Tài liệu điều trị vi phẫu thuật u bao sợi thần kinh tủy sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH     PHẠM QUỐC LINH ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U BAO SỢI THẦN KINH TỦY SỐNG Chuyên ngành: NGOẠI KHOA (Ngoại Thần kinh) Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học : TS.BS. NGUYỄN VĂN TẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Phạm Quốc Linh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Tình hình nghiên cứu về điều trị UBSTK ở tủy sống .......................... 3 1.2. Giải phẫu tủy sống.............................................................................. 5 1.3. Bệnh lý u bao sợi thần kinh tủy sống ................................................ 14 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 24 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 24 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 33 3.1. Dịch tễ .............................................................................................. 33 3.2 Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 35 3.3 Đặc điểm hình ảnh học (MRI) ........................................................... 40 3.4 Điều trị phẫu thuật ............................................................................. 41 3.5 Kết quả điều trị phẫu thuật................................................................. 43 3.6 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ...................................... 48 Chương 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 59 4.1 Dịch tễ ............................................................................................... 59 4.2 Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 60 4.3 Đặc điểm hình ảnh học ...................................................................... 63 4.4 Điều trị phẫu thuật ............................................................................. 64 4.5 Kết quả điều trị phẫu thuật................................................................. 68 4.6 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ...................................... 70 KẾT LUẬN ................................................................................................. 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân DNT Dịch não tủy PT Phẫu thuật RLVD Rối loạn vận động RLCG Rối loạn cảm giác UBSTK U bao sợi thần kinh TK Thần kinh PTV Phẫu thuật viên DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Computerized Tomography Scan (CT-Scan) : Chụp cắt lớp vi tính Magnetic Resonance Imaging (MRI) : Hình ảnh cộng hưởng từ Laminectomy : Cắt bản sống Laminoplasty : Tạo hình bản sống Numerical Rating Scale (NRS) : Thang điểm lượng giá đau Brown- Séquard Syndrome : Hội chứng cắt nửa tủy Schwannoma : U bao sợi thần kinh Spinal nerve : Thần kinh tủy sống Karnofsky Performance Status Scale (KPS) : Thang điểm chức năng Karnofsky Debulking : Giảm khối Leptomeninges : Màng nhện – mềm DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố giới tính .......................................................................... 33 Bảng 3.2. Thời gian khỏi phát triệu chứng đến nhập viện ............................. 35 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 38 Bảng 3.4 Điểm Nurick trước phẫu thuật ....................................................... 38 Bảng 3.5 Điểm NRS trước phẫu thuật .......................................................... 39 Bảng 3.6 Điểm Karnofsky trước phẫu thuật ................................................. 39 Bảng 3.7 Chiều dài khối u tính theo đốt sống trên MRI ................................ 40 Bảng 3.8 Mức độ lấy u ................................................................................. 42 Bảng 3.9 Ranh giới u trong phẫu thuật ......................................................... 42 Bảng 3.10 Kết quả sau phẫu thuật trước khi xuất viện .................................. 43 Bảng 3.11 Điểm Nurick sau phẫu thuật ........................................................ 44 Bảng 3.12 Điểm NRS sau phẫu thuật ........................................................... 45 Bảng 3.13 Điểm Karnofsky sau phẫu thuật................................................... 45 Bảng 3.14 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng ................................................ 46 Bảng 3.15 Sự cải thiện sức cơ trên lâm sàng ................................................ 47 Bảng 3.16 Biến chứng sau phẫu thuật........................................................... 48 Bảng 3.17 Liên quan giới và điểm Karnofsky sau phẫu thuật ....................... 48 Bảng 3.18 Liên quan tuổi và điểm Karnofsky sau phẫu thuật ....................... 49 Bảng 3.19 Liên quan tuổi và điểm Karnofsky sau 6 tháng ............................ 49 Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian khởi phát bệnh với kết quả điều trị sau 6 tháng............................................................................................. 50 Bảng 3.21 Liên quan giữa vị trí u vùng cổ với kết quả điều trị ..................... 51 Bảng 3.22 Liên quan giữa vị trí u vùng ngực với kết quả điều trị ................. 51 Bảng 3.23 Liên quan giữa vị trí u vùng thắt lưng- cùng với kết quả điều trị . 52 Bảng 3.24 Liên quan giữa vị trí u với kết quả sau phẫu thuật ....................... 53 Bảng 3.25 Liên quan giữa chiều dài u với kết quả điều trị sau phẫu thuật..... 54 Bảng 3.26 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kết quả điều trị sau phẫu thuật ............................................................................................. 54 Bảng 3.27 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng trước mổ với điểm Karnofsky sau phẫu thuật ............................................................................... 55 Bảng 3.28 Liên quan giữa mức độ lấy u với điểm Karnofsky sau phẫu thuật 56 Bảng 3.29 Liên quan giữa mức độ lấy u với điểm Karnofsky sau phẫu thuật 56 Bảng 3.30 Liên quan giữa chiều dài u và thời gian phẫu thuật ...................... 57 Bảng 3.31 Liên quan giữa thời gian nằm viện và thời gian phẫu thuật.......... 58 Bảng 3.32 Liên quan giữa thời gian khởi phát và triệu chứng lâm sàng ........ 58 Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình ............................................................ 60 Bảng 4.2. So sánh thời gian khởi phát .......................................................... 61 Bảng 4.3. So sánh mức tổn thương thần kinh trước phẫu thuật ..................... 63 Bảng 4.4. So sánh chiều dài u ....................................................................... 63 Bảng 4.5. So sánh thời gian phẫu thuật ......................................................... 65 Bảng 4.6. So sánh lượng máu mất trong phẫu thuật ...................................... 66 Bảng 4.7. So sánh mức độ lấy u ................................................................... 66 Bảng 4.8. So sánh thời gian nằm viện........................................................... 68 Bảng 4.9. So sánh cải thiện triệu chứng ........................................................ 68 Bảng 4.10. So sánh điểm Karnofsky............................................................. 69 Bảng 4.11. So sánh điểm NRS...................................................................... 70 Bảng 4.12. So sánh kết quả điều trị theo vị trí u ........................................... 71 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................. 34 Biểu đồ 3.2. Triệu chứng đau khởi phát........................................................ 35 Biểu đồ 3.3. Rối loạn vận động .................................................................... 36 Biểu đồ 3.4. Rối loạn cảm giác ..................................................................... 37 Biểu đồ 3.5. Vị trí u ...................................................................................... 41 Biểu đồ 4.1. So sánh phân bố giới tính ......................................................... 59 Biểu đồ 4.3. So sánh tần suất xuất hiện u theo vị trí ..................................... 64 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Biểu đồ tủy sống và màng tủy......................................................... 7 Hình 1.2: Tủy sống ......................................................................................... 8 Hình 1.3: Tủy sống cắt ngang ....................................................................... 10 Hình 1.4: Phân bố cảm giác theo rễ .............................................................. 11 Hình 1.5: Mạch máu tủy ............................................................................... 13 Hình 1.6: Tĩnh mạch tủy sống ...................................................................... 14 Hình 1.7: Mô học UBSTK............................................................................ 15 Hình 1.8: Hình ảnh UBSTK C7 .................................................................... 18 Hình 1.9: UBSTK tủy sống ở L5S1 .............................................................. 19 Hình 1.10: Tư thế bệnh nhân u tủy cổ........................................................... 20 Hình 1.11: Cắt bản sống + màng cứng.......................................................... 21 Hình 1.12: Vi phẫu lấy UBSTK ................................................................... 21 Hình 1.13: Khâu màng cứng+ đóng da ......................................................... 22 Hình 1.14 : U bao sợi thần kinh C4 .............................................................. 22 Hình 2.1. Tư thế phẫu thuật .......................................................................... 28 Hình 2.2. Xác định vị trí u bằng C-arm ........................................................ 29 Hình 2.3. Bộc lộ bản sống ............................................................................ 29 Hình 2.4. Cắt bản sống bộc lộ u.................................................................... 29 Hình 2.5. Cắt màng cứng.............................................................................. 30 Hình 2.6. Lấy u qua hệ thống kính vi phẫu ................................................... 30 Hình 2.7. Vá màng cứng vi phẫu .................................................................. 31 1 MỞ ĐẦU U bao sợi thần kinh (UBSTK) tủy sống là một trong phân loại u dưới màng cứng ngoài màng tủy, một bệnh lý lành tính tương đối ít gặp, chiếm phần lớn trong tất cả các loại u tủy, ranh giới rõ, dạng nang, tròn và gắn liền với rễ thần kinh, phát triển chậm trong ống sống, gây chèn ép cấu trúc xung quanh như rễ thần kinh hoặc tủy sống, gây các triệu chứng rối loạn vận động và cảm giác, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Điều trị UBSTK tủy sống nhằm mục đích phục hồi chức năng thần kinh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Phương pháp điều trị chủ yếu là loại bỏ hoàn toàn khối u bằng phẫu thuật và cho kết quả hồi phục chức năng thần kinh cao. Trước khi chưa có cộng hưởng từ (MRI) u tủy được phẫu thuật giai đoạn sớm khá ít, trong khi đó việc can thiệp chủ yếu ở giai đoạn liệt gần như hoàn toàn và giai đoạn liệt hoàn toàn. Việc chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn muộn ít đem lại kết quả khả quan, để lại biến chứng và di chứng nặng nề cho bệnh nhân. Ngày nay nhờ kỹ thuật phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cộng hưởng từ, UBSTK tủy sống được phát hiện ngày càng nhiều, kèm với ra đời của kính vi phẫu, hệ thống định vị navigation nên việc phẫu thuật loại bỏ UBSTK ở tủy sống được cải thiện đáng kể, giúp cho phẫu thuật trở nên thuận lợi và an toàn, có thể tiến hành ngay kể cả khi bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tốt, tình trạng liệt hoàn toàn sau phẫu thuật có thể tránh được. Ở Việt Nam, hiện tại vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ và chi tiết nhằm đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật UBSTK ở tủy 2 sống, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Điều trị vi phẫu thuật u bao sợi thần kinh tủy sống”, với các mục tiêu: 1. Đánh giá khả năng hồi phục triệu chứng thần kinh sau phẫu thuật u bao sợi thần kinh ở tủy sống theo thang điểm Karnofsky, NRS. 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u bao sợi thần kinh ở tủy sống. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ UBSTK Ở TỦY SỐNG 1.1.1 Ngoài nước Năm 1887 Horsley đã phẫu thuật thành công ca u màng tủy đầu tiên. Horsley đã có một tác động to lớn đến cộng đồng y học, tác giả đã đặt ra vấn đề điều trị loại bỏ khối u tủy sống thay cho quan niệm điều trị bảo tồn [13]. Khối u ngoài màng tủy được phẫu thuật loại bỏ đã được thực hiện bởi Thorburn năm 1888 và Abbe vào năm 1889. Phẫu thuật u nội tủy bắt đầu trong những năm đầu thế kỷ 20, Cushing đã khám phá ra khối u nội tủy vào năm 1905, nhưng không lấy bỏ nó. Việc loại bỏ khối u nội tủy đầu tiên đã được thực hiện thành công trong năm 1907 bởi Freiherr tại Vienna. Năm 1925, một ấn phẩm lớn đầu tiên của Charles trên công tác nghiên cứu lâm sàng các khối u nội tủy và ngoài tủy sống được xuất bản. Năm 1941, trong ấn bản lần thứ 2 tác giả đã tóm tắt công việc và trình bày kinh nghiệm dựa trên việc điều trị 168 u ngoài tủy, 73 u ngoài màng cứng, và 19 u nội tủy. Tác giả đã hoàn toàn phẫu thuật cắt bỏ cho 150 u ngoài tủy, 63 u ngoài màng cứng, và 7 u nội tủy. Tỷ lệ tử vong được ghi nhận là: u ngoài tủy (5%), ngoài màng cứng (7%) và các u nội tủy (16%)[17]. Ngày nay nhờ các phương tiện hình ảnh hiện đại chẩn đoán đã trở nên khá dễ dàng. Các khối u có thể phát hiện sớm, cùng với kỹ thuật vi phẫu tiên tiến các chức năng thần kinh của tủy sống hầu như được bảo tồn hoặc thậm chí cải thiện tốt sau phẫu thuật. Năm 1989, tác giả Phyo Kim đưa ra quan điểm trong phẫu thuật cắt bỏ UBSTK tủy sống, việc bảo tồn gốc rễ thần kinh là có thể làm được và có tính 4 khả thi cao. Tuy nhiên trong khối u lớn để đảm bảo yêu cầu lấy hết toàn bộ u, phải chấp nhận cắt bỏ rễ thần kinh nhưng không phải khi nào cũng dẫn đến sự thiếu hụt thần kinh sau mổ. Tác giả đã thực hiện nghiên cứu trên 86 bệnh nhân được phẫu thuật loại bỏ khối UBSTK từ năm 1976 đến năm 1987, kết quả cho thấy gốc rễ thần kinh UBSTK phát triển thường không có chức năng và nguy cơ gây triệu chứng thiếu hụt thần kinh sau mổ có tỷ lệ thấp.[16] Năm 2004, Conti đã nghiên cứu trên 179 trường hợp u bao sợi thần kinh với tỷ lệ nam nữ khoảng 3/2, tuổi trung bình 44,3. Vị trí phân bố u: cổ (18,43%), ngực (32,96%), thắt lưng cùng (48,60%). Với 34 trường hợp liệt chân hoàn toàn được ghi nhận và 5 trường hợp có triệu chứng cấp tính. Triệu chứng trước phẫu thuật phổ biến thường là đau theo rễ thần kinh và giảm khả năng vận động.[11] Năm 2015 tác giả Piyush Kalakoti cùng cộng sự nghiên cứu 18297 bệnh nhân trên 774 bệnh viện tại Mỹ cho kết quả: tuổi trung bình của nhóm là 56,53 ± 16,28 năm, trong đó 63% là nữ, phục hồi chức năng (28,8%), huyết khối tĩnh mạch sâu (1,4%), thuyên tắc phổi (2,1%) và các biến chứng thần kinh, bao gồm cả chảy dịch não tủy (2,4%).[15] Năm 2015, Kei Ando đã phân tích trên 21 bệnh nhân (12 nam và 11 nữ) độ tuổi từ 40- 89 tuổi với UBSTK phát hiện bằng MRI, thời gian theo dõi trung bình là 5 năm. Kết quả cho thấy thể tích trung bình khối u là 1495 mm3, tốc độ phát triển mỗi năm là 139 mm3 khoảng 5,3% mỗi năm. [9] 1.1.2. Trong nước Ở nước ta trước đây, chỉ có một số ít các báo cáo có đề cập đến UBSTK được tìm thấy. Thực tế ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trong nước vẫn tiến hành điều trị phẫu thuật UBSTK ở tủy sống. Năm 2006 tác giả Võ Xuân Sơn nghiên cứu 44 ca u tủy trong đó có 2 ca u bao sợi thần kinh tủy sống chiếm 4,5%, triệu chứng phục hồi nhiều nhất 5 là về vận động. Tỷ lệ tử vong sau mổ của mẫu nghiên cứu này là 2,3%. Tỷ lệ hồi phục là 29,5%, không đổi là 27.3% và suy giảm là 43,2%. [4] Năm 2012, tác giả Võ Bá Tường báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật u tủy tại bệnh viện Trung ương Huế với 22 trường hợp, có 77,27% cải thiện chức năng vận động, có 1 trường hợp vào viện tổn thương liệt 2 chân hoàn toàn, sau mổ không cải thiện.[5] Năm 2014, tác giả Nguyễn Vũ báo cáo về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u tủy tại bệnh viện đại học Y Hà Nội trên 18 bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng với 61,1% chèn ép rễ, 38,9% chèn ép tủy, 16,7% chèn ép cả tủy và rễ thần kinh. Kết quả phẫu thuật chung: Tốt( 55,6%), trung bình( 27,8%) và xấu( 16,6%), tiên lượng tốt nhất vối u vùng thất lưng cùng với bản chất là u bao sợi thần kinh, tiên lượng kém vối u vùng ngực và cổ với bản chất là u di căn và u tế bào ống nội tủy.[6] Năm 2015, tác giả Lương Viết Hòa báo cáo 127 ca u trong màng cứng ngoài tủy tại bệnh viện Chợ Rẫy được phẫu thuật lấy u vi phẫu với tỷ lệ hồi phục tốt 74,8%, trung bình 22,1% và xấu 3,1%. Có 4 trường hợp ghi nhận các tổn thương thần kinh tiến triển. Đối với trường hợp liệt hoàn toàn khả năng hồi phục không cao.[2] 1.2. GIẢI PHẪU TỦY SỐNG 1.2.1. Các màng tủy sống Màng tủy sống bao gồm sợi collagen và các sợi đàn hồi, có vai trò chống đỡ và bảo vệ. Lớp màng não tủy ngoài cùng là màng cứng, bên dưới màng cứng là màng nhện. Lớp trong cùng là màng mềm và màng nuôi. Màng cứng là lớp áo xơ dai ngăn cách với màng nhện bằng khoang dưới màng cứng. Màng nhện và màng mềm đôi khi gọi chung là màng nhện - mềm vì chúng có nhiều điểm giống nhau. Bên dưới màng nhện là khoang dưới nhện 6 chứa dịch não tủy, được tiết ra từ đám rối mạch mạc của hệ thống não thất. Màng mềm hay màng nuôi là một màng mỏng trong suốt dính chặt vào bể mặt não tủy, kể cả phần nằm trong các khe, rãnh. Màng cứng tủy tiếp với lớp trong của màng cứng não ngang mức lỗ lớn, nằm trong ống sống tạo nên một bao hình túi gọi là túi màng cứng chứa tủy gai, màng mềm, khoang dưới nhện và màng nhện.Phía dưới túi màng cứng liên tiếp với dây chằng tận. Màng cứng tủy ngăn cách với xương đốt sống bằng một khoang là khoang ngoài màng cứng và ngăn cách với màng nhện bằng khoang dưới màng cứng. Màng nhện tủy áp sát vào mặt sâu màng cứng. Ở những nơi mà các mạch máu và thần kinh vào và ra khỏi khoang dưới nhện, màng nhện lật lên bề mặt của cấu trúc này và tạo nên lớp áo tế bào nhện-mềm mỏng tạo nên một góc dưới nhện. Lớp trong của màng nhện kết thúc ở nơi tiếp giáp giữa tủy sống và rễ thần kinh, lớp ngoài chứa các mạch máu của tủy sống. Các sợi dọc của màng nhện ở mặt bên tủy sống, giữa vị trí thoát ra của rễ trước và rễ sau, phát triển ra ngoài, bám vào màng cứng và cố định tủy sống ở mặt bên. Các vị trí bám dính này được gọi là các dây chằng răng. Dây chằng răng rất dày và có hình răng cưa mà đỉnh của nó bám chắc vào màng cứng. Thường có 21 vị trí bám dính như vậy, vị trí bám dính thứ nhất bắt chéo sau động mạch đốt sống, nơi nó được gắn với màng cứng, và được động mạch ngăn cách với rễ trước của thần kinh sống cổ thứ nhất. Vị trí bám của nó vào màng cứng là ở trên vành lỗ lớn xương chẩm, ở ngay phía sau dây thần kinh hạ thiệt (XII), phần tủy gai của dây thần kinh phụ (XI) đi lên trên mặt sau của nó. Dây chằng răng cuối cùng nằm giữa chỗ các dây thần kinh ngực 12 và thắt lưng thứ nhất, là một dải hẹp từ nón tủy chạy chéo xuống dưới và ra hai bên.[1] 7 Hình 1.1: Biểu đồ tủy sống và màng tủy “Nguồn: Richard, 2015” [21] 1.2.2. Tủy sống và rễ thần kinh Tủy sống là một cấu trúc hình trụ hơi dẹp theo chiều trước sau, trải trài từ lỗ chẫm đến chóp tủy. Tủy sống có chiều dài khoảng 45,9 cm ở nam giới và 41,5 cm ở nữ. Tủy sống phình rộng ra ở vùng cổ và thắt lưng. Tủy cổ phình rộng từ C4 đến C7 nơi rộng nhất là C5. Theo đo chụp cộng hưởng từ, tủy cổ có chiều dài tương ứng 12,69 cm gập về phía trước và 11,5 cm khi ngữa cổ [12]. Sự phình rộng ở thắt lưng ở ngang mức D12, tùy thuộc và vị trí của chóp tủy. Chóp tủy thường kết thúc khoảng L1 và được bao quang bởi các rễ thần kinh của chùm đuôi ngựa. Tủy sống được chia thành 31 đoạn tủy tương ứng với 31 đôi dây thần kinh, mỗi đoạn tủy tương ứng với phần tủy có các sợi dây thần kinh tạo nên dây thần kinh tương ứng. Gồm 8 đôi dây thần kinh tủy cổ, 12 đôi dây thần 8 thần kinh tủy thắt lưng, 5 đôi dây thầnn kinh tủy t cùng, kinh tủy y lưng, 5 đôi dây th c Từ rãnh bên trước và bên sau của tủủy sống có các y cụt. 1 đôi dây thần kinh tủy ống đi vào hay đi ra. Ở rãnh bên trướcc có các ssợi thần rễ của thần kinh tủy số kinh chứa các sợi trụcc ccủa nơron vận động thân thể và mộtt số s đoạn tủy có thêm sợi tự chủ,, thân ccủa tế bào tự chủ nằm ở sừng bên tủy sốống, tạo nên rễ trước. Ở rãnh bên sau có ssợi trục của các nơron cảm giác nằm ở sau hạch gai, đi vào tủy sống, tạo r sau. Các rễ trước và sau hợp vớii nhau thành dây o nên rễ thần kinh tủy sống.[1],, [17] Hình 1.2: Tủy sống “Nguồn: Michael, 2016”[41] 9 Trên thiết đồ cắt ngang, tủy sống được chia thành hai phần đối xứng bởi khe giữa trước và vách giữa sau, tủy sống được cấu tạo: ngoài là chất trắng, trong là chất xám, trung tâm là ống nội tủy được lót bởi biểu mô ống nội tủy, phía trên ống nội tủy thông não thất IV, phía dưới phình ra tạo thành tủy thất tận cùng, chứa dịch não tủy. Chất xám tủy sống hình chữ H, mỗi bên có 3 sừng: sừng trước, sừng sau và sừng bên. Sừng trước là sừng vận động, rộng và phình to. Sừng sau là sừng cảm giác, hẹp và dài. Sừng bên là một sừng nhỏ lồi ra ở vùng trung gian, chỉ thấy ở đoạn tủy ngực và phần trên đoạn tủy thắt lưng và đoạn tủy cùng, là nơi khu trú của thân tế bào vận động tự chủ. Chất xám của tủy sống cũng như chất xám của các vùng khác của hệ thần kinh trung ương. Chất trắng nằm xung quanh chất xám, bao gồm chủ yếu các sợi thần kinh tạo thành các bó: bó đi xuống là ly tâm, bó đi lên hay hướng tâm và các bó liên hợp lên xuống. Quan trọng nhất trong các đường dẫn truyền hướng xuống là bó tháp. Bó tháp chiếm toàn bộ phần sau của cột bên tủy sống. Ở vị trí của mỗi khoanh tủy, các sợi rời khỏi bó tháp, đi vào trong tới sừng trước tủy sống. Các sợi của bó tháp thẳng chạy theo cột trước của tủy sống ngay sát khe trước giữa của tủy sống. Bó ngoại tháp từ thân não xuống được chia làm hai phần. Một đi xuống theo cột trước giữa và kết thúc ở sừng sau tủy sống cùng bên, phần còn lại đi xuống theo cột sau bên và kết thúc ở sừng trước tủy sống bên đối diện. Các đường dẫn truyền hướng lên tiếp nhận các thông tin từ các rễ sau. Cột sau tủy sống chứa các sợi dẫn truyền các cảm giác sâu như cảm giác bản thể, nhận biết vị trí. Cột trước bên của tủy sống chứa nhiều bó trong đó có các sợi tiếp nhận thông tin từ bên đối diện về các cảm giác nông. Đặc biệt quan trọng là các hạt nhân của các dây thần kinh cơ hoành, nằm giữa C3 và C6. Thương tổn tại đoạn tủy này có thể gây ra rối loạn chức năng cơ hoành, do đó chức năng hô hấp nên được theo dõi cẩn trọng.[1], [8], [17], [41] 10 Hình 1.3: Tủy sống cắt ngang “Nguồn: Michael, 2016”[41] vận động theo khoanh tủy: muốn xác định Những rối loạn nv nh nơi khu trú nh lý: tổn thương của bệnh n kinh nhóm cơ ccổ. C1- C4 chi phối cho thần - Các khoanh tủy y C1 - Các khoanh tủy y C5 C5- C8 và D1- D2 chi phối thầnn kinh chi trên. y D3 D3- D12 và L1 chi phối thầnn kinh thân mình. - Các khoanh tủy dưới. y L2 L2- L5 và S1- S2 chi phối thầnn kinh chi dư - Các khoanh tủy - Các khoanh tủy y S3 S3- S5 chi phối thần kinh cơ đáy chậu. Tổn thương rễ trước trư mang tính chất liệt ngoại vi với mấtt trương lực l cơ, bu mất hay x Tổn thương rễ sau: đau nhói, nhứcc buốt, n xạ. teo cơ hay mất phản giảm các dạng cảm giác và phản ph xạ gân xương.