 Hình 1.4. Siêu âm qua nội soi trực tràng, các lớp của thành trực tràng và mạc treo trực tràng ............................................................................................... 12 Hình 1.5. MRI chậu (đứng dọc, thì T2), khối u mặt sau trực tràng thấp (mũi tên) ................................................................................................................. 13 Hình 1.6. Heald Silastic Stent ....................................................................... 26 Hình 1.7. Endo-Sponge trong điều trị xâm lấn tối thiểu trong xì miệng nối trực tràng....................................................................................................... 28 Hình 1.8. CT bụng với sự thoát thuốc cản quang vào vùng chậu và bọt khí quanh miệng nối. Có hơi tự do trong ổ bụng ................................................ 29 Hình 1.9. Bít lỗ rò với stent nội soi. .............................................................. 30 Hình 1.10. Lỗ rò được đóng kín bằng OTSC ............................................... 31 Hình 4.1. Minh họa đường cong ROC và diện tích dưới đường cong AUCarea under the curve ..................................................................................... 70 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xì miệng nối (XMN) là một trong những biến chứng quan trọng và nguy hiểm của phẫu thuật cắt trƣớc điều trị ung thƣ trực tràng (UTTT), và nó có thể đòi hỏi phải mổ lại, thời gian nằm viện kéo dài, tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong và khiến tiên lƣợng kém hơn về mặt ung thƣ học [86]. Tỉ lệ xì miệng nối sau phẫu thuật cắt trƣớc thay đổi theo tỉ lệ từ 1% đến 19% [84], và tỉ lệ tử vong liên quan với xì miệng nối có triệu chứng là từ 6 đến 22% [106]. Điều khó khăn nhất chính là dự đoán nguy cơ XMN. Do đó, rất cần thiết để đạt đƣợc tiêu chuẩn dự đoán tốt để có thể hỗ trợ quyết định trong mổ, ví dụ nhƣ mở hồi tràng ra da, dẫn lƣu ngoài phúc mạc, hay cần phải theo dõi sát sau mổ tránh phát hiện muộn để bệnh nhân rơi vào sốc nhiễm trùng. Hiện nay, việc tiên đoán nguy cơ XMN chủ yếu tùy thuộc vào nhận định chủ quan của phẫu thuật viên, dù đã có nhiều nghiên cứu cố gắng xác định nguyên nhân của xì miệng nối, và nhiều yếu tố nguy cơ đã đƣợc mô tả, tuy nhiên vấn đề XMN vẫn còn có nhiều tranh cãi. Về tổng thể vẫn có sự chấp nhận các yếu tố nguy cơ XMN dù ở mức độ khác nhau nhƣ miệng nối thấp trong phẫu thuật trực tràng [22], [65], trong khi đó yếu tố khác nhƣ giới nam và hóa xạ tân hỗ trợ chƣa đƣợc công nhận rộng rãi [122]. Chúng ta nhận thấy rằng có những yếu tố nguy cơ gần nhƣ không thay đổi đƣợc (giới nam, nối thấp, xạ trị…). Nhƣ vậy, vấn đề là làm thế nào để phòng ngừa, phát hiện sớm nhằm giảm thiểu hậu quả của xì rò miệng nối. Năm 2010, chỉ số Colon Leakage Score (CLS) đƣợc đề xuất bởi Dekker, Hà Lan, với mục đích là tiên đoán xì miệng nối trong phẫu thuật đại tràng dựa trên tổng điểm của các yếu tố nguy cơ trƣớc và trong phẫu thuật. CLS đƣợc cho là hỗ trợ quyết định mở hậu môn nhân tạo trên dòng với điểm ngƣỡng cut-off là 11 [41]. . . 2 Tháng 6/2016, PROCOLE (prognostic colorectal leakage) đƣợc đƣa ra bởi Domenech tại Hospital General Universitario de Alicante, Spain nhằm thay thế CLS với mục đích tạo ra chỉ số có giá trị chẩn đoán tốt hơn [104]. Trong khi giá trị của các biến trong CLS đƣợc chỉ định chủ quan dựa trên kinh nghiệm của một số phẫu thuật viên còn giá trị của các biến của PROCOLE dựa trên kết quả thu đƣợc từ phân tích tổng hợp, và định giá trị của mỗi biến bằng lorgarit của chỉ số số chênh. Dựa vào hơn 151 bản báo cáo về yếu tố nguy cơ xì miệng nối đại tràng, trong đó 68 bản báo cáo phân tích gộp đƣợc đánh giá, Domenech đã phát triển bảng chỉ số dự đoán nguy cơ xì miệng nối với một giá trị ngƣỡng để từ đó đƣa ra quyết định nhằm bảo vệ miệng nối nhƣ mở hồi tràng ra da, dẫn lƣu ngoài phúc mạc, hay theo dõi sát sau mổ. PROCOLE có thể giúp dự đoán nguy cơ XMN, từ đó giúp cho phẫu thuật viên đề ra quyết định (hay không) nhằm bảo vệ miệng nối. Vì nếu không dựa vào PROCOLE dễ dẫn đến sự quá lạm dụng việc mở hồi tràng ra da, khiến bệnh nhân sẽ phải chịu thêm một cuộc phẫu thuật có thể không thực sự cần thiết với những biến chứng từ cuộc mổ đóng hồi tràng phục hồi lƣu thông ruột sau đó [94]. Giá trị hay độ tin cậy của chỉ số PROCOLE đƣợc tính bằng diện tích dƣới đƣờng cong (AUC-area under the curve) của đƣờng cong ROC (receiver operating characteristic) với sai số 0,05 khoảng tin cậy 95% AUC. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu với những mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Chỉ số ngƣỡng của PROCOLE trong dự đoán xì miệng nối khi độ nhạy độ chuyên đạt tối ƣu. . . 3 2. Ứng dụng chỉ số PROCOLE dự đoán xì miệng nối trong quyết định mở hồi tràng ra da hay không ở bệnh nhân đƣợc phẫu thuật cắt trƣớc điều trị ung thƣ trực tràng. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. MỞ ĐẦU Ung thƣ đại trực tràng là một bệnh thƣờng gặp ở các nƣớc Âu Mỹ, hàng đầu trong các ung thƣ đƣờng tiêu hóa, ít hơn ở châu Á, châu Phi. Tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh ở các nƣớc châu Á có chiều hƣớng gia tăng, có lẽ một phần do chế độ ăn thay đổi. Theo American Cancer Society năm 2009, tỉ lệ tử vong của ung thƣ đại trực tràng đứng hàng thứ 2 ở nam giới, thứ 3 ở nữ giới [5]. Theo thống kê của tổ chức ghi nhận ung thƣ toàn cầu IARC (Globocan 2012), mỗi năm, trên thế giới ƣớc tính có 1.361.000 bệnh nhân mới mắc và có 694.000 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thƣ đại trực tràng (UTĐTT) [115]. Ở Việt Nam, theo ghi nhận Ung thƣ Hà Nội giai đoạn 2008-2010, ung thƣ đại trực tràng có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ là 13,7 và nam là 17,1/100000 dân [2], đứng hàng thứ 2 sau ung thƣ dạ dày trong các ung thƣ đƣờng tiêu hóa, đứng thứ năm sau ung thƣ phế quản, ung thƣ dạ dày, ung thƣ gan và ung thƣ vú ở nữ. Vị trí thƣờng gặp nhất trong ung thƣ đại trực tràng là trực tràng (30-40%). Nam gặp nhiều hơn nữ (3:2) [5]. Thƣờng là bệnh của tuổi trung niên và ngƣời già, hay gặp nhất 30-60 tuổi, dƣới 20 tuổi có khoảng 3%. Ung thƣ trực tràng ở Việt Nam thƣờng đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn trễ, nhƣng hiện nhờ vào nội soi đại tràng tầm soát nên giai đoạn ung thƣ phát hiện ngày càng sớm. Nếu ung thƣ trực tràng đƣợc phát hiện sớm, điều trị triệt để thì tỉ lệ sống trên 5 năm có thể đạt 60 - 80%. 1.2. GIẢI PHẪU HỌC 1.2.1. Tổng quanTrực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa dài khoảng 1215cm, tiếp nối với đại tràng chậu hông ở ngang đốt xƣơng cùng thứ 3 tới lỗ . . 5 hậu môn. Trực tràng nằm trƣớc xƣơng cùng cụt và các mạch máu thần kinh trƣớc xƣơng cùng [29]. Hình 1.1. Giải phẫu trực tràng, nhìn trước sau Ống hậu môn: từ góc đáy chậu của trực tràng, ống hậu môn xuyên qua hoành chậu hông và tận cùng ở ống hậu môn. Ống hậu môn theo quan điểm của các nhà giải phẫu là từ bờ hậu môn đến đƣờng lƣợc, dài 2,5-3cm, còn ống hậu môn của các nhà phẫu thuật là bờ hậu môn đến vòng cơ mu trực tràng dài 4-5cm [5]. 1.2.2. Mạch máu trực tràng hậu môn - Động mạch trực tràng: + Động mạch trực tràng trên: là 2 nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dƣới. [33]. . . 6 + Động mạch trực tràng giữa: thƣờng không có hoặc ít phát triển. + Động mạch trực tràng dƣới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, nhánh của động mạch chậu trong [33]. Hình 1.2. Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau) - Tĩnh mạch trực tràng: Các tĩnh mạch ở ống hậu môn và trực tràng tập hợp thành 2 đám rối: đám rối tĩnh mạch dƣới niêm mạc (ở bên trong) và đám rối tĩnh mạch quanh lớp cơ (ở bên ngoài) [33]. Với hệ thống dẫn lƣu tĩnh mạch cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ nên phần lớn di căn trong UTĐTT thƣờng xảy ra ở gan. . . 7 Hình 1.3. Tĩnh mạch trực tràng 1.3. XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƢ TRỰC TRÀNG 1.3.1. Phân loại Dukes Năm 1932, Cuthbert E. Dukes- Bác sĩ khoa giải phẫu bệnh của bệnh viện St Mark (Luân Đôn) đề xuất phân UTTT làm ba giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêm giai đoạn D. Sau đó, Astler - Coller bổ sung thêm chi tiết hơn so với phân loại Dukes cổ điển, giúp nhiều cho đánh giá tiên lƣợng, đƣợc nhiều nƣớc ứng dụng vào điều trị UTTT. .