Tài liệu điều trị mất vững cột sống thắt lưng bằng phương pháp bắt vít qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  PHẠM HỮU HIỀN ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG CỘT SỐNG THẮT LƢNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP BẮT VÍT QUA DA KẾT HỢP HÀN XƢƠNG LIÊN THÂN ĐỐT Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và sọ não Mã số: CK 62 72 07 20 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: TS.BS. PHAN QUANG SƠN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Phạm Hữu Hiền . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các thuật ngữ đối chiếu Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng – cùng ..................................................................................... 3 1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng-cùng .......................................................... 5 1.3. Bệnh lý thoái hóa cột sống thắt lưng-cùng ........................................... 10 1.4. Tổng quan về phương pháp bắt vít qua da ............................................ 34 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 38 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 48 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................ 48 3.2. Diễn tiến bệnh lý ................................................................................... 50 3.3. Chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh học ................................................... 53 3.4. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 57 . . 3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau mổ ..................................................... 63 3.6. Đánh giá kết quả xa sau mổ .................................................................. 65 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 68 4.1. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân .................................................... 68 4.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 71 4.3. Hình ảnh học ......................................................................................... 75 4.4. Chẩn đoán trước mổ .............................................................................. 80 4.5. Kết quả sau mổ ...................................................................................... 80 KẾT LUẬN .................................................................................................... 88 HƢỚNG PHÁT TRIỂN ĐỀ TÀI ................................................................. 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMD : Bone Mineral Density BN : Bệnh nhân CT-SCAN : Computer Tomography Scan DEXA : Dual Energy X-ray Absorptiomtry EZ : Elastic zone JOA : Japanese Orthopedic Association MRI : Magnetic Resonance Imaging NZ : Neutral zone ODI : Oswestry disability index PLIF : Posterior Lumbar Interbody Fusion ROM : Range of motion S : Đốt sống cùng TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới TL : Thắt lưng TLIF : Transforaminal Lumbar Interbody Fusion VAS : Visual Analogue Scale WHO : World Health Organization . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Bone Mineral Density : Mật độ khoáng xương Computer Tomography Scan : Hình ảnh cắt lớp điện toán Dual Energy X-ray Absorptiomtry : Hấp thụ tia X năng lượng kép Magnetic Resonance Imaging : Cộng hưởng từ Posterior Lumbar Interbody Fusion : Hàn liên thân đốt lối sau World Health Organization : Tổ chức Y tế Thế giới Transforaminal Lumbar Interbody Fusion: Hàn liên thân đốt qua lỗ liên hợp . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Phân loại mức độ vít không vào chân cung vào trong theo Gertzbein ................................................................................. 37 Bảng 1.2: Phân loại vít không vào chân cung theo Heary .............................. 37 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ................................................... 48 Bảng 3.2: Đặc điểm thời gian khởi phát triệu chứng. .................................... 51 Bảng 3.3: Đặc điểm lý do nhập viện. .............................................................. 51 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 52 Bảng 3.5: Điểm VAS trước mổ ....................................................................... 54 Bảng 3.6: Đặc điểm cộng hưởng từ ................................................................ 57 Bảng 3.7: Số tầng được phẫu thuật ................................................................. 57 Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 58 Bảng 3.9: VAS sau mổ .................................................................................... 61 Bảng 3.10: So sánh VAS trước mổ và sau mổ ................................................ 63 Bảng 3.11: So sánh triệu chứng trước và sau mổ ........................................... 63 Bảng 3.12: X quang sau mổ ............................................................................ 64 Bảng 3.13: Vị trí vít trong chân cung.............................................................. 64 Bảng 3.14: Vị trí đĩa đệm nhân tạo ................................................................. 65 Bảng 3.15: Mối tương quan giữa VAS trước mổ, sau mổ 3 tháng, 6 tháng ... 65 Bảng 3.16: ODI trước và sau mổ .................................................................... 66 Bảng 3.17: Mối tương quan giữa thời gian diễn tiến bệnh và kết quả phẫu thuật......................................................................................... 67 Bảng 3.18: Tương quan giữa ODI và kết quả phẫu thuật ............................... 67 Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ gãy eo ở các tác giải khác nhau. ................................ 77 Bảng 4.2: So sánh độ trượt giữa các tác giả khác nhau. ................................. 77 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 49 Biểu đố 3.2: Phân bố theo ngành nghề............................................................ 50 Biểu đồ 3.3: Chẩn đoán trước mổ ................................................................... 53 Biểu đồ 3.4: Thang điểm ODI trước mổ ......................................................... 55 Biểu đồ 3.5: Tầng bị tổn thương ..................................................................... 55 Biểu đồ 3.6: Độ trượt trên Xquang ................................................................. 56 Biểu đồ 3.7: Lượng máu mất trong mổ ........................................................... 59 Biểu đồ 3.8: Biến chứng trong phẫu thuật ...................................................... 60 Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện ..................................................................... 60 Biểu đồ 3.10: Độ lành xương .......................................................................... 62 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Cột sống thắt lưng – cùng ................................................................. 6 Hình 1.2. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng. ............................................ 8 Hình 1.3. Vị trí xuất phát của các rễ thần kinh vùng thắt lưng-cùng ................ 9 Hình 1.4. Mô phỏng vùng chuyển động.......................................................... 10 Hình 1.5. Phân loại trượt ................................................................................. 11 Hình 1.6. Đường kính ống sống trước sau ...................................................... 12 Hình 1.7: A Đường kính lỗ liên hợp B Đường kính lỗ liên hợp và góc ngách bên ........................................................................................... 13 Hình 1.8. Hướng đau lan theo đường đi của rễ thần kinh L4, L5 và S1 ........ 15 Hình 1.9. Sơ đồ cảm giác ................................................................................ 20 Hình 1.10. Sơ đồ cảm giác da vùng chi dưới .................................................. 21 Hình 1.11. Tư thế thẳng (trước-sau) ............................................................... 22 Hình 1.12. Hình ảnh Xquang quy ước của trượt đốt sống. ............................. 22 Hình 1.13. Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding........................................ 23 Hình 1.14. Các chỉ số đo TĐS......................................................................... 24 Hình 1.15. Tư thế phim nghiêng động ............................................................ 25 Hình 1.16. Cách xác định mất vững cột sống ................................................. 25 Hình 1.17. Hình ảnh bình thường và hình ảnh khuyết eo ............................... 26 Hình 1.18. Hình ảnh gãy eo trên chụp cắt lớp vi tính. .................................... 27 Hình 1.19. CLVT dựng hình thẳng đứng cho thấy dị tật phần gian khớp của L5 ............................................................................................ 27 Hình 1.20. Hình ảnh CLVT cắt ngang cho thấy hình ảnh ống sống kéo dài bất thường ra sau kết hợp khuyết eo ............................................. 28 . . Hình 1.21. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ trượt đốt sống L5-S1. ................... 29 Hình 1.22. Tổn thương phì đại diện khớp bên trên phim ............................... 29 Hình 1.23. Hình ảnh khuyết eo và TĐS ở BN khuyết eo ............................... 30 Hình 1.24. Mức độ thoái hóa đĩa đệm............................................................. 30 Hình 1.25. Hình ảnh chèn ép lỗ liên hợp trên phim cộng hưởng từ ............... 31 Hình 1.26. Hình ảnh nang bao hoạt dịch ở BN TĐS ...................................... 31 Hình 2.1. Tư thế BN trên bàn xuyên tia .......................................................... 42 Hình 2.2. Làm việc qua kênh thao tác dưới kính vi phẫu. .............................. 43 Hình 2.3. Đặt mảnh ghép nhân tạo qua kênh thao tác. ................................... 44 Hình 2.4. Xác định đường rạch da cho cho mỗi vị trí vít qua C-arm. ............ 44 Hình 2.5. Đưa kim xác định vào vị trí chân cung. .......................................... 45 Hình 2.6. Đưa K-wire theo hướng đã định sẵn và kiểm tra trên C-arm. ........ 45 Hình 2.7. Bắt vít chân cung, đặt, cố định rod, kiểm tra trên C-arm................ 46 Hình 2.8. Đóng vết mổ. ................................................................................... 46 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên. Bệnh lý này là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng, bệnh ảnh hưởng lớn tới đời sống và kinh tế của người bệnh, đồng thời là gánh nặng cho xã hội… Theo thống kê tại Mỹ, có khoảng 2-3% dân số mắc bệnh TĐS, chi phí hàng năm trên 21 tỷ đô la Mỹ cho việc khám và chữa bệnh [6]. TĐS là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra như bẩm sinh, thoái hoá, khuyết eo, chấn thương… Mỗi nguyên nhân của bệnh gây nên một biến đổi giải phẫu riêng, tuy nhiên, chúng có đặc điểm chung nhất là gây nên sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên [10], [12], [52] Hầu hết các BN có tiến triển bệnh thầm lặng, chỉ đến khi BN có chèn ép thần kinh gây triệu chứng rõ ràng BN mới đi khám. Hơn nữa, do nhiều nguyên nhân gây bệnh nên bệnh cảnh lâm sàng thường đa dạng, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh thoái hóa cột sống khác [6]. Chỉ định điều trị nội khoa được sử dụng trong những trường hợp trượt mức độ nhẹ, biểu hiện chèn ép thần kinh thoáng qua, phẫu thuật được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại hoặc trong những trường hợp mức độ trượt cao, chèn ép thần kinh dữ dội [6]. Có rất nhiều các kỹ thuật mổ được áp dụng từ trước tới nay như phẫu thuật Gill, phẫu thuật Gill kết hợp ghép xương sau bên liên gai ngang, phẫu thuật cố định cột sống qua chân cung kết hợp hàn xương sau bên hay hàn xương liên thân đốt, phẫu thuật lối trước, phẫu thuật trực tiếp chỗ khuyết xương… hay gần đây là những kỹ thuật ít xâm lấn như: bắt vít qua da, ghép xương liên thân đốt qua hệ thống ống nong… [6]. Trong đó phương pháp mổ xâm lấn tối thiểu bắt vít chân cung qua da kết hợp với hàn xương . . 2 liên thân đốt phương pháp phẫu thuật mới, chưa được triển khai nhiều, chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị các bệnh lý cột sống thắt lưng do thoái hóa bằng. Cụ thể: 1. Đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật theo thang điểm VAS, ODI. 2. Đánh giá tình trạng hàn xương trên Xquang sau phẫu thuật 06 tháng. 3. Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật. . . 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ TRƢỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƢNG – CÙNG 1.1.1. Ngoài nƣớc Phương pháp bắt vít chân cung qua da được thực hiện đầu tiên bởi Margel năm 1982 trong điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng, vít được cố định bằng một dụng cụ đặt ở ngoài da. Năm 1995, Mathew cải tiến kỹ thuật này bằng cách sử dụng một hệ thống mảnh ghép để giữ vít đặt ngay dưới da. Năm 2000, Lowery thay hệ thống mảnh ghép bằng các thanh dọc (rod). Bên cạnh hiệu quả điều trị tốt, nhiều báo cáo cho thấy khi đặt mảnh ghép cố định hoặc thanh dọc ở gần bề mặt da dẫn đến các nguy cơ cao về nhiễm trùng, không hàn xương và tháo bỏ dụng cụ [66],[67],[74]. Năm 2001, Foley mô tả hoàn chỉnh kỹ thuật bắt vít chân cung qua da với phương pháp đặt rod bằng hệ thống cung bán nguyệt Sextant-Medtronic khi điều trị trượt đốt sống thắt lưng-cùng. Nghiên cứu được thực hiện trên 12 bệnh nhân, với thời gian theo dõi sau mổ từ 3 đến 12 tháng, tác giả nhận xét phương pháp này ít làm tổn thương mô mềm và các cơ cạnh sống. Đồng thời, rod được đặt đúng với vị trí như khi mổ mở giúp tăng khả năng chịu lực và hạn chế các biến chứng liên quan đến dụng cụ [53],[54]. Năm 2002, với việc áp dụng cách đặt thanh dọc thông qua cung bán nguyệt của hệ thống Sextant, đồng thời tiến hành hàn xương liên thân đốt qua đường sau (PLIF) với dụng cụ METRx, Khoo và cộng sự đã báo cáo những kết quả bước đầu trong việc hoàn thiện kỹ thuật mổ xâm lấn tối thiểu có thực hiện hàn xương [63]. . . 4 Năm 2006, Holly mô tả chi tiết kỹ thuật hàn xương liên thân đốt qua đường lỗ liên hợp (TLIF) bằng cách sử dụng hệ thống ống nong với kích thước nhỏ [60]. Năm 2008, Harris và cộng sự tiến hành đánh giá chi tiết kết quả phẫu thuật xâm lấn tối thiểu bắt vít chân cung qua da trên 29 BN trượt đốt sống, được làm cứng 1 tầng hoặc 2 tầng, kết quả hồi phục dựa theo thang điểm VAS và ODI. Nghiên cứu kết luận đây là kỹ thuật an toàn, với đường mổ nhỏ, giúp giảm lượng máu mất và đạt tỷ lệ hàn xương cao [57]. Trong khoảng một thập niên trở lại, với sự phát triển của nhiều công cụ hỗ trợ phẫu thuật cột sống như: máy C-arm 3D, nẹp vít chân cung qua da, hệ thống ống nong hàn xương liên thân đốt qua đường lỗ liên hợp, kính vi phẫu, khoan mài cao tốc… chỉ định mổ xâm lấn tối thiểu bắt vít chân cung qua da ngày càng được mở rộng. Năm 2009, Selznick nghiên cứu 43 BN gồm 2 nhóm: 26 BN được phẫu thuật lần đầu (gồm các bệnh lý trượt đốt sống, hẹp ống sống do thoái hóa hoặc vẹo cột sống) và 17 BN được phẫu thuật lần hai do các bệnh lý thoái hóa tái phát (gồm thoát vị đĩa đệm tái phát hoặc đau lưng mất vững sau mổ cắt cung sau). Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp mổ xâm lấn tối thiểu bắt vít chân cung qua da vẫn thực hiện khả thi với các trường hợp mổ tái phát mà không làm tăng thêm lượng máu mất trong mổ hay khác biệt về hiệu quả hồi phục các triệu chứng thần kinh. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng rách màng cứng được ghi nhận cao hơn ở nhóm tái phát. Do đó, tác giả khuyến nghị phẫu thuật xâm lấn tối thiểu bắt vít chân cung qua da với những trường hợp tái phát nên được thực hiện bởi các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm [84]. Năm 2014, Brodano và cộng sự thực hiện một nghiên cứu tiền cứu, so sánh kết quả điều trị của 30 BN được phẫu thuật xâm lấn tối thiểu bắt vít chân cung qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt qua đường lỗ liên hợp với 34 BN . . 5 phẫu thuật mổ mở trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng-cùng độ I. Kết quả cho thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giúp giảm lượng máu mất trong mổ, đồng thời vẫn đạt được hiệu quả cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng [46]. Năm 2015, Phan tiến hành một phân tích gộp dựa trên 21 nghiên cứu trước đó, tác giả nhận định phương pháp mổ xâm lấn tối thiểu bắt vít chân cung qua da giúp giảm lượng máu mất, giảm biến chứng nhiễm trùng, cải thiện điểm VAS và ODI tốt hơn so với nhóm mổ mở [79]. 1.1.2. Trong nƣớc Gần đây, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu bắt vít chân cung qua da bước đầu được thực hiện tại một số bệnh viện ở nước ta nhưng vẫn chưa có nhiều báo cáo cụ thể, đặc biệt là ở các trung tâm lớn. Năm 2013, Võ Xuân Sơn báo cáo trên Tạp chí Y học thực hành 175 bệnh nhân được điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng kỹ thuật này ở phòng khám Exson, với 86,9% cho kết quả hồi phục tốt và chỉ có 0,6% gặp các biến chứng nặng. 1.2. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƢNG-CÙNG 1.2.1. Cột sống thắt lƣng-cùng Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, chân cung, các mỏm sống và lỗ đốt sống. Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên và đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống [95],[99]. Chân cung đi từ rìa phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống ra sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống. Chân cung là phần vững nhất do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của các bè xương, là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột về phía thân đốt. Chân cung có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống. Do đó khi bắt vít qua chân cung sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác . . 6 dụng lên cả 3 cột. Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua chân cung. Roy-Camille là người đi đầu trong việc bắt vít từ phía sau vào chân cung để cố định cột sống [99]. Hình 1.1. Cột sống thắt lưng – cùng A. Cột sống thắt lưng – cùng; B. Đốt sống TL; C. Xương cùng “Nguồn: Netter F., 2011” Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên tiếp với chân cung. Khi xác định điểm vào chân cung trong phẫu thuật thường xác định mỏm ngang, rồi lần từ ngoài vào trong đến điểm tiếp giáp với chân cung thì xác định là điểm khởi đầu đặt vít. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ. Trên và trong mỏm phụ có mỏm vú. Đây cũng là mốc quan trọng để xác định điểm vào khi bắt vít chân cung [99]. Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng - cùng: được giới hạn bởi phía trên và phía dưới là hai cuống của đốt sống trên và đốt sống dưới. Phía trước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang. . . 7 Riêng lỗ liên hợp của L5S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia. Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua. Khi có sự biến đổi của diện khớp như phì đại diện khớp, trượt đốt sống… sẽ gây chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp [99]. Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dưới của một thân đốt sống. Vì một nguyên nhân nào đó dẫn đến hãy eo, làm mất sự liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng trượt đốt sống [99]. 1.2.2. Hệ thống nối các đốt sống 1.2.2.1. Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm gian đốt sống) Là loại khớp bán động. Đây là một phức hợp xơ sụn liên kết hai thân đốt sống với nhau và giúp cột sống ở trạng thái cân bằng nhất nhằm bảo vệ hệ thống thần kinh. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy [95],[99]. 1.2.2.2. Khớp giữa các mỏm khớp (khớp mỏm bên) Là loại khớp động. Khớp mỏm bên chịu 20% lực tác động đến cột sống khi vận động, chủ yếu là lực xoay và xoắn vặn. Các mặt khớp này nằm ngay sau chỗ ra của các dây thần kinh sống, chính vì vậy khi có các tổn thương ở vùng khớp này như thoái hoá, phì đại, trượt, chấn thương… có thể gây nên đau cột sống thắt lưng và biểu hiện chèn ép rễ, gây đau tê lan theo rễ thần kinh tương ứng. Đây cũng là mốc quan trọng để xác định điểm vào khi bắt vít chân cung. Thông thường phẫu thuật viên xác định mặt khớp này, sau đó lấy mốc ở 1/4 ngoài của mỏm khớp dưới của đốt sống trên [95],[99]. 1.2.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lƣng Dây chằng dọc trƣớc: là dây chằng chắc khoẻ phủ toàn bộ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần trước của đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương . . 8 cùng. Vì dây chằng rất chắc khoẻ nên ít thấy đĩa đệm gian đốt gây tổn thương dây chằng này kể cả trong những trường hợp TĐS do thoái hoá. Dây chằng dọc sau (DCDS): nằm ở mặt sau của thân sống từ C2 đến xương cùng. Ở chỗ đi sau đĩa đệm gian đốt sống, DCDS toả ra hình cánh cung tới tận lỗ liên hợp tạo nên một dải hình thoi. Đây là phần sâu của DCDS bám chắc nhất vào xương. Trong khi tâm hình thoi là vùng liên kết tương đối lỏng lẻo. Chính vì vậy, thông thường do thoái hóa hoặc khi có nguyên nhân gây mất vững khác kèm theo thì vùng này dễ bị tổn thương nhất gây nên TĐS hoặc thoát vị thường xảy ra ở vị trí này [95],[99]. Dây chằng vàng (DCV): dày 3 – 5 mm, có độ đàn hồi cao, bám vào bản sống của đốt sống trên và dưới, kéo dài sang bên đến bao khớp của khối khớp bên. Giữa màng cứng và DCV là lớp tổ chức mỡ lỏng lẻo, bảo vệ không cho màng cứng dính với DCV [95]. Hình 1.2. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng. “Nguồn: William S.M., 2011” . . 9 1.2.3. Hệ thần kinh trong ống sống thắt lƣng – cùng Chóp tủy của tủy sống dừng lại ngang mức khoảng L1-L2 nhưng các rễ thần kinh tủy vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống tủy qua các lỗ liên hợp tương ứng nằm ngang mức với thân đốt sống trên nó. Trong trượt đốt sống đặc biệt là mức độ trượt nặng thì lỗ liên hợp thường hẹp và biến dạng, đĩa đệm bị tổn thương làm chèn ép rễ thần kinh nặng và rất sớm, tuỳ theo mối tương quan với rễ mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Hình 1.3. Vị trí xuất phát của các rễ thần kinh vùng thắt lưng-cùng “Nguồn: Richard L.D., 2015” Có nhiều thay đổi giải phẫu của rễ TK vùng thắt lưng – cùng, giúp giải thích các tình huống các dấu hiệu chèn ép rễ TK trên lâm sàng không tương ứng với các đặc điểm giải phẫu. Kadish báo cáo bất thường rễ TK vùng thắt lưng – cùng trong 14% trường hợp, hay gặp nhất tại tầng L5S1, gồm: (1) Nối kết các rễ TK thuộc các tầng khác nhau trong bao màng cứng, (2) Bất thường . . 10 tầng xuất phát của rễ TK, (3) Nối kết các rễ TK ngoài bao màng cứng và (4) Phân nhánh của rễ TK ngoài bao màng cứng. 1.3. BỆNH LÝ THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƢNG-CÙNG 1.3.1. Sinh bệnh học Khái niệm vững và mất vững: Mọi chuyển động của đốt sống đều có phạm vi chuyển động sinh lý. Khởi đầu của vùng chuyển động (ROM) là vùng trung tính (NZ), chuyển động gặp kháng lực rất nhỏ của bao khớp, dây chằng, cân và gân trong trạng thái nghỉ ngơi. Sau vùng trung tính là vùng đàn hồi (EZ), nó bao gồm lực đàn hồi của khớp, và cột sống [27]. Hình 1.4. Mô phỏng vùng chuyển động “Nguồn: Pitkanen, M., 1994” Theo Học viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ, cột sống vững là khả năng giữ vững các liên kết của đốt sống trong tất cả các chuyển động sinh lý của cơ thể [40]. Theo White và Panjabi, vững là "khả năng chịu đựng của xương sống dưới tải sinh lý mà không tổn thương tủy sống, rễ thần kinh và không bị biến dạng hoặc đau do những thay đổi cấu trúc" [40]. .